BORANG PENCALONAN KATEGORI
INDIVIDU ANUGERAH TOKOH SISWA
(I) KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL
(II) KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL
(III) KLUSTER KESUKARELAWANAN
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
1
SENARAI SEMAK DOKUMEN PENCALONAN
ANUGERAH TOKOH SISWA
1. KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL 2. KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL 3. KLUSTER KESUKARELAWANAN
BIL PERKARA
CATATAN
1. Borang pencalonan
Maklumat calon
Maklumat pencapaian program/aktiviti
Maklumat pencadang
Pengesahan borang pencalonan oleh
Timbalan Naib Canselor/ Timbalan Rektor
Hal Ehwal Pelajar/ Pengarah HEP/
Pengarah Politeknik/ Pengarah Kolej
Komuniti sahaja.
2. Salinan kad pengenalan yang telah disahkan.
3. Salinan Kad Matrik Mahasiswa yang telah
disahkan.
4. Salinan Slip Keputusan peperiksaan terkini yang
telah disahkan.
5. 1 keping gambar berukuran pasport terkini.
6. Resume lengkap yang mempunyai item-item berikut
:
(i) Butiran peribadi
(ii) Latarbelakang pendidikan
(iii) Senarai anugerah/pencapaian tertinggi yang
diperolehi
(iv) Senarai penglibatan dalam aktiviti selain
daripada organisasi yang diwakili
(v) Tagline atau quote mengenai diri
7. Video bertajuk “Harapan Saya Buat Perdana Menteri
Malaysia” berdurasi 1 hingga 2 minit sahaja
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
2
BIL PERKARA
CATATAN
mengikut kreativiti di dalam Bahasa Melayu atau
Bahasa Inggeris yang perlu dimuatnaik dalam laman
sesawang YouTube dan mengemukakan pautan
sahaja. Video tersebut hendaklah berstatus public
dan perlu meletakkan tanda pagar
#ats2019#anugerahtokohsiswa2019
8. Salinan kertas kerja program (Program 1 dan
Program 2)
P1 P2
9. Salinan laporan lengkap program/aktiviti yang
mempunyai item-item seperti berikut :
(i) Tajuk program/aktiviti
(ii) Objektif program
(iii) Kumpulan sasaran dan jumlah penyertaan
(iv) Tarikh program
(v) Lokasi program
(vi) Tentatif program
(vii) Laporan kewangan
(vi) Laporan post mortem dan cadangan
penambahbaik
(vii) Gambar-gambar semasa program dijalankan
P1 P2
10. Salinan sijil pengiktirafan/ penghargaan/
pencapaian
11. Salinan laporan keratan akhbar/majalah/media
baharu/video
12. Salinan surat sokongan (jika ada)
13. Laporan impak P1 P2
Nota:
Pihak urus setia akan menolak pencalonan sekiranya dokumen yang diterima tidak
menepati senarai semak yang disenaraikan.
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
3
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH TOKOH SISWA KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
(I) KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL
(II) KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL
(III) KLUSTER KESUKARELAWANAN
Tandakan (√) di ruang yang disediakan (1 anugerah sahaja)
BIL ANUGERAH TANDAKAN (√)
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL
1
ANUGERAH KEPIMPINAN KEBUDAYAAN
2
ANUGERAH KEPIMPINAN KEUSAHAWANAN
3
ANUGERAH KEPIMPINAN SUKAN
KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL
4
ANUGERAH KEPIMPINAN PENGUCAPAN AWAM
5
ANUGERAH KEPIMPINAN WACANA INTELEK
6
ANUGERAH KEPIMPINAN SAINS, TEKNOLOGI KEJURUTERAAN DAN MATEMATIK
KLUSTER KESUKARELAWANAN
7
ANUGERAH KEPIMPINAN SUKARELAWAN (KESEJAHTERAAN KOMUNITI)
8
ANUGERAH KEPIMPINAN SUKARELAWAN (ALAM SEKITAR)
9
ANUGERAH KEPIMPINAN SUKARELAWAN (KEMANUSIAAN)
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
4
A. MAKLUMAT MAHASISWA (Dilengkapkan oleh mahasiswa)
1.
Nama
: __________________________________________________
2.
No. K/P
: __________________________________________________
3.
Tarikh lahir
: __________________________________________________
4.
