UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
Alteraciones histológicas en el sistema estomatognático ocasionadas por
leucemia en pacientes atendidos en el hospital de Solca
AUTORA:
María Cecilia Murillo Abad
TUTORA:
Dra. Ruth Vera Párraga. Msc.
Guayaquil, Junio del 2015
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de titulación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga. Cuyo tema se refiere a:
“Alteraciones histológicas en el sistema estomatognático
ocasionadas por leucemia en pacientes atendidos en el hospital de
Solca”.
Presentado por:
María Cecilia Murillo Abad
Cédula # 0706334521
TUTORES
___________________________ _____________________________
Dra. Ruth Vera Párraga. Msc. Od. Wiliam Ubilla Mazzini. Esp.
TUTORA ACADÉMICA TUTOR METODOLÓGICO
___________________________ _____________________________
Dr. Washington Escudero Doltz. Msc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. Msc.
DECANO SUBDECANO
___________________________
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc.
DIRECTORA DE UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, Junio del 2015
III
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de
exclusiva responsabilidad de la autora.
María Cecilia Murillo Abad
0706334521
IV
AGRADECIMIENTO
A Dios primeramente por permitirme llegar hasta este punto de mi vida
para poder culminar con éxito mi carrera.
A la Universidad de Guayaquil, porque en sus aulas adquirimos el
conocimiento intelectual y humano de cada uno de los profesores de la
facultad piloto de odontología que durante los cinco años de estudio nos
supieron impartir sus experiencias para llegar a ser un buen profesional.
De manera muy especial agradezco a la directora de tesis Dra. Fátima
Mazzini, a mi tutora Dra. Ruth Vera, que mediante su tiempo, sabiduría,
dedicación, consideración y respeto me supo ayudar para que este
trabajo de tesis haya podido culminar.
Agradezco a todos mis compañeros que estuvieron a mi lado en este
camino recorrido, a las personas que de una u otra manera aportaron
para que este trabajo se haya podido realizar.
María Cecilia Murillo Abad
V
DEDICATORIA
Primeramente a mis padres que con su infinito amor, paciencia y apoyo
incondicional en los buenos y malos momentos a pesar de la distancia
estuvieron siempre conmigo en este camino recorrido por alcanzar el título
profesional, el triunfo es de ustedes, la vida no me alcanzará para
devolverles todo lo que me han dado.
A mis hermanos, por su apoyo, cariño y compañía durante todo el tiempo
de estudio.
Y finalmente a pesar de que ya no esté con nosotros dedico esto a mi
abuelita Fanny Piñeiro, que aunque ya no estuvo conmigo en los últimos
meses de estudio, sé que ella sería una de las personas más orgullosas
por este logro alcanzado, la gran parte de mi esfuerzo, empeño y
dedicación se van al cielo en donde ella debe estar.
María Cecilia Murillo Abad
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
Caratula I
Certificación de tutores II
Autoría III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Índice general VI
Índice de cuadros X
Resumen XI
Abstract XII
Introducción 1
CAPITULO I 3
EL PROBLEMA 3
1.1 Planteamiento del problema 3
1.2 Descripción del problema 3
1.3 Formulación del problema 3
1.4 Delimitación del problema 4
1.5 Preguntas relevantes de investigación 4
1.6 Formulación de objetivos 4
1.6.1 Objetivo general 4
1.6.2 Objetivos específicos 4
1.7 Justificación de la investigación 5
1.8 Valoración crítica de la investigación 5
CAPITULO II 7
MARCO TEÓRICO 7
2.1 Antecedentes de la investigación 7
2.2 Fundamentación teórica 11
2.2.1 Alteraciones histológicas del sistema estomatognático 11
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.2.1.1 Por contacto directo 11
2.2.1.2 Por quimioterapia 11
2.2.1.3 Hipersinsibilidad a farmacos 11
2.2.2 Leucemia 12
2.2.2.1 Definición 12
2.2.2.2 Tipos de leucemia 13
2.2.2.3 Cuadro clínico 13
2.2.2.4 Etiologia 14
2.2.2.5 Diagnóstico 16
2.2.2.6 Tratamiento 17
2.2.2.7 Posible cura 17
2.2.3 Leucemia en niños 18
2.2.3.1 Sintomas de la leucemia infantil 18
2.2.3.2 Clasificación de la leucemia en niños 20
2.2.3.3 Tratamiento de la leucemia en niños 20
2.2.3.4 Efectos secundarios de los tratamientos 21
2.2.3.5 Fisiopatología de los trastornos bucales en las leucemias 21
2.2.4 Leucemia mieloide aguda 23
2.2.4.1 Etiología y patogenia 23
2.2.4.2 Epidemiología 24
2.2.4.3 Clasificación 24
2.2.4.4 Clínica 25
2.2.4.5 Laboratorio 25
2.2.4.6 Diagnóstico diferencial 26
2.2.4.7 Tratamiento 27
2.2.5 Leucemia linfoidea aguda 29
2.2.5.1 Etiología y patogenia 29
2.2.5.2 Clasificación 29
2.2.5.3 Clínica 30
2.2.5.4 Laboratorio 30
VIII
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.2.5.5 Diagnóstico diferencial 30
2.2.5.6 Tratamiento 31
2.2.5.7 Curso y pronóstico 32
2.2.6 Leucemias crónicas 33
2.2.6.1 Clínica 33
2.2.6.2 Laboratorio 34
2.2.6.3 Diagnostico diferencial 34
2.2.6.4 Tratamiento 35
2.2.7 Otros sindromes linfoproliferativos con expresion hemoperiférica 36
2.2.7.1 Leucemia linfoide crónica 36
2.2.7.2 Leucemia prolinfocítica 36
2.2.7.3 Tricoleucemia 37
2.2.8 Papel interceptivo del odontólogo en las leucemia 37
2.2.8.1 Manifestaciones neurológicas del aparato estomatognático 37
2.2.9 Manifestaciones histológicas de la leucemia 40
2.2.9.1 Antes del diagnóstico 40
2.2.9.2 Durante tratamiento 40
2.2.9.3 Aspectos odontológicos despues del tratamiento 43
2.2.10 Manifestaciones periodontales durante la quimioterapia y la
radioterapia 44
2.2.11 Medidas preventivas durante la quimioterapia y la radioterapia 45
2.2.12 Alteraciones orales químicas e histológicas de las leucemias 46
2.2.13 Papel del odontólogo despues de las terapias antileucemicas 47
2.3 Marco conceptual 48
2.4 Marco legal 49
2.5 Identificación de variables 51
2.5.1 Variable Independiente 51
2.5.2 Variable Dependiente 51
2.6 Operacionalización de las variables 51
IX
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
CAPITULO lll 52
MARCO METODOLÓGICO 52
3.1 Diseño de la investigación 52
3.2 Tipos de investigación 52
3.3 Recursos empleados 53
3.3.1 Talento humano 53
3.3.2 Recursos materiales 54
3.4 Población y muestra 54
3.5 Fases metodológicas 54
4. Análisis de resultados 56
5. Conclusiones 57
6. Recomendaciones 58
Bibliografía
Anexos
X
ÍNDICE DE CUADROS
Contenido Pág.
Cuadro # 1. Manifestaciones Orales Durante Patologías Leucémicas 39
Cuadro # 2. Alteraciones orales clínicas e histológicas de la leucemia. 46
XI
RESUMEN
El presente trabajo de investigación planteó el problema acerca del desconocimiento que tienen los odontólogos en cuanto a las diferentes alteraciones que presentan los pacientes con leucemia, al momento de realizar un examen clínico, por desconocer cuales son las manifestaciones clínicas de estas alteraciones, lo que produce diagnósticos errados o una terapéutica inadecuada para este tipo de pacientes. De esta manera se tuvo como objetivo principal, identificar las alteraciones histológicas en el sistema estomatognático ocasionadas por leucemia, para establecer un tratamiento terapéutico adecuado. En el marco teórico se desarrollaron los conceptos de leucemia, sus causas, etiologías, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento, y las diferentes alteraciones que produce esta patología. Se desarrolló con la metodología de recolección de datos, de diferentes revisiones bibliográficas, estudios relacionados con el tema, revistas científicas e información estadística del Hospital de SOLCA, por lo que se concluyó en que el tratamiento odontológico de los pacientes afectados por leucemia tiene que ser llevado a la práctica con todo el profesionalismo que este requiere. De la misma forma se debe formar un equipo entre hemato-oncológico y el odontólogo ya que esto nos permitirá la observación y nos ayudara a realizar un diagnóstico clínico de las alteraciones histológicas que ocurren en cavidad oral a consecuencia de la leucemia y de las terapias puestas que se realizan. Entre estas tenemos: hipertrofia gingival, infecciones, hemorragias gingivales. Además las alteraciones que se dan por el tratamiento son: mucositis, periodontitis, caries graves, xerostomía, infecciones bacterianas, virales y fúngicas, hemorragias, displasias mucosas, lesiones orales, hiperplasia gingival por ciclosporina; y en casos graves la hipoplasia mandibular.
PALABRAS CLAVE: Leucemia, alteraciones histológicas, oncólogo, odontólogo
XII
ABSTRACT
The present research work raise the issue about the lack of knowledge
they have dentists in terms of the different changes that patients with
leukemia, present at the moment of a clinical examination, by ignoring
what are the clinical manifestations of these alterations, which produces
wrong diagnosis or an unsuitable for this type of patient therapy. In this
way had as main objective, identify the histological alterations in the
Stomatognathic system caused by leukemia, to establish an adequate
therapeutic treatment. The theoretical framework developed the concepts
of leukemia, its causes, etiologies and clinical picture, diagnosis,
treatment, and the different alterations that produces this pathology.
Developed with the methodology of data collection, different literature
reviews, studies related to the subject, scientific journals and statistical
information from the Hospital of SOLCA, so it was concluded that the
dental treatment of patients affected by leukemia must be implemented
with all the professionalism that this requires. In the same way it must form
a team between hemato-oncological and dentists already that this will
allow us to observation and will help us to make a clinical diagnosis of the
histological alterations that occur in the oral cavity as a result of leukemia
and put therapies that are made. Among these are: gingival hypertrophy,
infections, gingival bleeding. Also alterations that are taken for treatment
are: mucositis, periodontitis, serious decay, xerostomia, bacterial, viral and
fungal infections, bleeding, mucous Dysplasias, Oral lesions, gingival
hyperplasia by Cyclosporine; and in case severe mandibular hypoplasia.
KEY words: Leukemia, histological alterations, oncologist, dentist
1
INTRODUCCIÓN
El odontólogo ha de figurar en todas las valoraciones de diagnóstico y
tratamiento de la Leucemia en las diferentes fases de la enfermedad, ya
que la leucemia representa un tercio de los casos tumorales en edad
pediátrica con una incidencia de 40 nuevos casos cada millón de
habitantes y año (15-16% de la población pediátrica total).
Por tanto el Odontólogo toma un papel fundamental en todas las fases de
la enfermedad, empezando por el diagnóstico interceptivo, durante las
primeras manifestaciones orales de la enfermedad, así como apoyo en la
rehabilitación del aparato estomatognático y durante las quimioterapias y
las radioterapias antileucémicas.
Además, para los pacientes sometidos a TMO (trasplante de médula
ósea), el odontólogo se convierte en profesional de referencia en el
diagnóstico de complicaciones orales, como por ejemplo la GVHD (Graft
Versus Host Disease). (D, M, & Martinez, 2010)
El estudio de la leucemia es importante debido a que es imprescindible
que el niño leucémico o madre conozca las medidas preventivas para
evitar la formación caries y otras afecciones dentarias abcedosas y el
empleo de técnicas especiales para la remoción de la placa bacteria
evitando provocar la hemorragia. (Romero, Gutierrez, & Paz, 2010)
Este trabajo de investigación tiene como objetivo identificar las
alteraciones histológicas en el sistema estomatognático ocasionadas por
leucemia, para establecer un tratamiento terapéutico adecuado, por lo que
está conformado por los siguientes temas a desarrollarse:
Los cuales se basan primeramente al desconocimiento de las alteraciones
histológicas que se producen en los pacientes que padecen de leucemia,
y de que trata cada uno de los tipos de esta enfermedad.
Se expondrán los conceptos ampliados de la leucemia, las diferentes
enfermedades que se relacionan con la misma, el tratamiento de la
2
leucemia y se dará a conocer las diferentes alteraciones que esta
ocasiona en los pacientes, así como también el papel interceptivo del
odontólogo en las leucemias y las manifestaciones periodontales de esta
enfermedad.
Se describirán los diferentes métodos utilizados, para el diseño, tipos y
fases de la esta investigación, así mismo se presenta los recursos
utilizados y la población y muestra.
