Download - ASKEP LANSIA
ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA
I. Tinjauan tentang lanjut Usia
Pengertian Lanjut Usia
Proses menua merupakan suatu yang fisiologis, yang akan dialami oleh
setiap orang. Batasan orang dikatakan lanjut usia berdasarkan UU No 13 tahun
1998 adalah 60 tahun.
A. Teori Tentang Proses Menua
1. Teori Biologik
a. Teori Genetik dan Mutasi
Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia yang diprogram
oleh molekul /DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi
b. Pemakaian dan Rusak
Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah
c. Autoimune
Pada proses metabolisme tubuh , suatu saat diproduksi suatu zat
khusus. Zat jaringan tubuh tertentu yang tidak tahan terhadap zat
tersebut sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan mati.
d. Teori stres
Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan.
Regenerasi jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan
lingkungan internal dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah dipakai.
e. Teori radikal bebas
Tidak stabilnya redikal bebas mengakibatkan oksidasi-oksidasi bahan
bahan organik seperti karbohidrat dan protein . radikal ini
menyebabkan sel-sel tidak dapat regenerasi.
1
2. Teori Sosial
a. Teori ktifitas
Lanjut usuia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak
dalam kegiatan sosial
b. Teori Pembebasan
Dengan bertambahnya usia, seseorang secara berangsur angsur mulai
melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan
interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kwalitas maupun
kwantitas. Sehingga terjadi kehilangan ganda yakni :
Kehilangan peran
Hambatan kontrol sosial
Berkurangnya komitmen
c. Teori Kesinambungan
Teori ini mengemukakan adanya kesinambungan dalam siklus
kehidupan lansia. Dengan demikian pengalaman hidup seseorang pada
usatu saat merupakan gambarannya kelak pada saat ini menjadi lansia.
Pokok-pokok dari teori kesinambungan adalah :
Lansia tak disarankan untuk melepaskan peran atau harus aktif
dalam proses penuaan, akan tetapi didasarkan pada pengalamannya
di masa lalu, dipilih peran apa yang harus dipertahankan atau
dihilangkan
Peran lansia yang hilang tak perlu diganti
Lansia dimungkinkan untuk memilih berbagai cara adaptasi
3. Teori Psikologi
a. Teori Kebutuhan manusia mneurut Hirarki Maslow
2
Menurut teori ini, setiap individu memiliki hirarki dari dalam diri,
kebutuhan yang memotivasi seluruh perilaku manusia (Maslow).
Kebutuhan ini memiliki urutan prioritas yang berbeda. Ketika
kebutuhan dasar manusia sidah terpenuhi, mereka berusaha
menemukannya pada tingkat selanjutnya sampai urutan yang paling
tinggi dari kebutuhan tersebut tercapai.
b. Teori individual jung
Carl Jung (1960) Menyusun sebuah terori perkembangan kepribadian
dari seluruh fase kehidupan yaitu mulai dari masa kanak-kanak , masa
muda dan masa dewasa muda, usia pertengahan sampai lansia.
Kepribadian individu terdiri dari Ego, ketidaksadaran sesorang dan
ketidaksadaran bersama. Menurut teori ini kepribadian digambarkan
terhadap dunia luar atau ke arah subyektif. Pengalaman-pengalaman
dari dalam diri (introvert). Keseimbangan antara kekuatan ini dapat
dilihat pada setiap individu, dan merupakan hal yang paling penting
bagi kesehatan mental
B. Perubahan Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia
1. Perubahan fisik
a. Sel : jumlahnya lebih sedikit tetapi ukurannya lebih besar, berkurangnya
cairan intra dan extra seluler
b. Persarafan : cepatnya menurun hubungan persarapan, lambat dalam
respon waktu untuk meraksi, mengecilnya saraf panca indra sistem
pendengaran, presbiakusis, atrofi membran timpani, terjadinya
pengumpulan serum karena meningkatnya keratin
c. Sistem penglihatan : spnkter pupil timbul sklerosis dan hlangnya respon
3
terhadap sinaps, kornea lebih berbentuk speris, lensa keruh, meningkatny
ambang pengamatan sinar, hilangnya daya akomodasi, menurunnya
lapang pandang.
d. Sistem Kardivaskuler. : katup jantung menebal dan menjadi kaku ,
kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % setiap tahun setelah
berumur 20 tahun sehingga menyebabkanmenurunnya kontraksi dan
volume, kehilangan elastisitas pembuluh darah, tekanan darah meningg.
e. Sistem respirasi : otot-otot pernafasan menjadi kaku sehingga
menyebabkan menurunnya aktifitas silia. Paru kehilangan elastisitasnya
sehingga kapasitas residu meingkat, nafas berat. Kedalaman pernafasan
menurun.
f. Sistem gastrointestinal : kehilangan gigi,sehingga menyebkan gizi buruk ,
indera pengecap menurun krena adanya iritasi selaput lendir dan atropi
indera pengecap sampai 80 %, kemudian hilangnya sensitifitas saraf
pengecap untuk rasa manis dan asin
g. Sistem genitourinaria : ginjal mengecil dan nefron menjadi atrofi
sehingga aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, GFR menurun
sampai 50 %. Nilai ambang ginjal terhadap glukosa menjadi meningkat.
Vesika urinaria, otot-ototnya menjadi melemah, kapasitasnya menurun
sampai 200 cc sehingga vesika urinaria sulit diturunkan pada pria lansia
yang akan berakibat retensia urine. Pembesaran prostat, 75 % doalami
oleh pria diatas 55 tahun. Pada vulva terjadi atropi sedang vagina terjadi
selaput lendir kering, elastisitas jaringan menurun, sekresi berkurang dan
menjadi alkali.
h. Sistem endokrin : pada sistem endokrin hampir semua produksi hormon
4
menurun, sedangkan fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah,
aktifitas tiroid menurun sehingga menurunkan basal metabolisme rate
(BMR). Porduksi sel kelamin menurun seperti : progesteron, estrogen dan
testosteron.
i. Sistem integumen : pada kulit menjadi keriput akibat kehilangan jaringan
lemak, kulit kepala dan rambut menuipis menjadi kelabu, sedangkan
rambut dalam telinga dan hidung menebal. Kuku menjadi keras dan
rapuh.
j. Sistem muskuloskeletal : tulang kehilangan densitasnya dan makin rapuh
menjadi kiposis, tinggi badan menjadi berkurang yang disebut discusine
vertebralis menipis, tendon mengkerut dan atropi serabut erabit otot ,
sehingga lansia menjadi lamban bergerak. otot kam dan tremor.
2. Perubahan Mental
Faktor-faktyor yang mempengaruhi perubahan mental adalah :
a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa
b. Kesehatan umum
c. Tingkat pendidikan
d. Keturunan
e. Lingkungan
f. Kenangan (memori) ada 2 :
kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu
kenangan jang pendek : 0-10 menit, kenangan buruk
g. Intelegentia Question :
Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal
Berkurangnya penampilan, persepsi dan ketrampilan psikomotor
5
terjadi perubahan pada daya membayangkan, karena tekanan-tekanan
dari faktor waktu.
3. Perubahan Perubahan Psikososial
Pensiun : nilai seorang dukur oleh produktifitasnya, identits dikaitkan
dengan peranan dalam pekerjaan
Merasakan atau sadar akan kematian
Perubahan dalam cara hidup, yaitu memasuki rumah perawatan
bergerak lebih sempit.
C. Pengkajian keperawatan Pada Lansia
Tanggal Pengkajian :
1. Data Biografi
Nama Tempat & Tanggal LahirJenis KelaminPendidikan TerakhirAgamaStatus PerkawinanTB/BBPenampilanAlamatOrang Yang Dekat Di hubungiHubungan dengan LansiaAlamat
: .........................................................................: .........................................................................: L/ P: TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2: Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu: Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati): ……… Cm / ………….. Kg: …………… Ciri-ciri Tubuh : …………………......:……………………………………………………………….……………. Telp./ ………………………..........................................: …………………… Telp./
2. Riwayat Keluarga
a. Susunan anggota Keluarga
No. Nama L/P HubunganKeluarga
Pendidikan Pekerjaan Ket.
b. Genogram :
c. Tipe / Bentuk Keluarga :
3. Riwayat Pekerjaan
6
Pekerjaan saat iniAlamat pekerjaanBerapa jarak dari rumah Alat transportasiPekerjaan sebelumnyaSumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan
:..............................................:..............................................:.......................................Km):..............................................:..............................................:..............................................
4. Riwayat Lingkungan Hidup (Denah)
Tipe tempat tinggalJumlah KamarJumlah Tongkat di kamarKondisi tempat tinggalJumlah orang yang tinggalDerajat Privasi Tetangga terdekatAlamat / Telepon
:...........................................................................................: ...........................................................................................: ...........................................................................................: ...........................................................................................:Laki-laki …....... Orang/ Perempuan… ......... Orang: ...........................................................................................: ...........................................................................................: ...........................................................................................
5. Riwayat Rekreasi
Hobby / MiatKeanggotaan OrganisasiLiburan Perjalanan
:...........................................................................................: ...........................................................................................: ...........................................................................................
6. Sistem Pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/FisioterapiJarak dari rumahRumah SakitKlinikPelayanan Kesehatan dirumahMakanan yang dihantarkanPerawatan sehari-hari yang dilakukan keluargaLain-lain
: ……………………......................................................: ……………………......................................................: ……………………....Km: ……………………...Km: ……………………......................................................: …………………….....................................................: …………………….....................................................: …………………….....................................................:
7. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan RitualYang Lainnya
: …………………….....................................................: :..…………………….....................................................