No. Matrik
: __________________________________________________
5.
IPT
: __________________________________________________
6.
Fakulti/Pusat Pengajian
: __________________________________________________
7.
Program Pengajian
: __________________________________________________
8.
CGPA (Terkini sehingga
31 Ogos 2019)
: __________________________________________________
9.
No. Tel
: __________________________________________________
10.
Emel
: __________________________________________________
11. Pautan YouTube : __________________________________________________
Sila lekatkan
gambar di sini
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
5
B. MAKLUMAT PROGRAM/AKTIVITI (Dilengkapkan oleh mahasiswa)
BIL NAMA PROGRAM (Senaraikan 2 program berimpak
tinggi)
JAWATAN YANG
DISANDANG
PERANAN & TANGGUNGJAWAB
TARIKH &
TEMPAT
PERINGKAT (Antarabangsa/ Kebangsaan/
Negeri/ Daerah/
Universiti)
PENGIKTIRAFAN (Antarabangsa/ Kebangsaan/
Negeri/ Daerah/ Universiti)
BILANGAN PENYERTAAN
KUMPULAN SASARAN
NAMA AGENSI
KOLABORASI
NAMA PENAJA & JUMLAH TAJAAN
(RM) (kemukakan
bukti dan sumber tajaan
selain dari sumber
kewangan universiti)
JUMLAH JANAAN SENDIRI
(RM) (Kemukakan
bukti)
(Sila gunakan lampiran lain mengikut format yang sama sekiranya ruang tidak mencukupi)
(Tandatangan Pemohon)
Nama : No. K/P : Tarikh :
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
6
C. MAKLUMAT PENCADANG : pencadang terdiri daripada Pegawai IPT (Penasihat Kelab/ Persatuan/ Dekan Fakulti/Pegawai HEP/Pensyarah/Pengetua Kolej Kediaman)
(Tandatangan) Nama : Cop Jawatan : Tarikh :
D. PENGESAHAN (Timbalan Naib Canselor/Timbalan Rektor HEPA/Pengarah HEP/ Pengarah Politeknik/ Pengarah Kolej Komuniti sahaja)
(Tandatangan) Nama : Cop Jawatan : Tarikh :
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Cop Penerimaan & Tarikh
KEGUNAAN HEP IPT
NO. KAD PENGENALAN CALON
KLUSTER PEMBANGUNAN
SOSIAL
KLUSTER PEMBANGUNAN
AKADEMIK DAN INTELEKTUAL
KLUSTER KESUKARELAWANAN
Bahagian Mahasiswa Holistik
Jabatan Pendidikan Tinggi
Kementerian Pendidikan Malaysia
Aras 5, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5
62200 Putrajaya
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
7
KRITERIA PENILAIAN KATEGORI INDIVIDU ANUGERAH TOKOH SISWA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA (Sebagai panduan kepada IPT sahaja)
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL
KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL
KLUSTER KESUKARELAWANAN
A) PELIBATAN MAHASISWA
i) Komponen Sustainable Development Goals (2 program sahaja)
BIL SUSTAINABLE DEVELOPMENT
GOAL (SDG)TOUCH POINT SKALA
MARKAH
1. 8 atau lebih SDG 5
2. 6 atau 7 SDG 4
3. 4 atau 5 SDG 3
4. 3 dan ke bawah 2
JUMLAH MARKAH (5 MARKAH)
ii) Pengiktirafan (yang diterima daripada badan organisasi) – 1 yang terbaik
BIL ANUGERAH / PENGIKTIRAFAN SKALA
MARKAH
1. Antarabangsa 10
2. Kebangsaan 8
3. Negeri 6
4. Daerah 5
5. Universiti 4
JUMLAH MARKAH (10 MARKAH)
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
8
iii) Penglibatan kumpulan sasaran
BIL
PENCAPAIAN/PERINGKAT
PENGLIBATAN KUMPULAN SASARAN
≥ 500 101-499 ≤ 100
1. Antarabangsa 10 8 6
2. Kebangsaan 8 6 4
3. Negeri 6 4 2
4. Daerah/ Universiti 4 2 1
JUMLAH MARKAH (10 MARKAH)
iv) Bilangan kolaborasi dengan agensi luar
BIL
PENCAPAIAN BILANGAN KOLABORASI
≥ 4 3 ≤ 2
1. Antarabangsa 10 8 6
2. Kebangsaan 8 6 4
3. Negeri 6 4 2
4. Daerah/ Universiti 4 2 1
JUMLAH MARKAH (10 MARKAH)
v) Nilai pendapatan (nilai yang dijana sendiri dan tajaan) * Kemukakan bukti/dokumen (selain daripada sumber kewangan universiti)
PENCAPAIAN
NILAI YANG DIJANA
≥ RM20,001 RM10,001-RM20,000
≤ RM10,000
5 4 3
JUMLAH MARKAH (5 MARKAH)
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
9
B) PENCAPAIAN AKADEMIK (TERKINI)
* Bagi mahasiswa Sains Perubatan/Pergigian, sila kemukakan laporan akademik dari
Dekan Fakulti.
