Download - berkas pasien
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 1/29
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITASLAPORAN KASUS DALAM KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS TERAPAN
PANDUAN
Lembar sampul tugas individual:
STUDI KASUS
JUDUL KASUS PEMBINAAN KELUA!A :
JUDUL KASUS "KUPASI :
NAMA MA#ASIS$A :
NIP :
NAMA PEMBIMBIN! :
1. PUSKESMAS :%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
2. PSPD :%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
1
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 2/29
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
Da&tar Isi :
Ber'as Pasien(
A. Ber'as Keluarga (B. Ber'as "'upasi (
2
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 3/29
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan___________________________________:
No Be!as :____________________________________
No" Re!am Me#is :____________________________________
Pasien !e$ :____________#alam !el%a&a
Data A#ministasi Tan&&al________________ #iisi oleh Nama :____________________________NIP:
Pasien Ketean&an
Nama
Um%'t&l" (ahi
Alamat
)enis !elamin
A&ama
Pen#i#i!an
Pe!e*aan
Stat%s +e!a,inan
Ke#atan&an yan& !e R%*%!an #ai !lini!'#o!te lain'#atan&
sen#ii Ke&a,atan'tenan& K%n*%n&an+etama !ali'!ontol'%tin Sen#ii'#ianta
oleh"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Telah #io-ati se-el%mnya .a'ti#a! Dia&nosis se-el%mnya :""""""""""""""""""""""""""
O-at yan& telah #imin%m :
Ale&i o-at .a'ti#a! Bila ya' ma/am o-atnya
System +em-ayaan Baya sen#ii'as%ansi'*am!es!in
Data Pelayanan Anamnesis 0s%-*e!ti
0#ila!%!an se/aa 3 alloanamnesis'a%toanamnesis #en&an______________
A" Alasan !e#atan&an' !el%han %tama 0temas%! !el%han yan& masih #iasa!an +a#a
!%n*%n&an %lan&an4 haa+an !e!ha,atian4 +ese+si +asien men&enai !el%han'+enya!it
B. Keluhan lain/tambaha
5
KEPANITERAAN K(INIK MODU( PROFESI KEDOKTERAN KOMUNITAS FAKU(TAS KEDOKTERANDAN I(MU KESE6ATAN PRO7RAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 4/29
n20148 9" Ri,ayat +e*alanan +enya!it
se!aan&
0%ai!an se*a! tim-%l hin&&a
-e!em-an&nya +enya!it4 o-at$
o-atan yan& telah #imin%m4
+elayanan !esehatan yan& telah
#i+eoleh temas%! si!a+ #an
+eila!% +asien4 !el%a&a4 lin&!%n&an teha#a+ masalah y%an& a#a
D" Ri,ayat +enya!it !el%a&a
0%ai!an +enya!it yan& a#a +a#a !el%a&a -ai! yan& sama4 -e-e#a4 ma%+%n yan& ti#a!-eh%-%n&an #en&an masalah yan& a#a saat ini4 temas%! -a&aimana /aa an&&ota
!el%a&a tese-%t men&aha#a+inya
E" Ri,ayat +enya!it #ah%l%
0-ai! yan& sama ma%+%n yan& -e-e#a #en&an +enya!it se!aan&4 i,ayat +en&o-atan
#an +elayanan !esehatan yan& +enah #i+eoleh temas%! +en/e&ahan s+esi;! yan&
telah #iteima
<
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 5/29
B" Stat%s &enealis Mata :
T6T :
Pa% :
Jantung
=
A" Kea#aan
%m%m #an
tan#a$tan#a
>ital
temas%!
stat%s
&i?i
:Kea#aan
%m%m Te!anan
#aah Fe!"
Na#i Fe!"
Naas
S%h%
Beat
Ba#an
Tin&&i
Ba#an
Stat%s
7i?i
IMT :
!on*%n&ti
>a
S/lea :
Ins+e!si :
Pe!%si :
Ins+e!si :
Pe!%si :
Pal+asi :
A%s!%ita
si
Pal+asi :
A%s!%ita
si
:A-#omen
Ins+e!s
i :
Pe!%si
:
Pal+asi
:
A%s!%it
asi
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 6/29
P%n&&%n& : E!stemitas : Stat%s Ne%olo&is
Sketsa anatomis dan patologis dari lokalis:
e! list lem-a tam-ahan yan& #i+el%!an :
(em-a anamnesis o!%+asi'a!ti>itas a @
(em-a KMS #an im%nisasi @ (ain$lain4 yait%
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
Peng'a)ian Masala* Kese*atan Pasien
Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesisdan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi
penyakit dan merupakan alas an untuk pembinaan keluarga dan kununan ruma
"
Stat%s lo!alis :
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 7/29
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
$ As+e! !lini!