8. Keluhan Utama: .............................................................................................
9. Riwayat Kesehatan Sekarang
Provokative / paliativeQuality / QuantityRegionSeverity ScaleTimming
: .......................................…………….: .......................................…………….: .......................................…………….: .......................................…………….: .......................................…………….
10. Riwayat kesehatan masa lalu
7
Status kesehatan umum selama setahun yang laluStatus kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
:.......................................… :.......................................…
11. Pengkajian Fisik
OksigenasiCairan & Elektrolit Nutrisi EliminasiAktivitasIstirahat & TidurPersonal HygieneSeksualRekreasiPsikologis
Persepsi Klien Konsep Diri Emosi Adaptasi Mekanisme
Pertahanan Diri
: …………………….....: …………………….....: ……………………: ……………………: ……………………: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….
Keadaan UmumTingkat KesadaranSkala Koma GlasgowTanda-tanda Vital
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Pernafasan Sistem Integumen Sistem Perkemihan Sistem Muskulo
Skeletal Sistem Endokrin Sistem
Gastrointestinal Sistem Reproduksi Sistem Persarafan Sistem Penglihatan Sistem Pendengaran Sistem Pengecapan Sistem Penciuman Tactil Respon
: ………………………………………………:Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma: Eye …….. Verbal …… Motorik ……: BP: ….... RR:....... P:........ T: ........
: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….
12. Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :
13. Obat-Obatan :
No. Nama Obat Dosis Keterangan
14. Status Immunisasi : (Catat tanggal terbaru)
15. Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatanMakananFaktor Lingkungan
: .......................................................................................: .......................................................................................: .......................................................................................
8
16. Aktivitas Hidup Sehari-Hari (ADL)
Indeks KATZ (Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)
SKORE KRITERIAA Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandiB Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebutC Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan
satu fungsi tambahanD Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahanE Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahanF Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahanG Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
17. Status Kognitif/Afektif/Sosial
a. Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) Penilaian ini
untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia. Dari Pfeiffer E (1975)
SKORE
+ - No. PERTANYAAN JAWABAN1. Tanggal berapa hari ini ? Hari/Tgl/Th2. Hari apa sekarang ini ?3. Apa nama tempat ini ?4. Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
5. Berapa umur Anda ?6. Kapan Anda lahir ?7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?8. Siapa Presiden sebelumnya ?9. Siapa nama kecil ibu Anda ?10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun ?Jumlah Kesalahan Total
Keterangan :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan SD
Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek
9
mempunyai pendidikan lebih dari SD
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit
hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
b. Mini Mental State Exam (MMSE) Menguji Aspek - Kognitif dari
Fungsi Mental
NILAIPASIEN PERTANYAAN
MaksimumORIENTASI
5 (Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)
REGISTRASI
3Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat. Percobaan : ……………………
PERHATIAN & KALKULASI
5Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang)
MENGINGAT3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1
point untuk tiap kebenaran.BAHASA
9Nama pensil & melihat (2 point)Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1 point
30 Nilai Total
Keterangan :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum : Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu penyelidikan lanjut)
c. Inventaris Depresi Beck (Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck &
Decle, 1972)
10
SKORE U R A I A N
11
A KESEDIHAN3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya1 Saya merasa sedih/galau0 Saya tidak merasa sedihB PESIMISME3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan1 Merasa kecil hati tentang masa depan0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depanC RASA KEGAGALAN3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya0 Tidak merasa gagalD KETIDAK PUASAN3 Tidak puas dengan segalanya2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan0 Tidak merasa tidak puasE RASA BERSALAH3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga2 Merasa sangat bersalah1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik0 Tidak merasa benar-benar bersalahF TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI3 Saya benci diri saya sendiri2 Saya muak dengan diri saya sendiri1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiriG MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri1 Saya merasa lebih baik mati0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiriH MENARIK DIRI DARI SOSIAL3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli
pada mereka semuanya2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai
sedikit perasaan pada mereka1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lainI KERAGU-RAGUAN3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan1 Saya berusaha mengambil keputusan0 Saya membuat keputusan yang baikJ PERUBAHAN GAMBARAN DIRI3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak
menarik0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnyaK KESULITAN KERJA3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
12
L KELETIHAN3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu1 Saya merasa lelah dari yang biasanya0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanyaM ANOREKSIA3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Keterangan :
0 - 4 : Depresi Tidak Ada / Minimal5 - 7 : Depresi Ringan8 - 15 : Depresi Sedang16 + : Depresi Berat
d. APGAR keluarga alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk
mengkaji fungsi sosial lansia
NO.U R A I A N
FUNGSISKOR
E
1
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
ADAPTATION
2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya & mengungkap- kan masalah dengan saya
PARTNERSHIP
3.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
GROWTH
4
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek & berespons terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih / mencintai.
AFFECTION
5Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVE
TOTALKeterangan:
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : Selalu : Skore 2 Kadang-kadang : Skore 1 Hampir Tidak Pernah : Skore 0
18. Data Penunjang
a. Laboratorium
Analisa darah :
13
Kreatinin : indekz massa otot
Serum protein khususnya untuk sintesa antibodi dan limfosit,
dalam kekebalan seluler, enzym, hormon, struktur sel yang luas,
struktur jaringan
b. Radiologi
II. Tinjauan Teori Diabetes Melitus Pada Lansia
A. Pengertian
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner
dan Suddarth, 2002).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa)
darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
B. Etiologi
Beberapa ahli berpendapat bahwa dengan bertambahnya umur,
intoleransi terhadap glukosa juga meningkat, jadi untuk golongan usia lanjut
diperlukan batas glukosa darah yang lebih tinggi daripada orang dewasa non usia
lanjut.
Pada NIDDM, intoleransi glukosa pada lansia berkaitan dengan obesitas,
aktivitas fisik yang berkurang, kurangnya massa otot, penyakit penyerta,
penggunaaan obat-obatan, disamping karena pada lansia terjadi penurunan
sekresi insulin dan insulin resisten. Lebih dari 50% lansia diatas 60 tahun yang
tanpa keluhan, ditemukan hasil Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang
abnormal. Intoleransi glukosa ini masih belum dapat dikatakan sebagai diabetes.
Pada usia lanjut terjadi penurunan maupun kemampuan insulin terutama pada
14
post reseptor.
Pada DM tipe 2 terjadi resistensi insulin yang mana pada usia lanjut
disebabkan oleh 4 faktor yaitu, yaitu:
1. Terjadi perubahan komposisi tubuh yaitu penurunan jumlah massa otot dan
peningkatan jumlah jaringan lemak yang mengakibatkan menurunnya jumlah
serta sensitivitas reseptor insulin.
2. Penurunan aktivitas fisik yang mengakibatkan penurunan jumlah reseptor
insulin.
3. Perubahan pola makan akibat berkurangnya jumlah gigi sehingga persentase
asupan karbohidrat meningkat.
4. Perubahan neuro-hormonal khususnya insulin-like growth factor-1 (IGF-1)
dan dehydroepandrosteron (DHEAS) turun sampai 50% pada usia lanjut
yang mengakibatkan penurunan ambilan glukosa karena menurunnya
sensitivitas reseptor insulin serta turunnya aksi insulin. (Rochmah, 2009)
Selain itu beberapa faktor lain yang berkaitan dengan penyebab diabetes
mellitus pada lansia :
Proses menua/kemunduran (Penurunan sensitifitas indra pengecap,
penurunan fungsi pankreas, dan penurunan kualitas insulin sehingga insulin
tidak berfungsi dengan baik).
Gaya hidup (life style) yang jelek (banyak makan, jarang olahraga, minum
alkohol, dll.)
Keberadaan penyakit lain, sering menderita stress juga dapat menjadi
penyebab terjadinya diabetes mellitus.
Selain itu perubahan fungsi fisik yang menyebabkan keletihan dapat
menutupi tanda dan gejala diabetes dan menghalangi lansia untuk mencari
15
bantuan medis. Keletihan, perlu bangun pada malam hari untuk buang air
kecil, dan infeksi yang sering merupakan indikator diabetes yang mungkin
tidak diperhatikan oleh lansia dan anggota keluarganya karena mereka
percaya bahwa hal tersebut adalah bagian dari proses penuaan itu sendiri.
Penggunaan obat yang bermacam-macam.
Keturunan
C. Patofisiologi
Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan penting yaitu
memasukkan glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan bakar. Insulin
adalah suatu zat atau hormon yang dihasilkan oleh sel beta di pankreas. Bila
insulin tidak ada maka glukosa tidak dapat masuk sel dengan akibat glukosa akan
tetap berada di pembuluh darah yang artinya kadar glukosa di dalam darah
meningkat.
Pada Diabetes melitus tipe 1 terjadi kelainan sekresi insulin oleh sel beta
pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi kerentanan genetik yang merupakan
predisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta pankreas. Respon autoimun
dipacu oleh aktivitas limfosit, antibodi terhadap sel pulau langerhans dan
terhadap insulin itu sendiri.
Pada diabetes melitus tipe 2 yang sering terjadi pada lansia, jumlah
insulin normal tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel
yang kurang sehingga glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan glukosa
dalam darah menjadi meningkat. Pada populasi orang tua terjadi perubahan-
perubahan terkait bertambahnya usia, seperti regulasi-regulasi terkait genetik,
kebiasaan, dan pengaruh lingkungan yang berkontribusi pada munculnya
diabetes mellitus. Pada pembahasan patofisologi ini, Kami akan fokuskan pada
16
DM tipe 2, dimana terutama terkait dengan perubahan-perubahan pada tubuh
terkait usia.
