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Enf.ª Beatriz MelloEnf.ª Beatriz Mello
São complicações causadas por
aumento de pressão continuada
em determinadas áreas do tecido
mole, principalmente naquelas
com proeminências ósseas.
IDOSOS COMA
HEMIPLEGIAESCLEROSEMÚLTIPLA
PÓS-OPERATÓRIO
MAGREZA OU OBESIDADE
SENSIBILIDADE ALTERADA
POLITRAUMA
DESNUTRIÇÃO
INTRÍNSECOS EXTRÍNSECOSsensibilidade superficial alterada força de pressão no corpo
alteração no turgor e elasticidade da pele
força de cisalhamento
alteração na umidade da pele restrição total de movimento
alteração na textura da pele restrição parcial de movimento
proeminência óssea evidenciada mobilização inadequada
Idade ≥ 60 anos colchão inadequado
alteração na temperatura corporal condições da roupa de cama inadequadas
mobilidade física prejudicada total ou parcial
higiene corporal inadequada
Fumo/ traumas/edemas/anemias curativo
●Epiderme íntegra
com eritema
(vermelhidão)●Pacientes de pele
escura
(descoloração)●Sem profundidade●Calor●Edema●Endurecimento
ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE) – DERSANI● Lavar as mãos e fazer anti-sepsia;● Uso dos epi’s;● Manipulação adequada do pacote de curativos ou
luva estéril;● Usar a gaze uma só vez;● Lavar a ferida com SF a 0,9%;● Secar a pele ao redor da ferida;● Aplicar dersani no local da úlcera e fazer uma
leve massagem (se necessário hidrocolóide);● Fazer todas as anotações no prontuário ao final
do procedimento;● Em caso de dúvida chamar o enfermeiro e rever o
POP.
●Manter a integridade da pele;
●Realizar higienização corporal, evitar
água muito quente e fricção;
●Reposicionar o paciente de 2/2 horas,
salvo exceção (politrauma, cirurgia
neurológica)
●Usar hidratantes adequados, evitar
frio e calor excessivos;
●Lesão parcial da pele (epiderme e/ou derme)
●Certo grau de profundidade
●Bolha (flictena)●Cratera rasa
DERSANI/FILME TRANSPARENTE/HIDROCOLÓIDE
● Lavar as mãos e fazer anti-sepsia;
● Uso dos EPI’s;
● Manipulação adequada do pacote de curativos ou luva estéril;
● Usar a gaze uma só vez;
● Lavar a ferida com SF a 0,9%;
● Secar a pele ao redor da ferida;
● Aplicar DERSANI ao redor da lesão;
● Aplicar FILME TRANSPARENTE ou
HIDROCOLÓIDE no local da úlcera;
● Fazer todas as anotações no prontuário ao
final do procedimento;
● Em caso de dúvida chamar o enfermeiro e
rever o POP.
●Realizar higienização corporal, evitar água muito quente e fricção;
●Reposicionar o paciente de 2/2 horas, salvo excessão (politrauma, cirurgia neurológica)
●Usar hidratantes adequados, evitar frio e calor excessivos;
●Não exagerar na quantidade de dersani nas bordas;
●Adequar o tamanho do filme ou adesivo de hidrocolóide ao tamanho da lesão.
●Realizar curativo secundário.
●Lesão total da pele
●Necrose da camada subcutânea
●Comprometimento de tecidos adjacentes
●Cratera profunda sem atingir a fáscia muscular
CARVÃO ATIVADO/ALGINATO DE CÁLCIO/ GEL (Saf-gel ou Colagenase)
● Lavar as mãos e fazer anti-sepsia;
● Uso dos EPI’s;
● Manipulação adequada do pacote de
curativos ou luva estéril;
● Usar a gaze uma só vez;
● Lavar a ferida com SF a 0,9%;
● Secar a pele ao redor da ferida;
●Realizar higienização corporal, evitar água muito quente e fricção;
●Reposicionar o paciente de 2/2 horas, salvo excessão (politrauma, cirurgia neurológica)
●Usar hidratantes adequados, evitar frio e calor excessivos;
●Não exagerar na quantidade de DERSANI nas bordas;
● Não exagerar na quantidade de GEL e adequar o tamanho do CARVÃO ATIVADO e ALGINATO DE CÁLCIO ao tamanho da lesão;
● Realizar curativo secundário.● Fazer todas as anotações no prontuário
ao final do procedimento;● Em caso de dúvida chamar o
enfermeiro e rever o POP.
●Presença de tecido necrótico
●Dano muscular
●Comprometimento de estruturas de suporte – tendões e ósseo
DERSANI/GEL (COLAGENASE)/ PAPAÍNA/ ALGINATO DE CÁLCIO
● Lavar as mãos e fazer anti-sepsia;
● Uso dos EPI’s;
● Manipulação adequada do pacote de curativos ou luva estéril;
● Usar a gaze uma só vez;
● Lavar a ferida com SF a 0,9%;
● Secar a pele ao redor da ferida;
●Realizar higienização corporal, evitar água muito quente e fricção;
●Reposicionar o paciente de 2/2 horas, salvo excessão (politrauma, cirurgia neurológica)
●Usar hidratantes adequados, evitar frio e calor excessivos;
●Não exagerar na quantidade de DERSANI nas bordas;
●Aplicar uma das coberturas em cima da lesão;●Realizar curativo secundário.
●História Completa
●Diabetes
●Câncer
●Imunodeficiência
●Insuficiência vascular
●Exame Físico (avaliação da pele)●Avaliação da dor (analgésicos, curativos)●Dar importância a administração da dieta
Lesão:
●Classificação conforme o nível de comprometimento tecidual (I,II,III e IV)
●Extensão●Profundidade●Exsudato●Epitelização / Granulação●Necrose
● Observar e buscar sinais de isquemia incipiente, que são basicamente eritema e o aumento da temperatura sobre uma proeminência óssea.
● Tratar possíveis infecções, pois elas podem constituir fator desencadeante de úlcera por pressão.
● Identificar os fatores de risco;
● Evitar pressão sobre proeminências ósseas;
● Evitar deixar as fraldas com excesso de urina e a cada troca passar pomada evitando assaduras;
● Documentar e monitorar intervenções e resultados.
● Suporte nutricional adequado
● Fisioterapia motora
● Apoio social
● Apoio psicológico
● Apoio espiritual
Só um palavra nos liberta de todo o peso e
da dor da vida: essa palavra é o AMOR
Sófocles