![Page 1: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/1.jpg)
Bezpečnost pacientů
jako atribut kvality zdravotní péče
Ing. Aleš Martinovský
![Page 2: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/3.jpg)
To Err Is Human
„Medical Errors“ způsobují:
44,000 až 89,000 úmrtí v nemocnicích v USA každý rok (více než autonehody, rakovina prsu nebo AIDS)
Za deset let (1983-1993) vzrostl počet úmrtí na chyby v podávání léků, kterým šlo zabránit, z 2,876 na 7,391 (více než 2,7x)
Nežádoucí příhody v souvislosti s podáním léků jsou v USA na 4. až 6. místě z celkového počtu úmrtí.
Tato zpráva téměř okamžitě vyburcovala zájem zdravotníků o bezpečnost pacientů v USA i dalších zemích
To Err Is Human, Institute od Medicine, 1999
![Page 4: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/4.jpg)
Kvalita péče
Kvalita zdravotní péče je optimální rovnováha mezi zdravotním přínosem a poškozením
Avebis Donabedian
![Page 5: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/5.jpg)
Patient Safety:
Ochrana pacienta před újmou nebo potenciální újmou (která není nutná) v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.
Koncepční rámec mezinárodní klasifikace Patient Safety, WHO, 2008
![Page 6: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/6.jpg)
Medical Errors X Nežádoucí příhody
- Ne všechny chyby skončí jako nežádoucí příhody- Ne všechny nežádoucí příhody jsou způsobeny chybami
MEDICAL ERRORS
ADVERSE EVENTS
![Page 7: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/9.jpg)
Patient Safety Management (řízení kvality)
PDCAMONITORING
PLÁNOVÁNÍ PRO KVALITU
nebo jiný nástroj
![Page 10: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/11.jpg)
Principy pro práci reportovacích programů
v oblasti Patient Safety
1. Vytvořte atmosféru bezpečíJe třeba vytvořit beztrestné prostředí pro reportování chyb, které je zaměřené na prevenci a nápravu systémových chyb a ne na provinění osob nebo organizací.
2. Analyzujte dataInformace reportované do systému musí být komplexně analyzovány pro určení aktivit a projektů pro odstranění rizik, které reportované chyby způsobily.
3. Dodržujte důvěrnost Důvěrnost, která chrání pacienty, zdravotnický personál a organizace, je nejvýznamnější pro samotný reportovací systém, který slouží k učení se z chyb a snižování jejich výskytu.
Nacional Coordination Council for Medication Errors Reporting and Prevention, Spain
![Page 12: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/12.jpg)
...a nejen technické poznámky
- Interní X Externí přístup k řízení kvality
- Jak udělat úspěšnou analýzu příčin?- Rozpoznat chybu- Porozumět chybě dříve, než se začne řešit- Opravit systém, ne jen problém- Zjednodušit systém, nepřidávat další prvky či úrovně- Neobviňujte lidi
![Page 13: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/13.jpg)
Role Johnson & Johnson
- Projekt HOPE- Projekt EPSINET- Podpora dalších iniciativ v oblasti Patient
Safety- Koordinační role- Vlastní projekty divizí Johnson & Johnson- Média
![Page 14: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/14.jpg)
Děkuji.
V prezentaci byly použity materiály- Harward School of Public Health, Boston, USA- Faculty of Medicine, University of Murcia, Spain
![Page 15: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/15.jpg)
back-up slides
![Page 16: Bezpečnost pacientů jako atribut kvality zdravotní péče](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070402/568137e0550346895d9f84ed/html5/thumbnails/16.jpg)