Download - Bedah Orthopedi Aci_tmp
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF RSIA HERMINA
PADA PASIEN DENGAN BEDAH ORTHOPEDI A/I ..........................................
Nama Pasien - Suami :Nama Dr :
No.CM :Nama Primary Nurse :
Umur Pasien :
NoDx
DIAGNOSATGL
DITEGAKANNAMA
PERAWAT
PERENCANAAN TGLTERATASI
NAMA PERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
PRE OPERASI
Resiko Aktual
Trauma b.d :
Kehilangan integritas tulang
…................................................
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan nyeri tidak ada
....................................................
DO :
Keadaan umum :.........................
Kesadaran : ................................
Tanda vital
TD :..........................mmHg
Nadi :........................x/menit
Suhu :.......................°C
RR :..........................x/menit
Posisi Fiksasi pada fraktur .........
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…........x........... jam diharapkan
resiko tinggi terhadap trauma
tulang tidak terjadi
Mempertahankan stabilitas dan posisi
fraktur
menunjukkan mekanisme tubuh yang
meningkatkan stabilitas posisi fraktur
menunjukkan pembentukkan kalus mulai
penyatuan fraktur dengan tepat
….......................
Kaji integritas pada alat fiksasi eksternal
Pertahanankan tirah baring / ekstremitas
sesuai dengan indikasi, berikan sokongan
sendidiatas dan dibawah fraktur bila
bergerak atau membalik
Sokong fraktur dengan guling / bantal
atau selimut, pertahankan posisi netral
pada bagian yang sakit dengan bantal
pasir, pembebatan papan kaki
Evaluasi eksternal fiksasi pada
ekstremitas terhadap edema
Beri penjelasan ke pasien untuk
mempertahakan posisi yang sudah diatur
Kaji ulang foto Rontgen
Libatkan keluarga saat penjelasan
tentang pertahankan posisi netral
..........................................................
1
Ekspresi wajah tampak kesakitan
Hasil Rontgen ..............................
..........................................................
Resiko Aktual
Nyeri b.d :
Spasme otot
Gerakan fragmen tulang dan alat eksterna
fiksasi
Alat eksternal fiksasi
......................................................
Ditandai dengan :
DS :
.............................................
DO :
Ekpresi wajah tampak tegang
Tampak klien kesakitan
Skala nyeri …...............
Sikap tubuh yang kaku
Memegang daerah nyeri
Sulit tidur / istirahat
…................................
Nyeri berkurang atau teratasi
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
….......x.......jam
Pasien mengatakan nyeri hilang/
berkurang
Pasien rileks, dapat tidur / istirahat dengan
tenang
Skala nyeri 0-3 (ringan)
Pasien menunjukkan sikap santai/mampu
berpartisipasi dengan tepat.
Menunjukkan keterampilan relaksasi
dengan tepat
…..................................................
Kaji keluhan nyeri / ketidak nyamanan,
perhatikan lokasi dan k arakteristik nyeri,
intensitas ( skala 0-10)
Perhatikan petunjuk nyeri non verbal
(perubahan tanda vital/emosi)
Pertahankan posisiimobilisasi pada
bagian yang sakit dengan tirah baring,
gips, pembebatan, dan traksi
Dorongpasien untuk mengungkapkan /
mendiskusikan masalah sehubungan
dengan rasa nyeri
Berikan alternatif tindakan kenyamanan
(contoh : pijatan punggung)
Dorong penggunaan tehnik manajemen
stress(relaksasi, latihan nafas dalam,
imajinasi, visualisasi, sentuhan terapeutik)
Selidiki adanya keluhan nyeri yang tidak
biasa / tiba-tiba atau dalam, lokasi
progresif, buruk yang tidak hilang dengan
analgetik
Lakukan kompres dingin atau es (24-48
jam) pertama sesuai kebutuhan
Berikan obat terapi sesuai dengan
indikasi nyeri
2
Libatkan keluarga saat penjelasan cara
mengurangi nyeri
…...................................
Resiko Aktual
Kerusakan pertukaran gas b.d :
Penurunan aliran darah
......................................................
