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Dr. Pablo G. Rodríguez Ortiz
Hospital Star
Médica Mérida
Curso de Posgrado
Pediatría
Colegio de Pediatras de Yucatán
21 Mayo 2010
Asma de Diagnóstico Difícil
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Caso 1.
Masculino de 34 años de edad
Cuadro de 11 meses de evolución
Episodios de tos intermitente de predominio vespertino, con remisión espontánea
Gradualmente, incremento en la frecuencia e intensidad de la tos, se agrega disnea y fatiga a las actividades físicas
Desde hace 6 semanas aproximadamente, hay tos nocturna que provoca despertar, disnea al levantar muebles o subir escaleras (2-3 pisos) y sibilancias
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No ando perdido….
Se que es “sesión del Colegio de Pediatría”
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Caso 1
AHF. Rama materna hipertensión arterial, (madre), Abuelo (CA gástrico), Niega antecedentes de asma, rinitis o conjuntivitis alérgica, Resto negados.
APNP. Medio socioeconómico bajo, casado, 2 hijos, trabaja como pintor de muebles en carpintería desde hace 8 años, trabajo previo de albañil, no tabaquismo, alcoholismo refiere ocasional, no practica deportes, religión adventista.
APP: Trauma facial por accidente caer de 2 metros de altura con herida en cara, no fractura, no alteración del estado de alerta, niega reacciones a medicamentos, anestésicos, uso de drogas, no hemotransfusiones
ni quirúrgicos.
Niega episodios de infecciones respiratorias bajas, no contacto sexual de riesgo, niega contacto con pacientes con Tuberculosis,
IVSA 18 años 3 parejas sexuales.
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Caso 1
Tratamiento: ambroxol, fluidasa, Alin
IM 8 mg, aeroflux,
diprospan
IM, Ceftriaxona
IM, Amoxicilina
V.O., seretide 50/100 x 2 meses (mejoría parcial).
Uso de Ventolin
2 inhalaciones hasta 10-15 veces al día
EF, FC 89’
FR 24’
TA 110/70 mmHg
P:69 Kg
T:165 cm
IMC:25.3
Ojos normal, cráneo normocéfalo, cicatriz en mejilla izquierda, orofaringe
normal, respiratorio con sibilantes bilaterales difusos,
cardiaco sin agregados, resto de la exploración física sin datos relevantes
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Niega síntomas de dispepsia, reflujo.
No puede realizar espirometría
Se modifica tratamiento incrementando dosis salmeterol/fluticasona
(500/50 mcg)
Curso de esteroides sistémicos prednisona
20 mg
diario por 10 días, disminución gradual en 6 días
Rx
de tórax
Se dan instrucciones de flujometría
antes de trabajo y al final…
no las realiza
Se cita durante periodo de vacaciones de trabajo
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Día 1 Vacaciones
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Día 14 Vacaciones
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Complementarios
Rx
de tórax P. Cutáneas
P. Cutáneas negativas
Previa premedicación con Combivent
día 14 de
vacaciones
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Teolong
100 mg
cada 24 hrs
(dosis-respuesta)
Val
por Neumología, oftalmología
Medicina del Trabajo
TAC
Reubicación en su lugar de empleo…
¿
Diagnósticos sugestivos en primera instancia ?
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Probable asma laboral
Sin embargo aún falta complementar
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Caso 2
Masculino de 14 años de edad, desde hace 3 años con episodios de tos ocasional durante época de invierno, niega síntomas de sibilancias, no refiere que haya afectación de la actividad física que realiza, sin embargo en el último año, hubo presencia de sensación de dolor torácico, disnea leve e incremento de tos al estar realizando prácticas, fue valorado y el diagnóstico fue pb. Costocondritis, siguió
manejo con naproxeno
250
mg
cada 12 hrs
x 7 días, no hubo mejoría, fue valorado por cardiología EKG, Rx
de torax
y Eco cardiograma referido normal.
Suele usar solamente broxol, histiacil, mucosolvan, fluidasa, dimacol, Miel.
Se envía a valoración a sospecha de asma inducida por ejercicio
Este último año se agrego episodios de síntomas nasales de estornudos matutinos y vespertinos, prurito nasal, escasa rinorrea, no obstrucción nasal. Menos de 4 días a la semana
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Caso 2
AHF
Rama materna: Abuelo fallecido (IAM), DM. Abuela asmática.
Rama paterna: Cáncer de Colón (Abuelo) y Mama (Tía)
APNP
Medio Urbanizado, zona residencial, no humedad.