Al finalizar se describen los resultados obtenidos, se presentan
conclusiones, y recomendaciones de los mismos, adjuntando la
bibliografía y los anexos.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los pacientes diagnosticados con leucemia que acuden a recibir atención
en el Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo (Solca),
presentan lesiones como petequias, ulceraciones, hiperplasia gingival,
sangramiento de las encías; entre otros; que obstaculizan las terapias que
van a recibir estos pacientes y que por consiguiente deben ser tratadas
previo al mismo.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Los odontólogos muchas veces desconocen cuáles son las diferentes
alteraciones que presentan los pacientes con leucemia, al momento de
realizar un examen clínico, por desconocer cuales son las
manifestaciones clínicas de estas alteraciones, lo que produce
diagnósticos errados o una terapéutica inadecuada para este tipo de
pacientes.
Una de las causas que motivan el diagnóstico inadecuado es la falta de
conocimiento del profesional odontólogo, lo que traería como
consecuencia un tratamiento no pertinente en los pacientes con leucemia.
Centrarse solo en el campo de acción de la profesión y no integrar los
conocimientos del área de salud.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las alteraciones histológicas en el sistema estomatognático
ocasionadas por leucemia en los pacientes atendidos en el Hospital
Solca?
4
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Alteraciones en el sistema estomatognático ocasionadas por
leucemia en pacientes atendidos en Solca.
Objeto de estudio: Alteraciones en el sistema estomatognático.
Campo de acción: Pacientes con leucemia atendidos en Solca.
Área: Pregrado
Periodo: 2014 – 2015
1.5 PREGUNTAS RELEVANTES DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las manifestaciones orales en pacientes con leucemias?
¿Cuáles son las manifestaciones periodontales durante la quimioterapia y
la radioterapia?
¿Cuáles son las medidas preventivas durante la quimioterapia y la
radioterapia?
¿Cuál es el papel del odontólogo después de la terapia antileucemica?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Identificar las alteraciones histológicas en el sistema estomatognático
ocasionadas por leucemia, para establecer un tratamiento terapéutico
adecuado.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Reconocer las manifestaciones que se presentan en la cavidad bucal en
los pacientes con leucemia.
Identificar las consecuencias de la leucemia en el sistema
estomatognático.
5
Describir los factores que se debe tomar en cuenta en la atención de
pacientes con leucemia.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación presenta aspectos relevantes para el profesional de
odontología y los pacientes. Por consiguiente es conveniente ya que se
realizará una revisión bibliográfica de las alteraciones de la cavidad bucal
del paciente con leucemia por lo que contribuirá a un manejo adecuado
del paciente.
Relevancia.- porque brinda al paciente un mejor tratamiento que
conducirá a atenuar esta condición, otorgando bienestar, asegurando una
mejor calidad de vida.
Implicaciones prácticas.- Ayudará y facilitará el desarrollo de
habilidades para el tratamiento del paciente con leucemia.
Valor teórico.-Ésta investigación tiene como finalidad ayudar al
profesional a describir más a fondo las alteraciones histopatológicas que
se producen en el sistema estomatognático, cuando el paciente presenta
leucemia.
Utilidad metodológica.- Ayuda a la definición de conceptos e
interrelaciona variables observables para el estudio del tratamiento de un
paciente con leucemia que es tratado en el Hospital de Solca.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Los aspectos generales de evaluación son:
Delimitado: Los odontólogos muchas veces desconocen cuáles son las
diferentes alteraciones que presentan los pacientes con leucemia, o al
momento de realizar un examen clínico se genera diagnósticos erróneos y
como consecuencia los tratamientos inadecuados.
6
Evidente: En el Hospital de Solca se requiere de profesionales de
odontología capacitados para atender las alteraciones que se producen
en estos pacientes.
Concreto: Está redactado de manera corta, precisa, directa y adecuada,
utilizando palabras sencillas de fácil comprensión.
Original: Presenta nuevas tendencias en cuanto a la atención
odontológica de pacientes con leucemia.
Factible: Porque se cuenta con conocimientos, el apoyo institucional y los
recursos financieros para el desarrollo de la investigación.
Identifica los productos esperados: Es muy útil, ya que contribuye con
soluciones alternativas.
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
La mucosa bucal, debido a sus características anatómicas y a las
funciones propias de todo el aparato estomatognático, es el lugar más
expuesto a los traumatismos de origen dental; también puede ser objeto
de lesiones iatrogénicas de tipo químico, físico o de reacciones tóxicas o
alérgicas que se van a manifestar como lesiones erosivas y ulceradas con
unas determinadas características clínicas benignas, (poco profundas,
suelo limpio, consistencia elástica, bordes escasamente elevados y de 7-
15 de evolución) propias y dependientes del agente causante. Así mismo,
otras lesiones erosivas y ulceradas de la mucosa oral pueden ser
producidas por enfermedades mucocutáneas como pénfigo, penfigoide y
eritema multiforme o enfermedades sistémicas digestivas como la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa o hematológicas como la
neutropenia, la neutropenia cíclica, la leucemia y el linfoma.
En su estudio de las alteraciones gingivales no causadas por placas nos
refiere que la leucemia es una enfermedad maligna caracterizada por un
marcado aumento en el número de leucocitos y precursores de los
mismos en la sangre, unido a una proliferación del tejido linfático del bazo,
la médula ósea y los ganglios. Según la evolución se pueden distinguir las
leucemias agudas y los procesos mieloproliferativos crónicos entre los
que se encuentran las leucemias crónicas. Las manifestaciones orales
son frecuentes y en ocasiones constituyen un signo temprano que puede
ayudar en el diagnóstico precoz. La encía, debido a que presenta
predisposición al infiltrado por células leucémicas, suele ser uno de los
lugares más afectados pudiendo aparecer inflamación intensa y aumento
del volumen, especialmente en la leucemia monocítica, en ausencia de
irritantes locales como la placa o los traumatismos. También puede
aparecer hemorragia gingival debido a la trombocitopenia.
Histológicamente en las lesiones gingivales se puede observar, en mayor
8
o menor grado infiltrado de células inflamatorias e infiltrado de células
leucémicas. Y concluye diciendo que la mucosa oral es una localización a
menudo única y/o precoz de diversas alteraciones sistémicas, ya que con
mucha frecuencia, la presencia de placa bacteriana y de dientes con
diversas restauraciones de diferentes materiales y calidad, hace que sea
difícil diagnosticar algunos procesos ya que actúan modificando el
aspecto clínico de las mismas, por lo que es importante que el profesional
sea consciente de esta situación para poder identificar precozmente las
diferentes patologías que puedan aparecer. (Begoña, 2010)
En su artículo refiere que las manifestaciones estomatologicas que se
presentan como consecuencia de la leucemia aguda linfoblastica y la
leucemia aguda mieloblastica, se encuentran en estas entidades donde
existen manifestaciones primarias, propias de la enfermedad,
secundarias, las debidas al tratamiento y terciarias, las infecciones
oportunistas. Las manifestaciones propias de la cavidad bucal son las
petequias, las equimosis, la xerostomía, la candidiasis herpes, el infiltrado
leucocitario y los trastornos de la deglución.
Y concluye diciendo que saber identificar las características bucales que
acompañan a diversos padecimientos sirve a los médicos, los pediatras y
los estomatólogos pediatras a formular el diagnóstico temprano, oportuno
y eficaz para canalizar de forma oportuna a los niños con los pediatras
especialistas y de subespecialidad, con objeto de brindar a la niñez un
panorama más amplio de atención multidisciplinaría integral. (Angeles,
2010)
Recomienda que, "si se observa que un niño o niña presenta alguno de
los siguientes síntomas por dos semanas o más, se debe mencionar al
médico para que determine su causa. Los síntomas indicados a
continuación pueden deberse a leucemia pero también a otras causas,
pero en cualquier caso ameritan una consulta médica pronto”. (Rodríguez,
D, 2012)
9
En su trabajo investigativo sobre las manifestaciones bucales causdas por
las leucemias aguda nos dice que Las leucemias agudas constituyen un
grupo de neoplasias que se manifiestan en la médula ósea. Se
caracterizan por células muy similares a las hematopoyéticas normales no
maduras, muchas veces imposibles de distinguir de ellas. La etiología es
multifactorial con la intervención de agentes físicos, químicos, virus y
factores genéticos e inmunológicos. Sin tratamiento, las células
leucémicas penetran en la sangre, en la cual suelen constituir los
leucocitos predominantes e invaden otros órganos y tejidos. La cavidad
bucal no está exenta de esta invasión y provoca alteraciones bucales que
casi siempre son las primeras señales de una afección hematológica.
Estas manifestaciones bucales son producidas por acción directa de los
leucocitos inmaduros, por la reacción inflamatoria local y por acción de los
tratamientos sobre los tejidos. Los hallazgos orales más frecuentes
observados son: sangramiento mucosal, ulceraciones, petequias,
infecciones e hiperplasia gingival. La intervención precoz del
estomatólogo puede mejorar considerablemente el pronóstico de la salud
bucal de estos pacientes. (Borrego, 2012)
Nos refiere que entre las patologías malignas de la infancia, la leucemia
es la más comunmente encontrada. Su origen es desconocido,
probablemente relacionado con factores ambientales, hereditarios y
bacteriológicos. Tiene como principal característica el acúmulo de células
jóvenes anormales de la médula ósea, que sustituyen las células
sanguíneas normales. Después de la a invasión medular, los elementos
blásticos alcanzan la sangre circulante, donde van exteriorizar la
configuración leucémica del hemograma. Distribuidas por la sangre, las
células blásticas invaden todo el organismo, iniciando por los nódulos
linfáticos, bazo e hígado, que forman parte de las estructuras
hematopoyéticas.
El esquema de tratamiento odontológico al individuo leucémico debe tener
en cuenta que la alteración de las células sanguíneas y la quimioterapia
10
pueden provocar manifestaciones bucales importantes y complicar las
lesiones estomatológicas ya existentes. De esta forma, el objetivo de este
trabajo es realizar una revisión actualizada de la literatura sobre los
aspectos importantes de la leucemia para el cirujano dentista, en especial
el significado de las fases del tratamiento quimioterápico, las
combinaciones de drogas utilizadas, las principales manifestaciones
odontológicas precoces y tardías, así como las conductas apropiadas
para cada una de estas complicaciones. (Olveira, 2013)
11
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 ALTERACIONES HISTOLOGICAS DEL SISTEMA
ESTOMATOGNATICO
2.2.1.1 Por contacto directo
Tras la aplicación de un comprimido de AAS o bien de la colocación de
alcohol próximo a la zona donde existe un diente con pulpitis y gran dolor.
Aparece una película o capa blanquecina que se desprende fácilmente, la
cual corresponde al epitelio que está necrosado. Debajo se puede
observar una zona eritematosa, erosiva, que no provoca gran
sintomatología. El dato fundamental en el diagnóstico es conocer el
antecedente de la aplicación de la sustancia. La necrosis palatina
postanestesia aparece en paladar duro, y se produce tras la inyección de
anestesia con vasoconstrictor. Aparece una ulceración, profunda,
dolorosa, a las 8-12 horas de la anestesia. Se asocian el efecto del Ulcera
traumática vasoconstrictor y que en el paladar duro no hay tejido laxo.
2.2.1.2 Por quimioterapia
Es una de las manifestaciones más frecuentes que producen los fármacos
como el metotrexate, el 5-fluoracilo o la ciclofosfamida por ejemplo. Se
inician a los 5-7 días de iniciarse el tratamiento. Se produce una mucositis
por alteración del ciclo celular con un adelgazamiento del epitelio, con
presencia de múltiples erosiones y úlceras que se localizan en cualquier
zona de la mucosa oral, sobre todo en la lengua, mucosa yugal y labios,
que provocan una importante sintomatología. El diagnóstico es clínico, en
el que ya se esperan que estas lesiones aparezcan tras la aplicación de la
terapia antineoplásica.
2.2.1.3 Hipersensibilidad a fármacos
Se puede manifestar como una estomatitis medicamentosa o como una
estomatitis por contacto. La estomatitis medicamentosa se produce por
mecanismos de inmunidad humoral. Aparecen múltiples ampollas,
erosiones y úlceras por toda la cavidad oral, que provocan un gran dolor.
12
La estomatitis por contacto generalmente aparece por el uso de
materiales odontológicos, por mecanismos de inmunidad celular, y se
observa en la zona de contacto lesiones diversas, como eritema, ampollas
y erosiones.
Reacciones liquenoides: También se producen por mecanismos de
inmunidad celular, relacionadas con la ingesta de fármacos, siendo los
más frecuentes los AINES, los antihipertensivos, los antidiabéticos, las
sales de oro, etc. Pueden aparecer como áreas eritematosas, atróficas o
bien como erosiones, localizadas en lengua y mucosa yugal.