Ditandai dengan :
DS :
.............................................
DO :
Tanda vital
TD :..........................mmHg
Nadi :........................x/menit
Suhu :.......................°C
RR :..........................x/menit
Dyspnea ….......................
Sianosis ….........................
Hasil AGD : ….........................
…...........................................
Kerusakan pertukaran gas tidak
terjadi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
….......x.......jam
Mempertahkan fungsi pernafasan secara
adekuat
Tidak ada dyspnea
Tidak ada sianosis
Frakuensi nafa dlama batas normal
RR : ….............. x/mnt
Hasil AGD dalam batas normal
…..................................................
Kaji dan awasi frekuensi pernafasan
perhatikan stridor, penggunaan otot bantu
pernafasan, adanya sianosis sentral
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan
terjadinya ketidaksamaan, hypersonor,
dan adanya ronchi / mengi
Instruksikan dan bantu dalam latihan
nafas dalam dan batuk, reposisi yang
sering
Observasi dan awasi adanya produksi
sputum
Bantu pasien dalam spirometri insentif
Berikan tambahan oksigen bila
diperlukan
Awasi pemeriksaan laboraturium (AGD)
Berikan obat sesuai dengan indikasi
(kortikosteroid)
…...................................
Resiko Aktual
Disfungsi neuromuskuler b.d :
Penurunan aliran darah
......................................................
Disfungsi neuromuskuler tidak
terjadi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
…........x........ jam
Mempertahakan perfusi jaringan yang
adekuat dibuktikan :
Nadi teraba kuat
Kulit hangat dan kering
Lakukan pengkajian neurovaskuler,
perhatikan perbuhan fungsi motorik dan
sensorik
kaji aliran kapiler, warna kulit dan
3
Ditandai dengan :
DS :
...........................................
DO :
Tanda vital
TD :..........................mmHg
Nadi :........................x/menit
Suhu :.......................°C
RR :..........................x/menit
Kulit teraba ….....................
Pengeluaran urine : …....................... cc
…................................................
Sensasi normal
Tanda vital dalam batas normal
TD :..........................mmHg
Nadi :........................x/menit
Suhu :.......................°C
RR :..........................x/menit
Pengeluaran urine adekuat
…...................................
kehangatan disekitar luka frkatur
Observasi tnda vital, perhatikan tanda-
tanda pucat / sianosis umum, kulit dingin
dan perubahan mental
evaluasi adanya / kualitas nadi perifer
distal terhadap cidera melalui palpasi
Pertahankan peningkatan ekstremitas
yang cidera kecuali kontra indikasi adanya
sindrom kompartement
Selisiki tanda iskemia ekstremitas
secara tiba-tiba, contoh penurunan suhu
kulit dan peningkatan rasa nyeri
Dorong pasien untuk rutin latihan jari /
sendi distal yang cidera
Berikan kompres es sekitar fraktur
awasi Hb, Ht, pemeriksaan koagulasi
contoh protombin
..........................................................
Resiko Aktual
Kerusakan integritas kulit / jaringan b.d :
Fraktur / kerusakan rangka neurovaskuler
......................................................
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan takut melakukan
mobilisasi
...........................................
Kerusakan integritas kulit / jaringan tidak terjadi setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama …........x........ jam
Mempertahankan / meningkatkan
mobilitas pada tingkat paling tinggi yang
mungkin .
Mempertahankan posisi yang optimal
Meningkatkan kekuatan / fungsi yang
sakit dan mengkompensasi bagian tubuh
Mampu melakukan aktifitas
…...................................
Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan
oleh cidera/ pengobatan dan perhatikan
persepsi pasien terhadap imobolisasi
Bantu perawatan diri dan kebersihan
klien, contoh : Mandi, bercukur, makan
dan minum.
Berikan diet tinggi protein, karbohidrat,
vitamin, dan mineral.
Ajarkan pasien untuk melakukan
aktifitas dengan memperhatikan rentang
4
DO :
Keadaan umum : ….......................
Kesadaran : …................................