Mascota (Perro y peces), no vegetación intradomicilio, tabaquismo pasivo ocasional (1 vez a la semana)
Cuadro de inmunizaciones completo para edad
Practica Tae-Kwon-Do y Futbol
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Caso 2
APP
Infecciones frecuentes en los primeros 6 años de vida, promedio 6-10 al año, posterior mejoría espontánea. Varicela a los 6 años, sin secuelas, niega quirúrgicos, anestésicos, hemotransfusionales, fracturas, no reacciones adversas a medicamentos. No hospitalizaciones previas
APN
Gesta 1, embarazo: desprendimiento parcial de placenta, se mantiene en reposo, término, vía abdominal, peso: 4 Kg, Talla 53 cm, Se niega diabetes gestacional. No asfixia al nacimiento, caída de cordón umbilical 1 semana, lactancia materna 1 mes, no necesidad de cambio de fórmula. DSM normal. No se refiere estreñimiento ni reflujo.
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Exploración física
FC 76 FR 17 T 36.6oC TA 100/60 mmHg
P: 59 Kg
T:167 cm
Alerta, cooperador, orientado, complexión delgada
Ojos normal, CAE normal, membranas timpánicas normal
Narinas con cornetes hipertróficos 50% bilateral, palidez
Orofaringe
normal, cuello normal
Respiratorio: murmullo vesicular normal
Cardíaco: ruidos cardíacos sin agregados
Abdomen normal
Extremidades normal
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Laboratorios
Biometría HemáticaLeucos
8,300
N 55%/ L 42%/ M 2%/ E 1%/B 0%
Hb. 14.3 g/dL
Hto
43 VCM 84 fL
CMH 35
InmunologíaIgE
68.2 UI/ml
(2-195)
Citología de moco nasalEosinófilos
0.4 izq/0.3 der
(Jalowoski)
PFHnormales
CPS Negativo,
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Basal-
Junio
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¿Podría tener alguna relación con ejercicio?
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Ejercicio 20 minutos-Septiembre
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Pruebas cutáneasAlérgeno Roncha Eritema
Ambrosia
Eliator
(Zuzón pequeño) 10x8 35x20
Morus
Alba (Mora) 6x5 20x20
Fraxinus
Americana (Fresno) 12x10 30x25
Juniperus
Sabinoides
(Sabino) 4x3 15x10
Populus
Alba (Alamo) 12x8 30x20
Prosopis
spp. (Mezquite) 9x5 30x20
Quercus spp. (Encino) 8x6 30x20
Histamina 4x3 15x12
Control negativo 0 2x2
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Medidas
Antihistamínicos solo por razón necesaria
No tratamiento inhalado
Cita abierta y seguimiento en 6 meses
Pero….. Inicio de síntomas Noviembre-Diciembre
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Enero 2008
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Agonista B2 de acción prolongada + Esteroide inhalado dosis baja (3 meses)
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Marzo 2008
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Fisiopatología del asma
Ferdman
R. Urticaria
and angioedema. Clin
Ped
Emerg
Med 2007; 8: 72-80
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MEDIADORES DE INFLAMACION EN EL ASMA
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AsmAsmááticoticoNormalNormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
Cambios crónicos-remodelación
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Cambios crónicos-remodelación ¿Solo músculo liso?
Tillie
I et al. Inflammatory
events
in severe
acute
asthma. Allergy
2005; 60: 23-29
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ASMA SEVERA AGUDA Factores de riesgo
Moore W. Severe asthma: An Overview. J Allergy Clin
Immunol
2007; 2006: 487-494
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-
Tranquilos…. Estas variantes son raras en niños
-
Ups
por el adultólogo…
-
Pero…
se puede sospechar desde edades tempranas y eso es labor de nosotros…
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PGRO 2010/Mayo
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Periodos de polinización no delimitados
Arboles
mayores cuentas
Flora potencialmente alergénica
“no incluida
normalmente”
Conocimiento de periodos de riesgo
Allergy
Asthma
Proc
doi.10.2500/aap.2010.10.3340
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Plantas importantes desde el punto de vista alergénico*, número de días con concentraciones mayores de 15 granos/m3 día para arboles, más de
10 granos/m3/día para malezas y más de 5 granos/m3/día pastos. *(Burge´s
categorization
system)
Taxa Días concentración con riesgo de polinosis
Período de polinización principal
ÁrbolesCupressus spp 19 Enero-AbrilFraxinus spp 49 Enero-AbrilJunglans spp 3 Marzo-MayoLigustrum spp 4 Marzo-JunioMorus 30 Febrero-MayoProsopis 7 Marzo-JunioQuercus 7 Febrero-MayoRicinnus 18 Enero-OctubrePlatanus 10 Febrero-MarzoPinus 7 Febrero-Agosto
MalezasAmaranthaceae-Chenopodiaceae 22 Abril-DiciembreAmbrosia 20 Mayo-DiciembreHelianthus 7 Mayo-OctubreParietaria 30 Febrero-SeptiembreArtemisa 3 Agosto-Octubre
PastosGraminae-poaceae 50 Abril-Enero
Allergy
Asthma
Proc
doi.10.2500/aap.2010.10.3340
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Un 20%, inicio solamente con manifestaciones clínicas de vías respiratorias bajas.