2.2.2 LEUCEMIA
2.2.2.1 Definición
La leucemia es cáncer de las células de la sangre, en particular los
glóbulos blancos los cuales se encargan de defender el cuerpo contra
enfermedades. Sus síntomas no delatan su presencia en todos los casos
y hay ocasiones en las que la enfermedad se ha descubierto durante un
chequeo periódico de salud.(Rodriguez D. A., 2012)
Las células sanguíneas se multiplican sin control y se convierten en
cancerosas, ellas dejan de jugar su papel de defensores del cuerpo y
previenen el desarrollo de células normales que puedan llevar a cabo esta
función. Las células leucémicas son tan numerosas que invaden otros
órganos e interfieren con las funciones normales del cuerpo, como una
banda de invasores que consumen los recursos de una ciudad y
previenen que funcione normalmente.(Rodriguez D. A., 2012)
La palabra leucemia, que significa "sangre blanca", se deriva de la alta
cantidad de glóbulos blancos que la mayoría de los pacientes de leucemia
tienen antes del tratamiento. El elevado número de células blancas en la
sangre es evidente cuando se observa una muestra de sangre afectada
bajo el microscopio. Con frecuencia, estas células blancas extra son
inmaduras o disfuncionales. El excesivo número de células también puede
13
interferir con el nivel de otras células, causando un desequilibrio
perjudicial en la proporción de la sangre. (Campoverde, 2013)
2.2.2.2 Tipos de Leucemia
Para clasificar a la leucemia se han presentado varios criterios. Uno de
estos es la clasificación que se basa en su historia natural:
De novo: cuando ocurren sin que exista un proceso previo que
desencadene la enfermedad.
Secundarias: cuando existe un proceso previo que desemboca en
leucemia, como por ejemplo una enfermedad sanguínea.
Otra forma de clasificarlas se basa en el tipo de célula sanguínea en la
que empieza la transformación maligna, y en la velocidad de progresión
de la enfermedad. En el caso de las leucemias agudas, su desarrollo es
muy rápido, mientras que las leucemias crónicas progresan lentamente.
Además, las leucemias pueden ser:
Linfoblásticas: cuando afectan a los linfocitos (variedad de leucocitos
de la médula ósea).
Mieloblásticas o mielocíticas: que afectan a la célula precursora de
la serie mieloide o serie roja (de los glóbulos rojos y plaquetas).
2.2.2.3 Cuadro Clínico
Se producen daños en la médula ósea, a modo de desplazamientos de
las células normales de la médula ósea con un mayor número de glóbulos
blancos inmaduros. Todo esto se traduce en una falta de plaquetas en
la sangre, fundamentales en el proceso de coagulación sanguínea, por lo
que las personas con leucemia pueden desarrollar fácilmente
hematomas y un sangrado excesivo o hemorragias punteadas
(petequias).(Hernández Menéndez & y Ríos Hernández, 2010)
14
Los glóbulos blancos, implicados en la defensa del organismo, pueden ser
deficientes o disfuncionales. Esto puede causar que el sistema inmune del
paciente sea incapaz de luchar contra una infección simple. Debido a que
la leucemia impide que el sistema inmunitario funcione con normalidad,
varios pacientes experimentan infecciones frecuentes, que van desde
las amígdalas infectadas, diarrea, llagas en la boca, neumonía o
infecciones oportunistas.(Hernández Menéndez & y Ríos Hernández,
2010)
Por último, la deficiencia de glóbulos rojos produce anemia, que puede
causar disnea y palidez.
Varios pacientes con leucemia no tienen una alta cantidad de glóbulos
blancos visibles durante un recuento sanguíneo normal. Esta enfermedad
menos común se denomina aleucemia. La médula ósea contiene las
células cancerosas aún blancas de la sangre que perturban la producción
normal de células sanguíneas. Sin embargo, las células leucémicas se
alojan en la médula en lugar de entrar en el torrente sanguíneo, donde
serían visibles en un análisis de sangre. Para un paciente aleucémico, el
recuento de glóbulos blancos en la sangre puede ser normal o bajo. La
leucemia puede ocurrir en cualquiera de los cuatro tipos principales de
leucemia, y es particularmente común en la leucemia de células
pilosas.(Campoverde, 2013)
2.2.2.4 Etiología
No hay una única causa conocida para todos los distintos tipos de
leucemia que existen. Las causas conocidas, que no son factores
intrínsecos de la persona, representan relativamente pocos casos. Cada
leucemia distinta puede tener varias causas diferentes.
La leucemia, al igual que otros tipos de neoplasias, son el resultado
de mutaciones del ADN. Ciertas mutaciones producen la activación
de oncogenes o la desactivación de los genes supresores de tumores, y
con ello alterar la regulación de la muerte celular, la diferenciación o
15
la mitosis. Estas mutaciones ocurren espontáneamente o como resultado
de la exposición a la radiación o a sustancias cancerígenas, además de la
probable influencia de factores genéticos. (Campoverde, 2013)
Entre los adultos, podemos diferenciar entre los factores biológicos
(virus como el virus linfotrópico T humano) y los artificiales (radiación
ionizante, benceno, agentes alquilantes y quimioterapia para otras
enfermedades). El consumo de tabaco se asocia con un pequeño
aumento en el riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda en
adultos. El uso y la exposición a varios productos petroquímicos y tintes
para el cabello se han relacionado con el desarrollo de diferentes formas
de leucemia. También se han descrito casos de transmisión materno-fetal.
Diferentes formas de leucemia están vinculadas a infecciones víricas.
Experimentos en ratones y otros mamíferos han demostrado la relación
entre los retrovirus y la leucemia y también han sido identificados
retrovirus humanos. El primer retrovirus humano identificado fue el virus
linfotrópico T humano o HTLV-1, el cual causa la leucemia de células T.
Algunas personas tienen una predisposición genética hacia el desarrollo
de leucemias. Esta predisposición se demuestra por los antecedentes
familiares y los estudios en gemelos. Los afectados pueden tener un solo
gen o genes múltiples en común. En varios casos, las familias tienden a
desarrollar el mismo tipo de leucemia que los demás miembros; en otras
familias, las personas afectadas pueden desarrollar formas diferentes de
leucemia o neoplasias relacionados con la sangre.
Además de estas cuestiones, las personas con anomalías
cromosómicas o ciertas enfermedades genéticas tienen un mayor riesgo
de padecer leucemia. Por ejemplo, las personas con síndrome de
Down tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar formas de
leucemia aguda y la anemia de fanconi es una factor de riesgo de
desarrollar leucemia mieloide aguda.
16
La radiación no ionizante como causa de la leucemia ha sido estudiada
durante varias décadas. Los expertos del grupo de trabajo de la Agencia
Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer realizaron una revisión
detallada de todos los datos estadísticos acerca de frecuencias
extremadamente bajas de energía electromagnética, que se produce de
forma natural y en asociación con la generación, transmisión y uso de la
energía eléctrica. Llegaron a la conclusión de que hay muy pocas pruebas
de que altos niveles de campos magnéticos de ELF (frecuencia
extremadamente baja) ―pero que no sean eléctricos― podrían causar
leucemia infantil. La exposición a campos magnéticos de ELF significativa
podría dar lugar a un doble riesgo excesivo para la leucemia de los niños
expuestos a estos altos niveles de campos magnéticos. Sin embargo, el
informe también dice que las deficiencias metodológicas y sesgos en
estos estudios probablemente hayan hecho que el riesgo sea
exagerado. No se ha demostrado evidencia de una relación con la
leucemia u otro tipo de tumor maligno en los adultos. Dado que la
exposición a tales niveles de ELF es relativamente poco común,
la Organización Mundial de la Salud concluye que la exposición de ELF,
que cada año representa solo entre 100 y 2400 casos en todo el mundo,
lo que representa 0,20 a 4,95 % de la incidencia total para ese
año.(Rioboo Crespo, Planells del Pozo, & Rioboo Garcia, 2010)
2.2.2.5 Diagnóstico
El diagnóstico se basa generalmente en repetidos conteos sanguíneos
completos y un examen de médula ósea tras los síntomas observados.
La biopsia de un ganglio linfático puede realizarse también para
diagnosticar ciertos tipos de leucemia en algunas situaciones. Una vez
diagnosticada la enfermedad, una analítica sanguínea puede utilizarse
para determinar el grado de daño al hígado y a los riñones o los efectos
de la quimioterapia en el paciente. Para observar los posibles daños
visibles debidos a la leucemia, se pueden utilizar radiografías (en huesos),
resonancia magnética (cerebro) o ultrasonidos (riñón, bazo e hígado). Las
17
tomografías computarizadas rara vez se utilizan para revisar los nódulos
linfáticos en el pecho.(Landazuri, 2014)
Si bien algunas leucemias tienen carácter fulminante, otras pueden ser
enfermedades indolentes, de presentación insidiosa. Ya que no existe
ningún síntoma que por sí solo y de manera específica permita
diagnosticar esta enfermedad, siempre debe descartarse la presencia de
leucemia en presencia de manifestaciones clínicas sugerentes, tales
como un hemograma alterado. El método más seguro para confirmar o
descartar el diagnóstico es mediante la realización de un mielograma y,
solo en casos seleccionados, puede ser necesario realizar una biopsia de
la médula ósea.(Landazuri, 2014)
2.2.2.6 Tratamiento
El tratamiento de la leucemia puede incluir:
Medicamentos o quimioterapia por vía intravenosa u oral o
quimioterapia por vía intratecal (medicamentos introducidos en la
médula espinal con una aguja, en el área denominada espacio
subaracnoide)
Radioterapia
Trasplante de médula ósea o de sangre de cordón umbilical
Terapia biológica
Medicamentos para prevenir y tratar náuseas y otros efectos
secundarios del tratamiento, transfusiones sanguíneas (de glóbulos
rojos o plaquetas), y antibióticos para prevenir y tratar
infecciones.(Landazuri, 2014)
2.2.2.7 Posible cura
En 2014, investigadores de Minnesota (Estados Unidos) han conseguido
acabar con el cáncer de sangre de una mujer de 50 años inyectándole
18
una dosis masiva de una cepa genéticamente modificada del virus
del sarampión de tipo MV-NIS.(Landazuri, 2014)
2.2.3 LEUCEMIA EN NIÑOS
El tipo de cáncer más común en los niños pequeños es la leucemia
infantil. Si bien es muy difícil para los niños que sufren de la enfermedad,
hay un tratamiento exitoso disponible para la enfermedad y no es fatal en
la mayoría de los casos. Alrededor de 2.000 a 3.000 niños, la mayoría de
edad de 3 a 5, en el país se diagnostica con la leucemia infantil cada año.
Leucemia infantil afecta a la formación de células blancas de la sangre en
la médula ósea y estas células anormales se mueve a lo largo del torrente
sanguíneo que rodea las células sanas. Como resultado, la capacidad del
cuerpo para combatir el virus disminuye lo que aumenta las posibilidades
de que el niño contraer varias infecciones y otras enfermedades. (Soager,
2010)
2.2.3.1 Síntomas de la leucemia infantil.
Infecciones y fiebre: Si un niño tiene fiebre por más de cuatro o cinco
días o que se va y viene varias veces en un mes, es necesario llevarlo al
médico. La fiebre puede indicar que el cuerpo no puede eliminar la
infección porque los glóbulos blancos son cancerosos y no son capaces
de combatir la enfermedad.
Fatiga y palidez: Esto puede deberse a que el niño tiene anemia, es decir
no tiene suficientes glóbulos rojos en la sangre para distribuir el oxígeno
que necesitan las diferentes partes del cuerpo. La súper producción de
glóbulos blancos interfiere con la producción normal de glóbulos rojos
causando anemia. (Rodriguez D. A., 2012)
Dolor en los huesos y en las articulaciones: Esto puede deberse a la
acumulación de células cancerosas en los huesos y en las articulaciones.
Ganglios linfáticos inflamados: Los ganglios pueden inflamarse cuando
el cuerpo está combatiendo una infección, lo cual es normal. Por otro
19
lado, si observas ganglios que permanecen inflamados es posible que se
deba a que las células leucémicas los han invadido. Los ganglios cerca de
la superficie del cuerpo pueden observarse a simple vista, por ejemplo los
que están ubicados en el cuello, en las axilas o en la ingle. (Rodriguez D.
A., 2012)
Inflamación del abdomen: si las células cancerosas invaden órganos
abdominales como el hígado y el bazo, éstos pueden aumentar de
tamaño y el niño puede sentir que tiene el abdomen hinchado. (Rodriguez
D. A., 2012)
Pérdida de peso y apetito: Puede darse el caso de que el hígado o el
bazo estén inflamados y presionen el estómago, lo cual reduce la
cantidad de comida que el niño puede ingerir. Con el tiempo, esto puede
causar que pierda el apetito y peso. (Rodriguez D. A., 2012)
Aparición de morados o sangramiento con facilidad: Si se observa
que el niño sangra con frecuencia por las encías, la nariz o por cortadas
pequeñas, o que se amorata frecuentemente, consulta con el pediatra.