_______________________________________________________________________________________________(diagnosis
kerja/ diagnosis banding dan diagnosis okupasi(bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2
pada setiap masalah, termasuk analisis lingkungan)
$ As+e! esi!o intenal
0me%+a!an a!to$a!to intenal yan& mem+en&a%hi masalah !esehatan +asien As+e!+si!ososial !el%a&a :________________________________________
0me%+a!
an a!to$a!to e!stenal yan& mem+en&a%hi masalah !esehatan +asien Dea*at %n&sional:
1'2'5'<'=
RENANA PENATA(AKSANAAN PASIEN 0+lannin&
No Ke&iatan Sasaan a!t% 6asil yan&#ihaa+!an
Ketean&an
C
h
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 8/29
As+e! +esonal
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 9/29
KEPANITERAAN KEDOKTERANKOMUNITAS
6asil yan&#ihaa+!an
+,-.
a!t%Ke&
iatanSa
saan Ketean&an
As+e! !lini!
As+e! esi!o
intenal
As+e! +si!ososial
!el%a&a #an
lin&!%n&an
Peset%*%an I ________0#o!te P)Klini!
Tan#a
Tan&an :
Nama )elas :
Tan&&al :
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 10/29
Tanggal Intervensi /ang dila'u'an0 diagn1sis *1listi2 danren2ana lan)utan
Ke#atan&an Petama Penatala!sanaan yan& #ila!%!an #an hasilnya :
Tin#a! (an*%t I
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 11/29
Tin#a! (an*%t II
Diagn1sis #1listi' pada saat bera'*irn/a pembinaan pertama
3a't1r Pendu'ung terselesai'ann/a masala* 'ese*atan pasien :
3a't1r peng*ambat terselesai'ann/a masala* 'ese*atan pasien :
0Kea#aan !esehatan +asien +a#a saat -ea!hinya +em-inaan +etama4 a!to$a!to +en#%!%n& #an +en&ham-at!esem-%han +asien4 in#i/ato !e-ehasilan4 seta en/ana +enatala!sanaan +asien selan*%tnya
Peset%*%an II ________0#o!te P)Klini!
Tan#a
Tan&an :
Nama )elas : Tan&&al :
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 12/29
KEPANITERAANKEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS KELUARGA BINAAN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :_ No" Be!as :
No" Re!am
Me#is : Nama
Pem-ina : __
Alasan %nt%! #ila!sana!an +em-inaan !el%a&a +a#a !el%a&aini :
Pela!%a,at'/onta/t +eson'si∋/ant othe #ai +asiena#alah :_
%a&a yan& tin&&al se%mah ata% yan& memili!i h%-%n&an #e!at
#en&an !el%a&a
No NamaKe#%#%!an #alam
!el%a&a
7en#e Um% Pen#i#i!an Pe!e*aanBe+atisi+asi
#alam
+em-inaan
Ket
tam-ahan
1
2
5
<
=
C
1
11
12
12
!en"ana penatalaksanaan pasien selanutnya
_h%- #&n +asien:_
no" tel+_
#$%$ #&'()!$*+ K&-$!)$ $lamat
Ta-el" An&&ota !e
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 13/29
KEPANITERAANKEDOKTERAN KOMUNITAS
Dia&am 1" 7eno&am
)enogram disusun minimal generasi, beri "atatan kaki tentang semuakode/lambing yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riayatpenyakit keturunan dan baaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial
nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan,beri tanda yang tinggal di serumah, beri tanggal pembuatan genogra
15
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 14/29
m
Dia&am2"amily
!apFamily
ma+
#i&am-a!
an ses%ai
#en&an
intea!si
masin&$
masin&
an&&ota
!el%a&a"
B%-%h!anl
ah inisial
namaG
%sia +a#a
tia+
an&&ota
!el%a&a"
Bei
/atatan
!a!i
tentan&
sem%a
!o#e'lam-i
n& yan&
#i&%na!an4
-iasanya
&ais&an#a
%nt%!
men&h%-%
n&!an
yan& le-ih
eat4 &ais
te+%t%s
%nt%!
yan&
*aan&
-e*%m+a4
?i&?a&
%nt%!