Pada orang usia lanjut terjadi peningkatan resistensi insulin. Hal ini
akibat adanya peningkatan adiposit visceral. Terjadinya resistensi insulin pada
otot-otot skeletal disebabkan penurunan komposisi otot, terutama glucose carrier
protein GLUT4. Umur merupakan faktor independen sendiri yang
mempengaruhi hilangnya sensitivitas insulin. Pada usia tua terjadi perubahan
distribusi lemak dengan lemak visceral semakin bertambah dan lemak subkutan
menurun. Adiposit visceral terkait dengan resistensi insulin dan diabetes pada
wanita yang lebih tua. Selain itu, penelitian pada orang tua yang sehat ditemukan
adanya akumulasi lemak di otot dan hati yang menyebabkan penurunan fungsi
sel-sel mitokondria, selain itu seiring bertambah usia abnormalitas mitokondria
semakin ditemukan. Meskipun, deposisi lemak visceral merupakan bagian
normal dari penuaan, ia merupakan mekanisme patogenik utama dari resistensi
insulin (Petersen & Shulman., 2006).
Pola hidup juga berkontribusi pada usia terkait penurunan sensitivitas
insulin termasuk di dalamnya perubahan diet dimana lebih banyak
mengkonsumsi lemak saturasi, gula, dan penurunan aktivitas fisik, yang
menyebabkan penurunan massa otot dan penurunan kekuatan (Gambert &
Pinkstaff, 2006).
Faktor lain yang mempengaruhi turunnya toleransi terhadap glukosa
adalah perubahan sekresi hormon-hormon derivat jaringan adiposa, seperti
adiponektin dan leptin. Level leptin menurun seiring usia, dengan penurunan
lebih banyak di wanita dibanding pria (Isidori, Strollo, et al., 2000). Leptin akan
menurunkan selera makan, dan penurunannya akan berkontribusi pada
17
peningkatan adiposit dan perubahan komposisi ini terlihat pada orang tua.
Adiponektin, merupakan protein dengan kemampuan anti-inflamasi, yang mana
kemudian diketahui memiliki efek mengurangi resistensi insulin. Kadarnya yang
tinggi pada orang tua terkait dengan penurunan risiko diabetes (Kanaya, Harris,
et al., 2004).
Selanjutnya, pada usia tua terjadi sekresi insulin yang tidak adekuat.
Sebagai respon dari peningkatan kadar glukosa, insulin normalnya disekresikan
dalam dua fase, fase pertama sebagai fase inisial (0-10 menit), yang diikuti oleh
fase kedua (10-120 menit) yang secara berkelanjutan dibutuhkan untuk menjaga
darah dalam kondisi euglikemia. Sebuah studi menunjukkan pada orang tua
terjadi reduksi sebesar 50% pada sekresi sel β pancreas. Penuaan juga dicirikan
oleh berkurangnya frekuensi dan amplitudo dari pengeluaran periodik insulin
normal. Kehilangan irama normal ini penting karena irama ini menghambat
pengeluaran glukosa dari hepar. Meskipun mekanisme ini belum sepenuhnya
dimengerti, salah satu hipotesa yang mungkin adalah gangguan pada fisiologi
inkretin derivat gut. Inkretin merupakan dua hormon gastrointestinal yaitu
Gastric Inhibitory Polypeptide (GIP) dan Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1),
yang mana mempertinggi sekresi insulin saat adanya pemasukan glukosa dari
oral. Pada orang tua normal tanpa diabetes, pengeluaran dari GLP-1 lebih besar
setelah pemasukan glukosa tapi tidak meningkatkan insulin sesuai yang
diharapkan, menandakan adanya resisten sel β pancreas. Begitu diabetes
berkembang, sekresi GLP-1 berkurang, dan sel-sel β menjadi resisten terhadap
efek GIP (Toft-Nielsen, Damholt., 2001).
Berbagai faktor patogenik lainnya adalah penurunan pada fungsi sel-sel β
termasuk kenaikan asam lemak bebas seiring usia dan akumulasi lemak di dalam
18
sel-sel β. Penurunan massa sel-sel β pankreas dan deposit amilin juga
berkontribusi (Gambert & Pinkstaff, 2006).
Riwayat di keluarga dan genetik juga berkontribusi penting pada
perkembangan diabetes pada orang yang lebih tua, terutama pada mereka dengan
pola hidup banyak duduk dan sedikit aktivitas fisik dan berat yang bertambah
seiring meningkatnya usia. Yang perlu diperhatikan juga adalah munculnya
penyakit lain dan pengobatan yang dapat merubah sensitivitas insulin, sekresi
insulin, maupun keduanya.
D. Gambaran Klinis
Proses menua yang terjadi pada usia lanjut dapat mempengaruhi
penampilan klinis DM pada lansia. Gejala klasik DM berupa poliuri, polidipsi
dan polifagi tidak selalu tampak pada lansia dengan DM karena seiring dengan
bertambahnya usia akan terjadi kenaikan ambang batas ginjal untuk glukosa
sehingga glukosa baru dikeluarkan melalui urin bila glukosa darah sudah cukup
tinggi (Meneilly and Tessier, 2001). Sebaliknya yang sering mengganggu pasien
adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan
saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua,
sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus
dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya
gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta
kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh
dengan pengobatan lazim.
Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal
yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau
bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang
19
dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena
itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut.
DM pada lansia yang baru timbul saat tua umumnya bersifat
asimptomatis atau ditemui gejala tidak khas seperti kelemahan, letargi,
perubahan tingkah laku, menurunnya status kognitif atau kemampuan fungsional
berupa delirium, demensia, depresi, agitasi, mudah jatuh dan inkontinensia urin.
Hal ini menyebabkan diagnosa DM pada lansia sering terlambat. Manifestasi
klinis pasien sebelum diagnosis DM dapat berupa:
1. Kardiovaskuler: hipertensi arterial, infark miokard.
2. Kaki: neuropati, ulkus.
3. Mata: katarak, retinopati proliferatif, kebutaan.
4. Ginjal: infeksi ginjal dan saluran kemih, proteinuria.(Burduli, 2007).
Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat
pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami
infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi
absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan
dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia.
Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan
berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak
bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak. Pada usia lanjut
reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan koma
yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.
E. Komplikasi
1. Risiko Kardiovaskuler
Faktor-faktor risiko kardiovaskuler harus segera diatasi mengingat
20
kebanyakan pasien dengan diabetes banyak yang meninggal akibat penyakit
kardiovaskuler. Faktor-faktor risiko ini diatasi dengan menggunakan statin,
antihipertensi, dan antiplatelet. Penggunaan obat-obatan ini juga harus
diawasi efek sampingnya seperti hipotensi postural, bradikardia dan mialgia,
pendarahan, serta risiko terjatuh dan fraktur pada orang tua yang lemah.
2. Peripheral arterial disease (PAD)
Risiko PAD meningkat pada usia yang lebih tua dan 3-6 kali lebih sering
dijumpai pada yang diabetes. Akibat kalsifikasi pada pembuluh darah pada
ekstremitas bawah, tekanan disana cenderung meninggi. PAD menyebabkan
kaki sakit saat digunakan, ulserasi, dan gangrene, atau nyeri saat istirahat
akibat iskemia, dengan potensi amputasi pada ekstremitas bawah.
Penatalaksanaan PAD diawali dengan pemberian obat-obatan seperti
antiplatelet, antihipertensi, statin, dan pengkontrolan diabetes. Program
olahraga untuk berjalan dapat dicoba, termasuk menggunakan sepatu yang
sesuai dan nyaman, perhatikan juga higienis kaki dan pencegahan yang tepat
apabila terdapat infeksi, untuk meminimalkan risiko amputasi.
3. Komorbiditas dan kelemahan fungsional
Masalah-masalah pada orang tua termasuk lemahnya penglihatan,
kelemahan kognitif, dan masalah sendi, yang mana dapat menghambat
kemampuan pasien untuk mengkontrol glukosa darah atau menginjeksi
insulin. Mereka lebih mudah terkena defisiensi nutrisi dan mungkin
melewatkan makan yang membuat mereka berisiko terkena serangan
hipoglikemi. Infeksi yang rekurens biasa terjadi pada orang tua dengan
episode hiperglikemia sebagai akibat polifarmasi, yang berbarengan dengan
kelemahan ginjal dan hati, yang menyebabkan efek samping obat dapat
21
meningkat.
4. Kehilangan penglihatan
Risiko berkembangnya retinopati dapat diminimalisir oleh pengkontrolan
kadar glukosa darah yang baik dan penatalaksanaan dengan menggunakan
ACE inhibitor dianjurkan. Untuk memonitor terjadinya ini, skrining retina
harus dilakukan secara rutin.
5. Perawatan kaki
Masalah-masalah di kaki mungkin akan menyebabkan rasa sakit,
morbiditas, dan kelainan fungsional. Lemahnya penglihatan, berkurangnya
ketangkasan, dan kelemahan kognitif mungkin akan memperlambat rekognisi
adanya masalah pada kaki yang akhirnya memperlambat untuk mendapat
penanganan yang sesuai, akhirnya menyebabkan komplikasi yang
membahayakan tungkai. Sebagai tambahan untuk melihat adanya risiko kaki
diabetic, pasien harus di edukasi untuk bisa memeriksa kakinya,
memperhatikan kebersihan daerah kaki, dan penggunaan sandal atau sepatu
yang nyaman.