Hay casos en los que se pueden observar pequeños puntos rojos del
tamaño de la cabeza de un alfiler en la piel. Estos síntomas se deben a
que ha disminuido el número normal de plaquetas en la sangre.
(Rodriguez D. A., 2012)
Inflamación de la cara y los brazos: Las células leucémicas pueden
invadir el timo, el cual es un órgano pequeño ubicado en el pecho
enfrente de la tráquea. Si el timo está inflamado, puede presionar la vena
cava superior (SVC, en inglés), lo cual bloquea la circulación de la sangre
en las venas. Esto a su vez puede causar inflamación en la cara, los
brazos y en la parte superior del pecho, los cuales pueden tomar un color
rojo azulado. En algunos casos el niño puede tener mareos, dolor de
cabeza, visión borrosa o convulsiones. Estos síntomas son muy serios y
requieres atención médica inmediata. (Rodriguez D. A., 2012)
20
2.2.3.2 Clasificación de las leucemias en niños
Las leucemias en niños se clasifican en dos grupos importantes que son:
Las leucemias agudas y crónicas con leucemia aguda común entre los
niños. La leucemia aguda crece muy rápido, mientras que la leucemia
crónica se desarrolla lentamente.
La leucemia aguda a su vez se clasifica en dos tipos, según el tipo de
células blancas de la sangre está siendo afectado. Si las células
implicadas son los linfocitos, la leucemia aguda se llama
leucemia linfoblástica aguda (ALL) y si las células implicadas son
mielocitos, la leucemia aguda se llama leucemia mieloide aguda (LMA).
Otros tipos menos comunes de la leucemia son la leucemia
mielomonocítica juvenil (LMMJ) y la leucemia mielógena crónica (LMC).
Leucemia linfoblástica es la más común entre los dos tipos de leucemia
aguda, con sólo el 20% de los niños que sufren de AML. AML se
encuentra más en los niños por debajo de la2 años de edad y mayores de
10, mientras que TODO se diagnostica en niños en su mayoría con
edades comprendidas entre 2 a 8 años. (Soager, 2010)
2.2.3.3 Tratamiento de leucemia en niños
El tratamiento primario de la leucemia infantil es la quimioterapia que se
administra ya sea a través de la boca o a través de una vena o líquido
cefalorraquídeo. El método de tratamiento se decide en base a los
resultados del perfil de la sangre del niño con los fármacos y las dosis
seleccionadas en consecuencia. La radioterapia, trasplantes de células
madre y la terapia dirigida son otros tratamientos que se utilizan para la
leucemia infantil.
La leucemia puede ser tratada con éxito con quimioterapia de ser muy
exitosa. Alrededor del 90% de los niños que no contienen llamadas de
cáncer al final de sus tratamientos. Remisión permanente (no hay
posibilidad de recaída) se consigue en la mayoría de los casos de
leucemia infantil, aunque el diagnóstico precoz sigue siendo importante.
21
2.2.3.4. Efectos secundarios de los tratamientos
Los niños sufren de diversos efectos secundarios debido a la
quimioterapia intensiva. Los efectos secundarios habituales incluyen
mareos, náuseas, vómitos, pérdida de cabello, junto con la exposición a
corto plazo a diversas infecciones y enfermedades. Los médicos suelen
administrar tratamiento para cada efecto secundario que se muestra
mientras se hace la quimioterapia. (Soager, 2010)
2.2.3.5 Fisiopatología de los trastornos bucales en las leucemias
Las manifestaciones bucales producidas por las leucemias pueden ser
por:
Daño tisular por el efecto de la enfermedad.
Por acción citotóxica de los quimioterapéuticos.
Efectos de la enfermedad sobre la cavidad oral.
Las manifestaciones bucales de las leucemias pueden ser:
Primarias: atribuibles directamente al infiltrado celular leucémico.
Secundarias: atribuibles a la reacción por irritación de factores locales.
En la leucemia, la reacción a la irritación en la cavidad bucal se modifica
de modo que el componente celular del exudado inflamatorio difiere del
que se presenta en pacientes no leucémicos.
Las principales alteraciones de la cavidad bucal se establecen en el
periodonto de estos pacientes, en el que las células leucémicas pueden
infiltrar la encía y con menor frecuencia el hueso alveolar, de lo que
resulta un agrandamiento gingival. Esto consiste en la infiltración de
células en el corion gingival, el cual crea falsas bolsas, en las que se
acumula la placa bacteriana. Esta inicia una lesión inflamatoria
secundaria, que también contribuye al agrandamiento de la encía, de
modo que el engrosamiento gingival puede deberse a la infiltración
leucémica o a la hiperplasia reactiva.
22
Al examen físico, en los comienzos de la enfermedad, la encía aparece de
color rojizo intenso con un margen gingival redondeado, tenso. Luego
produce un aumento de tamaño de la papila interdental cubriendo en
parte la corona de los dientes. En la leucemia se altera la respuesta a la
irritación, además de las células inflamatorias normales, hay infiltración
pronunciada de células leucémicas en ganglios, bazo, etcétera. Esto se
traduce en cambios degenerativos de la encía, anteriormente
mencionados, como: tonalidad rojo-azulada, consistencia marcadamente
esponjosa y, lo más importante, la hemorragia persistente ante un
estímulo ligero o en forma espontánea.
Conforme avanza la enfermedad, se deteriora la reacción del huésped
frente a los microorganismos de la placa y la reacción inflamatoria de la
encía es más pronunciada. La sobreinfección bacteriana que se asienta
sobre este tejido dañado puede llegar a producir con frecuencia necrosis
gingival y formación de pseudomembranas, las que constituyen lesiones
de gingivitis ulceronecrotizante aguda.
Todos estos cambios producen trastornos sistémicos: pérdida de apetito,
náuseas, anemia por hemorragia gingival persistente, toxemia, septicemia
y dolor. Además de la encía, otras zonas de la mucosa bucal están
afectadas. El lugar de la afección es, por lo general, un área sometida a
traumatismo, como la mucosa cercana a la línea de oclusión o la del
paladar. Pueden aparecer en estas zonas aftas, úlceras o abscesos
resistentes al tratamiento. La equimosis de la mucosa bucal es un
hallazgo constante en estos pacientes.
En la mucosa se puede presentar decamación del epitelio, provocada por
reacción inadecuada a la inflamación, conocida por mucositis. También
las infecciones bucales constituyen un problema de salud en los pacientes
con leucemias, particularmente, las micosis como candidiasis,
zygomicosis y aspergilosis. Otros hallazgos menos frecuentes son:
sarcoma granulocítico y leucoplasia pilosa.
23
Efectos del tratamiento: El tratamiento de la leucemia puede acarrear
serios problemas orofaciales. La acción citotóxica de los medicamentos,
tanto radio como quimioterápicos, afecta también las células de los tejidos
de la cavidad bucal. Todos los quimioterapéuticos usados pueden alterar
o dañar en distinta medida las mucosas, la severidad de las lesiones
depende de las dosis y del tiempo que dure su administración.
Entre los efectos del tratamiento se puede encontrar: mucositis,
ulceraciones, infecciones, sangramiento gingival espontáneo, neuropatía,
xerostomía e hipertrofia gingival. En casos más severos, los
quimioterápicos pueden producir una necrosis avascular del hueso
maxilar, que podría llegar a convertirse en cancrum oris (noma).
Estos fármacos ejercen su efecto mediante la supresión selectiva de
subpoblaciones específicas de linfocitos T, lo cual interfiere en la
producción de linfoquinas e interleuquinas. Se ha demostrado que la
aplicación de un protocolo de asistencia estomatológica preventiva,
conjuntamente, con el tratamiento antineoplásico reduce la incidencia de
complicaciones bucales. (Borrego, 2012)
2.2.4 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
Neoplasia clonal del tejido hematopoyético, se caracteriza por la
proliferación de células blásticas anormales de estirpe mieloide en la
medula ósea y menor producción de células hemáticas normales,
condicionando anemia y trombopenia. (Escalante, 2010)
2.2.4.1 Etiología y patogenia:
A pesar de ser una enfermedad de etiología desconocida existen tres
factores ambientales que intervienen como agentes
causales: radiación en altas dosis, exposición al benceno o derivados por
largo tiempo y tratamiento a base de agentes alquilantes y otros
citotóxicos.
Los trastornos mieloproliferativos crónicos y los síndromes
mielodisplásicos pueden evolucionar hacia una LMA.
24
Pacientes con síndromes de inmunodeficiencia o con enfermedades
con anomalías cromosómicas (Síndrome de Down, Síndrome de Bloom,
Anemia de Fanconi etc.) presentan una mayor incidencia en el desarrollo
de una LMA. (Escalante, 2010)
2.2.4.2 Epidemiologia:
Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000 habitantes/año. Su frecuencia
aumenta con la edad. Comprende el 80 % de las leucemias agudas en
adultos y del 15-20 % en niños. Es la leucemia más frecuente en
neonatos.
2.2.4.3 Clasificación:
La más utilizada es la del FAB (grupo francoamericano británico),
reactualizada recientemente. Divide a la LMA en 7 tipos morfológicos con
varios subtipos:
Mo: Leucemia mieloblástica con diferenciación mínima
M1: Leucemia mieloblástica mal diferenciada
M2: Leucemia mieloblástica diferenciada
M3: Leucemia promielocítica. (M3-V: LPA variante
hipogranular)
M4: Leucemia granulocíticamonocítica (M4-Eo: con
eosinofilia medular)
M5a: Leucemia monoblástica
M5b: Leucemia monocítica
M6: Eritroleucemia
M7: Leucemia megacarioblástica (Vera, 2010)
25
2.2.4.4 Clínica:
Los síntomas y signos iniciales más frecuentes son los secundarios a la
infiltración medular:
-S. Anémico: de variable intensidad según el momento del diagnóstico, la
cifra de hemoglobina y la edad del paciente.
-S. Hemorrágico: espontáneo si la cifra de plaquetas es menor de 20 x
109 /L; en forma de diátesis hemorrágica de cualquier localización
(púrpura, epistaxis, hematuria, entre otros).
-S. Febril: en dependencia de la neutropenia, generalmente con
temperatura no muy elevada y sin foco aparente.
La LMA-M3 suele cursar con un síndrome de coagulación intravascular
diseminada (CID) con intensa hiperfibrinolisis.
En las LMA-M4 y M5 pueden aparecer "leucémides" dérmicas rosáceo-
purpúricas (20-35% de los casos) e hipertrofia amigdalar o gingival.
Las células leucémicas pueden infiltrar cualquier órgano, pero raramente
originan una disfunción significativa (hígado, bazo y ganglios
linfáticos entre el 10-30% de los casos y SNC del 1-2% de los adultos y
entre el 5-15% en niños son los más frecuentes).
El 5% de los pacientes presentan cifras leucocitarias >100 x 109 /L
ocasionando leucostasis en la circulación del SNC (sintomatología
neurológica inespecífica o hemorragia intracerebral), del pulmón
(síndrome pseudoasmático o distress respiratorio agudo) o del pene
(priapismo). (Vera, 2010)
2.2.4.5 Laboratorio
Prácticamente siempre existe anemia y trombopenia en el hemograma, a
veces con cifras extremas (anemia normocítica, normocrónica e
hiporregenerativa).
26
Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan cifras leucocitarias
con neutrófilos < 10 x 109 /L con hipolobulación, hiposegmentación u otras
alteraciones displásicas.
Las células blásticas comprenden desde el 5 al 95% del total leucocitario
y están presentes en el 80-85% de los pacientes, existiendo formas
paucitoblásticas (Leucemia oligoblástica).
En el aspirado de médula ósea se observa una infiltración monomorfa
celular, con "hiato leucémico" (sin diferenciación hacia estadios
posteriores) que tiene diferente aspecto según la variedad citológica de
LMA. Sus características específicas (bastones de Auer, astillas
citoplásmicas, etc.), junto con la reactividad citoquímica y la aplicación
de anticuerpos monoclonales, clasifican la LMA dentro de las diferentes
variedades de la clasificación FAB.
La biopsia de médula ósea es complementaria al aspirado, ofrece una
imagen amplia de toda la arquitectura y celularidad medular y está
especialmente indicada en casos de aspirados pobres en grumo o
"blancos" (médulas empaquetadas) o con sospecha de fibrosis medular
(LMA-M7).
En la actualidad se encuentran alteraciones cromosómicas clonales en las
células de médula ósea en el 70-85% de estos pacientes, sobre todo en
los cromosomas 7 y 8.