+eselisihan #an
Taha+ansil%shi#%+!el%a&a:
_
Data Dinami!a
Kel%a&a Bent%!
Kel%a&a______________
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 15/29
#o%-le
slash
%nt%!
ti#a!
-eh%-%n&an
Ta-el 2"F%n&si$%n&si#alam!el%a&a
F%n&si Kel%a&a Penilaian Kesim+%lan Pem-ina %nt%! %n&si !el%a&a
yan& -esan&!%tan
BIO(O7IS
A#alah si!a+ #an +ila!%
!el%a&a selama ini #alam
men&ha#a+i esi!o
masalah -iolo&is4
+en/e&ahan4 /aa
men&atasinya #an
-ea#a+tasi #en&an
masalah -iolo&is 0masalah
;si! *asmaniah
Kom+onen +enialain yan& #i&%na!an #ises%ai!an
#en&an taha+an si!l%s !el%a&a saat ini" Ses%ai!an
+%la -ila !el%a&a memili!i le-ih #ai sat%
taha+an" Misalnya %nt%! !el%a&a #en&an ana!
-atita #an -ayi4 ma!a !om+onen +enialainnya
a#alah i,ayat AN4 !elen&!a+an im%nisasi4
men&ha#a+i ana! sa!it4 !el%a&a -een/ana #s-"
Be#asa!an +enilaian teha#a+ !om+onen +a#a
!el%a&a4 ma!a Pem-ina #a+at menyim+%l!an
a+a!ah %n&si -iolo&is !el%a&a ini -e%n&si
#en&an -ai!" Ata% memili!i !elemahan4 ata%
#is%n&si0telah a#a #am+a!nya #alam !el%a&a"
T%lis!an +%la !etean&an tam-ahan yan&
mem+e*elas +enilaian Pem-ina"
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 16/29
PSIKO(O7IS
A#alah si!a+ #an +eila!%
!el%a&a selama ini #alam
mem-an&%n h%-%n&an
+si!olo&is intenal anta
an&&ota !el%a&a"
Temas%! salam !e+%asan
+si!olo&is sel%%h !el%a&a
#an mana*emen !el%a&a
#alam men&ha#a+i
masalah +si!olo&is"
Kom+onen +enilaian yan& #i&%na!an -iasanya
me%+a!an !e-iasaan yan& #ila!%!an !el%a&a4
se+eti %tinitas men*a&a !om%ni!asi an&&ota
!el%a&a4 #s-"
Kesim+%lan
Pem-ina%nt%! %n&si
!el%a&a
yan&
-esan&!%ta
n
Kom+onen
+eniaianyan&
+,-.
F%n&siKel%a&a
Penilaian
SOSIA(A#alah si!a+ #an
+eila!% !el%a&a
selama ini #alam
mem+esia+!an
an&&ota !el%&a %nt%!
te*%n !e ten&ah
masyaa!at" Temas%!
#i #alamnya
+en#i#i!an omal #an
inomal %nt%!
men#a+at!an ma#ii
PSIKO(O7ISA#alah si!a+ #an
+eila!% !el%a&a
selama ini #alam
%saha +emen%han
!e-%t%han +ime4
se!%n#e4 #an tesie
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 17/29
#i&%na!an
a#laah
*en*an&
+en#i#i!an
omal4
inomal yan&+enah
#ii!%ti4
h%-%n&an
#en&an
masyaa!at
se!ita4
!ea!tian
#alam
-eo&anisasi4
i,ayat
+e!e*aan4
#s-
Komponenpeniaianyangdigunakanbukanhanya
pemenuhankebutuhanfisik danuang,namunpemenuhankebutuhanlainnya.Komponenuntukpenilaian
ekonomibukanhanyapemilikanterhadapbarangbarangelektronik,namuntermasukgaya hidup
danprioritas
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 18/29
penggunaan uang
.
