16
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Tanggal Pengkajian :15-05-2019
Nama Inisial Klien :Ny.E
Umur :28 tahun
Alamat :Karang Rejo
Jenis Kelamin :Perempuan
Status Pernikahan :Menikah
Agama :Islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
2. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Klien masuk Rumah Sakit tanggal 14-05-2019 kiriman dari ponek
dengan keluhan sakit perut disertai keluar air ketuban.klien dilakukan
operasi sectio caesarea pada jam 18.00 wib karena ketuban pecah
dini(KPD).Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri abdomen pada
luka post sectio caesarea setelah 3 jam operasi.
3. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengeluh nyeri pada luka post Sectio Caesarea
17
B. Pengkajian Keperawatan
1. Penampilan Umum
Kesadaran klien composmentis, tidak sianosis, tidak ada akral dingin,
turgor kulit elastis, klien tampak cemas, tidak ada riwayat hipertensi,
tidak ada riwayat diabetes melitus, tidak ada riwayat hipertiroid, tidak
ada riwayat merokok, tidak ada riwayat penyakit, tidak ada riwayat
pembedahan ,tidak edema. Hasil tanda-tanda vital:tekanan darah 120/90
mmhg, nadi 82 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 36,5˚C.
2. Pengkajian Respirasi
Pernapasan klien 20x/menit,tidak batuk,tidak ada suara napas tambahan
baik wheezing maupun ronchi,tidak menggunakan otot bantu
pernapasan,tidak ada sputum,tidak gelisah.
3. Pengkajian Sirkulasi
Pengisian kapiler < 3 detik,klien tampak lelah,tidak ada tanda-tanda
distensi venna jugularis, tidak ada tanda-tanda perdarahan, tidak ada
parestesia, dan tidak ada tanda bradikar di maupun takikardi.
4. Pengkajian Nutrisi dan Cairan
Berdasarkan hasil pengkajian pasien melaporkan merasa haus, pasien
mengatakan BB 50 kg, tidak ada sariawan maupun gangguan menelan,
klien mengeluh nyeri pada bagian abdomen, kadar glukosa darah klien 87
mg/dl.
5. Pengkajian Eliminasi
Pada saat pengkajian klien terpasang kateter dengan volume urine 500
ml, klien mengatakan belum BAB, tidak ada disuria,klien mampu
mengontrol dan menunda BAB.
18
6. Pengkajian Aktivitas dan Istirahat
Pada saat pengkajian klien tampak lemah,klien belum bisa menggerakan
kaki nya, klien mengatakan nyeri saat bergerak dan klien cemas luka
operasinya akan terbuka jika bergerak, klien mengeluh sulit tidur karna
terasa nyeri.
7. Pengkajian Neurosensori
Klien tidak mengalami sakit kepala,tidak ada cedera medulla spinalis,
tidak ada kesulitan menelan, klien mengatakan nyeri saat bergerak dan
cemas saat bergerak, tidak ada hematemesis.
8. Pengkajian Reproduksi dan Seksual
Klien tidak ada masalah pada sistem reproduksi dan seksual
9. Pengkajian Ibu Hamil dan Melahirkan
Tidak ditemukan data pada pengkajiann ibu hamil dan melahirkan karena
pada saat pengkajian klien sudah 3 jam post Sectio Caesarea.
10. Pengkajian Pasca Partum
Klien mengatakan tidak nyaman di rawat di RS, klien tampak meringis,
payudara bengkak, puting menonjol, ASI belum keluar.
11. Pengkajian Nyeri dan Kenyamanan
Berdasarkan hasil pengkajian nyeri dan kenyamanan pasien mengeluh
tidak nyaman karena nyeri mulai terasa terutama pada bagian abdomen
pada luka operasi dengan skala nyeri 7(1-10),nyeri terasa terus menerus
dan bertambah nyeri jika klien bergerak,klien tampak meringis dan
tampak cemas,klien mengatakan sulit tidur akibat rasa nyeri.
19
12. Pengkajian Psikososial
Klien tampak tegang,kontak mata baik dapat berkonsentrasi,merasa
lemah dan klien tidak menangis,tidak marah atau sedih
13. Pengkajian Tumbuh Kembang
Pada saat pengkajian tumbuh kembang tidak ada keluhan.