Existen alteraciones bioquímicas inespecíficas consecuencia de la
liberación de sustancias intracelulares de las propias células leucémicas o
de la disfunción orgánica por infiltración leucémica (hiperuricemia,
hipomagnesemia, hipo o hipercalcemia, aumentos LDH, aumentos de la
lisocima, entre otros.). (Vera, 2010)
2.2.4.6 Diagnóstico Diferencial:
Las reacciones leucemoides y las pancitopenias no leucémicas no
presentan blastos leucémicos en médula ósea.
27
En las médulas hipoplásicas es difícil diferenciar entre leucemia
aguda, anemia aplásica y preleucemia, requiriendo toda la batería
diagnóstica disponible y la realización de biopsia ósea para llegar al
diagnóstico de certeza.
En las recuperaciones medulares de agranulocitosis (iatrogénica o
infecciosa) se observa una gran proliferación promielocitaria en médula
que se resuelve espontáneamente (pseudoleucemia).(Escalante, 2010)
2.2.4.7 Tratamiento
Terapia de soporte:
Mantener la hemoglobina por encima de 9-10gr/dl mediante
concentrados de hematíes y las plaquetas por encima de 20x 109 /l
mediante concentrados de plaquetas o tromboféresis de donantes.
Administrar plasma fresco congelado (PFC) o crioprecipitados para el
tratamiento de la CID.
Realizar profilaxis antiinfecciosa con quinolonas orales.
En el caso de aparición de fiebre y tras la toma de los diversos
cultivos, administrar tratamiento antibióticoempírico con asociaciones
de antibióticos de amplio espectro a dosis máximas por vía
endovenosa (según protocolos) y mantener al paciente con medidas
de aislamiento.
Administrar granulocitos procedentes de aféresis en sepsis
documentadas que no responden al tratamiento antibiótico.
Prevenir la nefropatía úrica con la hiperhidratación, alcalinización
urinaria y Alopurinol; las náuseas con los antieméticos actuales
(Ondansetron, Granisetron, etc.) y realizar protección gástrica.
Paliar el dolor si se presenta, con las pautas analgésicas
convencionales (en escalera).
Es necesario un soporte psicológico adecuado, no sólo en la crisis
emocional inicial, sino también a medida que las expectativas de vida
se prolongan (miedo a la recaída, depresión, disminución de la
autoestima, disfunciones sexuales, etc.). (Escalante, 2010)
28
Tratamiento específico:
La quimioterapia citotóxica se basa en el concepto de que la médula
contiene dos poblaciones competitivas de células (leucémicas y
normales) y que, para que se logre la recuperación de la hemopoyesis
normal, se necesita la supresión profunda de las células leucémicas
hasta que no se detecten morfológicamente en los aspirados y/o
biopsias medulares.
Recordar que, al contrario que en las leucemias agudas linfoblásticas
(LAL), las drogas citotóxicas utilizadas en las LMA son menos
selectivas para la población leucémica, lo que unido a la escasa
reserva medular y a la mayor edad de los pacientes, determina una
intensa mielosupresión.
El tratamiento por lo común se inicia con dos o más fármacos que
incluyan una Antraciclina o un antibiótico antraquinónico y el
Arabinósido de Citosina (tratamiento de inducción a la remisión).
Se observa escasa o mala respuesta en pacientes con LMA
secundarias a quimio o radioterapia anterior, en procedentes de
síndromes mielodisplásicos y en ancianos.
El Ácido Transretinoico logra un 80% de remisiones completas en
pacientes afectos de LMA-M3, mediante un proceso de diferenciación
"in vivo" de las células leucémicas.
Los candidatos al Trasplante de Médula Ósea (TMO) alógena deben
de ser transfundidos con productos hemáticos sin virus citomegálico
(salvo que sean portadores positivos).
Una vez conseguida la remisión y para evitar la recaída (menos de 6
meses en evolución natural) es preciso continuar con un tratamiento
de post-remisión (consolidación) o incluir al paciente en programa de
TMO autólogo (TAMO), alogénico (si existe donante HLA compatible)
o autólogo por cultivos celulares de sangre periférica (TASP), siempre
que cumpla los criterios de indicación del TMO.
Actualmente se consiguen tasas de remisión cercanas al 80-90% en
niños, 70% en adultos jóvenes, 50% en personas de edad intermedia y
29
25% en los ancianos. La media de supervivencia es de
aproximadamente 12 m. Si se logra remisión, 25% vivirán alrededor de
2 años y un 10% alrededor de 5 años. Actualmente con el TMO en
primera remisión completa se logran porcentajes de supervivencia libre
de enfermedad a los 4 años de entre 30 y el 50%, según sea autólogo
o alogénico. (Escalante, 2010)
2.2.5 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)
Proliferación clonal de células linfoides inmaduras morfológicamente
constituidas por linfoblastos.
2.2.5.1 Etiología y patogenia:
Es la forma más frecuente de leucemias en niños (80-90%) y antes de los
15 años de vida ocupa el segundo lugar entre las neoplasias más
comunes.
Su máxima incidencia es en niños menores de 10 años.
Existen algunos tipos de leucemias T y linfomas producidos por virus
(HTLV-I y Epstein Barr), pero por lo demás sirven las mismas
consideraciones que en las LMA.
2.2.5.2 Clasificación:
Como en las anteriores, se utiliza la morfología del grupo FAB, que las
divide en tres tipos:
L1: la más frecuente en niños.
L2: la más frecuente en adultos y de mal
pronóstico.
L3: la más infrecuente y de peor pronóstico.
Según la estirpe mayoritaria de los linfoblastos (B o T) existe otra
clasificación inmunológica que las divide fenotípicamente en Pre-B
precoz, Pre B, B y T.
30
Mediante la evaluación del cariotipo pueden subclasificarse
citogenéticamente en otros cuatro grupos, ya que este tipo de leucemias
presentan frecuentemente tras locaciones cromosómicas.
2.2.5.3 Clínica:
Como en las anteriores, el cuadro clínico es consecuencia de la falta
de producción de células hemáticas normales, al ser sustituida la
población medular por células leucémicas:
Anemia (S. Anémico)
Trombopenia (S. Hemorrágico)
Neutropenia (S. Febril)
Es frecuente la linfadenopatía moderada (50-75% de los pacientes) y
la esplenomegalia de leve a moderada (75%).
Las LLA, a diferencia de las LMA, nunca están precedidas por
mielodisplasias previas.
En los niños hay que tener en cuenta los "dolores óseos", que pueden
ser el síntoma de presentación de la enfermedad, y realizar un examen
testicular (afectado en el 1% de los pacientes). El S.N.C. se afecta
entre el 3 y 5%.
2.2.5.4 Laboratorio
Las generalidades son similares a las leucemias mieloides agudas y el
diagnóstico de LLA se establece por la presencia de más del 30% de
linfoblastos en la médula ósea, diferenciado mediante la morfología
citoquímica e inmunohistoquímica.
El diagnóstico de LLA en el S.N.C. existe cuando aparezcan células
leucémicas (independientemente de su número) en el frotis de un
centrifugado de LCR y /o cuando hay infiltración de pares craneales.
2.2.5.5 Diagnóstico diferencial:
El principal, diferenciar entre las LLA y las LMA.
Anemia aplástica.
31
Infiltración medular por tumores no hematopoyéticos de células
redondas pequeñas: neuroblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoma de
Ewing y carcinoma pulmonar de células pequeñas.
Enfermedades infecciosas: mononucleosis y tosferina.
2.2.5.6 Tratamiento:
Las consideraciones generales son similares a las de la LMA en cuanto a
la terapia de soporte.
LLA infantil:
Inducción de la remisión con tres o más drogas administradas entre 4
y 6 semanas (Vincristina o Epipodofilotoxinas, Antraciclinas, L-
Asparraginasa y Prednisona) logran tasas de remisión completa del
90-95%.
Tratamiento intrarraquídeo con terapia triple (Metrotrexato,
Dexametasona y Arabinósido de Citosina).
Tratamiento de mantenimiento con quimioterapia combinada durante 2
años (Mercaptopurina y Metotrexato oral).
La recidiva en S.N.C. exige emprender de nuevo quimioterapia
sistémica, terapia triple intrarraquídea y radioterapia holocraneal.
La recaída testicular implica mal pronóstico y comprende el 6% de los
fracasos terapéuticos; se trata con radioterapia local y reinducción
sistémica.
LLA del adulto:
El esquema de tratamiento es similar actualmente a los regímenes
pediátricos más agresivos, con inducción (Vincristina, Prednisona,
Daunomicina y Asparraginasa), consolidación (Ciclofosfamida,
Arabinósido de Citosina y 6-Mercaptopurina), un corto mantenimiento
oral (Mercaptopurina y Metrotrexate) y una intensificación a los 3
meses.
32
Con estos esquemas se han logrado avances en las pacientes de
buen pronóstico, siendo aún escasos en pacientes añosos,
hiperleucocitarios y/o con cromosomas Phi (+).
2.2.5.7 Curso y pronóstico:
Las dos variables pronósticas más importantes son el recuento
leucocitario inicial y la edad; cuanto más altas sean las cifras de uno y
otra peor será su pronóstico.
Aproximadamente del 50 al 75% de los adultos con LLA recaen
después de la primera remisión, pudiéndose lograr una segunda en un
50% de ellas. Las que presentan cromosoma Phi (+) recaen en el
100% de los casos.
En la actualidad se curan un 70-80% de las pediátricas y entre un 25 y
40% de las del adulto (supervivencia libre de enfermedad a los 5
años). (Vera, 2010)
Trasplante de medula ósea (TMO):
En la actualidad el TMO en primera remisión completa no ha
demostrado ventaja alguna con respecto a la quimioterapia de
consolidación intensiva, dada la efectividad curativa de ésta con los
actuales esquemas terapéuticos.
Estaría indicado en pacientes de "alto riesgo" (hiperleucocitosis mayor
de 100 por 109 /l, afectación del S.N.C., cromosoma Phi (+) y
traslocación (4;11) en primera remisión completa, en pacientes con
resistencia inicial al tratamiento y en pacientes con recaída en los dos
años primeros de tratamiento en segunda remisión completa,
consiguiendo en estos casos entre un 40 y 50% de supervivencia libre
de enfermedad a los cuatro años con el alogénico y entre un 25 y 30%
con el autólogo.(Vera, 2010)
33
2.2.6 LEUCEMIAS CRÓNICAS
A- Mieloides: Síndromes mieloproliferativos crónicos
A1- Leucemia mieloide crónica (LMC)
- Proliferación medular predominantemente de la serie granulopoyética de
curso inicialmente crónico.
- Representa el 15 al 20% de las leucemias crónicas del adulto. Su
incidencia es de 1'4 casos por cada 100.000 habitantes/año, con ligero
predominio masculino y preferencia entre la tercera y sexta décadas de la
vida.
- De etiología desconocida, en algunos casos se ha relacionado con la
exposición previa a radiaciones.
- En el 95% de los casos del adulto se evidencia la presencia
del cromosoma Phi, marcador citogenético de esta enfermedad.
2.2.6.1 Clínica
Comienzo insidioso con astenia, anorexia, pérdida de peso,
sudoración profusa y sensación de ocupación o síntomas compresivos
secundarios a la esplenomegalia.
Puede haber fenómenos de "leucostasis" en las leucocitosis extremas.
A veces la primera manifestación de la enfermedad es un infarto
esplénico. Otras veces la leucocitosis se detecta en el hemograma de
un examen de rutina practicado por otros motivos.
Habitualmente presenta un curso clínico bifásico con una fase inicial
crónica, seguido de un periodo de transformación o aceleración que
precede en pocos meses a la fase terminal o crisis blástica.
La crisis blástica se manifiesta por un deterioro progresivo del estado
general, con refractariedad a la terapéutica efectiva hasta entonces,
aparición de adenomegalias, dolores óseos, fiebre no justificada,
crecimiento rápido del bazo, aumento de la VSG, de la Fosfatasa
Alcalina Granulocítica (FAG) y del porcentaje de blastos en sangre
periférica.
34
El 30% se transforman en LLA y el resto en LMA. (Vera, 2010)
2.2.6.2 Laboratorio
Leucocitosis constante en sangre periférica con disgranulopoyesis que
oscila entre 20 y 200 x 109 /l con un aumento absoluto de los
granulocitos maduros y la existencia de granulocitos inmaduros en
todos sus estadíos madurativos con predominio de mielocitos y
metamielocitos y escaso número de promielocitos y mieloblastos. La
basofilia puede ser importante, existiendo relación entre el incremento
de los basófilos y la crisis blástica terminal.