Tanda-tanda vital
TD : …..............mmHg
Nadi : …........... x/menit
Suhu : ….......... °C
RR : …............x/menit
Adanya sianosis
Klien tampak kesakitan
Skala nyeri..................
…................................................
gerak pada ektremitas yang sakit
Konsultasi dengan ahli therapi fisik atau
rehabilitasi
Libatkan keluarga dalam therapi fisik
atau rehabilitasi
..........................................................
Resiko Aktual
Infeksi b.d :
Tidak adekuatnya pertahanan primer
Prosedur invasif
......................................................
Ditandai dengan :
DS :
.............................................
DO :
Tanda vital
TD : …..............mmHg
Nadi : …........... x/menit
Suhu : ….......... °C
Infeksi tidak terjadi setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama ….......x.......jam
Tanda vital klien dalam batas normal.
Dapat mencapai penyembuhan luka
sesuai dengan waktu
Bebas drainase purulen atau eritema dan
edema
…..................................................
Kaji tanda vital klien secara rutin
(perhatikan peningkatan suhu)
Observasi adanya infamasi dan
pengeluaran drainase purulen.
Insfeksi kulit adanya iritasi atau robekan
kontinuitas.
Pemberian antibiotik topikal
Pemberian tetanus toksoid
Siapkan pembedahan sesuai dengan
indikasi.
Beri penjelasan ke pasien tentang
perawatan luka untuk mencegah infeksi.
Libatkan keluarga saat melakukan
persiapan pembedahan.
Lakukan prosedur isolasi
5
RR : …............x/menit
Tanda infeksi pada luka operasi
Hasil laboratorium meningkat
Lekosit : …...........................
…................................
Awasi pemeriksaan labolrtorium ( Darah
lengkap)
…...................................
Resiko Aktual
Ansietas b.d :
Rangsang simpatis / relaksasi implamasi
Kurangnya pengetahuan sekunder
Kurangnya informasi tentang prosedur
pembedahaan dan prosedur medis
......................................................
Ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan takut
....................................................
DO :
Tanda vital
TD :..........................mmHg
Nadi :........................x/menit
Suhu :.......................°C
RR :..........................x/menit
Klien sering bertanya mengenai tindakan
operasi.
Ansietas dapat berkurang atau
hilang setelah dilakukuan
tindakan keperawatan selama
…........x........... jam
Klien tanpak rileks
Klien melaporkan ansietas dapat
diatasi
Klien menyatakan siap untuk operasi
….......................
Kaji tingkat ansietas, catat prilaku,
pasien (Gelisah, tidak kontak mata, peka
rangsang, menolak)
Berikan lingkungan yang tenang, dan
anjurkan tetap rileks
Berikan kesempatan untuk
mengungkapkan pertanyaan , dan berikan
umpan balik.
Bantu pasien dalam menemukan
mekanisme koping yang efektif untuk
menghadapi ansietas
Libatkan keluarga / oranga terdekat
pasien untuk memberikan perhatian
Jelaskan mengenai prosedur persiapan
pembedahaan dan berikan penjelasan
secara akurat dan nyata tenteng tindakan
yang akan dilakukan
Kolaborasi dalam pemberian obat
sedatif sesuai indikasi
..........................................................
6
Klien tampak tegang dan ketakutan
klien tidak dapat istirahat
klien tidak dapat istirahat /tidur
…..................................................
Resiko Aktual
Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga
tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan b.d :
Sumber informasi yang tidak adekuat
kurang informasi
......................................................
Ditandai dengan :
DS :
...........................................
DO :
Tampak klien bertanya terus
Pertanyaan salah persepsi
Kurang kooperatif saat mengikuti intruksi
…................................................
Pengetahuan klien bertambah
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…........x........ jam
Klien dan keluarga secara verbal dapat
memahami tentang penyakit,
pengobatannya (Tindakan yang akan
dilakukan)
…...................................
Kaji tingkat pengetahuan klien dan
keluarga tentang penyakit dan prosedur
pembedahan dan harapan yang akan
datang.
Beri penyuluhan kesehatan tentang
penyakit, penyebab , tanda dan gejala
pengobatan dan tindakan selanjutnya.
