Download - BAB III
BAB III
BAB 3ASUHAN KEPERAWATANRUANG RAWAT : Puri Anggrek
TANGGAL DIRAWAT : 31 Agustus 20153.1 IDENTITAS PASIEN
Initial
: Ny R
Tanggal Pengkajian: 07 September 2015Umur
: 52 tahun
No. RM
: 00-04-XXInformasi: RM 3.2 ALASAN MASUK
Saat MRS :
Saat Dikaji: Pasien saat dikaji tidak mau keluar kamar dan tidak mau berkumpul dengan teman-temannya. Saat menjawab pertanyaan jawaban pasien hanya Ya dan Tidak.
Do: apatis, afek datar, berdiam diri dikamar, banyak diam, kontak mata (-)
3.3 FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : BerhasilKurang BerhasilTdk Berhasil
Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia
3. Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminalJelaskan No 1,2, 3 : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya pada bulan Agustus 2009 karena suka bicara sendiri. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil dikarenakan pasien tidak mau minum obat. Pasien sudah 5 kali masuk RSJ Menur Surabaya.Masalah Keperawatan: 1. Ketidakefektifan regimen terapeutik4 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?Ya Tidak
5 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Pada saat dikaji pasien belum mau bicara
Masalah Keperawatan : Belum dapat dievaluasi3.4 FISIK
a. Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
HR : 84 x/mt
S : 36,4 oC
R : 20 x/mt
b. Antropometri :
TB : 158 cm
BB : 64 Kg
c. Keluhan Fisik :
Ya
Tidak
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian, pasien tidak menunjukkan gejala fisikMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.3.5 PSIKOSOSIAL1. Genogram : (dari pasien)
Keterangan :
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: PasienJelaskan : Pasien merupakan anak ketujuh dari 7 bersaudaraMasalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan2. Konsep diri
a. Gambaran diri: Saat dikaji pasien hanya diam.b. Identitas : Saat dikaji pasien hanya diam.c. Peran
: Saat dikaji pasien hanya diamd. Ideal diri : Saat dikaji pasien hanya diam.e. Harga diri : Saat dikaji pasien hanya diam. Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
Orang tua.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Dirumah pasien hanya dikamar tidak mau berinteraksi dengan keluarganya. Di rumah sakit pasien hanya dikamar saja dan tidak mau berinteraksi dengan pasien lain.c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien suka menyendiri.Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial : Menarik Diri4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan agamanya islam
b. Kegiatan ibadah : Pasien tidak pernah sholatMasalah Keperawatan : Distres spiritual3.6 STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian
Cara berpakaian
tidak sesuai
tidak seperti biasanya
Jelaskan : Pada saat pengkajian kuku panjang, rambut berantakan.
Masalah Keperawatan : Sindrom kurang perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
LambatMembisuTidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : Pada saat ditanya pasien acuh tak acuh sehingga sulit untuk berkomunikasi.Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal 3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
GelisahAgitasi
TIK
GrimasenTremor
Kompulsif
Jelaskan : Pada saat dikaji pasien terlihat lesu dan hanya tidur-tiduran dikamarnya, ADL diarahkan.
Masalah keperawatan : 1. PeIntoleransi aktivitas motorik4. Alam Perasaan
Sedih
KetakutanPutus AsaKhawatirGembira berlebih
Jelaskan : Pasien mengatakan ingin pulang tapi tidak ada keluarganya yang datang Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan5. Afek
Datar
TumpulLabil
Tidak sesuai
Jelaskan : Bila diberi stimulus senang, respon pasien biasa-biasa saja.Masalah Keperawatan : Perubahan kinerja peran6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak KooperatifMudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan : Suka mengalihkan pandangan saat diajak bicaraMasalah Keperawatan : Kerusakan interaksi social7. Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : Saat dikaji pasien tidak mendengarkan suara,melihat,merata hal-hal yang tidak nyata. Menurut status px dirumah tertawa dan bicara sendiriMasalah Keperawatan : Resiko gangguan persepsi sensori : Halusinasi.8. Proses Pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Fligh of ideas
Blocking
Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan : Pasien diam saat dilakukan pengkajianMasalah keperawatan : Belum dapat di evaluasi9. Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
DepersonalisasiIde yang terkaitPikiran magis
Waham:
Agama
SomatikKebesaranCuriga
NihilistikSisip PikirSiar PikirKontrol Pikir
Jelaskan : Pasien diam saja, tidak mampu menjawab pertanyaanMasalah Keperawatan : belum dapat di evaluasi10. Tingkat Kesadaran
BingungSedasi
Stupor
Disorientasi
Waktu
Tempat Orang
Jelaskan : Saat dikaji pasien hanya diamMasalah Keperawatan : Belum dapat di evaluasi11. Memori
Gg daya ingat jangka panjang
Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : Saat dikaji pesien hanya diamMasalah keperawatan : Belum dapat di evaluasi12. Tingkat Konsentrasi Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pada saat ditanya 100 dikurangi 7 berapa? Pasien menjawab 93. 93 dikurangi 7 berapa? pasien menjawab dengan benar yaitu 86 dan begitu seterusnya dan tidak meminta perawat mengulangi pertanyaan.Masalah keperawatan: tidak ada masalah
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : Saat dikaji pasien hanya diam .