En la fase crónica la cifra de hematíes puede permanecer normal o
moderadamente disminuida, y una tercera parte de los pacientes
presentan trombocitosis inicial.
La médula ósea es hipercelular con una relación mieloeritroide de 10 a
1 ó superior, fundamentalmente a expensas de los elementos
mielocíticos y metamielocíticos. Pueden detectarse histiocitos "azul
marino" o células de "Gaucher-like".
La biopsia medular detecta además la disminución o desaparición de
la grasa medular y un aumento de las fibras de reticulina.
Citoquímicamente la actividad de la F.A.G. está muy disminuida o es
prácticamente nula en el 90% de los pacientes.
Es frecuente la hiperuricemia, el aumento del LDH y vitamina B12.
2.2.6.3 Diagnóstico diferencial:
Con granulocitosis y desviación izquierda, con reacciones leucemoides
secundarias a neoplasias, enfermedades inflamatorias y con otros
síndromes mieloproliferativos crónicos; en todos estos existe un aumento
de las F.A.G. y no se detectan las anomalías cromosómicas propias de la
LMC. (Escalante, 2010)
35
2.2.6.4 Tratamiento:
- Citostático:
Busulfan (98% de respuestas en LMC no tratadas) con dosis de ataque
de 4 mgr/24h hasta que la cifra leucocitaria descienda por debajo de 20 x
109 /l, momento en que hay que suspenderlo (para evitar producir una
aplasia busulfánica grave); se continúa con el tratamiento de
mantenimiento cuando la cifra leucocitaria aumenta por encima de 25 x
109 /l con dosis de 2 mgr, dos ó tres veces por semana (según recuentos).
Efectos secundarios: aplasia busulfánica, pulmón busulfánico (fibrosis
pulmonar) y pigmentación cutánea (semejante a enfermedad de Addison).
Hidroxiurea: a dosis de 0'5 a 2 gr diarios consigue un 80% de respuestas
hematológicas con una mejor mediana de supervivencia y con muchos
menos efectos adversos y mejor tolerancia. Se suspenderá su
administración si el recuento disminuye por debajo de 5 x 109 /l. Puede
producir megaloblastosis.
Interferón recombinante: a dosis diaria de tres a nueve millones de
unidades por vía s.c. ó i.m. se consigue respuesta hematológica en el 70-
75% de los pacientes, continuando como mantenimiento con las mismas
dosis 3 a 4 días por semana entre 9 meses y 1 año. Se observa un
cuadro pseudogripal secundario en el 50% de los pacientes.
- T.M.O.:
El trasplante alogénico en menores de 50 años con hermanos HLA
idénticos, en la fase crónica y dentro del primer año desde el momento del
diagnóstico, son los pacientes de elección que pueden beneficiarse de
aquél (10%). El riesgo de muerte es de aproximadamente el 40% de los
pacientes debido fundamentalmente a la Enfermedad del Injerto contra el
Huésped (EICH) y el riesgo de recaída del 20%.
Actualmente la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años de los
pacientes trasplantados es del 39%, 22% y 0%, según se haya realizado
36
en la fase crónica precoz, acelerada o blástica respectivamente. Los
autotrasplantes en esta enfermedad están en período de ensayo.
- De la crisis blástica:
Si es linfoide entre un 40-70% alcanzan la remisión con quimioterapia a
base de Vincristina, Adriamicina y Prednisona con una supervivencia
alrededor de 9 meses. Si es mieloide, con pautas similares a las de la
LMA las respuestas son de aproximadamente un 20% con una
supervivencia de 3 meses. (Escalante, 2010)
2.2.7 OTROS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CON EXPRESIÓN
HEMOPERIFÉRICA
2.2.7.1 Leucemia linfoide crónica:
Enfermedad rara (2% de las LLC) con leucolinfocitosis moderada (< 20 x
109 /l) de células grandes granulares y esplenomegalia como dato más
común (raras las adenomegalias).
2.2.7.2 Leucemia prolinfocítica:
- La Leucemia prolinfocítica de origen B (70%) representa el 5-10% de
todos los síndromes linfoproliferativos B y afecta a los mayores de 60
años con predominio en varones (70%). La de origen T es más rara (30%)
y representa el 30% de todos los síndromes linfoproliferativos - T.
- Destaca su elevada leucocitosis (> 100 x 109 /l), con anemia y
trombopenia frecuente, esplenomegalia gigante y prolinfocitos circulantes
(linfocitos de mayor tamaño y nucleolo central prominente con cromatina
densa). La Leucemia prolinfocítica -T cursa también con adenopatías y
lesiones dérmicas.
- Tienen mal pronóstico: 2 años en la Leucemia prolinfocítica - B y 7'5
meses en la Leucemia prolinfocítica - T. Es necesario iniciar tratamientos
más agresivos (poliquimioterapia tipo CHOP o 2-desoxicoformicina).
37
2.2.7.3 Tricoleucemia:
- Supone del 2 al 5% de todas las leucemias, con la mediana en los 55
años y claro predominio masculino (80%).
- Existe esplenomegalia en el 80-90% de los casos, siendo gigante en el
25%. El rasgo biológico más relevante es la pancitopenia periférica y el
hallazgo diagnóstico clave es la presencia de tricoleucocitos ("células
peludas") circulantes.
2.2.8 PAPEL INTERCEPTIVO DEL ODONTÓLOGO EN LAS
LEUCEMIAS
2.2.8.1 Manifestaciones neurológicas del aparato estomatognático
Los pacientes afectados por Leucemia presentan, en el 69% de los casos,
complicaciones en la cavidad oral; estas manifestaciones se pueden
considerar como patognomónicas de la enfermedad en curso. Tan sólo el
38% de los pacientes refiere una sintomatología subjetiva. Por tanto, el
papel interceptivo del odontólogo en las fases iniciales, donde se
manifiesta la enfermedad, es de gran importancia. Como sintomatología
oral precoz de la enfermedad puede manifestarse un síndrome
característico (aunque no patognomónico) llamado NUMB CHIN
SYNDROME (NCS) o bien “Síndrome de la Formicación al mentón”,
causado por una lesión infiltrativa del área mandibular.
La sintomatología de la NCS se puede resumir en:
Parestesia o hipoestesia de la zona inervada por el n. mentoniano.
Dolor en la zona del foramen mentoniano.
Los dientes homolaterales a la lesión pueden presentar parestesia y dolor
a la oclusión, a la percusión y/o a la movilidad, así como variaciones en la
sensibilidad dental a las pruebas térmicas (menor o anulada).
Posible extrusión bilateral de los molares puesta en evidencia con una
mordida abierta.
38
Radiográficamente, se presenta desaparición de los canales
mandibulares bilateralmente, destrucción de la cresta alveolar, dilatación
del espacio periodontal y disminución o pérdida de lámina dura. La NCS
tal vez esté causada por:
Compresión del nervio por infiltrados tumorales mandibulares.
Invasión de las células tumorales en los nervios del cráneo.
Implicación de la raíz trigeminal en los tumores metastásicos de las
meninges.
En ausencia de otras enfermedades odontológicas como quistes, flogosis
o traumas de los huesos maxilares, se deberá pensar en la posibilidad de
la existencia de un proceso leucémico e incluso en los casos de la
desaparición de estas patologías o por remisión de la Leucemia, debido a
la terapia. Otras manifestaciones dento-periodontales que aparecen con
las leucemias:
A consecuencia de la hipertrofia gingival, del sangrado y de la fragilidad
del tejido gingival, muy raramente se puede manifestar Gingivitis ulcero-
necrotizante (LEUCEMIA). Esta representa, en las fases iniciales de las
leucemias, una complicación grave. Los factores que predisponen a la
leucemia puede ser una higiene oral inadecuada o una gingivitis
persistente, debido a que los pacientes leucémicos tienen dificultad en
tener una buena higiene oral; sin embargo, la condición predisponente
fundamental está representada precisamente por enfermedades
sistémicas tal como la Leucemia así como por HIV, debido a una
reducción de las defensas inmunitarias.
La leucemia es una enfermedad dolorosa y repentina que comienza por
las papilas interdentales y se difunde posteriormente a la encía
produciendo necrosis y ulceraciones. Una señal clínica característica es la
presencia de un eritema lineal que delimita las zonas ulceradas con
respecto de los tejidos sanos. Las úlceras están cubiertas por saburras
39
blancas o amarillas formadas por leucocitos, eritrocitos, fibrina, tejido
necrótico y bacterias.
El paciente además del dolor puede manifestar un mayor flujo salivar.
Para el tratamiento de la leucemia se aconseja, junto con una correcta
práctica de higiene oral, enjuagues con clorhexidina y antisépticos,
administración de metronidazol durante 7 días. Con referencia a la
leucemia, hemos de efectuar diagnóstico diferencial con la
Gingivostomatitis herpética, más frecuente en los niños. En este caso, la
remoción de la placa y de la flora (formada por Espiroqueta fusiforme)
disminuyen la inflamación y el dolor (D, M, & Martinez, 2010)
Cuadro # 1
Manifestaciones Orales Durante Patologías Leucémicas
Signos Clínicos Señales Radiográficas
Hipertrofia gingival Destrucción de la cresta alveolar.
Dolor al músculo esquelético Desaparición del canal mandibular.
Parálisis del hipogloso. Ampliación del espacio periodontal.
Neuropatía del trigémino. Fracturas patológicas
Tumefacciones de las glándulas
salivales.
Apiñamiento de los dientes.
Mordida abierta anterior. Desaparición de la lámina dura.
Dolor al ocluir y al percutir los
dientes
Lesiones líticas y escleróticas del
hueso.
Petequias Parestesias.
Hemorragia gingival Fragilidad del tejido gingival
Fuente: D, M, & Martínez, 2010
40
2.2.9 MANIFESTACIONES HISTOLOGICAS DE LA LEUCEMIA EN EL
APARATO ESTOMATOGNATICO
2.2.9.1 Antes del diagnóstico:
Antes del diagnóstico de leucemia, las manifestaciones bucales son
palidez de mucosa, sangramiento gingival, candidiasis, ulceraciones e
hiperplasia gingival. Las radiografías panorámicas de niños con leucemia
aguda normalmente indican alteraciones en el desenvolvimiento en las
criptas dentarias, destrucción de la lámina dura, migración de dientes y
poca definición radiográfica del hueso alveolar. Las primeras
manifestaciones se observan en la región apical en las áreas de molares
del hueso alveolar. La gran correlación entre evidencias clínicas de
leucemia demuestra que este tipo de radiografía es de gran valor en el
diagnóstico, principalmente en los casos de reincidencia. (Olveira, 2013)
2.2.9.2 Durante el tratamiento
La quimioterapia produce varios efectos colaterales que se manifiestan
también en la cavidad bucal. El tipo y el grado de malignidad, la dosis de
las drogas utilizadas, la duración de la QT, la edad y el nivel de higiene
bucal antes y durante la terapia, son factores determinantes para la
severidad de las complicaciones bucales. Estas están directamente
relacionadas con el grado y el tipo de comprometimiento sistémico.
Los efectos colaterales de la QT son variables. Los efectos precoces más
comunes son náuseas, vómitos, caída de cabello, parada de la
hematopoyesis, lo que aumenta el riesgo de infecciones, anemia y
hemorragias. Las complicaciones bucales asociadas con la QT resultan
en una interacción compleja con múltiples factores y pueden ser:
mucositis, xerostomía, infecciones y hemorragias.
a) Mucositis:
La mucositis es una inflamación y ulceración de la mucosa, frecuente y
dolorosa, que aparece de 3 a 7 días después del inicio de la QT y con una
41
duración de varios días. La primera señal es el eritema en el paladar
blando, mucosa yugal, vientre de la lengua y piso bucal, seguido de
edema, ulceración con posible sangramiento y/o exudado. Como
consecuencia, existen tanto posibilidades de infecciones secundarias y
oportunistas, principalmente por Candida albicans, como perjuicio serio en
la condición nutricional del paciente, que puede llegar a anorexia,
deshidratación y desnutrición evidente.
Todo enjuagatorio que contenga alcohol o fenol es contraindicado, pues
provoca descamación e irritación de la mucosa. Una de las alternativas de
tratamiento para la mucositis es mediante láser de baja intensidad, agua
bicarbonatada, clorexidina al 0,12 %. La crioterapia (cubos de hielo para
vasoconstricción) no es utilizada, pues el 5-fluorouracil no forma parte del
protocolo de tratamiento de la LLA.
b) Xerostomía:
Es una complicación frecuente en la mayoría de los tratamientos
antineoplásicos, pues la acción de drogas altera temporalmente el
mecanismo cuantitativo y cualitativo de la saliva, reduciendo la amilasis
salival e IgA, aumentando la viscosidad salival; en consecuencia los
pacientes se quejan de ardor y dolor en la boca, dificultad de deglutir
alimentos secos, dificultad de hablar, disminución del gusto y aumento de
consumo de líquidos.