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 19/29
D
a
t
a
R
e
s
i
!
o
I
n
t
e
n
a
l
K
e
l
%
a
&
a
T
a
-
e
l
5
"
P
e
i
l
a
!
%
K
e
s
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 20/29
e
h
a
t
a
n
K
e
l
%
a
&
a
Peila!% Si!a+G +eila!% y& men&&am-a!an
+eila!% ts-
Kesim+%lan Pem-ina %nt%! +eila!%y-s
Kebersi*an pribadi dan
ling'unganA+a!ah tam+ilan in#i>i#%al #an
lin&!%n&an -esih #an tea,att4
-a&aimana !e-iasaan +ea,atan
!e-esihannya
Pen2ega*an spesi4' Temas%! +eila!% im%nisasi
an&&ota !el%a&a4 AN4 &ea!an
+en/e&ahan +enya!it yan& telah
#ian*%!an0-ai! +enya!it
men%la ma%+%n ti#a! men%la
!i5i 'eluargaPen&at%an ma!anan !el%a&a4
m%lai /aa +en&a#aan4 !%antitas
#an !%alitas ma!anan seta
+eila!% teha#a+ #iet yan&
#ian*%!an -a&i +enya!it
tetent% +a#a an&&ota !el%a&a
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 21/29
Asa* Asi* Asu*Peila!% !el%a&a #alam
memelihaa #an
men&o+timal!an +et%m-%han
#an +e!em-an&an *asmani #an
ohani ana!2
Kese*atan repr1du'si Temas%! %sia +e!a,inan4
+eila!% se!s sehat #an !el%a&a
-een/ana
Lati*an Jasmani6A'tivitas
4si' Ke&iatan !esehaian %nt%!
men&&am-a!an a+a!ah
se#entay lie ata% /%!%+ ata%
teat% #alam latihan *asmani"
Physi/al eHe/ise ti#a! selal%
ha%s -e%+a oleha&a se+eti
se+a! -ola4 -a#minton4 #s-
Penggunaan pela/anan
'ese*atanPeila!% !el%a&a a+a!ah #atan&
!e +osyan#%4 +%s!esmas4 #s-
%nt%! +e>enti *%&a ta% hanya
!%ati4 !%ati !e +en&o-atan
!om+lemente #an altenati>e4
se-%t!an *enisnya #an -ea+a
!esein&annya"
Kebiasaan6perila'u
lainn/a /ang buru'
untu' 'ese*atanMisalnya meo!o!4 min%m
al/ohol4 -e&a#an&4 #s-
se-%t!an !esein&annya #an
-anya!nya setia+ !ali #an *enis
yan& #i!ons%msi
Data saana +elayanan !esehatan #an lin&!%n&an !ehi#%+an
!el%a&a Ta-el <" Fa!to +elayanan !esehatan
Fa!to Ketean&an Kesim+%lan +em-ina %nt%! a!to +elayanan
!esehatan
%sat +elayanan !esehatan
yan& #i&%na!an oleh
!el%a&a
aa men/a+ai +%sat +elayanan
!esehatan tese-%t
ai +elayanan !esehatan
tese-%t #iasa!an
San&at mahal
+,-.
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 22/29
Mahal
Te*an&!a%
M%ah
7atis
%alitas +elayanan !esehatan
tese-%t #iasa!an
San&at -ai!
Bai!
Bisa
Ti#a! mem%as!an
B%%!
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 23/29
Ke+emili!an %mah : men%m+an&'!onta!'hi-ah'mili! sen#ii Daeah +e%mahan : !%m%h'+a#at
-esih'-e*a%han'me,ah
Kaa!teisti! %mah Kesim+%lan Pem-ina%nt%!
tem+at tin&&al
(%as %mah :" "H""""""m2
)%mlah oan& #alam sat% %mah : oan&
(%as halaman %mah :" "H""""""""m2
Betin&!at'ti#a! -etin&!at
(antai %mah #ai : tanah'semen'!eami!'lain$lain""""""""""
Din#in& %mah #ai :+a+an'tem-o!'!om-inasi
Penean&an #i#alam %mah
)en#ela
(isti!: a#a'ti#a!