14. Pengkajian Kebersihan Diri
Klien tampak tirah baring sehingga klien tidak mampu mandi dan
membersihkan diri saecara mandiri,klien tampak kotor, klien mengatakan
bahwa membersihkan diri di bantu oleh keluarga.
15. Pengkajian Keamanan dan Proteksi
Berdasarkan hasil pengkajian kulit dan integritas jaringan pasien tidak
mengalami perubahan karakteristik kulit/warna, tidak mengalami
perubahan keelastisan, tidak mengalami perubahan turgur kulit, klien
dilakukan pemasangan prosedur invasif yaitu infus intra vena dan kateter
urin,klien juga membutuhkan perawatan diri pasca operasi, klien tampak
imobilisasi dan kondisi klien pasca operasi.
16. Hasil Laboratorium
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboraturium terdapat pada tabel berikut:
Tabel 3.1 Pemeriksaan laboratorium Ny. E Post Sectio Caesarea
tanggal 14-05-2019
Tanggal Jenis pemeriksaan
Hasil pemeriksaan Nilai normal perempuan
14-05-2019 SGOT/AST 43 5-40 U/L SGPT/ALT 20 5-41 U/L Ureum 12 25-39 mg/dl Kreatinin 0,6 0,6-1,1 Gula Darah Sewaktu
87 100-200 mg/dl
Hemoglobin 12 gr 12-16 gr/dl HbsAg - (negatif) -
20
17. Pengobatan a. Tanggal 15 Mei 2019
1) Infus Rl :20 tpm 2) Injeksi ceftriaxone :1 g/12 jam 3) Injeksi ketorolak :30 mg/8 jam 4) Injeksi asam tranex :50 mg/8 jam
C. Analisa Data
Tabel 3.2 Analisa Data Keperawatan Terhadap Ny.E Post Sectio Caesarea Dengan
Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman Di Ruang Kebidanan RSD Mayjend Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13-17 Mei 2019
Tanggal Data (DS/DO) Masalah keperawatan 1 2 3
15-05-2019
DS: a.Klien mengeluh nyeri DO: a.Klien tampak meringis b.Klien tampak sulit tidur c.skala nyeri 7(1-10) d.TD:120/90 mmhg
Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik pasca operasi
15-05-2019
DS: a.Klien mengatakan takut
menggerakkan tubuh DO: a.Klien tampak berbaring di
tempat tidur b.Gerak klien terbatas c.Klien tampak lemah
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri
15-05-2019
DS: a.Klien mengatakan takut
untuk bergerak b.Klien mengatakan belum
mandi DO:
a.Klien tampak terbaring di tempat tidur
Defisit Perawatan Diri: Mandib.d Kelemahan
15-05-2019
DS: a.Klien mengatakan
payudara terasa sakit Do: a.Payudara tampak bengkak
Menyusui Tidak Efektif b.d Ketidakadekuatan suplai ASI
21
D. Rencana Keperawatan
Tabel 3.3 Asuhan Keperawatan Pada Ny.E Post Sectio Caesarea Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman Di Ruang Kebidanan
RSD Mayjen HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13-17 Mei 2019-05-19
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 2 3 Nyeri Akut b.d Agen cedera Fisik Pasca Operasi d.d Ds:
- Klien mengeluh nyeri Do:
- Klien tampak meringis - Klien tampak sulit tidur - Skala nyeri 7(1-10) - TD:120/90 mmhg
Dalam 3x24 jam klien dapat mengatasi kontrol nyeri dengan kriteria hasil: 1. Nyeri yang di laporkan tidak ada 2. Ekspresi wajah tidak nyeri 3. Dapat beristirahat 4. Tekanan darah dalam rentang
normal
Manajemen Nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri 3. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi(seperti
relaksasi tarik napas dalam) 4. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian analgesic 5. Berikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri
berapa nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
22
1 2 3 Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri d.d Ds:
- saat menggerakkan tubuh
Do: - Klien tampak takut
untuk menggerakkan tubuhnya
- Gerakan klien di tempat tidur terbatas
- Klien tampak lemah
Dalam 3x24 jam klien dapat melakukan pergerakan dengan kriteria hasil: 1. Keseimbangan klien tidak
terganggu 2. Cara berjalan klien tidak ada