Cuando está asociada con la mucositis, la xerostomia, puede llevar a
ulceraciones, intensificando el dolor además de favorecer las infecciones
oportunistas. Como alternativa, el flujo salival podrá ser estimulado por la
ingestión de gomas de mascar y drops de limón, ambos sin azúcar.
Podrán ser también usados sustitutos de saliva y sialogogos, paliativos
estos que alivian temporalmente las molestias. La saliva artificial es un
lubrificante formulado a partir de enjuagatorios bucales a base de
carboximetilcelulosas, disponibles en forma de gel y spray, con la finalidad
42
de reducir la tensión superficial, lubricar e hidratar la mucosa bucal,
posibilitando al paciente sensación de confort.
c) Infecciones:
Pueden ser consecuencias de la supresión de la médula ósea por la QT,
que lleva a modificaciones cuantitativas y cualitativas de la microflora
bucal, o pueden surgir por comprometimiento de la barrera epitelial
causada por la mucositis y por la xerostomía. Las infecciones más
frecuentes según el agente etiológico son:
- Bacterianas: las más comunes son las gramnegativas, afectan dientes,
encía y mucosa, y la sintomatología habitual está enmascarada por la
mielosupresión.
- Fúngicas: la más frecuente es la candidiasis, que puede ocurrir en la
forma pseudomembranosa caracterizada por placas, o en las formas
eritematosa, atrófica crónica y queilitis angular. En casos más graves,
puede haber sepsis por la diseminación hematógena.
- Viral: normalmente ocurren lesiones herpéticas por el herpes simples y
por el herpes zóster, comprometiendo la mucosa intrabucal o peribucal,
acompañada de linfoadenopatía y fiebre.
d) Hemorragia:
Las hemorragias gingivales se deben a la plaquetopenia. También
pueden aparecer lesiones púrpuras en la mucosa bucal, semejantes a
equímosis cutáneas.
Cada intervención en los pacientes bajo quimioterapia debe ser analizada
individualmente considerándose el estado general del individuo, tipo de
medicación y posología, pero como guía general para realizar cualquier
procedimiento quirúrgico odontológico, los valores hematológicos deben
ser: leucocitos: 2000/mm³; neutrófilos: 500/mm³ ; plaquetas: 100
000/mm³. (Olveira, 2013)
43
2.2.9.3 Aspectos odontológicos después del tratamiento
Los efectos tardíos se originan del cese de división celular impuesta por el
tratamiento quimio y radioterápico durante la fase de crecimiento infantil, y
hoy pueden observarse debido a la mayor sobrevida de los pacientes con
cáncer infantil. Estos efectos se intensifican cuanto menor es la edad de
inicio de la terapia antineoplásica, si hay asociación de QT y RXT o
dependiendo del régimen de QT utilizado. Las alteraciones más
frecuentes son disturbios en el desenvolvimiento dental, caries rampantes,
desmineralización dental, alteración en la coloración de los dientes y
neurotoxicidad.
a) Desenvolvimiento dentario anormal:
Se puede observar: encortamiento radicular, raíces conoides, coronas
pequeñas, hipoplasia del esmalte, hipocalcificación del esmalte,
dilaceración apical de la raíz, inhibición del crecimiento del diente
permanente por completo o solamente de la raíz, erupción prematura de
los dientes permanentes, obliteración precoz de los ápices permanentes,
ensanchamiento de la cámara pulpar, afinamiento de raíces, anodoncia,
microdoncia, retardo en la odontogénesis, encortamiento dental.
b) Caries rampante y desmineralización:
Formación rápida de la caries o erosión de los dientes. Puede ocurrir
debido a la alteración del flujo salival y a la consistencia y calidad de la
alimentación, que tiende a ser pastosa o líquida en presencia de
xerostomía o mucositis.
c) Alteración de la coloración dental:
La tetraciclina torna las estructuras dentales calcificadas irreversiblemente
cambiando el color de las mismas, cuando se administra esta durante el
estadio de calcificación de formación del diente.
44
d) Neurotoxicidad:
Representa el 6 % de las complicaciones bucales, causando malestar y
dolor semejante a la pulpitis, constante y usualmente de comienzo agudo.
Es un dolor profundo que imita dolor de diente, o sensación de ardor, sin
que se encuentre una causa probable en los dientes o en la mucosa.
Ocurre porque compromete los nervios bucales, con mayor incidencia en
los molares inferiores. Al examen clínico no encontramos nada
importante, ya en el radiográfico podemos observar espesamiento del
ligamento periodontal en dientes con pulpa viva. (Olveira, 2013)
2.2.10 MANIFESTACIONES PERIODONTALES DURANTE LA
QUIMIOTERAPIA Y LA RADIOTERAPIA
Una vez diagnosticada la Leucemia, debe instaurarse terapia antiblástica.
Los protocolos terapéuticos varían según el tipo de leucemia a tratar.
Siendo distintas según sea linfoide o mieloide y de la necesidad o no de
intervenir con trasplante de médula ósea (TMO). Substancialmente las
terapias antiblásticas pueden, en la mayoría de los casos, producir
complicaciones más o menos importantes para la salud oral. En varios
casos las complicaciones pueden ser hasta graves y necesitar
intervenciones urgentes tanto por problemas septicémicos o
hemorrágicos. Otras veces las reacciones de la mucosa oral pueden
producir un dolor muy intenso, tanto como para necesitar la administración
de morfina. Los pacientes sometidos a ciclos terapéuticos de
quimioterapia desarrollan alteraciones en la mucosa tan graves que se
corre el peligro de obtener situaciones septicémicas graves, difíciles de
controlar a nivel farmacológico, sobre todo en pacientes no sometidos
preventivamente a limpieza de la cavidad oral.
La mucosa oral puede alterarse por la patología presente así como los
tratamientos indicados para erradicarlas. Los pacientes hemato-
oncológicos pediátricos al estar afectados por esta enfermedad en edad
escolar o preescolar, cuando la dentición aún no es definitiva con
45
elementos dentales caducos, tal vez móviles, crea desgraciadamente la
condición ideal para la formación de enfermedades de la cavidad oral,
como: gingivitis, periodontitis, abscesos, flemones, hemorragias, sialorrea,
etc. , determinando una menor higiene oral, ya que cada cepillado causa
un dolor intenso y a menudo un abundante sangrado.
Situaciones del género susodicho pueden resultar muy peligrosas en
pacientes jóvenes tratados con fármacos para las leucemias, donde la
reducción de las defensas inmunitarias favorece a menudo la llegada de
infecciones no solamente localizadas, sino también muy a menudo
septicémica.
El riesgo de septicemias es muy elevado y según unos autores parece
tener un origen oral en más del 50% de los casos documentados. Otro
problema subyacente que podría ocurrir es la ausencia de los síntomas
inflamatorios, debido a la neutropenia, haciendo que el diagnóstico precoz
de la infección sea más complicado y en consecuencia con un cierto
índice de mortalidad. En estas situaciones patológicas tan variables, las
bacterias saprófitas de la cavidad oral pueden adquirir agresividad debido
a la disminución de los granulocitos y a las alteraciones de la mucosa oral
en un ámbito global de mayor permeabilidad bacteriana causada por la
terapia antiblástica. El papel del odontólogo es entonces muy importante,
como profesional en colaboración con los terapeutas hemato-oncológicos,
durante todas las fases de la enfermedad: diagnóstico, terapia, en el TMO
y por fin en el seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes.(D, M, &
Martinez, 2010)
2.2.11 MEDIDAS PREVENTIVAS DURANTE LA QUIMIOTERAPIA Y LA
RADIOTERAPIA
Control mecánico de la placa (con cepillo y seda dental hasta que el
recuento hemático sea adecuado).
Control mecánico de la placa (limpieza con gasas y esponjas, enjuagues
cuando el recuento hemático sea bajo).
46
Control químico del ambiente oral (pasta de bicarbonato sódico y
enjuagues con soluciones de bicarbonato y agua).
Lubricación de los labios y de las mucosas (petrolato blanco, manteca de
cacao).
Prevención de la caries causada por la radioterapia (uso tópico de gel al
flúor y a la clorhexidina).
Profilaxis antiviral (Aciclovir).
Profilaxis antifúngica (fluconazol y clorhexidina).(D, M, & Martinez, 2010)
2.2.12 ALTERACIONES ORALES CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS DE LA
LEUCEMIA.
Cuadro # 2
Alteraciones orales clínicas e histológicas de la leucemia
Características Sensibilidad
%
Especificidad
%
Características clínicas
Xerostomía 61,1 47,4
Reducido flujo salival total 44,4 63,2
Tumefacción y dolor de la parótida 0,0 100,0
Anomalías sialografía de la parótida 27,3 100,0
Sequedad y o eritema de la mucosa oral 0,0 100,0
Lesiones liquenoides de la mucosa oral 61,1 03,0
Características histológicas
Infiltración linfocitaria difundida 88,9 73,7
Infiltración linfocitaria periductal 27,8 100,0
Atrofia y/o distrucción de los ácinos 88,6 73,7
Infiltración linfocitaria subepitelial 64,7 84,2
Degeneración de las células basales 64,7 94,2
Fuente: D, M, & Martínez, 2010
47
2.2.13 PAPEL DEL ODONTÓLOGO DESPUÉS DE LAS TERAPIAS
ANTILEUCÉMICAS (“INTERRUPCIÓN DE LA TERAPIA”)
Una vez terminado el ciclo de terapias el odontólogo tendrá que:
Mantener y reforzar las medidas preventivas adoptadas.
Revalorizar al paciente cada vez que vuelve al hospital para el control
oncológico.
Continuar las curas odontológicas suspendidas o requeridas por
enfermedades sobreañadidas.
El joven paciente hemato-oncológico, que supera con éxito la leucemia,
tendrá que ser sometido, después de un tiempo, a evaluaciones
odontoestomatológicas de control, al fin de monitorizar posibles
alteraciones debidas a la enfermedad.
Existen además manifestaciones a distancia de la cavidad oral,
consecuencia de las curas quimioterápicas y radiantes y que interfieren a
menudo con el normal desarrollo de los órganos y de las estructuras
esqueléticas. Podemos subdividirlas esquemáticamente en:
Resultados de complicaciones infectivas
Efecto directo lesivo de los antiblásticos y de la radioterapia (Landazuri,
2014)
48
2.3 MARCO CONCEPTUAL
GINGIVORRAGIA: La gingivorragia es una hemorragia espontánea que
se produce en las encías. Es un motivo frecuente de consulta tanto en
atención primaria como en los servicios de urgencias, que en un paciente
aparentemente sano suele corresponder a una patología banal, pero tras
la que en ocasiones se puede esconder una patología de mayor
gravedad.
MICOSIS: Se denomina micosis (del griego μυκος, hongo) a
las infecciones sufridas en animales o vegetales provocadas por un
hongo.
ONCOLOGICA:La oncología es la especialidad médica que estudia y
trata las neoplasias; tumores benignos y malignos, pero con especial
atención a los malignos, esto es, al cáncer. El término oncología deriva
del griego onkos (masa o tumor) y el sufijo -logos-ou (estudio de). Los
profesionales de esta especialidad son los oncólogos.
QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia es el tratamiento del cáncer con un
medicamento antineoplásico o una combinación de dichas drogas en un
régimen de tratamiento estándar.
RADIOTERAPIA: La radioterapia es una forma de tratamiento basada en
el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, la que
incluye los rayos gamma y las partículas alfa).
XEROSTOMIA: La xerostomía es la sensación de la persona de
sequedad bucal por la falta o disminución de saliva.
49
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio
de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas
de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
50
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
51
2.5 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES
2.5.1 Variable Independiente: Alteraciones histológicas en el sistema
estomatognático en pacientes con leucemia.
2.5.2 Variable Dependiente: Pacientes atendidos en el Hospital de Solca.
2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERACIONAL
DIMENSIONES
INDICADORES
Independiente:
Alteraciones en
el sistema
estomatognatico
en pacientes
con leucemia
Son los signos
y síntomas
que se
presentan en
la cavidad
bucal cuando
una persona
tiene leucemia
Su operación es
causar lesionar
la mucosa y
tejidos
adyacentes de
la cavidad oral
Inflamación
Infeccioso
Dolor
Infección
Malestar
Dependiente:
Pacientes con
leucemia
atendidos en el
Hospital de
Solca
Son las
personas que
tienen cáncer
en la sangre y
son tratadas
en este
hospital
especializado
Su
operacionalidad
es la médula
ósea que
provoca un
aumento
descontrolado
de leucocitos en
la misma.