Libatkan keluarga dalam pemberian
penyuluhan tentang penyakit, penyebab,
tanda dan gejala pengobatan dan tindakan
selanjutnya.
Berikan waktu pasien unutk mengulang
penjelasan yang sudah diberikan.
Kolaborasi dengan operator saat
penjelasan proses operasi
..........................................................
INTRA OPERASI Pada fase intra operatif, cidera
tidak terjadi setelah dilakukan
Psien bebas dari cidera selama operasi, Kaji apakah pasien mempunyai faktor
resiko sebelumnya misalnya ; kedinginan,
7
Resiko Aktual
Cidera posisi operatif b.d :
Kebutuhan posisi pembedahan
elektromedik
Kehilangan sensori protektif sekunder
anastesi
......................................................
Ditandai dengan :
DS :
…...........................................
DO :
Terpasangnya alat-alat elektromedik
Posisi klien saat operasi..........................
Adanya luka bakar pada bagian.................
Kehilangan sensori pada bagian................
Terdapat kelemahan pada organ.............
….....................................................
tindakan keperawatan
selama................x............ jam
seperti luka bakar, injury, dislokasi sendi, dll
…............................
luka bakar, injury.
Kaji kondisi pasien seperti kemampuan
rentang gerak, abnormalitas fisik, status
sirkulasi.
Kajinualng kondisi dan keluhan post
operasi
Pindahkan pasien pre dan post operasi
dengan brankart sesuai prosedur
Kurangi kerantanan terhadap cidera
jaringan / anggota tubuh :
• Luruskan leher dan tulang
belakang secara bersamaan.
• Jangan abduksikan sendi lebih
dari 90°
• Pasang alat elektromedik,
elektrokoagulasi sesuai dengan protocol
Selalu minta izin kepada ahli anastesi,
untuk memindahkan pasien / merubah
posisi pasien yang sudah di anatesi
Jelaskan ke pasien tentang efek dari
penekanan yang lama saat pembaringan.
..........................................................
POST OPERASI
Resiko Aktual
Aspirasi b.d :
Tingkat kesadaran sekunder akibat
anatesi
Adanya batuk / reflek gag
Aspirasi tidak terjadi setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama …..........x.......... jam
Tidak terjadi aspirasi
Ventilasi adekuat
Batuk / menelan dengan efektif
…...................................
Kaji respon dan kesadaran pasien
Auskultasi dada untuk mendengar suara
pernafasan
Lakukan penghisapan jalan nafas bila di
temukan adanya sumbatan jalan nafas
karena lendir atau saliva.
8
…........................................
Ditandai dengan :
DS :
......................................................
DO :
Keadaan umum...................................
Kesadaran...........................................
Tanda vital
TD :..........................mmHg
Nadi :........................x/menit
Suhu :.......................°C
RR :..........................x/menit
Perubahan kedalaman / kecepatan
pernafasan dan pengunaan otot pernafasan
Dypnoe, Sianosis, Apnoe, Ansietas dan
gelisah
Perubahan kedalaman / kecepatan
pernafasan
…..................................................
Ajarkan latihan pernafasan dengan
efektif
Lakukan latihan pernafasan dengan
efektif
Pemberian oksigen sesuai dengan
kebutuhan
Libatkan keluarga dalam mengajarkan
batuk efektif dan pernafasan efektif
..........................................................
Resiko Aktual
Perdarahan b.d :
Insisi Pembedahan
......................................................
Ditandai dengan
DS :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…...x......jam diharapkan
perdarahan teratasi/tidak terjadi
Perdarahan dalam batas normal
TTV dalam batas normal
Kadar HB dalam batas normal
Luka operasi baik
…...................................
Observasi tanda- tanda vital
Observasi tanda- tanda perdarahan
Observasi tanda- tanda perdarahan
pada insisi pembedahan
Pantau hasil laboraturium
Beri penjelasan ke pasien untuk mika
miki bila efek anasthesi sudah mulai hilang
9
….....................................................
