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ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA Abordagem Anestésica
Magda Lourenço FernandesCET da Santa Casa de BH
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Indicações
Reduzir sintomas de isquemia cerebral e prevenir AVC
Paciente assintomáticos: controvérsia
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Morbidade peri-operatória
Isquemia cerebral: 3 a 5% > AVC > AIT > assintomático HAS mal controlada Hipo ou hipertensão pós-op. 50% déficits: primeiras 4 hs PO
IAM per-op: 0 a 4% principal causa mortalidade
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Avaliação pré-operatória
Função miocárdica e risco potencial de isquemia: exames invasivos são necessários?
Paciente assintomático Angina instável, IAM, ICC, doença valvar Doença coronariana e carotídea graves:
qual operar primeiro?
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Visita pré-anestésica
Reduzir ansiedade FC e PA : níveis aceitáveis Medicação de uso habitual: manter Aspirina: evita IAM e AIT Algum novo sintoma CV?
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Objetivos associados à cd anestésica
Proteção contra isquemia cerebral e miocárdica
Controle PA e FC Supressão da resposta cirúrgica à dor
e ao stress
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Monitorização
ECG (II e V5) PIA PVC e PCP Acesso periférico (16G)
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Técnica Anestésica
Anestesia geral ou Anestesia Regional?
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Anestesia Geral
Indução lenta Evitar estímulo laringoscopia: esmolol Manutenção: N2O (50%) + inalatório (< 0,5
CAM) Curarização: adespolarizante, acão cuta-
intermediária Propofol: > estabilidade hemodinâmica
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Anestesia Geral Controle hemodinâmico: evitar hipo e hipertensão Drogas de curta ação: fenilefrina e
efedrina / Nitroprussiato de sódio e nitroglicerina
Reposição hídrica (5 ml/kg) Titulação cuidadosa de anestésicos Manter CO2 e glicose normais
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Anestesia Geral
Clampagem carotídea: manter PA alta , FSC Se estenose contralateral grave: PA 10-20% >
valor basal Cuidado c/ uso vasopressores: FC, cons O2,
risco de IAM Manipulação seio carotídeo: bradicardia e
hipotensão súbitas infiltrar lidocaína
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Anestesia Geral
Despertar lento Extubação somente após estabelecer
integridade neurológica Hipertensão e taquicardia: tratar PAS>200mmhg = isquemia miocárdica
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Monitorização Neurológica
Pressão no tronco da ACI (<50 = hipo-perfusão) FS regional cerebral (antes, durante e após
clampagem) EEG (EEG 16 canais ou EEG processado) PESS (FSC= amplitude e latência) US Doppler Transcraniano (mede velocidade
FS e detecta embolia ACM em >90%)
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Anestesia Regional
Bloqueio do Plexo Cervical ( dermátomos C2 a C4)
Bloqueio superficial e/ou profundo Paciente acordado = avaliação
neurológica contínua (nível consciência e força muscular)
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Bloqueio do Plexo Cervical
Anatomia do plexo cervical
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Bloqueio do plexo cervicalÁrea de inervação do plexo cervical
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Bloqueio do plexo cervical
Relação com Músculos Cervicais
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Bloqueio do Plexo Cervical
Ramificações do plexo cervical
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Bloqueio do Plexo Cervical
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Bloqueio do Plexo Cervical Profundo
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Bloqueio Plexo Cervical Superficial
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Anestesia Regional - Vantagens
> estabilidade hemodinâmica (PA basal, PA durante clampagem)
necessidade shunt < necessidade de monitorização cerebral < tempo ocupação BC e UTI < tempo internação hospitalar Aceitação paciente (92%)
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Anestesia Regional - Limitações
Requer cooperação do paciente Sedação deve ser mínima Convulsão ou nível consciência durante
clampagem Inadequado acesso às vias aéreas Impossibilidade de proteção cerebral com
anestésicos Anatomia cervical difícil
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Anestesia Regional - Complicações
Bloqueio nervo frênico Síndrome de Horner (bloq do nervo simpático
cervical) Punção da artéria vertebral Punção subaracnóidea ou peridural Hematoma
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Anestesia Geral X Regional
Incidência de AVC e taxa de óbito : não difere
Considerar características do paciente e experiência cirurgião e anestesista
A Geral: > instabilidade hemodinâmica e > complicações cadiopulmonares
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Anestesia Regional: Quais sedativos usar?
BZD: Diazepam, Midazolan Opióides: Fentanil, Remifentanil (2 a 3g/kg/h) Neurolépticos: Droperidol , Haloperidol Hipnóticos: Propofol* (1mg/kg/h) Agonista : Dexmedetomidina**
*Krenn H et al. Remifentanil or propofol for sedation during carotid endarterectomy under cervical plexus block. British Journal of Anaesthesia 2002; 89:637-40
**Bekker AY et al. Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy: efficacy, hemodynamic profile, end side effects. Jorunal of Neurosurgical Anesthesiology, 2004; 16:126-35
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Bloqueio do plexo cervical: superficial, profundo ou ambos?
Stoneham MD et al. Prospective, randomized comparison of deep or superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy surgery. Anestesiology 1999; 90:1790-91
Pandit JJ et al. A Comparison of Superfical Verus Combiner Cervical Plexus Block. Anesthesia & Analgesia 2000; 91:781-86
Pandit JJ et al. Spread of inject with superficial cervical plexus block in humans: na anatomical study. British Journal of Anaesthesia 2003; 9: 733-5
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Bloqueio do plexo cervical: superficial, profundo ou ambos?
Profundo: > incidência complicações Superficial: > satisfação do paciente Ambos requerem infiltração complementar Estudos sugerem que são igualmente eficazes O espaço superficial cervical comunica-se com
o espaço cervical profundo O bloqueio cervical superficial deve ser feito
abrangendo a fáscia e não apenas no SC
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Bloqueio do Plexo Cervical: Qual é o anestésico local de escolha?
Bupivacaína - 0,25 a 0,37% Lidocaína - 1 a 2% Ropivacaína* - 0,75 a 1%
*Leoni A et al. Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of ropivacaine and mepivacaine. Canadian Journal of Anaestheia, 2000; 47:185-7
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Administração per-op de Heparina
Dose clássica: 5000 U Dose variável: 44 - 116 U/kg Controle da anticoagulação: TCA Grande variação do TCA: Após 15 min = 175 a 425
seg, após 1 hora = 170 a 390 seg Incidência de ocorrências neurológicas (39%, nenhum
AVC) e de hematoma baixa (5,7% com 0,7% re-op) É necessário reverter a heparina?
Poisik A et al. Safety and efficacy of fixed-dose heparin in carotid endarterectomy. Neurosurgery, 1999; 40:434-41
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