6. Gait dan Keseimbangan
Neuropati perifer, penyakit vascular perifer, penglihatan yang berkurang
serta polifarmaasi pada pasien diabetes orang tua dapat berkontribusi pada
peningkatan risiko terjatuh dengan konsekuensi fisik dan psikologik. Dalam
hal ini dibutuhkan peranan dari berbagai multidisiplin.
7. Kelemahan
Pasien diabetes dengan kelemahan fisik dan kognitif harus diperhatikan
karena pasien-pasien ini rentan terhadap infeksi. (British Geriatrics Society,
22
2009)
F. Penatalaksanaan
Hal pertama yang disarankan pada penderita diabetes usia lanjut adalah
perubahan pola hidup dan pengurangan berat badan. European Diabetes Working
Party Guidelines menyarankan HbA1c < 7.0% pada orang tua dengan
komorbiditas minimal dan < 8.0% pada orang tua yang lemah, meskipun standar
ini dapat berubah-ubah pada setiap orangnya, dan harus mempertimbangkan
berbagai faktor lain seperti tingkat disabilitas, angka harapan hidup, dan ketaatan
dalam pengobatan.
1. Monitoring kadar glukosa darah
Monitoring kadar glukosa darah penting sebagai edukasi ke pasien dan
membantu mereka untuk memahami penyakitnya, hal ini juga dapat
membantu mengidentifikasi apabila terjadi hipoglikemia
2. Agen hipoglikemik oral
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
merekomendasikan metformin sebagai lini pertaa terapi kecuali mereka
yang mempunyai kontraindikasi seperti kerusakan ginjal, tanda-tanda
kerusakan hati atau hipoksia. Hal ini disebabkan metformin memiliki
keuntungan kardiovaskular dan risiko terjadi hipoglikemia yang rendah.
Sulfonilurea atau berbagai sediaan insulin secretagogues rapid-acting
termasuk repaglinide dan nateglinide, dapat digunakan sebagai lini
pertama apabila penggunaan metformin dikontraindikasikan atau dapat
juga dengan pengkombinasian dengan metformin saat target glikemik
tidak tercapai. Hipoglikemia merupakan efek samping serius pada orang
tua, dan edukasi kepada pasien atau keluarga pasien merupakan hal yang
23
penting. Agen-agen long-acting seperti Glibenclamide sebaiknya
dihindari akibat risiko hipoglikemia yang cukup tinggi.
Thiazolidinediones dapat diberikan sebagai terapi tambahan atau juga
dapat diberikan sebagai monoterapi. Ia kontraindikasi pada penyakit hati
atau NYHA 3 dan NYHA 4, dan penggunaannya harus diawasi pada
mereka yang kehilangan tulang atau fraktur.
Satu-satunya alpha-glucosidase yang dapat diterima adalah acarbose. Ia
tidak menyebabkan penambahan berat badan ataupun hipoglikemia saat
digunakan monoterapi. Ia dapat digunakan saat agen-agen lain tidak bisa
ditoleransi, tetapi penggunaannya terbatas akibat efek sampingnya pada
gastrointestinal.
Agen-agen terbaru seperti Exenatide (analog glucagon-like peptide-1)
dan Sitagliptin (dipeptidyl peptidase-4 inhibitor). Exenatide dapat
digunakan pada pasien obesitas. Apabila agen ini digunakan sebagai
monoterapi tidak menyebabkan hipoglikemia. Akan tetapi, data
keamanan mengenai obat-obat ini belum banyak.
3. Insulin
Keputusan penggunaan insulin harus didiskusikan bersama antara pasien
dan keluarga. Bagi orang tua yang tergantung kepada orang lain untuk
memberikan insulin, pemberian dosis long acting akan lebih nyaman,
meskipun cara ini tidak akan memberikan kontrol yang baik. Agen insulin
terbaru yang long acting seperti Giargine dan Detemir dapat memperbaiki
control glikemi dengan frekuensi hipoglikemia yang lebih jarang. (British
Geriatrics Society, 2009)
4. Olahraga pada orang tua dengan diabetes
24
Sebagaimana diketahui olahraga baik bagi kita, dan juga pada orang tua
dengan diabetes. Fakta yang didapatkan dari National Institutes of Health
menunjukkan orang dari semua usia dan berbagai kondisi fisik dapat
memperoleh keuntungan dengan olahraga dan aktivitas fisik.Kekuatan otot
menurun 15% setiap decade setelah usia 50 tahun dan 30% setiap decade
setelah usia 70 tahun, dan dengan olahraga untuk meningkatkan kekuatan
secara regular, kekuatan otot dapat dipulihkan. Olahraga juga dapat menjaga
kekuatan, keseimbangan, fleksibilitas, dan daya tahan, yang mana semuanya
berguna untuk menjaga kesehatan dan hidup mandiri. Terakhir, olahraga
dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan dapat meningkatkan respon
terhadap medikasi. Ada beberapa olahraga yang aman dilakukan untuk
orang-orang berusia > 65 tahum, tapi ingatlah sebelum memulai olahraga
sebaiknya tetap berkonsultasi dengan dokter.
1. Olahraga untuk keseimbangan dapat mengurangi risiko terjatuh, olahraga
yang sekarang mulai ramai seperti tai chi juga aman.
2. Fleksibilitas, stretching dapat membantu pemulihan dari cedera dan
menjaga dari cedera di kemudian hari.
3. Penguatan atau resisten dapat juga dilakukan untuk memperbaiki
keseimbangan, tapi ini jangan dilakukan pada orang-orang dengan
retinopati diabetic.
4. Daya tahan, seperti berjalan, jogging, atau berenang dapat meningkatkan
jantung, paru-paru dan sistem sirkulasi. Olahraga jenis ini juga dapat
memperlambat atau mencegah kanker kolon, penyakit jantung,
osteoporosis, stroke, dan berbagai penyakit serius lainnya. (BD Diabetes,
2011)
25
Mungkin olahraga jenis penguatan baik untuk penderita diabetes.
Olahraga aerobic seperti berjalan atau berenang dapat membantu
menurunkan berat badan, meningkatkan kesehatan jantung, dan merupakan
kontrol yang baik untuk gula darah. Olahraga penguatan dapat memperbaiki
kualitas hidup karena memungkinkan untuk tetap melakukan aktivitas harian
seperti berjalan, mengangkat. Olahraga penguatan juga membantu
menurunkan risiko osteoporosis dan patah tulang. Selain itu, penelitian
membuktikkan bahwa olahraga penguatan dapat:
Memperbaiki sensitivitas insulin
Memperbaiki toleransi glukosa
Membantu menurunkan berat badan
Menurunkan risiko peyakit jantung
Periode olahraga penguatan yang lama dapat meningkatkan kontrol kadar
gula sebaik apabila meminum obat-obatan diabetes. Faktanya, pada orang-
orang dengan diabetes, olahraga penguatan yang dikombinasikan dengan
aerobik lebih menguntungkan (Seibel, John., 2009)
5. Nutrisi
Nutrisi pada pasien diabetes tidak jauh berbeda antara geriatri dengan
rentang usia lainnya, biasanya geriatri menghadapi masalah nutrisi seperti:
Kurangnya motivasi
Perubahan persepsi rasa
Kehilangan berat badan dan malnutrisi
Penyakit lain yang menyertai
Gigi yang berkurang
Tidak mau makan akibat disfungsi kognitif atau depresi
26
Perubahan fungsi gastrointestinal
Berkurangnya kemampuan berbelanja makanan sendiri
Keuangan yang terbatas
Saat ini yang dibutuhkan adalah pendistribusian intake karbohidrat,
edukasi diperlukan mengenai kedisiplinan intake karbohidrat dan waktu
makan untuk menghindari fluktuasi hebat pada level gula darah. Diet untuk
menurunkan berat badan terutama direkomendasikan pada remaja, dan pada
lansia harus diresepkan dengan kehati-hatian, karena malnutrisi lebih
merupakan masalah dibanding obesitas. Pada kondisi kronik, tidak perlu
pembatasan rencana makanan. Makanan sehari-hari yang konsisten, intake
karbohidrat yang cukup lebih utama untuk menghindari terjadinya
kekurangan nutrisi (Joslin Diabetes Center, 2007).
G. Beberapa sindrom yang terkait dengan diabetes
1. Kelemahan kognitif
Diabetes terkait dengan peningkatan risiko demensia. Banyak orang tua
dengan demensia tidak terdiagnosa, terutama pada tahap awal. Orang tua
dengan diabetes dan disfungsi kognitif akan mengalami kesulitan melakukan
manajemen terhadap diri sendiri. Fungsi kognitif harus dinilai pada pasien
diabetes ketika ada:
Ketidakpatuhan terhadap terapi
Episode hipoglikemi yang sering
Kemunduran dari kontrol kadar glikemi tanpa ada keterangan yang jelas
2. Depresi
Depresi cukup sering terjadi pada orang tua dengan diabetes
dibandingkan dengan orang tua tanpa diabetes. Depresi juga jarang
27
terdiagnosa dan kurang mendapat penanganan yang baik.Depresi dapat
terkait dengan control glikemi yang jelek dan dapat meningkatkan risiko
kejadian koroner pada pasien diabetic. Identifikasi awal dengan
menggunakan alat skrining misalnya geriatric depression scale dan
penatalaksanaanya mungkin dapat membantu mendapatkan control kadar
glikemik yang lebih baik.
3. Polifarmasi
Penggunaan obat-obatan yang banyak umum terjadi pada orang tua. Tata
laksana hiperglikemia dan fakor-faktor risikonya kadang meningkatkan
jumlah obat-obatan yang digunakan pada orang tua dengan diabetes. Efek
samping dari obat-obatan ini dapat mengeksaserbasi komorbiditas dan
mengganggu kemampuan pasien untuk memanajemen diabetesnya.