DO :
Tanda- tanda vital:
TD : …............mmHg
Nadi : ….........x/menit
RR : …............x/menit
Suhu : ….........°C
Perdarahan..............cc
Hasil Laboratorium:
Hb: ..........
Ht: …........
Leukosit : …........
Trombosit : ...........
PT: ….....
APTT: ….......
Luka operasi masih basah
…...................................
Kolaborasi pemberian therapi dan
rencana tranfusi bila diperlukan
…...................................
Resiko Akutual
Pola nafas tidak efektif b.d :
Kelemahan / penurunan energi efek
sekunder anastesi
Peningkatan ekspansi paru
......................................................
Ditandai dengan :
DS :
…...............................................
Pola nafas efektif setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama …....x.......jam
Pasien dapat mempertahankan ventilasi
adekuat
Tidak ada sianosis gelisah atau binggung
Tidak ada yanda-tanda hipoksia liannya
…..................................................
Kaji pola pernafasan (kecepatan /
kedalaman ) Auskultasi bunyi nafas,
perhatikan adanya sianosis, gelisah atau
binggung.
Observasi tanda-tanda vital secara
berkala
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan adanya
cyanosis, gelisah atau bingung.
Berikan ganjalan / bantalan pada bahu
bila diindikasikan.
10
DO :
Keadaan Umum.......................
Kesadaran …..........................
Tanda vital
TD : …............mmHg
Nadi : ….........x/menit
RR : …............x/menit
Suhu : ….........°C
SpO2 :............%
Perubahaan kedalaman kecepatan
pernafasan
Buyi nafas tidak normal
Adanya sianosis
Penggunaan otot pernafasan
Nafas belum spontan
Banyaknya sekresi
Gangguan perkembangan dada
…..................................................
Pertahankan jalan nafas / jalan udara
dengan triepie airway manuver.
Ubah posisi secara periodik dan
ambulasikan sedini mungkinsesuai dengan
indikasi.
Ajarkan / bantu latihan nafas dalam
batuk efektif
Pemberian oksigen tambahan
Bantu menggunakan alat bantu
pernafasan bila perlu / sesuai indikasi
Awasi oksigent nadi (saturasi ) sesuai
dengan indikasi
Pemeriksaan AGD sesuai dengan
indikasi
Libatkan keluarga saat mengajarkan
batuk efektif
..........................................................
Resiko Aktual
Nyeri b.d :
Terputusnya kontinuitas jaringan efek
insisi pembedahaan
Spasme otot
Alat interna fiksasi
......................................................
Ditandai dengan :
Nyeri berkurang atau teratasi
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x.....jam
Pasien mengatakan nyeri hilang/
berkurang
Pasien rileks, dapat tidur / istirahat dengan
tenang
Skala nyeri 0-3 (ringan)
…..................................................
Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik,
beratnya (0-10), selidiki dan laporkan
perubahan nyeri dengan tepat.
Tinggikan dan dukung ektremitas yang
terkena/ terpasang alat fiksasi (sesuai
kebutuhan)
Pertahankan posisi imobilisasi pasa
bagian yang terpasang alat fiksasi,
terpasang bebat/ gips.
11
DS :
.............................................
DO :
Ekpresi wajah tampak tegang
Tampak klien kesakitan
Skala nyeri …...............
Sikap tubuh yang kaku.
Memegang daerah operasi
Sulit tidur / istirahat
…..................................................
Dorong/ bantu melakukan ambulasi dini
sesuai kondisi/ program.
Berikan alternatif tindakan kenyamanan,
misalkan : pijatan punggung, perubahan
posisi.
Dorong/ penggunaan tehnik
manajement stress (relaksasi, latihan
nafas dalam, imajinasi, visualisasi,
sentuhan terapeutik).
Berikan obat sesuai dengan indikasi :
Narkotik, analgetik non narkotik, NSAID
injeksi dan relaksan otot.
Libatkan keluarga saat penjelasan cara
mengurangi nyeri.
…...................................
Resiko Aktual
Gannguan mobilitas fisik b.d :
Adanya nyeri
Alat eksternal / internal fiksasi
......................................................
Ditandai dengan :
DS :
...........................................