gangguan 3. Klien mampu berjalan 4. Klien mampu bergerak dengan
mudah
Edukasi Mobilisasi 1. Jelaskan tentang prosedur, tujuan, indikasi, kontra
indikasi dan dampak mobilisasi 2. Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan
Mobilisasi 3. Demonstrasikan cara melatih rentang gerak(seperti
mengubah posisi miring kanan kiri 4. Monitor kemajuan klien/keluarga dalam mobilisasi
Defisit perawatan diri:mandi b.d kelemahan d.d Ds:
- Klien mengatakan ingin membersihkan diri
Do:
- Klien tidak mampu mandi sendiri
- Klien mengatakan mandi di bantu oleh keluarga
Dalam 3x24 jam klien dapat melakukan perawatan diri:mandi dengan kriteria hasil: 1. Klien mampu mencuci wajah 2. Klie mampu mencuci badan
bagian atas 3. Klien mampu mencuci badan
bagian bawah 4. Klien mampu membersihkan area
perineum
Bantuan perawatan diri : mandi 1. Sediakan barang pribadi yang diinginkan(misalkan
deodorant sikat gigi,sabun mandi,sampo) 2. Fasilitasi klien untuk mandi secara mandiri 3. Monitor kebersihan kuku dan wajah,sesuai dengan
kemampuan merawat diri pasien 4. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu
merawat diri secara mandiri
23
1 2 3 Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI d.d Ds:
- Klien mengatakan lelah pasca operasi
Do: - ASI klien belum keluar - Payudara klien tampak
membengkak
Dalam 3x24 jam klien dapat berhasil menyusui bayi dengan kriteria hasil: 1. Posisi nyaman selama menyusui 2. Payudara penuh sebelum
menyusui 3. Mengenali bayi menelan 4. Puas dengan proses menyusui
Konseling laktasi 1. Berikan pujian terhadap sikap dan prilaku ibu yang benar 2. Berikan informasi dan saran menyusui sesuai dengan
kebutuhan ibu dan bayi 3. Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
mengoptimalkan suplai air susu(pijat payudara,kompres hangat)
24
E. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 3.4 Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman pada Kasus Sectio Cesaria
terhadap Ny.E Di Ruang Kebidanan Di RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Hari Pertama Tanggal 15 Mei 2019
NO. DX Masalah Keperawatan
Implementasi Evaluasi
1 2 3 4
1 Nyeri Akut b.d Agen cedera Fisik Pasca Operasi d.d Ds:
- Klien mengeluh nyeri
Do: - Klien tampak
meringis - Klien tampak
sulit tidur - Skala nyeri
7(1-10) - TD:120/90
mmhg
Pukul: 21.00 WIB Manajemen Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri
3. Mengajarkan jarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti relaksasi tarik napas dalam)
4. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian analgesik Asam tranex 3x1 mg/8 jam,Ceftriaxone 3x1 mg/8 jam ,ketolorac 3x1 mg/8 jam
5. Memberikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
Pukul 21.50 WIB S:
- Klien mengatakan nyeri pada luka operasinya
- Klien mengatakan nyerinya hilang timbul
O: - Klien tampak meringis - Skala nyeri 7(1-10) - Klien dapat melakukan teknik
napas dalam - Klien dapat mengenali kapan nyeri
terjadi yaitu pada saat melakukan pergerakan
25
1 2 3 4
berapa nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur
A: - Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi - Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi(seperti relaksasi tarik napas dalam)
- Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian analgesik Asam tranex 3x1 ,Ceftriaxone 3x1, ketorolak 3x1
- Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri berapa nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
Yulfa
26
1 2 3 4
2 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d Ds :
- Klien mengatakan takut untuk bergerak
Do : - Klien tampak
berbaring di tempat tidur
- Gerakan klien ditempat tidur terbatas
- Klien tampak lemah
Pukul 21.50 WIB Edukasi Mobilisasi 1. Menjelaskan tentang prosedur, tujuan,
