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Marcelle Rodrigues Pereira – R2
Bexiga Hiperativa: Diagnóstico e
Tratamento
Marcelle Rodrigues Pereira – R2
Orientadora: Dra. Rebecca Sotelo
Diagnóstico
� Síndrome clínica que constitui-se por urgência, frequência e noctúria com ou sem incontinência urinária na ausência de infecção do trato urinário ou outra patologia.
� O DIAGNÓSTICO É ESSENCIALMENTE CLÍNICO!!!
An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010 21:5-26
Diagnóstico
� Urgência: desejo súbito e irresistível de urinar, difícil adiar.
� Frequência: micção mais frequente durante as horas de vigíliado que anteriormente considerado normal pela mulher.
� Noctúria: interrupção do sono uma ou mais vezes pelanecessidade de urinar. Cada micção é precedida e seguida porsono.
An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010 21:5-26
Diagnóstico� A Bexiga Hiperativa pode coexistir com incontinência
urinária de esforço, e o esforço pode ser o gatilho para uma contração do detrusor causando urge-incontinência.
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
Diagnóstico Diferencial
� Uretrite
� Tumor de Bexiga
� Corpo estranho (cálculo, sutura)
� Cistite
� Fístula do trato urinário
� Divertículo
� Inibição do relaxamento uretral ( instabilidade uretral)
� Incontinência urinária de esforço
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Anamnese
� Neurológica e genitourinária
� Duração dos sintomas
� Avaliação da qualidade de vida
� Sintomas associados (IUE, prolapso)Sintomas associados (IUE, prolapso)
� Padrão da ingestão de líquidos
� Número de absorventes usados
� Tratamentos prévios e resultados
� Expectativas e desfechos do tratamento
� Avaliação da mobilidade, fatores sociais, ambiente de vida
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Avaliação – Exame Físico� Avaliação neurológica
� Exame de estado mental� Avaliação dos segmentos sacrais baixos
� Teste de sensibilidade � Teste de reflexos (bulbocavernoso e anal)
� Exame do abdome� Líquido ou massa intra-abdominal: aumenta pressão do detrusor
� Avaliação pélvica: � Prolapso genital, hipoestrogenismo, divertículo uretral devem ser
excluídos. � Toque retal pode avaliar o tônus do esfincter, fecaloma ou massa retal.
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Avaliação – Exame Físico� Teste de esforço (tosse)
� Determina a presença de incontinência urinária de esforço� Não exclui BH, mas interfere no tratamento
� Estimativa do volume residual� Estimativa do volume residual
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Exames Complementares� EAS e Urinocultura- Diagnóstico diferencial
� Urodinâmica- Falha na resposta à terapia adequada - Disfunção miccional persistente- Prolapso genitourinário sintomático- Prolapso genitourinário sintomático- Dúvida diagnóstica
� Cistoscopia- Hematúria sem infecção- Disfunção miccional persistente- Dúvida diagnóstica
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Tratamento� Terapia comportamental� Biofeedback e cones vaginais� Estimulação elétrica� Tratamento Farmacológico- Anticolinérgicos- Anticolinérgicos- Antidepressivos tricíclicos� Neuromodulação Sacral� Toxina Botulínica� Tratamento Cirúrgico- Cistoplastia de aumento- Denervação vesical
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Terapia Comportamental� Treinamento vesical
� Micção frequente e voluntária para manter bexiga vazia� Treinamento do sistema nervoso central e pélvico para inibir a
urgência
� Exercícios da musculatura pélvica ( KEGEL)� Sequencia de três séries de 8 a 12 contrações sustentadas por 8
segundos, 3 – 4 vezes/sem por 15 – 20 semanas
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Biofeedback e Cones Vaginais� Biofeedback
� Ajuda a paciente a identificar e contrair seletivamente a musculatura pélvica e como responder a sensação de urgência.
� Cones vaginais pesadosCones vaginais pesados� Manutenção durante as atividades
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Estimulação elétrica� Estimulação aferente dos nervos pudendos inibe a atividade
detrusora
� Estimulação eferente dos nervos pudendos causa contração da musculatura pélvica estriada
Palma, P. Uroginecologia Ilustrada. São Paulo: Roca, 2005.