DO :
Keadaan Umum.......................
Kesadaran …..........................
Tanda vital
Gannguan mobilitas fisik tidak
terjadi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
…........x........ jam
Klien dapat memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
Klien dapat mempertahankan mobilitas
yang paling tinggi sesuai dengan tingkat
kemampuan klien
Menunjukan / meningkatkan kekuatan /
fungsi bagian yang sakit
…...................................
Kaji tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah melakukan aktivitas.
Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan
oleh pengobatan / operasi.
Instruksikan klien/ bantu klien dalam
rentang gerak pada ektremitas yang sakit.
Bantu klien melakukan aktivitas
perawatan diri : mandi, makan dan minum.
Berika diet tinggi protein, karbohidrat,
Vitamin dan mineral.
Konsultasikan dengan ahli terapi fisik/
okufasi dan atau rehabilitasi.
Ajarkan pasien untuk melakukan
aktifitas sesuai dengan rentang gerak
12
TD : …............mmHg
Nadi : ….........x/menit
RR : …............x/menit
Suhu : ….........°C
SpO2 :............%
Klien tampak kesakitan saat mobilisasi.
Skala nyeri................
Klien tidak mau melakukan aktifitas.
…................................................
pada ektremitas yang sakit.
Libatkan keluarga saat mengajarkan
aktifitas dan saat akan konsultasi dengan
ahli terapi lainnya.
..........................................................
Resiko Aktual
Infeksi luka operasi b.d :
Masuknya mikroorganisme terhadap luka
operasi
Terpasang alat infasif
......................................................
Ditandai dengan :
DS :
…......................................
DO :
Tanda vital :
Infeksi tidak terjadi setelah
dilakukan keperawatan selama
….....x..........jam
Tidak tampak tanda infeksi pada luka op
dan sekitarnya.
Tanda vital dalam batas normal.
Pasien bebas dan infeksi.
Jumlah Leukosit dalam batas normal
…...............................
Kaji tanda vital secara teratur
(perhatikan penimgkatkan suhu tubuh)
Inspeksi kulit dengan adanya tanda
infeksi (merah, edema, nyeri meningkat)
Kaji sisi pen (alat fiksasi externa),
perhatikan keluhan peningkatan nyeri/
rasa terbakar dan adanya edema.
Berikan perawatan pen (alat fiksasi
dengan steril / sesuai rosedur dan latihan
cuci tangan).
Observasi keadaan luka operasi
terhadap pembentukan bula, krepitasi,
perubahan warna kulit, dan bau drainase
13
TD : …............mmHg
Nadi : ….........x/menit
RR : …............x/menit
Suhu : ….........°C
Tanda infeksi pada luka operasi
Hasil Laboratorium meningkat
Terpasangnya alat-alat invasif
…..................................................
yang tidak sedap.
Observasi rasa/ keluhan nyeri yang tiba-
tiba atau mendadak.
Pemberian antibiotik IV / topical
Penggantian balutan sesuai dengan
program.
Ajrkan pasien dalam perawatan luka
saat masih di RS atau sesudah pulang di
rumah.
Libatkan suami atau keluarga saat
penjelasan cara perawatan luka.
…..........................................
Resiko Aktual
Kurangnya pengetahuan tentang :
Pengobatan
Penatalaksanaan pasca operasi
......................................................
b.d :
Kurang Informasi
Salah interprestasi informasi
Tidak mengenai sumber informasi
….................................................
Pengetahuan klien bertanbah
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…...x.....jam
Klien menyatakan pemahaman proses
pengobatan.
Klien dapat berpartisipasi dalam proses
pengobatan
…...................................
Kaji tingkat pengetahuan klien/ orang
terikat tentang kemampuan/ keinginan
belajar
Dorong aktifitas sesuai toleransi dengan
periode istirahat.
Diskusikan dan ajarkan perawatan luka
operasi, pertahankan alat fiksasi.
Libatkan keluarga saat mendiskusikan
cara perawatan luka, cara mandi dan
mencegah infeksi.
Jadwal waktu control sesuai instruksi.
14