Tratamiento médico…. Pero….. De acuerdo a valoración clínica y evolución.
Forestación urbana
Flora no típica pero…
Se ve bonita…
Distribución variable de las distintas taxas…
cada una tiene características variables
Pruebas de reto en cámara aislada…. Investigación
Asma persistente leve (comportamiento pb. estacional)
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Caso 3
Masculino de 2 años 8 mes
Hijo único
Acude enviado del servicio de gastroenterología por estudio de estreñimiento desde nacimiento y por infecciones frecuentes de vías respiratorias.
Desde el año de edad ha tenido 3 episodios de dificultad respiratoria,
atribuidos a bronquiolitis.
Desde el año y medio de edad ingresa a guardería, posterior a ello 10 infecciones al año, síntomas nasales intermitentes (rinorres, estornudos y congestión nasal) menos de 2 días a la semana, durante los períodos en los que está
sano.
Episodios de tos que pueden variar desde 2 hasta 4 días a la semana, desde primer episodio de bronquiolitis, predominio nocturno, mejora con los tratamientos recibidos, pero hay recidiva.
Ultimo tx: antileucotrienos
(un mes) mejoría de los síntomas respiratorios.
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Caso 3
AHF
Rama materna: HTAS y Artritis Reumatoide (Abuela)
Rama paterna: HTAS (Abuelo), el papá
ha cursado con dermografismo
APNP
Urbanizado, servicios básicos, No mascotas, No tabaquismo pasivo, inmunizaciones completas para edad. Vegetación escasa en casa (jardín-malezas), no plantas en interior. En guardería desde hace un año
APP
Traumatismo nasal al caer de su altura, no desviación, solo cicatriz en fosa izquierda, no exantemáticos, no quirúrgicos, curso con reflujo gastroesofágico, tx
hasta los 6 meses con formula antirreflujo
y procinéticos
(cisaprida).
Seguimiento por Gastropediatría, Colón por enema normal, Ph
metría
IR <4%,
gammagrama
negativo, vías respiratorias.
APN
Gesta 1, embarazo normoevolutivo, control prenatal normal, PN 3 Kg
Talla 50
cm, caída cordón umbilical 1 semana, ablactación
6 meses, no reacciones a
alimentos aparentemente. DSM normal.
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Exploración física
FC 90’
FR 19’
T 36.7oC PESO 19 KG TALLA 109 CM
Cráneo normal, CAE normales, membrana timpánica normal
Narinas con cornetes hipertróficos 60-70%, puentes de moco hialino, cicatriz en ala fosa nasal izquierda
Orofaringe
amígdalas crípticas hipertróficas grado II/IV, no se
observa descarga retronasal
Ganglios palpables cadenas cervical bilateral < 1cm ,no dolorosos, móviles, no masas o crecimientos
Respiratorio con adecuado murmullo vesicular, no ruidos agregados, cardíaco con S1S2 normales
Abdomen sin megalias, peritalsis
presente, no dolor a la palpación
Extremidades normal, llenado 1 segs, tono y fuerza musculares íntegros.
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Laboratorios
Biometría HemáticaLeucos
6,900
N 45%/ L 31%/ M 14%/ E 8%/B 0%
Hb. 12.5 g/dL
Hto
37 VCM 82 fL
CMH 34
InmunologíaIgE
27.2 UI/ml
(0.3-29.5)
IgG
1296 mg/dL
(800-1700)
IgA
104 mg/dL
(50-510)
IgM
142 mg/dL
(60-280)
C3 135mg/dL
(90.180)
C4 18mg/dL
(10-40)
Citología de moco nasalEosinófilos
NI 60% ND 70%
Antiestreptolisinas
Negativo
Examen General de OrinaDensidad 1.020
pH
5.5
Leucos
0-1 campo
Resto Negativo
CPS Negativo,No sangre en heces
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Protocolo de síntomas intestinales crónicos en menores de 5 años
Se suspenden: antileucotrienos, antihistamínicos
Diario de alimentos
Pruebas de prick
negativas alimentos y aeroalergenos
Pruebas de prick
by prick
negativas
Pruebas de parche
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Resultados….
