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PSICOPATOLOGIA – Aula 02
LAMPSI – Liga Acadêmica de Medicina Psiquiátrica do
Rio Grande do Norte
Curso de Psicopatologia
Palestrante: Rafael Heitor Nunes R. Costa
12 de maio de 2012
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AVALIAÇÃO DO PACIENTE
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AVALIAÇÃO PSICOPATOLÓGICA• Entrevista: principal instrumento de
conhecimento da psicopatologia.• Importância da entrevista:Diagnóstico clínico;Dinâmica afetiva do paciente;Melhor intervenção e planejamento
terapêuticos;Permite realizar os principais aspectos
da avaliação:Anamnese e exame psíquico
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AVALIAÇÃO FÍSICA• Morbidade física mais frequente.• Doenças físicas subdiagnosticadas.• Clínico não examina por “não ser seu
doente” e o psiquiatra não examina por ser “especialista”.
• Estigma de “louco” invalida as queixas somáticas.
• Exame como forma de aproximação
afetiva.
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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA• Identificar possível lesão ou disfunção do SNC
ou SNP (nem todas alterações neuropsiquiátricas produzem sintomas localizatórios).
• Observar assimetria de forças, reflexos miotáticos profundos e musculocutâneos superficiais.
• Sinais e reflexos neurológicos primitivos (lesões frontais/cerebrais difusas e encefalopatias):
Preensão: Se bilateral, indica, no adulto, lesão/disfunção frontal ou sofrimento cerebral difuso.
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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICASucção: protrusão labial + desvio para o lado estimulado
+ sucção após a estimulação da região perioral. Ex: lesão frontal e encefalopatia.
Orbicular dos lábios: percussão da área acima do lábio superior gera projeção para a frente dos lábios (faz um “bico”). Ex: Dano cerebral difuso.
Palmomentual: estímulo cutâneo da eminênia tenar gera contração e elevação do músculo mentual e, eventual-mente, do lábio inferior ipsilaterais. Ex: idoso, lesão pira- midal e encefalopatia difusa.
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PSICODIAGNÓSTICO• Área desenvolvida pela psicologia
clínica.• Mais usados na prática: testes de
personalidade e rastreamentos para organicidade.
Testes projetivos: Rorschach.Testes estruturados de
personalidade: MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory).
Alterações orgânicas.
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EXAMES COMPLEMENTARES• Líquor: encefalites, doenças inflamatórias,
neoplasias, infecções do SNC.• EEG: diagnóstico diferencial de quadros
confusionais agudos, classificação das diferentes formas de epilepsia e avaliação de transtornos do sono (polissonografia).
• Neuroimagem estrutural e funcional (TC, RNM, PET, SPECT): diagnóstico diferencial em psicopatologia.
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ENTREVISTA COM O PACIENTE
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INTRODUÇÃO• Entrevista: um dos elementos mais importantes da prática
psiquiátrica e da Psicopatologia.• Particularidades da entrevista e do entrevistador: Profissional habilidoso é qualificado pelo capacidade de dominar a
técnica de entrevista. Psiquiatra:“perito do campo das relações interpessoais”. Importância da entrevista: informações fornecidas e efeitos
terapêuticos que gera. Habilidade de entrevista: intuitiva + patrimônio da personalidade +
sensibilidade nas relações interpessoais.
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INTRODUÇÃO• Iniciando a entrevista:Apresentar-se para o paciente;Atitude de respeito e interesse, sem criticar;Iniciar com perguntas mais gerais, menos
constrangedoras;Permitir que o paciente fale livremente;A entrevista tem finalidades diagnósticas e
terapêuticas (mesmo as iniciais).
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INTRODUÇÃO
• Variáveis da entrevista:Paciente: personalidade, estado
mental/emocional e capacidades cognitivas.Contexto institucional: PS, enfermaria,
ambulatório...Objetivos: diagnóstico clínico, estabelecimento
de vínculo terapêutico, questão forense. Personalidade do entrevistador.
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INTRODUÇÃO• O sigiloEsclarecer ao paciente que ele está sendo visto por um
psiquiatra, que visa ajudá-lo;Deve ficar claro aos pacientes que as informações
fornecidas são sigilosas. Caso perceba dúvidas, explicitar isto ao paciente.
Esclarecer quando necessário que o sigilo poderá ser rompido se houver risco para o paciente, seus familiares ou a sociedade.
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INTRODUÇÃO• Atitudes inadequadas:Posturas rígidas e estereotipadas.Atitude excessivamente neutra ou fria.Reações exageradamente emotivas.Comentários valorativos/emissão de julgamentos.Reações emocionais intensas de pena ou compaixão.Responder com hostilidade ou agressão.Permitir que o paciente seja demasiadamente prolixo.Fazer muitas anotações ao longo da entrevista.
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INTRODUÇÃO• Regras “de ouro” da entrevista:
1a) Organizados, inteligência normal, boa e razoável es-
colaridade e fora da psicose: entrevista de forma aberta.
2a) Desorganizados, baixo nível intelectual, estado psi-
cótico ou paranóide, “travados” por alto nível de ansie-
dade: forma + estruturada, falando mais e com pergun-
tas simples e dirigidas.
3a) Tímidos, ansiosos e paranóides: perguntas neutras e,
depois, mais profundas.
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PRIMEIRAS ENTREVISTAS• Importância da entrevista inicial:Crucial no diagnóstico e tratamento;Gerar confiança e esperança no alívio do sofrimento ou
abortamento do tratamento.• Sandifer et al. (1970): Primeiros 3 minutos da entrevista
são significativos e decisivos para a identificação do perfil dominante de sintomas do paciente e a formulação da hipótese diagnóstica final.