Bila a#a4 malam hai men&%na!an""""""""""""""
Jentilasi
25
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 24/29
Kelem-a-an %mah : lem-a-'ti#a!
Bant%an >entilasi #i#alam %mah : a#a'ti#a!
Bila a#a4 yait% : A'Ki+as an&in'eHha%st an
Ke-esihan #i#alam %mah
Tata leta! -aan& #alam %mah
S%m-e ai
Ai min%m -easal #ai :
S%m%'+om+a tan&an'+om+a listi!'PAM'-eli #it%!an& le#en&
Ai /%/i #an masa! #ai :
S%m%'+om+a tan&an'+om+a listi!'PAM'-eli #it%!an& le#en&
)aa! s%m-e ai #ai se+ti/ tan!:m
Kama man#i !el%a&a: a#a'ti#a! a#a
Dalam %mah'l%a %mah
)%mlah""""""""""-%ah4 %!%an"""""""""H""""""""""m2
)am-an : a#a'ti#a! a#a
Den&an +e&an&an'tan+a +e&an&an Bent%! *am-an : *on&!o!'#%#%!
(im-ah sam+ah
2<
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 25/29
(im-ah #iali!an !e : ti#a! a#a'&ot'!ali
Tem+at sam+ah #i l%a %mah : a#a'ti#a!
Kesan !e-esihan lin&!%n&an +em%!iman : -ai!'/%!%+'!%an&
Dia&am 5" Denah %mah
temas%! %!%an4 &am-aan >entilasi4 tata%an& #an aah mata
an&in
Dia&am <" Peta %mah #i/a+ai #ai !lini!
agar 3embina selanutnya mudah menemukannyakembali
S%s%nlah !ean&!a !onse+t%al yan& men&&am-a!an a#anya !aitan +a#a tem%an +a#a #ata #emo&a;!4
#ata #inami!a4 masalah a#anya a/to intenal #an e!stenal +a#a !el%a&a yan& mem+en&a%hi maslaah
!esehatan #an me%+a!an #asa %nt%! +em-inaan !el%a&a #a+at men&a#o+si #ai man#ala o health #an
-a&a$-a&an lainnya
2=
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 26/29
Dia&nosis Kesehatan Kel%a&a
Masalah intenal Kel%a&a :
Masalah e!stenal Kel%a&a :
No Ke&iatan Sasaan a!t% 6asil yan&#ihaa+!an
o+in& s/oe a,al
Masalah intenal
2
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 27/29
Masalah e!stenal
1. Ti#a! #ila!%!an4 menola!4 ti#a! a#a +atisi+asi
2. Ma% mela!%!an ta+i ti#a! mam+%4 ta! a#a s%m-e 0hanya !ein&inan +enyelesaian masalah #ila!%!an
se+en%hnya
oleh +o>i#e
. Ma% mela!%!an4 nam%n +el% +en&&alian s%m-e yan& -el%m #imanaat!an sehin&&a +enyelesaian
masalah #ila!%!an se-a&ian -esa oleh +o>i#e
4. Ma% mela!%!an nam%n ta! se+en%hnya masih te&ant%n& +a#a %+aya +o>#e
5. Da+at #ila!%!an se+en%hnya oleh !el%a&a
2C
Ketean&an coping score"
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 28/29
Tin#a! lan*%t #an hasil inte>ensi
Tan&&alINTERJENSI .AN7 DI(AKUKAN4 KEMA)UAN MAS(AA6 KESE6ATAN KE(UAR7A4
KESESUAIAN DEN7AN 6ASI( .AN7 DI6ARAPKAN DAN RENANA SE(AN)UTN.A
Ke#atan&an
+etama
Tin#a!
lan*%t I
2
7/21/2019 berkas pasien
http://slidepdf.com/reader/full/berkas-pasien-56d9c2f21e5d1 29/29
Tin#a!
lan*%t II
Kesim+%lan Pem-inaan Kel%a&a Pa#a Pem-inaan Kel%a&a Saat Ini
0 !ea#aan !esehatan !el%a&a +a#a saat -ea!hinya +em-inaan +etama4 a/to9a!to +en#%!%n& #an
+en&ham-at +atisi+asi !el%a&a4 in#i/ato !e-ehasilan4 seta en/ana +em-inaan !el%a&a selan*%tnya