Aguda
Crónica
Inmudefi-
cientes
52
CAPITULO lll
MARCO METODOLÓGICO
En este capitulo se explica la metodologia que ha sido utilizada en este
trabajo de investigacion.
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de este trabajo de investigación ha sido realizado basándose
en la extensión de los conceptos. Por lo que se puede decir que se trata
de una investigación no experimental, dieñada de forma teórica,
descriptiva y explicativa.
De la misma manera se puede decir también que es de tipo documental y
se han aplicado los métodos de recolección de información de diferentes
bibliografías, estudios investigativos de varios autores, información y
datos divulgados por medios impresos, audiovisuales y electrónicos y de
la web. Además se utilizó la técnica de entrevista con el departamento de
estadísticas del hospital de Solca, los cuales nos brindaron la información
necesaria. Se trabajó en equipo con la tutora la Dra. Ruth Vera, con
herramientas como fichas clínicas, datos estadísticos, y revisión
bibliográfica.
3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN
En cuanto al tipo de investigacion, se lo desarrollo desde el punto de vista
teorico, descriptivo, correlacional, documental y explicativo. Por lo que
adjuntamos los conceptos de los mismos para una mejor comprension:
Investigación Documental.- Para la Universidad Santa María (2001) la
investigación documental, se ocupa del estudio de problemas planteados
a nivel teórico. (p.41)
Según la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (1998).
53
La investigación Documental, es estudio de problemas con el propósito de
ampliar y profundizar el conocimiento de su naturaleza, con apoyo,
principalmente, en trabajos previos, información y datos divulgados por
medios impresos, audiovisuales o electrónicos. (p.6)
Investigación descriptiva: Los estudios descriptivos buscan especificar
las propiedades importantes de personas, grupos, -comunidades o
cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis
Tamayo (1991) precisa que: “la investigación descriptiva comprende la
descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual,
composición o procesos de los fenómenos” (p.35)
Investigación Explicativa: Se encarga de buscar el porqué de los
hechos mediante el establecimiento de relaciones causa - efecto. En este
sentido, los estudios explicativos pueden ocuparse tanto de la
determinación de las causas (investigación postfacto), como de los
efectos (investigación experimental), mediante la prueba de hipótesis. Sus
resultados y conclusiones constituyen el nivel más profundo de
conocimientos. (Dankhe, 1976)
Por lo que podemos decir que es teorica ya que se expone y amplia toda
la teoria acerca de las leucemias, explicativa porque se muestra las
diferentes alteraciones histologicas que se presentan en la cavidad bucal
en los pacientes que padecen de leucemia. Descriptiva ya que se realiza
una amplia descripcion de el tema. Y correlacional porque se presentan 2
variables las cuales han sido relacionadas y analizadas.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 Talento humano
Tutora Académica: Dra. Ruth Vera Párraga. Msc.
Tutor Metodológico: Od. William Ubilla Mazzini. Esp.
Autora: María Cecilia Murillo Abad.
54
3.3.2 Recurso materiales
Entre los recursos que hemos utilizado en esta investigacion tenemos:
Libros de Oncologia, articulos sobre leucemia, revistas odontologicas,
internet, impresoras, computador, informes estadisticos.
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
Ésta investigación está basada de un tema específico de la materia de
histopatología de la malla curricular de la Facultad Piloto de Odontología,
se escogió un tema de dicha Cátedra a fin de presentar hallazgos que
contribuyan a la orientación del profesional; de odontología. Se recurrió se
a registros para determinar los casos de leucemia en el instituto
oncológico, en el hospital de SOLCA de la ciudad de Guayaquil. En las
estadísticas del 2003 al 2006 se registraron 95 casos de leucemias, en
infantes de 0 a 14 años, de lo que determina un promedio anual de 32
(Registro de tumores).
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente
delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
La fase conceptual, en esta se ha planteado y desarrollado el problema
por el cual se inicia esta investigación; que se trata de el desconocimiento
de los odontólogos acerca de las alteraciones histológicas que se dan en
la cavidad bucal en los pacientes con leucemia, y el cual ha sido
fundamentado en el desarrollo de la misma, y se alcanzo el objetivo
general antes mencionado, a través de la teoría y la ampliación de los
conceptos. Esto se dio con la ayuda de revisiones bibliográficas de varios
autores que nos ayudaron a justificar y concretar el tema aquí expuesto.
55
Abordando los concepto sobre todo lo relacionado con la leucemia y como
afecta esta al sistema estomatognático.
La fase metodológica, en esta fase diseñamos el tema de investigación
utilizando la metodología de la recolección de datos, a través de varios
métodos, como lo son los libros de odontología, revistas científicas
odontológicas, el departamento de estadísticas del hospital de SOLCA.
Ya que este trabajo investigativo es descriptivo, documental, teorico y
explicativo, lo cual nos ha permitido alcanzar excelentes resultados. Ya
que se ha estudiado a los pacientes del hospital de SOLCA que padecen
leucemia.
Creemos conveniente realizar una encuesta más profunda no solo en el
hospital antes mencionado sino en los distintos hospitales que existen en
el país y tratan también a este tipo de pacientes.
La última fase, la fase empírica, una vez recogido los datos de forma
sistemática aplicamos el diseño antes mencionado y se analizó cada uno
de estos con la finalidad de alcanzar nuestros objetivos.
Se realizó un análisis meramente descriptivo con todos los datos
obtenidos por lo que nos resultó conveniente que se forme un equipo
entre el oncólogo y el odontólogo para tratar de una forma más óptima a
los pacientes que padecen de leucemia. Es importante que esta
investigación sea publicada para los profesionales como a la comunidad
en general ya que esto brindara la información necesaria y se cree que
mejorara la atención clínica de los pacientes que padecen de ella.
56
4. ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Una vez con los datos recolectados presentamos como resultado que las
leucemias las personas que padecen esta patologia y que van a ser
sometidos a tratamiento antineoplásico, necesitan de asistencia
odontológica preventiva y/o restauradora previa, en los intervalos y luego
que se termine el tratamiento, con el unico fin de identificar y minimizar
las complicaciones previas y secuelas futuras. El tratamiento odontológico
necesita ser adecuado para cada fase con seguimientos clínicos y
radiográficos frecuentes.
Algunos efectos tardíos como las hipoplasias de esmalte, caries y
alteraciones de coloración, deberán detectarse precozmente y tratarse de
modo adecuado por parte del profesional. Tanto la leucemia como la
quimio y radioterapia en la región de cabeza y cuello, causan alteraciones
bucales importantes que necesitan de intervención odontológica.
En estos pacientes el tratamiento odontológico debe iniciarse lo más
rápido posible, a fin de prevenir y tratar tanto los focos de infección, como
los efectos colaterales de la quimio y radioterapia. Por lo que es de suma
importancia que el profesional realice un seguimiento clínico y
radiográfico a largo plazo del paciente para identificar y corregir
consecuencias tardías de desenvolvimento dentario y óseo.
57
5. CONCLUSIONES
En base a los objetivos propuestos en el desarrollo del presente trabajo
se concluye que:
En que el tratamiento odontológico de los pacientes afectados por
leucemia tiene que ser llevado a la práctica con todo el
profesionalismo.
Se debe formar un equipo entre hemato-oncólogo y el odontólogo
ya que esto nos permitirá la observación y nos ayudará a realizar
un diagnóstico clínico de las alteraciones histológicas que ocurren
en cavidad oral a consecuencia de la leucemia y de las terapias
puestas que se realizan.
Entre estas tenemos: hipertrofia gingival, infecciones, hemorragias
gingivales. Además las alteraciones que se dan por el tratamiento
son: mucositis, periodontitis, caries graves, xerostomía, infecciones
bacterianas, virales y fúngicas, hemorragias, displasias mucosas,
lesiones orales, hiperplasia gingival por ciclosporina; y en casos
graves la hipoplasia mandibular.
Esto ayudará a otros estudiantes y futuros profesionales que
conozcan y apliquen en su lugar de trabajo un buen diagnóstico de
las alteraciones histológicas causadas por la leucemia.
58
6. RECOMENDACIONES
Por los datos obtenidos damos las siguientes recomendaciones, las
tomen en cuenta la sociedad en general:
Los pacientes con leucemia deben tener un control estricto
odontológico, para prevenir las caries, y la gingivitis, ya que esto
podria producir hemorragias, y a su vez dificulta las terapias
propias de la leucemia.
Realizar un chequeo inmediato con el oncólogo en caso de
sospecha de una posbile alteración bucal debido a la leucemia
para descartar a futuro complicaciones por dicha enfermedad.
Se debe formar un equipo entre el medico oncologo y el
odontologo para prevenir infecciones en la cavidad bucal y
controlar las alteraciones .
Se recomienda tambien que se publique esta investigacion de
forma inmediata ya que los resultados fueron efectivos y sera un
gran aporte a los odontologos y futuros profesionales
59
BIBLIOGRAFÍA
1. Campoverde, D. J. (2013). Agentes citostáticos. Protocolos de
vigilancia sanitaria específica. España: Salud, Comisión de Salud
Pública de Consejo Interterritorial del Sistema.
2. D, Q. L., M, P. G., & Martinez, A. B. (2010). Alteraciones bucales en
pacientes con leucemia.
3. Dankhe, G. L. (1976). Investigación y comunicación, en C. Fernández-
Collado y G.L., Dankhe. “Lacomunicación humana: ciencia social" .
4. Enciclopedia de Tecnologia Medica. (n.d.).
5. Escalante, D. O. (2010). Clasificacion de las leucemias.
http://www.boloncol.com/boletin-11/leucemias.html.
6. GS., S. (1999). Patient assessment and preventive measures for
medical emergencies in the dental office. Dent Clin North Am , 383-
400.
7. Hernández Menéndez, M., & y Ríos Hernández, M. d. (2010).
«Oncogenes y cáncer». Revista Cubana de Oncología , págs. 131-
139; .
8. Jimenez, A. d., Milian, M., Gavalda, C., & Gallud, D. (2011). Lesiones
erosivas y ulceradas de la mucosa oral.
9. Landazuri, D. J. (2014). «Logran curar el cáncer de sangre a una mujer
en EE. UU.».Madrid: Diario ABC.
10. Rioboo Crespo, M., Planells del Pozo, P., & Rioboo Garcia, R. (2010).
Epidemiologia de la patología de la mucosa oral más frecuente en
niños. .Med. Oral. Patol Oral.
11. Rodriguez, D. A. (2012). Leucemia.
60
12. Romero, D. R., Gutierrez, J., & Paz, l. C. (2010). Estudio clinico e
histoquimico de la leucemia en cavidad bucal.
13. Santiago, F. d. (2012). Odontologia en pacientes especiales.
14. Soager, D. (2010). signs of leukemia in children.
15. Soriano, Y. J., Milian, M., Gavalda, C., & Gallud, D. (2011). Lesiones
erosivas y ulceradas de la mucosa oral.
16. Vera, C. P. (2010). Leucemias.
17. Sociedad de lucha contra el cáncer del Ecuador Solca. Instituto
Oncológico Nacional “Dr. Juan tanca Marengo” Cáncer en Guayaquil
2003-2006 Registro de tumores
61
ANEXOS
62
Anexo #1
LAM-M1: Infiltración mieloblástica (M1) LAM-M1: Mieloblasto indiferenciado
LAM-M2: Infiltración mieloblástica (M2) LAM-M2: Mieloblasto diferenciado
Histología de las leucemias aguda mieloideas
Fuente:(Rodriguez D. A., 2012)
63
Anexo #2
Linfoblasto en sangre periférica LAL-L1: Infiltración linfoblástica L1
LAL-L2: Infiltración linfoblástic L2 LAL-L3: Infiltración linfoblástica L
Infiltración linfoblastica en las leucemias linfoidea aguda
Fuente:(Rodriguez D. A., 2012)
64
Anexo #3
Mucositis
Fuente: (Angeles, 2010)
Anexo #4
Xerostomía
Fuente: (Angeles, 2010)
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Anexo #5
Hiperplasia gingival
Fuente: (Begoña, 2010)
Anexo #6
Mucositosis que se presenta como una ulceración extensa en la mucosa yugal recubierta por pseudomenbrana gris
Fuente: (Begoña, 2010)
66
Anexo #7
Hipertrofia de la mucosa gingival
Fuente: (Quasso L, 2010)
Anexo #8
Petequias hemorrágicas muco-labiales
Fuente: (Quasso L, 2010)
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Anexo #9
Sufusiones hemorrágicas de la mucosa palatina
Fuente: (Quasso L, 2010)
Anexo #10
Retraso eruptivo debido al uso de antiblastico y/o radioterapia
Fuente: (Quasso L, 2010)
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Anexo #11
Paciente pediátrico leucémico con presencia de placa supra-gingival
Fuente: (Quasso L, 2010)
69
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