indikasi, kontra indikasi dan dampak mobilisasi
2. Mendemonstrasikan cara melatih rentang gerak(seperti menggerakkan kaki secara perlahan-lahan)
3. Memonitor kemajuan klien / keluarga dalam mobilisasi yaitu dengan membantu klien dalam mobilisasi
Pukul 22.10 WIB S:
- Klien mengatakan kakinya sudah bisa digerakkan pelan-pelan
O: - Gerakan otot dan sendi klien
sedikit terganggu - Keluarga klien tampak berperan
dalam membantu klien mobilisasi - Klien tampak bergerak dengan
sedikit terganggu A: Masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi
- Jelaskan tentang prosedur, tindakan, kontraindikasi dan dampak mobilisasi
- Demonstrasikan cara melatih rentang gerak (seperti menggerakkan kaki secara perlahan-lahan)
27
1 2 3 4 - Demonstrasikan cara mobilisasi
klien ditempat tidur teknik bergerak dari posisi baring ke posisi duduk
Yulfa 3
Defisit perawatan diri: mandi b.d kelemahan d.d Ds:
- Klien mengatakan ingin membersihkan diri
Do:
- Klien mengatakan belum mandi
Pukul 08.00 WIB Bantuan perawatan diri : mandi 1. Menyediakan barang pribadi yang
diinginkan(misalkan deodoran sikat gigi,sabun mandi,sampo)
2. Membantu mengelap badan klien di tempat tidur
3. Memonitor kebersihan klien, 4. Memberikan bantuan sampai pasien
benar-benar mampu merawat diri secara mandiri
Pukul 08.30 WIB S:
- Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi
- Klien mengatakan hanya di lap-lap saja tubuhnya di bantu oleh keluarga
O: Klien tidak mampu membersihkan dirinya secara mandiri
A: - Masalah belum teratasi
P: - Hentikan Intervensi
Yulfa
28
1 2 3 4 4
Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI b.d Ds:
- Klien mengatakan lelah pasca operasi
Do: - ASI klien
belum keluar - Payudara
klien tampak membengkak
Pukul 22.10 WIB Konseling laktasi 1. Memberikan pujian terhadap sikap dan
prilaku ibu yang benar 2. Memberikan informasi cara menyusui
yang baik dan benar
Pukul 22.15 WIB S:
- Klien mengatakan ASI belum keluar
O: - Payudara klien tampak bengkak
A: - Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi - Berikan informasi cara menyusui
yang baik dan benar - Berikan pujian terhadap sikap dan
prilaku yang benar - Melakukan pijat payudara
Yulfa
29
Catatan Perkembangan Hari Kedua Tanggal 16 Mei 2019
No. Dx Masalah Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 2 3 4
1
Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik pasca operasi d.d Ds:
- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Do: - Skala nyeri 5 - Klien tampak meringis
jika bergerak - Klien tampak bergerak
secara perlahan-lahan - Td 120/90 mmhg
Pukul 14.30 WIB
Manajemen Nyeri
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
3. Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi(seperti relaksasi tarik
napas dalam)
4. Kolaborasikan dengan dokter dalam
pemberian analgesik Asam tranex 3x1
mg/8 jam, ceftriaxone 3x1 mg,
ketorolac 3x1 mg
Pukul 15.00 WIB
S:
- Klien mengatakan
nyerinya sudah sedikit
berkurang
O:
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 5(1-10)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan teknik
relaksasi
30
1 2 3 4
5. Memberikan informasi mengenai
nyeri,seperti penyebab nyeri berapa
nyeri akan dirasakan dan antisipasi
dari ketidaknyaman akibat prosedur
- Kolaborasikan dengan
dokter dalam
pemberian analgesik
Asam tranex 3x1
Ceftriaxone 3x1,
ketorolak 3x1
Yulfa
2
Gangguan Mobilitas Fisik b.d
Nyeri d.d
Ds:
- Klien mengatakan sudah
bisa menggerakkan tubuh
Pukul 15.30 WIB
Edukasi Mobilisasi
1. Menjelaskan tentang prosedur, tujuan,
indikasi, kontraindikasi dan dampak
mobilisasi
2. Mengajarkan cara mengubah posisi
klien miring kanan dan miring kiri
Pukul 15.50 WIB
S:
- Klien mengatakan
sudah bisa merubah
posisi miring kanan