• APRESENTAÇÃO:
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PRIMEIRAS ENTREVISTASSigilo e discrição.Colaboração mútua entre profissional e paciente.Colher dados sociodemográficos. Intervir para melhorar o prosseguimento da fala do pa-
ciente e evitar posição passiva.Evitar pausas e silêncios prolongados: deixa a entrevista
tensa e improdutiva e o nível de ansiedade.• Fases iniciais da entrevista: paciente usa manobras e
mecanismos defensivos como risos, silêncio, perguntas inadequadas e comentários circunstanciais.
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PRIMEIRAS ENTREVISTAS• Procedimentos para facilitar a lide do silêncio do
paciente: Perguntas e colocações breves, demonstrando
atenção e tranquilidade para ouvi-lo. Evitar perguntas fechadas e perguntas
complexas demais. Usar frases tais como: “Como foi isso?”,
“Explique melhor!”, “Conte um pouco mais sobre isso!”.
Particularizar a interação com o paciente.
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PRIMEIRAS ENTREVISTAS• Importância da fala livre:Melhor avaliação da personalidade e avaliação dos
conflitos do paciente.Catarse e desabafo.
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PRIMEIRAS ENTREVISTAS• O sigiloEsclarecer ao paciente que ele está sendo visto por um
psiquiatra, que visa ajudá-lo;Deve ficar claro aos pacientes que as informações
fornecidas são sigilosas. Caso perceba dúvidas, explicitar isto ao paciente
Esclarecer quando necessário que o sigilo poderá ser rompido se houver risco para o paciente, seus familiares ou a sociedade
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TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA
• TRANSFERÊNCIA:Sua compreensão torna a entrevista mais habilidosa e
facilita abordagem menos ingênua e mais profunda.Inclui sentimentos positivos e negativos.Freud: repetição inconsciente do passado onde o ana-
lista ocupa o lugar do pai/mãe, levando a relações emo-cionais que não se baseiam na situação real.
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TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA
• CONTRATRANSFERÊNCIA:Projeção inconsciente, no paciente,de sentimentos que o
analista nutria/nutre por pessoas significativas de sua vida.
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AVALIAÇÃO PSIQUÁTRICA GERAL• Entrevista inicial com anamnese e coleta de dados socio-
demográficos, queixa principal, antecedentes mórbidos somáticos e psíquicos pessoais (incluindo hábitos e uso de substâncias químicas), antecedentes mórbidos famili-ares, história de vida (desenvolvimento somático, neuro-lógico, psicológico e psicossocial) e avaliação das intera-ções familiares e sociais do paciente.
• Exame do estado mental, exame físico geral, neurológico.• Exames complementares: testes de personalidade e
cognição.
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AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA GERAL• EXAMES COMPLEMENTARES:
- Laboratoriais: bioquímica, citologia, imunologia, hemo-
grama, eletrólitos, metabólitos, hormônios.
- Neuroimagem e neurofisiologia.
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PONTOS ADICIONAIS• Avaliar e averigüar os sintomas objetivos e a vivência
subjetiva deles, com a cronologia dos fenômenos, dados pessoais e familiares.
• Alguns pacientes podem não ter nenhuma queixa ou, simplesmente, não terem insight sobre o que sentem.
• DADOS DE UM INFORMANTE:
- Também há o componente subjetivo.
- Fundamental para pacientes: demenciais, déficits cogni-
tivos, psicose grave e mutismo.
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PONTOS ADICIONAIS• DISSIMULAÇÃO:Esconde ou nega voluntariamente a presença de sinal ou
sintoma psicopatológico.Motivações: evitar internação, medo de ser medicado ou
medo do rótulo de “louco”.• SIMULAÇÃO:Cria sintoma/sinal inexistente de forma consciente.Motivações; dispensa laboral, aposentadoria, esconder-
se de traficante.
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PONTOS ADICIONAIS• DIMENSÕES DA HISTÓRIA:Longitudinal: descrição de relações temporais de forma
clara e compreensível e observação dos sentimentos e reações aos eventos passados.
Transversal: história atual.• ESCREVENDO A HISTÓRIA:Linguagem simples, precisa e compreensível, detalhada
no que for essencial e concisa no que for secundário por razões clínicas, por razões legais (proteção de possíveis acusações futuras) e por razões institucionais.
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PONTOS ADICIONAISEvitar tecnicismo exagerado.O relato deve ser sempre organizado e coerente, mesmo
quando descreve fenômenos caóticos e irracionais.Deve fornecer compreensão suficientemente ampla da
personalidade do paciente, da dinâmica de sua família e de seu meio sócio-cultural imediato.
Uso das próprias palavras do paciente e informante quando descreve sintomas mais relevantes.
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FUNÇÕES PSÍQUICAS ELEMENTARES E SUAS
ALTERAÇÕES
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ADVERTÊNCIAS• Separação da vida e da atividade mental em diferentes
áreas ou funções psíquicas é um procedimento essencial-mente artificial.
• Divisão em funções é um construto da psicologia e psi-copatologia para permitir uma comunicação mais fácil e um melhor entendimento dos fatos.
• Separação em funções é teórica e, não, real.
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FUNÇÕES PSÍQUICAS• Mais afetadas nos transtornos psicorgânicos:Consciência, atenção, orientação, memória, inteligência e
linguagem.• Mais afetadas nos transtornos afetivos, neuróticos e de
personalidade:Afetividade, vontade, psicomotricidade e personalidade.• Mais afetadas nos transtornos psicóticos:Sensopercepção, pensamento, vivência do tempo e es-
paço, juízo da realidade e vivência do eu.