4. Terjatuh
Meningkatnya risiko terjatuh pada orang tua dengan diabetes merupakan
suatu hal yang multifaktorial. Adanya neuropati perifer atau perifer,
menurunnya fungsi renal, kelemahan otot, disabilitas fungsional,
berkurangnya ketajaman penglihatan, polifarmasi, komorbid seperti
osteoarthritis, hipoglikemia ringan mungkin berkontribusi terhadap risiko
jatug pada orang tua yang lemah. Saat kontrol kadar glikemia baik akan
mencegah progresi dari komplikasi diabetes yang kemudian akan
menurunkan risiko terjatuh, hipoglikemia yang terjadi sebagai akibat dari
kontrol glikemia yang intensif akan meningkatkan risiko terjatuh pada lansia.
5. Inkontinensia urin
Diabetes akan meningkatkan risiko berkembangan inkontinensia urin
pada wanita. Faktor-faktor risiko ini termasuk infeksi saluran kemih, infeksi
28
vaginal, neuropati autonomic (biasanya berupa neurogenik bladder atau fekal
impaksi) dan poliuria sebagai akibat hiperglikemia. Meskipun belum ada
penelitian yang membuktikkan adanya efek mengganggu dari inkontinensia
ke kontrol diabetes, identifikasi dan penatalaksanaan dianjurkan untuk
meningkatkan kualitas hidup pada wanita yang lansia.(McCulloch & Munshi,
2011)
H. Diagnosis
Kriteria diagnosis DM pada lansia baik yang baru timbul setelah tua ataupun
yang diderita sejak muda dengan melihat kadar glukosa darah menurut American
Diabetes Association yakni:
1. HbA1C ≥6,5 % atau
2. Gula darah puasa ≥126 mg/dL atau
3. Gula darah 2 jam pp ≥200 mg/dL pada tes toleransi glukosa oral
4. Gula darah sewaktu≥200 mg/dL pada pasien dengan gejala klasik
hiperglikemia atau krisis hiperglikemia. (ADA, 2010)
I. Pathways
Defisiensi Insulin
glukagon↑ penurunan pemakaian
glukosa oleh sel
Penimbunan Asam
laktal di otot
Kelelahan
29
glukoneogenesis hiperglikemia
lemak protein glycosuria
ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis
ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi ekstrasel
↓ pH Hemokonsentrasi
Asidosis Trombosis
Aterosklerosis
III. Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus Pemicu
Trigger Case 1
Mual muntah
Resti Ggn Nutrisi Kurang dari kebutuhan
Koma Kematian
Makrovaskuler Mikrovaskuler
Retina GinjalJantung Serebral Ekstremitas
Miokard Infark Stroke Gangren Retinopati diabetik
Ggn. Penglihatan Gagal Ginjal
Resiko Injury
Nefropati
Ggn Integritas Kulit
Tn. A, 70 tahun, mantan pelaut, tinggal serumah dengan istri, 1 orang anak dan 2 orang cucu. Tn. A mengeluh kedua kakinya kram. GD 2 jam PP adalah 300 mg/dl. Klin mengatakan terdiagnosa menderita kencing manis semenjak 2 tahun lalu, saat anaknya meninggal dunia. Klien sering mengulang cerita tentang anaknya yang meninggal sambil berlinang air mata. Klien tidak mengkonsumsi obat2an terkait keluhan kencing manis. Semenjak 2 minggu lalu, klien mengeluh sering buang air kecil dimalam hari (2-3 kali semalam). Hal ini membuat tidurnya terganggu. Klien tidur jam 10.00 malam dan kadang terbangun jam 01.00 dini hari karena ingin buang air kecil. BB saat ini 55 kg, TB 160 cm. TTV saat pengkajian: TD 140/100 mmHg, P 20/menit, S 37.6 0C, N 80 x/m.
Dehidrasi intra sel
Merangsang ADH
Gangguan Eliminasi BAK
Polidipsi
Rasa Kram di otot
Gangguan rasa nyaman nyeri
30
1. Pengkajian
a. Data Biografi :
Nama : Tn A
Umur 70 tahun
Tinggal serumah dengan istri, 1 orang anak dan 2 orang cucu
b. Keluhan Utama : Kram pada kedua kakinya
c. Riwayat Kesehatan sekarang :
Gambaran PQRST keluhan utama
d. Riwayat Kesehatan masa lalu
Semenjak 2 minggu lalu, klien mengeluh sering buang air kecil dimalam
hari (2-3 kali semalam). Hal ini membuat tidurnya terganggu. Klien tidur
jam 10.00 malam dan kadang terbangun jam 01.00 dini hari karena ingin
buang air kecil
Klin mengatakan terdiagnosa menderita kencing manis semenjak 2 tahun
lalu, saat anaknya meninggal dunia
Klien sering mengulang cerita tentang anaknya yang meninggal sambil
berlinang air mata.
e. Klien tidak mengkonsumsi obat2an terkait keluhan kencing manis.
2 Analisa Data
NO DATA SUBJEKTI/OBJEKTIF
ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subjektif :- Klien mengeluh sering
Defisiensi Insulin Gangguan eliminasi buang air kecil
31
2.
3.
4.
buang air kecil dimalam hari (2-3 kali semalam).
- Klien mengatakan terdiagnosa menderita kencing manis.
Data Objektif :- Gula darah 2 jam PP 300
mg/dl.- BB. 55 kg- TB 160 cm- Vital sign
TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt Suhu : 37,6 oC
Data Subjektif :- Klien mengeluh sering
buang air kecil dimalam hari(2-3 kali semalam).
Data Objektif :- Gula darah 2 jam PP 300
mg/dl.- BB. 55 kg- TB 160 cm- Vital sign
TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt Suhu : 37,6 oC
Data Subyektif- Klien mengatakan tidurnya
terganggu karena sering buang air kecil.
- Klien mengatakan tidur jam 10.00 malam dan kadang terbangun jam 01.dinihari
Data obyektif :-Vital sign ;
TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt Suhu : 37,6 oC
Data Subjektif :- Klien sering mengulang
cerita tentang anaknya yang meninggal.
- Klien mengatakan terdiagnosa menderita
Penurunan pemakaian glukosa oleh sel
Hiperglikemia
Glucosuria
Diuretic osmotik
Poliuria
Gangguan eliminasi BAK
Dehidrasi
Defisit volume cairan
Saraf simpatis terangsang untuk mengaktivasi RAS mengaktifkan kerja organ tubuh
REM menurun
Pasien terjaga
Proses penuaan
Perubahan fisiologis secara degeneratif pada RAS
Mudah terjaga
Stress baru
Gangguan Pola Tidur
Proses dan komplikasi penyakit
kesalahan persepsi/kurang pemahaman tentang penyakit
Stressor
Defisit volume cairan
Gangguan tidur
Ansietas
32
5.
kencing manis 2 tahun yang lalu.
Data objektif :- GD 2 jam PP 300 mg/dl.
Vital sign TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt Suhu : 37,6 oC
Data subjektif :- Klien mengatakan tidak
mengkonsumsi obat terkait kencing manis
- Tn.A mengeluh kedua kakinya kram
Data Objektif :- BB. 55 kg- TB 160 cm- GD 2 jam PP 300 mg/dl- Vital Sign
TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt Suhu : 37,6 oC
Koping tidak efektif
Ansietas
Defisiensi Insulin
Penurunan pemakaian glukosa oleh sel
Metabolisme Menurun
kelelahan
Immobilisasi
Perubahan status kesehatan
Kurang informasi
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
3 Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan eliminasi BAK
2. Defisit volume cairan
3. Gangguan tidur
4. Ansietas
5. Berduka maladaptif
6. Kurang pengetahuan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Gangguan eliminasi BAK berhubungan dengan penurunan tonus otot kandung
Eliminasi menjadi kontinen(terutama selama siang hari)Mampu mengidentifikasi
-kaji pola berkemih: waktu dan jumlah masukan cairan,tipe cairan,jumlah inkontinens,adanya sensasi
33
2.
kemih
Defisit Volume CairanDefinisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodiumBatasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan
turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh
penyebab inkontinens dan rasional untuk pengobatan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil : Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
untuk berkemih Pertahankan hidrasi yang optimal-Tingkatkan masukan cairan sampai 2000-3000 ML/hr-an berikan hanya cairan minimal selama malam harikurangi masukan cairan setelah pukul 7 malam dan berikan hanya cairan minimal selama malam hari-kurangi masukan kopi, the, cokelat alcohol dan jus-Tunjukkan pada individu bahwa inkontinens dapat disembuhkan atau sedikitnya dikontrol .
NIC :
Fluid management Timbang popok/pembalut jika
diperlukan Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat Monitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu
ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
34
3.
meningkat - Hematokrit
meninggi - Kehilangan
berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan
volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:- Psikologis : usia
tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urine DS:- Bangun lebih
awal/lebih lambat
- Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur
DO :- Penurunan
NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and
Pattern Sleep : Extent ang
PatternSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur
dalam batas normal Pola tidur,kualitas
dalam batas normal Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat Mampu
mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
NIC :Sleep Enhancement- Determinasi efek-efek
medikasi terhadap pola tidur- Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat- Fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur
35
4.
kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
Kurang pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC : Kowlwdge :
disease process Kowledge : health
BehaviorKriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
36
5.