dan kiri
O:
- Klien tampak
31
1 2 3 4
Do:
- Klien sudah bisa
mengubah posisi dari
tidur ke posisi duduk
3. Mendemonstrasikan cara melatih
rentang gerak(seperti miring kanan dan
miring kiri)
bergerak dengan
sedikit terganggu
A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:Lanjutkan intervensi
- Demonstrasikan cara
mobilisasi klien
ditempat tidur teknik
bergerak dari posisi
duduk hingga berdiri
dan berjalan
Yulfa
32
1 2 3 4
3
Defisit perawatan diri:mandi b.d
kelemahan d.d
Ds:
- Klien mengatakan ingin
membersihkan diri
Do:
- Klien tidak mampu
mandi sendiri
- Klien mengatakan mandi
di bantu oleh keluarga
Pukul 16.00 WIB
Bantuan perawatan diri : mandi
1. Menyediakan barang pribadi yang
diinginkan(misalkan deodoran sikat
gigi,sabun mandi,sampo)
2. Membantu pasien mandi di tempat
tidur(seperti mengelap badan)
3. Memberikan bantuan sampai pasien
benar-benar mampu merawat diri
secara mandiri
Pukul 16.30 WIB
S:
- Klien mengatakan
sudah mampu
melakukan perawatan
sendiri
O:
- Klien tampak sudah
bisa mencuci
wajahnya
- klien sudah bisa
mengeringkan badan
nya
A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan Intervensi
33
1 2 3 4
Yulfa
4
Menyusui tidak efektif b.d
ketidakadekuatan suplai ASI d.d
Ds:
- Klien mengatakan masih
lemah karna operasi
Do:
- ASI klien sudah keluar
sedikit-sedikit
- Payudara klien tampak
bengkak
Pukul 16.30 WIB
Konseling Laktasi
1. Memberikan pujian terhadap sikap dan
prilaku ibu yang benar
2. Memberikan informasi cara menyusui
dengan baik dan benar
3. Melakukan pijat payudara
Pukul 17.00 WIB
S:
- Klien mengatakan
ASI nya sudah mulai
keluar sedikit-sedikit
O:
- Payudara klien
tampak penuh
- Setelah dilakukan
pijat payudara,ASI
sudah mulai keluar
A:
- Masalah teratasi
sebagian
34
1 2 3 4
P: Lanjutkan intervensi
- Berikan pujian
terhadap sikap dan
prilaku ibu yang benar
- Memberikan
informasi cara
meyusui yang baik
- Melakukan pijat
payudara
Yulfa
35
Catatan Perkembangan Hari Ketiga Tanggal 17 Mei 2019
No Dx Masalah Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut b.d agen cedera fisik pasca operasi d.d Ds:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
- Klien mengatakan skala nyeri 3(1-10)
Do: - Klien tampak bergerak
perlahan-lahan - TD:120/90 mmhg
Pukul 14.30 WIB Manajemen Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian analgesik Asam tranex 3x1 mg/8 jam,Ceftriaxone 3x1 mg/8 jam
Pukul 15.00 WIB S:
- Klien mengatakan sudah tidak nyeri
O: - Skala nyeri 3 (1-10) - Klien tampak rileks
A: - Masalah teratasi
P: - Hentikan intervensi
Yulfa
36
1 2 3 4
2
Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri d.d Ds:
- Klien mengatakan sudah mampu berdiri
- Klien mengatakan sudah bisa berjalan perlahan-lahan
Do: - Klien sudah bisa mengubah
posisi dari duduk hingga berdiri
Pukul 15.30 WIB Edukasi Mobilisasi
1. Mengajarkan cara merubah posisi
2. Mendemonstrasikan cara mobilisasi klien di tempat tidur(dari posisi tidur ke posisi duduk
3. Memonitor kemajuan klien/keluarga dalam mobilisasi yaitu dengan membantu klien dalam mobilisasi
Pukul 16.00 WIB S:
- Klien mengatakan sudah bisa berdiri
- Klien mengatakan sudah bisa duduk
O: - Klien duduk di kursi
A:
- Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Yulfa
37
1 2 3 4
3 Menyusui Tidak Efektif b.d Ketidakadekuatan suplai ASI d.d Ds:
- Klien mengatakan sudah bertenaga
Do: - ASI klien tampak sudah
keluar lancar
Pukul 16.00 WIB Konseling laktasi 1. Memberikan pujian terhadap
sikap dan prilaku ibu yang benar 2. Melakukan pijat payudara
Pukul 16..30 WIB S:
- Klien mengatakan sudah bertenaga
O: - Payudara tampak penuh
dan ASI tampak keluar lancar
- Klien tampak puas menyusui bayinya
A:Masalah teratasi P: Hentikan intervensi
Yulfa