Anticolinérgicos� Aumentam a capacidade vesical e diminuem a urgência, mas não
diminuem a contração involuntária do detrusor
� Contra-indicações� Glaucoma de ângulo fechado� Retenção gástrica e urináriaRetenção gástrica e urinária
� Efeitos Colaterais� Boca seca� Visão turva para objetos próximos� Taquicardia� Constipação� Diminuição da função cognitiva
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Anticolinérgicos� Oxibutinina
� Efeito antiespasmódico direto e inibe a ação da acetilcolina no músculo liso
� Dose máxima 30mg/dia� Avaliação do efeito a partir de 4 semanas� Avaliação do efeito a partir de 4 semanas
� Tolterudina� Dose máxima 4mg/dia� Não usar com antifúngicos e macrolídeos
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Outros medicamentos� Agonistas alfa adrenérgicos
� Estimula a contração do músculo liso uretral� Não tem grandes efeitos comparado ao placebo � Muitos efeitos colaterais
� Antidepressivos Tricíclicos� Imipramina� Propriedades anticolinérgicas e alfa adrenérgicas, aumentando o
tônus uretral e do colo vesical
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Outros medicamentos� TrospiumDepuração renal20mg 2x/dia
� SolifenacinSolifenacin5 a 10mg/diaAvaliação do efeito em 2 semanas
� DarifenacinAntagonista seletivo do M37,5 a 30mg/dia
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Estrogênio� Tópico no tratamento da atrofia vaginal /ectopia uretral
� Melhora urgência, dispareunia e cistite recorrente
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Tratamento Cirúrgico� Cistoplastia de Aumento
- Bexiga hiperativa severa intratável e bexigas de pequeno volume
- Detalhada avaliação pré-operatória da função renal, intestinal, cistoscopia e urinoculturacistoscopia e urinocultura
- Complicações: ITU, formação de cálculo, muco, acidose metabólica, tumores e perfuração
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Tratamento Cirúrgico� Desvio Urinário
Última opção ( casos extremos)
Anastomose ureteroileal
Coletor externo
- Complicações:
Obstrução intestinal
Infecção da ferida
Estenose
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Tratamento Cirúrgico� Denervação Vesical
Rizotomia sacral seletiva
Denervação paravaginal
Follow-up de longo prazo: 50% incontinência recorrente ou - Follow-up de longo prazo: 50% incontinência recorrente ou persistente
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Bexiga Hiperativa Intratável� Sintomas há 12 meses que causem incapacidade
� Falha no tratamento conservador documentado:
- Farmacológico (2 drogas)
- Comportamental
Teste de estimulação bem sucedido � Teste de estimulação bem sucedido
Redução dos sintomas em 50% de 3 a 5 dias durante a estimulação e retorno dos sintomas quando se retira estimulação
Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
Neuroestimulação
� Não invasiva
� Percutânea
� Intravesical
Neuromodulação Sacral� Neuromodulação Sacral
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Neuroestimulação Não Invasiva� Pequenos dispositivos removíveis colocados na vagina ou no
ânus
� Estimulação direta do músculo estriado periuretral
� Estimulação aferente do nervo pudendo
� Inibição reflexa do músculo detrusor secundária
� Eficácia inconclusiva
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Neuroestimulação percutânea� As contrações involuntárias são inibidas pela estimulação
transdérmica do nervo tibial posterior, levando a um rearranjo dos circuitos neuronais sacrais diminuindo ou eliminando os sintomas irritativos.
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Qualidade de vida de mulheres com bexiga hiperativa refratária tratadas com estimulação elétrica do nervo tibial posterior. Ver Bras Fisioterapia, 2009
Neuromodulação Sacral� Mecanismo de ação ainda incerto
� Eletrodos percutâneos próximo a raiz de S3
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Estimulação Intravesical� Tratamento controverso
� Último recurso na hipocontratilidade do detrusor
Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
Toxina Botulínica� Inibe a liberação de Ach na placa motora
� Diluição 300UI para 30ml S.F.0,9%
� Cistoscópio rígido e agulha de injeção de colágeno, injetar 0,5 a 1ml em 20 a 20 locais com distância de pelo menos 1,5cm acima do trígono1,5cm acima do trígono
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Perguntas� Coloco o tratamento cirúrgico antes mesmo de Bexiga
hiperativa Intratável? Ou falo antes da BH intratável e depois de cirúrgico?
� Coloco mais um slide comentando da estimulação magnética ou é muita viagem?ou é muita viagem?
� Instabilidade uretral é a inibição do relaxamento uretral que ocorre fisiologicamente antes da contração do detrusor?
� Reflexo bulbocavernoso é o “ peteleco” no clitoris?