Masalah keperawatan : Belum dapat di evaluasi.14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Saat dikaji pasien hanya diam Masalah Keperawatan : Belum dapat di evaluasi3.7 KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :
Tdk ya
YaTdkMakanan
Pakaian
Keamanan
Transportasi
Tempat Tinggal
Uang
Perawatan Kesehatan
Jelaskan : Pasien kurang memperhatikan kebersihan diriMasalah keperawatan : Perubahan pemeliharaan keehatan2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan Diri
Bantuan Minimal
Bantuan Total
Mandi
BAB / BAK
Kebersihan
Ganti Pakaian
Makan
Jelaskan : Pasien rapi dan bersih, memakai baju seragam RSJ. Menur. Pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri tanpa bantuan
Masalah keperawatan: tidak ada masalahb. Nutrisi
Ya
Tdk
Apakah anda puas dengan pola makan anda
Apakah anda memisahkan diri
Jika ya, makan habis. Frekwensi makan perhari : 3kali Frekwensi udapan perhari : 2 kali Nafsu makan : sedikit-sedikit Diit khusus : tidak ada
BB : 64 Kg BB terendah : 58 kg Jelaskan : pasien mampu menghabiskan makannya Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatanc. Tidur
Ya
Tdk Apakah ada masalah ?
Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?
Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
Waktu tidur malam, jam 21.00 Waktu bangun, jam 05.00 Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien
Sulit untuk tidur
Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi
Gelisah saat tidur
Somnambulisme
Berbicara dalam tidur
Jelaskan : Pasien mampu tidur dengan baik tanpa keluhan apapunMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.3. Kemampuan klien dalam
Ya
Tdkmengantisipasi kebutuhan sendiri
membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
mengatur penggunaan obat
melakukan pemeriksaan kesehatan
Jelaskan : Pasien masih butuh bantuan.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan regimen terapeutik4. Klien memiliki sistem pendukungKeluarga
: ya
Profesional / terapis : ya Teman sejawat : tidakKelompok sosial : tidak
jelaskan : Pasien masih butuh bantuan.
masalah keperawatan : Ketidakefektifan regimen terapeutik5. Apakah pasien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobiJelaskan
: Pasien berkata tidak memiliki hobi
Masalah Keperawatan : Defisit aktivitas defersional atau hiburan3.8 MEKANISME KOPING Adaptif
maladaptif
Bicara dengan orang lain
minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
reaksi lambat/berlebihanTeknik reloksasi
bekerja berlebihan
Aktvitas konstruktif
menghindarOlahraga
mencederai diri
Lainnya
lainnya
Masalah Keperawatan
: Koping individu inefektif3.9 MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Tidak terlalu suka bergaul
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik Lulusan SD
Masalah dengan pekerjaan, spesifik Tidak bekerja
Masalah dengan perumahan, spsesifik Tinggal dengan kakak ipar
Masalah ekonomi, spesifik Di tanggung keluarga
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Di butuhkan keluarga
Masalah lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan Perilaku mencari bantuan kesehatan.3.10 PENGETAHUAN KURANG
Penyakit Jiwa
Sistem Pendukung
Faktor predisposisi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya : Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan3.11 DATA LAIN LAINWBC = 8,6*103/ UL (4,8-0,8)
FAAL HATI
RBC = 5,77*106/UL (4,2-6,1)
SGOT = 19 U/dL (L=37 P=31)
HGB = 16,7 9/dL (12-18)
SGPT = 31 U/dL (L=40 P=31)
PLT + 303*103/UL (150-450)
Faal Ginjal
GDA
Bun= 10,0 mg/dL (4,5-23)
6 puasa (BSN) = 356 mg/dL (75-115) Creatinn = 1,2 g/dL (L= 0,6-1,1 P=0,6-1,2)
2 Jam PP = 485 mg/dL (