Prick
alimentos
Negativo
Prick
aeroalergenos
Negativo
Prick
by prick
Negativo
Pruebas de parche
Leche ++/+++
IgE
específica (Sistema InmunoCap) (Leche, Huevo, DMF)
0.72 kU/mL
(Leche)
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¿
Que hacer con los resultados?
El paciente aún tiene síntomas intestinales
El paciente aún tiene síntomas respiratorios
El paciente aún esta en tratamiento médico
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Rev
Alerg
Mex
2009; 56:185-191
Revisión
Búsqueda
Reinterrogación
Completar aeroalergenos
Reinterrogar de nuevo
N=64
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Alimentos más frecuentes y división por grupos de edad
Rodriguez-Ortiz y cols. Rev
Alerg
Mex
2009; 56:185-191
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¿Es significativo lo que estoy encontrando?
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Prueba de reto….
Estándar de oro..
Prueba de reto doble ciego controlado por placebo
Tu no sabes…. Yo no se…..
Tu sientes algo….. Yo lo examino…
Ups…
si es cierto…. Ya te creo más….
Bueno entonces…
¿
Que fúe
?
PERO………
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Adaptado de: Sampson. Food allergy. JACI 2003;111:540-47
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Valores predictivos
positivos para IgE específica
Hamilton R. Clinical laboratory assesnment
of in vitro specific IgE. J Allergy Clin
Immunol
2010; 125; 284-296
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Resultados
Mejoría de los síntomas respiratorios, en transcurso de 4 semanas no episodios de tos a partir de la semana
Mejoría parcial en estreñimiento (2 a 5 días, dolor)
Cada 2 días (3a semana)
¿Que orientación diagnóstica me sugiere ?
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doi:10.1016/jaci.2010.03.014
Valores de referencia de acuerdo a metodología usada
No son equivalentes entre ellos
Incrementar Alérgenos menores incrementa sensibilidad diagnóstica
Estandarización de procedimientos……libre
competencia…
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http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:Estructura_prote%C3%ADnas.png
Estructura proteica
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Estructura tridimensional proteinas alergénicas
Aalberse
R. Structural biology of allergens. J Allergy Clin
Immunol
2000; 106: 226-236
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Si eso pasa con las in vitro… que
pasa con las in vivo
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Con todas…
quien sabe… pero con algunas…
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Fig 2
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Eur
1
Mex
1
Eur
3
Mex
2
Eur
2
Fig 4
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Si hay diferencia entre los reactivos…
![Page 65: Asma de Diagnóstico Difícil - pediatrasyucatan.org.mx · Traumatismo nasal al caer de su altura, no desviación, solo cicatriz en fosa izquierda, no exantemáticos, no quirúrgicos,](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022032611/5bbbfd2809d3f20f778b553a/html5/thumbnails/65.jpg)
Pero…
¿
Cuál es el diagnóstico de nuestro paciente?
Alergia a Alimentos
Bronquiolitis
Asma secundaria a alergia a alimentos (leche)
Enteropatía
alérgica ¿?
Eosinofílica
No eosinofílica
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Terapeútica
Hanania
N. targeting airway inflamation. Chest 2008; 133: 989-998
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¿
Pero…. Y los datos clínicos donde quedan ?
INDICE PREDICTIVO DE ASMA
Criterios mayores
Diagnóstico médico de eccema en los primeros 3 años de vida
Antecedente de asma en alguno de los padres
Criterios menores
Diagnóstico médico de rinitis alérgica en los primeros 3 años
de vida
Sibilancias
no asociadas a infecciones respiratorias en los primeros 3 años
de vida
Eosinofilia
periférica igual o mayor al 4% en los primero 3 años de vida
Niño < 3 años< 3 episodios de sibilancias
al año
1 criterio mayor o 2 menores
SI 77% VPPNO 68% VPN
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Cual es la relevancia clínica…..
1-5 μm
2-10 μm
10-20 μm
Edad
% si
bila
ncia
s
Taussing
L. JACI 2003; 111: 661-675
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La realidad es……. No hay estándar de oro
Kabesch
M. Novel asthma-Associated Genes from Genome-Wide Association Studies. Chest 2010;137:909-
915
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-
Aún tiene un peso muy importante la historia clínica
-
En niños pequeños, mucho más clínico todavía
-
Valor clínicos de fenotipos comunes -
Todos tenemos el riesgo de dudar y
de equivocarnos… -
Herramientas para apoyo diagnóstico
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Gracias…
¿
Preguntas ?