Cemas b/d perubahan status kesehatanDefinisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus
pada diri Kekhawati
ran
NOC : Anxiety control Coping Impulse control
Kriteria Hasil : Klien mampu
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang
menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh
perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
37
Cemas
DAFTAR PUSTAKA
Capernito Lynda juall ( 2008), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6 , Alih Bahasa Yasmin Asih EGC jakarta
C. Long barbara ( 2006) Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses) Unit IV, V, VI Alih bahasa Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, IAPK Bandung
Donges Marilyn E (2000), Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa, EGC Jakarta
Wahyudi Nugroho ( 2000), Keperawatan Gerontik Edisi 2 , EGC Jakarta
Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.
Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.
Luecknote, Annette Geisler, Gerontologic Nursing second Edition, St. Louis Missouri : Mosby,Inc, 2000.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.
Arjatmo Tjokronegoro (2002). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Cetakan ke 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta
Peterson & Shulman (2006). Etiology of insulin resistance. Am J Med 119: 10S-16S
Gambert & Pinkstaff. (2006). Emerging Epidemic: Diabetes in Older Adults: Demography, Economic Impact, and Pathophysiology. Diabetes Spectrum Vol 19, No 4
Kanaya, Harris, Goodpaster, Tylavsky, Cummings (2004). Adipocytokines attenuate the association between visceral adiposity and diabetes in older adults. Diabetes Care 27:1375-1380
Toft-Nielse, Damholt, Madsbad, Hiilsted, Hughes, Michelsen, et al (2001). Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide-1 in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab 86:3717-3723
Meneilly GS, Tessier D. (2001). Diabetes in Elderly Adults. http://biomed-gerontology.oxfordjournals.org/content/full/56/1/M5. (16 Oktober 2012)
Burduli M. (2009). The Adequate Control of Type 2 Diabetes Mellitus in an Elderly Age. http://www.gestosis.ge/eng/pdf_09/Mary_Burduli.pdf. (15 Oktober 2012)
38
British Geriatrics Society. (2009). Best Practice Guide: Diabetes .http://www.bgs.org.uk/Publications/Publication%20Downloads/good_practice_full/Diabetes_6-4.pdf (18 Oktober 2012).
BD Diabetes. (2011). Exercises for Older Adults with Diabetes. http://www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=10018 (18 Oktober 2012).
Seibel, John. (2009). Strength Training and Diabetes. http://diabetes.webmd.com/strength-training-diabetes (16 Oktober 2012)
Joslin Diabetes Center. (2007). Guidelines for the care of the older adult with diabetes. http://www.joslin.org/docs/Guideline_For_Care_Of_Older_Adults_with_Diabetes.pdf (16 Oktober 2012)
Medscape. (2009). Differences in Clinical Decision Making for the Management of Diabetes Among Older Adults. http://www.medscape.com/viewarticle/705671_2 (16 Oktober 2012)
McCulloch & Munshi. (2011). Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient. http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetes-mellitus-in-the-elderly-patient#H32 (16 Oktober 2012)
Azizah,Lilik Ma’rifatul (2011). Keperawatan Lanjut Usia. Edisi 1. Garaha Ilmu. Yogyakarta.
Doenges E Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakartakushariyadi.2011.Asuhan Keperawatan Pada Klien Lanjut Usia.Jakarta : Salemba Medika.
Kalim, Handono, (1996)., Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Mansjoer, Arif, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaapius FKUI, Jakarta.
Prince, Sylvia Anderson, (1999) Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Ed. 4, EGC, Jakarta.
IV. Tinjauan Tentang Masalah Muskulskeletal Pada Lansia
Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindarkan. Menua (menjadi
tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan
untuk memeperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya
sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusak Pada
perubahan fisiologis pada proses menjadi tua, ada jangka periode waktu tertentu
39
dimana individu paling mudah mengalami perubahan musculoskeletal. Perubahan ini
terjadi pada masa kanak-kanak atau remaja karena pertumbuhan atau perkembangan
yang cepat atau timbulnya terjadi pada usia tua.
Perubahan struktur system muskuloskeletal dan fungsinya sangat bervariasi
diantara individu selama proses menjadi tua. Perubahan yang terjadi pada proses
menjadi tua merupakan suatu kelanjutan dari kemunduran yang dimulai dari usia
pertengahan. Jumlah total dari sel-sel bertumbuh berkurang akibat perubahan
jaringan prnyambung, penurunan pada jumlah dan elasitas dari jaringan subkutan
dan hilangnya serat otot, tonus dan kekuatan.Perubahan fisiologis yang umum
adalah:
Adanya penurunan yang umum pada tinggi badan sekitar 6-10 cm pada maturasi
usia tua.
Lebar bahu menurun.
Fleksi terjadi pada lutut dan pangkal paha yang diderita
Masalah pada musculoskeletal lebih banyak dialami oleh lanjut usia,
sekitar 40% lansia menderita arthritis dan 17% dilaporkan menderita penyakit
kronis lainnya yang terkait dengan system musculoskeletal. Penyakit pada system
musculoskeletal biasanya tidak berakibat fatal tetapi dapat menyebabkan penyakit
kronis.
Kondisi kronis pada sistem musculoskeletal dapat berdampak pada gangguan
fungsi dan ketidakmampuan lansia dalam merawat diri dan mobilisasi. Kemampuan
dalam melakukan aktifitas sehari-hari seperti: mandi, berpakaian, makan akan
terganggu. Tidak hanya itu, kemampuan lansia dalam mempersiapkan segala
kebutuhan dan peralatan yang dibutuhkannya terkait dengan kebutuhan sehari-hari
seperti menyiapkan makanan, mengatur keuangan, transportasi dan merawat rumah
40
juga akan terganggu. Gangguan fungsional yang dapat menghancurkan orang
dewasa yang lebih tua yang ingin mempertahankan kemandiriannya, dan ketika
ketergantungan terjadi maka akan mengakibatkan hilangnya harga diri, persepsi
penurunan kualitas hidup dan depresi.
Perubahan – perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan
makin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia
lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan demikian itu tampak pula pada
semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada kaitannya dengan
kemungkinan timbulnya beberapa golongan reumatik. Salah satu golongan penyakit
reumatik yang sering menyertai usia lanjut yang menimbulkan gangguan
muskuloskeletal terutama adalah osteoartritis. Kejadian penyakit tersebut akan
makin meningkat sejalan dengan meningkatnya usia manusia. Reumatik dapat terjadi
pada semua umur dari kanak – kanak sampai usia lanjut, atau sebagai kelanjutan
sebelum usia lanjut. Dan gangguan reumatik akan meningkat dengan meningkatnya
umur. (Felson, 1993, Soenarto dan Wardoyo, 1994)
V. Tinjauan tentang Reumatik
Istilah rheumatism berasal dari bahasa Yunani, rheumatismos yang berarti
mucus, suatu cairan yang dianggap jahat mengalir dari otak ke sendi dan struktur
lain tubuh sehingga menimbulkan rasa nyeri atau dengan kata lain, setiap kondisi
yang disertai kondisi nyeri dan kaku pada sistem muskuloskeletal disebut reumatik
termasuk penyakit jaringan ikat.
Rematik adalah penyakit yang menyerang sendi dan struktur jaringan
sekitarnya (tendon ligament, sinovia, otot sendi, dan tulang). Penyakit ini tidak
terbatas menyerang sendi bisa juga mengenai organ lain. Reumatik dapat
dikelompokkan atas beberapa golongan, yaitu : Osteoartritis dan Artritis Rematoid.
41
1. OSTEOARTHRITIS
a. Defenisi
Penyakit ini merupakan penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang
berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis
ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak
pada sendi – sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban.
Osteoartritis adalah penyakit peradangan sendi yang sering muncul pada usia
lanjut. Jarang dijumpai pada usia dibawah 40 tahun dan lebih sering dijumpai
pada usia diatas 60 tahun.
b. Etiologi
Penyebab dari osteoartritis hingga saat ini masih belum terungkap,
namun beberapa faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis antara lain adalah
:
1) Umur.
Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan
adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya orteoartritis semakin
meningkat dengan bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tak pernah
pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering pada
umur diatas 60 tahun.
2) Jenis Kelamin.
Wanita lebih sering terkena osteoartritis lutut dan sendi , dan lelaki
lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher.
Secara keeluruhan dibawah 45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih
sama pada laki dan wanita tetapi diatas 50 tahun frekuensi osteoartritis
lebih banyak pada wanita dari pada pria hal ini menunjukkan adanya
42
peran hormonal pada patogenesis osteoartritis.
3) Genetic
Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis missal,
pada ibu dari seorang wanita dengan osteoartritis pada sendi-sendi inter
falang distal terdapat dua kali lebih sering osteoartritis pada sendi-sendi
tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai tiga kali
lebih sering dari pada ibu dananak perempuan dari wanita tanpa
osteoarthritis.
4) Suku.
Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada osteoartritis nampaknya
terdapat perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya
osteoartritis paha lebih jarang diantara orang-orang kulit hitam dan usia
dari pada kaukasia. Osteoartritis lebih sering dijumpai pada orang – orang
Amerika asli dari pada orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan
dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan
kongenital dan pertumbuhan.
5) Kegemukan
Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya
resiko untuk timbulnya osteoartritis baik pada wanita maupun pada pria.
Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi
yang menanggung beban, tapi juga dengan osteoartritis sendi lain (tangan
atau sternoklavikula).
c. Patofisiologi
43
Pada OA terdapat proses degenerasi, reparasi dan inflamasi yang
terjadi dalam jaringan ikat, lapisan rawan, sinovium dan tulang subkondral.