BIL CGPA MERIT
1. 3.67 - 4.00 5
2. 3.33 - 3.66 4
3. 3.00 – 3.32 3
JUMLAH MARKAH (5 MARKAH)
C) NILAI TAMBAH
i) Anugerah
a) Peringkat Anugerah/Pencapaian Tertinggi Yang Diperolehi
PERINGKAT ANUGERAH/
PENCAPAIAN TERTINGGI YANG
DIPEROLEHI
PENCAPAIAN
ANTARABANGSA
KEBANGSAAN
NEGERI DAERAH/
UNIVERSITI
5 4 3 2
JUMLAH MARKAH (5 MARKAH)
b) Jumlah Anugerah/Pencapaian Yang Diperolehi
JUMLAH ANUGERAH/
PENCAPAIAN YANG DIPEROLEHI
PENCAPAIAN
5 ATAU LEBIH 4 3 1 ATAU LEBIH
5 4 3 2
JUMLAH MARKAH (5 MARKAH)
c) Taraf Anugerah/Pencapaian Yang Diperolehi
TARAF ANUGERAH/ PENCAPAIAN YANG
DIPEROLEHI
PENCAPAIAN
TERBAIK 3 TERBAIK 5 TERBAIK 10
TERBAIK
5 4 3 2
JUMLAH MARKAH (5 MARKAH)
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
10
ii) Penglibatan (Selain daripada 2 program yang disenaraikan)
a) Peringkat Tertinggi Penglibatan Aktiviti
PERINGKAT TERTINGGI
PENGLIBATAN AKTIVITI
PENCAPAIAN
ANTARABANGSA KEBANGSAAN NEGERI DAERAH/
UNIVERSITI
5 4 3 2
JUMLAH MARKAH (5 MARKAH)
b) Jawatan Tertinggi Pernah Dipegang
JAWATAN TERTINGGI
PERNAH DIPEGANG
PENCAPAIAN
PENGARAH/ PENGURUS
TIMBALAN PENGARAH/ TIMBALAN PENGURUS
SETIAUSAHA/ BENDAHARI/ TIMBALAN
PENGERUSI AJK/KETUA
BIRO
5 4 3 2
JUMLAH MARKAH (5 MARKAH)
c) Jumlah Penglibatan
JUMLAH PENGLIBATAN
PENCAPAIAN
10 ATAU LEBIH 8 ATAU 9 6 ATAU 7 5 DAN KE BAWAH
5 4 3 2
JUMLAH MARKAH (5 MARKAH)
KLUSTER PEMBANGUNAN SOSIAL KLUSTER PEMBANGUNAN AKADEMIK DAN INTELEKTUAL KLUSTER KESUKARELAWAN ANUGERAH TOKOH SISWA 2019
11
RUMUSAN PEMARKAHAN
BIL. ASPEK
MARKAH MARKAH
KESELURUHAN
P1 P2
A.
PELIBATAN MAHASISWA
(i) Komponen Sustainable Development Goals
10 10
/130 = 65%
(ii) Anugerah/Pengiktirafan 10 10
(iii) Penglibatan kumpulan sasaran 10 10
(iv) Bilangan kolaborasi dengan
agensi luar 10 10
(v) Nilai pendapatan
5 5
(vi) Laporan impak
20 20
B. PENCAPAIAN AKADEMIK 5 5
C.
NILAI TAMBAH
(i) Anugerah 15 15 /60 = 30 %
(ii) Penglibatan 15 15
JUMLAH KESELURUHAN
/100