Pada saat penyakit aktif, salah satu proses dapat dominan atau beberapa
proses terjadi bersama dalam tingkat intensitas yang berbeda. OA lutut
berhubungan dengan berbagai defisit patofisiologi seperti instabilitas sendi
lutut, menurunnya lingkup gerak sendi (LGS) lutut, nyeri lutut sangat kuat
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot quadriceps yang merupakan
stabilisator utama sendi lutut dan sekaligus berfungsi untuk melindungi
struktur sendi lutut. Pada penderita usia lanjut kekuatan quadriceps bisa
menurun 1/3 nya dibandingkan dengan kekuatan quadriceps pada kelompok
usia yang sama yang tidak menderita OA lutut. Penurunan kekuatan terutama
disebabkan oleh atrofi otot tipe II B yang bertanggungjawab untuk
menghasilkan tenaga secara cepat.
d. Manifestasi klinis
Gejala-gejala utama ialah adanya nyeri pada sendi yang terkena,
terutama waktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mula-
mula rasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang saat istirahat.
Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi , krepitasi, pembesaran
sendi, dan perubahan gaya berjalan.
e. Penatalaksanaan
1) Obat obatan
Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk
osteoartritis, oleh karena patogenesisnya yang belum jelas, obat yang
diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas
dan mengurangi ketidak mampuan. Obat-obat anti inflamasinon steroid
44
bekerja sebagai analgetik dan sekaligus mengurangi sinovitis, meskipun
tak dapat memperbaiki atau menghentikan proses patologis osteoartritis.
2) Perlindungan sendi
Osteoartritis mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh
yang kurang baik. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi
yang sakit. Pemakaian tongkat, alat-alat listrik yang dapat memperingan
kerja sendi juga perlu diperhatikan. Beban pada lutut berlebihan karena
kakai yang tertekuk (pronatio).
3) Diet
Diet untuk menurunkan berat badan pasien osteoartritis yang gemuk
harus menjadi program utama pengobatan osteoartritis. Penurunan berat
badan seringkali dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan.
4) Dukungan psikososial
Dukungan psikososial diperlukan pasien osteoartritis oleh karena
sifatnya yang menahun dan ketidakmampuannya yang ditimbulkannya.
Disatu pihak pasien ingin menyembunyikan ketidakmampuannya,
dipihak lain dia ingin orang lain turut memikirkan penyakitnya. Pasien
osteoartritis sering kali keberatan untuk memakai alat-alat pembantu
karena faktor-faktor psikologis.
5) Persoalan Seksual
Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien osteoartritis terutama
pada tulang belakang, paha dan lutut. Sering kali diskusi karena ini harus
dimulai dari dokter karena biasanya pasien enggan mengutarakannya.
6) Fisioterapi
Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan osteoartritis, yang
45
meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan ynag tepat.
Pemakaian panas yang sedang diberikan sebelum latihan untk
mengurangi rasa nyeri dan kekakuan. Pada sendi yang masih aktif
sebaiknya diberi dingin dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum
pamanasan. Berbagai sumber panas dapat dipakai seperti Hidrokolator,
bantalan elektrik, ultrasonic, inframerah, mandi paraffin dan mandi dari
pancuran panas.
Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan
memperkuat otot yang biasanya atropik pada sekitar sendi osteoartritis.
Latihan isometric lebih baik dari pada isotonic karena mengurangi
tegangan pada sendi. Atropi rawan sendi dan tulang yang timbul pada
tungkai yang lumpuh timbul karena berkurangnya beban ke sendi oleh
karena kontraksi otot.
7) Operasi
Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien osteoartritis dengan
kerusakan sendi yang nyata dengan nyari yang menetap dan kelemahan
fungsi. Tindakan yang dilakukan adalah osteotomy untuk mengoreksi
ketidaklurusan atau ketidaksesuaian, debridement sendi untuk
menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pebersihan osteofit.
2. REUMATHOID ARTHRITIS
a. Defenisi
Rematoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik
kronik yang manifestasi utamanya adalah poliartritis yang progresif, akan
tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh.(Hidayat, 2006)
Artritis Rematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian
46
(biasanya sendi tangan dan kaki) secara simetris mengalami peradangan,
sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan
kerusakan bagian dalam sendi.
b. Etiologi
Hingga kini penyebab Remotoid Artritis (RA) tidak diketahui, tetapi
beberapa hipotesa menunjukan bahwa RA dipengaruhi oleh faktor-faktor :
Mekanisme IMUN ( Antigen-Antibody) seperti interaksi antara IGC dan
faktor Rematoid
Gangguan Metabolisme
Genetik
Faktor lain : nutrisi dan faktor lingkungan (pekerjaan dan psikososial)
c. Patofisiologi
Cidera mikro vascular dan jumlah sel yang membatasi dinding
sinovium merupakan lesi paling dini pada sinovisis remotoid. Sifat trauma
yang menimbulkan respon ini masih belum diketahui. Kemudian, tampak
peningkatan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium bersama sel
mononukleus privaskular. Seiring dengan perkembangan proses sinovium
edematosa dan menonjol kedalam rongga sendi sebagai tonjolan-tonjolon
vilosa. Pada penyakit Rematoid Artritis terdapat 3 stadium yaitu :
1) Stadium Sinovisis
Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang
ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat
maupun saat bergerak, bengkak dan kekakuan.
2) Stadium Destruksi
Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi
47
juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.
3) Stadium Deformitas
Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali,
deformitas dan gangguan fungsi secara menetap.
d. Tanda dan Gejala
Pasien-pasien dengan RA akan menunjukan tanda dan gejala seperti
Nyeri persendian
Bengkak (Rheumatoid nodule)
Kekakuan pada sendi terutama setelah bangun tidur pada pagi hari
Terbatasnya pergerakan
Sendi-sendi terasa panas
Demam (pireksia)
Anemia
Berat badan menurun
Kekuatan berkurang
Tampak warna kemerahan di sekitar sendi
Perubahan ukuran pada sendi dari ukuran normal
Pasien tampak anemik
Pada tahap yang lanjut akan ditemukan tanda dan gejala seperti :
Gerakan menjadi terbatas
Adanya nyeri tekan
Deformitas bertambah pembengkakan
Kelemahan
Depresi
Kriteria Artritis rematoid menurut American Reumatism
48
Association ( ARA ) adalah:
Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari( Morning Stiffness ).
Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya pada
satu sendi.
Pembengkakan ( oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan
ada salah satu sendi secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 6
minggu.
Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain.
Pembengkakan sendi yanmg bersifat simetris.
Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor.
Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid
Uji aglutinnasi faktor rheumatoid
Pengendapan cairan musin yang jelek
Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia
Gambaran histologik yang khas pada nodul.
Berdasarkan kriteria ini maka disebut :
Klasik : bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya
selama 6 minggu
Definitif : bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya
selama 6 minggu.
Kemungkinan rheumatoid : bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung
sekurang-kurangnya selama 4 minggu.
e. Penatalaksanaan
Pendidikan : meliputi tentang pengertian, patofisiologi, penyebab, dan
prognosis penyakit ini
49
Istirahat : karena pada RA ini disertai rasa lelah yang hebat
Latihan : pada saat pasien tidak merasa lelah atau inflamasi berkurang, ini
bertujuan untuk mempertahankan fungsi sendi pasien
Termoterapi
Gizi yaitu dengan memberikan gizi yang tepat
Pemberian Obat-obatan :
f. Komplikasi
Dapat menimbulkan perubahan pada jaringan lain seperti adanya proses
granulasi di bawah kulit yang disebut subcutan nodule
Pada otot dapat terjadi myosis, yaitu proses granulasi jaringan otot
Pada pembuluh darah terjadi tromboemboli
Terjadi splenomegali
VI. Tinjauan Berdasarkan Trigger Case 2
1. ANALISA DATA
Data Subyektif:
1. Ny. S mengeluh sakit di lutut sebelah kiri terutama saat subuh, ketika hendak
bangun untuk shalat subuh.
2. . Klien mengatakan nyeri di lututnya seperti tertusuk-tusuk, berlangsung
sekitar 15- 30 menit
Ny. S, 70 tahun, janda tinggal serumah dengan anak perempuan, menantu dan 1 orang cucu. Ny. S mengeluh sakit di lutut sebelah kiri terutama saat subuh, ketika hendak bangun untuk shalat subuh. Klien mengatakan nyeri di lututnya seperti tertusuk-tusuk, berlangsung sekitar 15-30 menit. Saat nyeri, klien menggosokkan minyak gosok di lutut yang sakit.ketika sakit lulutnya muncul klien takut bergerak. Saat pengkajian, lutut kiri tampak kemerahan dan nyeri tekan. Klien juga mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung depan rumah untuk meredakan nyeri. Klien mengatakan tidak tahu kenapa lututku bisa sakit. TTV saat pengkajian: TD 150/110 mmHg, P 18/menit, S 37.8 0C, N 75 x/m
50
3. Klien mengatakan tidak tahu kenapa lututku bisa sakit.
4. Klien mengatakan mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung
depan rumah untuk meredakan nyeri
Data Objektif:
1. Klien menggosokkan minyak gosok di lutut yang sakit.
2. Klien takut bergerak.
3. Lutut kiri tampak kemerahan dan nyeri tekan..
4. Vital Sign: TD 150/110 mmHg, P 18/menit, S 37.8 0C, N 75 x/m.
51
Symptom etiologi problemDS:
- Ny. S mengeluh sakit di lutut sebelah kiri terutama saat subuh, ketika hendak bangun untuk shalat subuh.
- . Klien mengatakan nyeri di lututnya seperti tertusuk-tusuk, berlangsung sekitar 15- 30 menit
DO: - klien menggosokkan minyak
gosok di lutut yang sakit.- lutut kiri tampak kemerahan dan
nyeri tekan.. - TTV: TD 150/110 mmHg, P
18/menit, S 37.8 0C, N 75 x/m.
Penaikan metabolism tulang
Penaikan enzim yang merusak tulang rawan
Penurunan kadar proteologlikan
Berkurangnya kadar air tulang rawan sendi
Penurunan fungsi tulang
NYERI
NYERI
DS : - Ny. S mengeluh sakit di lutut
sebelah kiri ketika hendak bangun untuk shalat subuh.
- klien takut bergerak.
Usia yang lanjut
Penurunan fundsi tulang
Kekuatan otot melemah
Meningkatnya nyeri saat berjalan
INTOLERANSI AKTIVITAS
INTOLERANSI AKTIVITAS
DS :- Klien mengatakan tidak tahu
kenapa lututku bisa sakit.- Klien mengatakan
mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung depan rumah untuk meredakan nyeri
Kurang terpapar informasi tentang rematik
Kurang pengetahuan
Kurangnya pengetahuan tentang rematik
2.
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan penurunan fungsi tulang
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan otot lemah
3. kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
tentang rematik
4. INTERVENSI
1. DIAGNOSA 1 :
Kaji keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0 – 10). Catat factor-
faktor yang mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit non verbal
Berikan matras atau kasur keras, bantal kecil. Tinggikan linen tempat
tidur sesuai kebutuhan
Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur atau
duduk di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi
Dorong untuk sering mengubah posisi. Bantu pasien untuk bergerak di
tempat tidur, sokong sendi yang sakit di atas dan di bawah, hindari
gerakan yang menyentak
Anjurkan pasien untuk mandi air hangat atau mandi pancuran pada waktu
bangun. Sediakan waslap hangat untuk mengompres sendi-sendi yang
sakit beberapa kali sehari. Pantau suhu air kompres, air mandi
Berikan masase yang lembut
Beri obat sebelum aktivitas atau latihan yang direncanakan sesuai
petunjuk seperti asetil salisilat (aspirin)
2. DIAGNOSA 2 :
52
Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan.
Bantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin.
Dorong klien mempertahankan postur tegak, duduk tinggi, berdiri dan
berjalan.
Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk menggunakan
alat bantu. Berikan obat-obatan
3. DIAGNOSA 3 :
Kaji tingkat pengetahuan klien
Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi
rematik
Evaluasi tingkat pengetahuan klien,
1. Tinjau proses penyakit, prognosis, dan harapan masa depan
2. Diskusikan kebiasaan klien dalam penatalaksanaan proses sakit melalui diet, obat, latihan
dan istirahat.
3. Bantu dalam merencanakan jadwal aktivitas terintegrasi yang realitas, istirahat, perawatan
pribadi, pemberian obat, terapi fisik dan manajemen stress.
4. Tekankan pentingnya melanjutkan manajemen farmakoterapeutik
5. Rekomendasikan penggunaan aspirin bersalut atau salisilat nonasetil
6. Anjurkan mencerna obat dengan makanan, susu, atau antasida pada sebelum tidur
7. Tinjau pentingnya diet yang seimbang dengan makanan yang banyak mengandung vitamin,
protein, dan zat besi.
8. Dorong klien obesitas untuk menurunkan berat badan dan berikan informasi penurunan
berat badan sesuai kebutuhan
9. Berikan informasi mengenai alat bantu, missal tongkat atau palang keamanan.
10. Diskusikan teknik menghemat energy, misal, duduk daripada berdiri untuk mempersiapkan
makanan dan mandi
11. Dorong mempertahankan posisi tubuh yang benar pada saat istirahat dan waktu melakukan
53
aktivitas, misal, menjaga agar sendi tetap meregang, tidak fleksi
5. IMPLEMENTASI
Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah disusun dengan
menggunakan bahasa yang mudah dimengerti, perlahan-lahan dan sabar, alasan
penjelasan yang belum dimengerti.
6. EVALUASI
Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol.
Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas
sesuai kemampuan.
Mengikuti program farmakologis yang diresepkan.
Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/ pembatasan
kontraktur.
Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau
kompensasi bagian tubuh.
Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan
aktivitas
Mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk
menghadapi penyakit, perubahan pada gaya hidup, dan kemungkinan
keterbatasan
Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan
kemampuan individual
54
Setelah tindakan keperawatan perlu dikaji respon verbal & non verbal
lansia terhadap tindakan keperawatan yang mengacu pada tujuan dan digunakan
untuk menyusun rencana tindakan lanjut. Alasan lansia perlu dirawat di
lingkungan keluarga
Keluarga sebagai Unit Dasar pelayanan
Tempat/Lingkungan yang damai & alamiah
Otonomi meningkat
Pengambilan keputusan atas dasar musyawarah
Prinsip PKU mendekatkan pelayanan kepada masyarakat
Yan Kesehatan primer & tertier dapat dilakukan pengambilan keputusan
yang tepat.
Proses keperawatan dapat menfasilitasi pengambilan keputusan yang tepat.
Kontrak kerja keluarga perawat cara efektif untuk meningkatkan
kesejahteraan keluarga
Konseling & penkes di keluarga penting untuk meningkatkan kemampuan
keluarga.
Pada pelayanan “Home Care” perawat sebagai pemberi Yankes, Konselor,
Edukator, fasilitator, koordinator atau manajer.
Peran Keluarga dalam Keperawatan Lansia :
Menjaga atau merawat lansia (fisik)
Mempertahankan dan meningkatkan status mental
Antisipasi perubahan sosek
Motivasi & fasilitasi kebutuhan spiritual menurun
Sosial Ekonomi :
Kesibukan usila pada waktu luang
55
Kegiatan organisasi yang diikuti
Pandangan terhadap lingkungan
Sumber keuangan
Siapa yang biasa menunjang
Spiritual
Keteraturan beribadah
Terlibat pada kegiatan keagamaan
Cara penyelesaian masalah
Sabar dan tawakkal
Tugas Tumbuh Kembang Usila
Penyesuaian terhadap ketahanan fisik
Penyesuaian terhadap masa pensiun
Penyesuaian terhadap menurunnya pendapatan
Penyesuaian terhadap ditinggal pasangan
Membina hubungan serasi dengan lingkungan
Peran serta dalam organisasi sosial
56
DAFTAR PUSTAKA
Capernito Lynda juall ( 2008), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6 , Alih Bahasa Yasmin Asih EGC jakarta
C. Long barbara ( 2006) Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses) Unit IV, V, VI Alih bahasa Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, IAPK Bandung
Donges Marilyn E (2000), Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa, EGC Jakarta
Wahyudi Nugroho ( 2000), Keperawatan Gerontik Edisi 2 , EGC Jakarta
Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.
Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.
Luecknote, Annette Geisler, Gerontologic Nursing second Edition, St. Louis Missouri : Mosby,Inc, 2000.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.
Arjatmo Tjokronegoro (2002). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Cetakan ke 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta
Peterson & Shulman (2006). Etiology of insulin resistance. Am J Med 119: 10S-16S
57
Gambert & Pinkstaff. (2006). Emerging Epidemic: Diabetes in Older Adults: Demography, Economic Impact, and Pathophysiology. Diabetes Spectrum Vol 19, No 4
Kanaya, Harris, Goodpaster, Tylavsky, Cummings (2004). Adipocytokines attenuate the association between visceral adiposity and diabetes in older adults. Diabetes Care 27:1375-1380
Toft-Nielse, Damholt, Madsbad, Hiilsted, Hughes, Michelsen, et al (2001). Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide-1 in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab 86:3717-3723
Meneilly GS, Tessier D. (2001). Diabetes in Elderly Adults. http://biomed-gerontology.oxfordjournals.org/content/full/56/1/M5. (16 Oktober 2012)
Burduli M. (2009). The Adequate Control of Type 2 Diabetes Mellitus in an Elderly Age. http://www.gestosis.ge/eng/pdf_09/Mary_Burduli.pdf. (15 Oktober 2012)
British Geriatrics Society. (2009). Best Practice Guide: Diabetes .http://www.bgs.org.uk/Publications/Publication%20Downloads/good_practice_full/Diabetes_6-4.pdf (18 Oktober 2012).
BD Diabetes. (2011). Exercises for Older Adults with Diabetes. http://www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=10018 (18 Oktober 2012).
Seibel, John. (2009). Strength Training and Diabetes. http://diabetes.webmd.com/strength-training-diabetes (16 Oktober 2012)
Joslin Diabetes Center. (2007). Guidelines for the care of the older adult with diabetes. http://www.joslin.org/docs/Guideline_For_Care_Of_Older_Adults_with_Diabetes.pdf (16 Oktober 2012)
Medscape. (2009). Differences in Clinical Decision Making for the Management of Diabetes Among Older Adults. http://www.medscape.com/viewarticle/705671_2 (16 Oktober 2012)
McCulloch & Munshi. (2011). Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient. http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetes-mellitus-in-the-elderly-patient#H32 (16 Oktober 2012)
Azizah,Lilik Ma’rifatul (2011). Keperawatan Lanjut Usia. Edisi 1. Garaha Ilmu. Yogyakarta.
Doenges E Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakartakushariyadi.2011.Asuhan Keperawatan Pada Klien Lanjut Usia.Jakarta : Salemba Medika.
Kalim, Handono, (1996)., Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Mansjoer, Arif, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaapius FKUI, Jakarta.
58
Prince, Sylvia Anderson, (1999) Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Ed. 4, EGC, Jakarta.
59