APRÈS L’ANGIOPLASTIE
Stéphane Rinfret, MD, MSc, FRCP(C)Professeur adjoint de clinique,
Université de MontréalCardiologue d’intervention
Centre Hospitalier de l’Université de Montréal
Janvier 2007
Aucun conflit d’intérêt
SR/2006
Plan Les premières 24 heures
Retrait de l’introducteur Durée des traitements antithrombotiques Traitement pharmacologique PO Recommandations au départ
La première année Surveillance des symptômes Détection de l’ischémie-utile? Durée des antiplaquettaires
SR/2006
SurveillancePremières 24 heures Immédiatement après l’angioplastie
ECG Surveillance des sites d’accès Surveillance des signes vitaux
CK-Mb et Troponines le soir et le lendemain Augmentation des CK-MB à plus de 3x LSN est
associé à un plus mauvais pronostic Augmentation des troponines=mauvais pronostic
également
Prasad et al. JACC Vol. 48, No. 9, 2006
Prasad et al. JACC Vol. 48, No. 9, 2006
Antithrombotiques utilisés
Héparine seule Héparine et IIbIIIa Bivalirudine (Angiomax®) HBPM (Lovenox®)
Héparine seule
Stratégie suffisante si patient stable pré-traité avec clopidogrel (Plavix ®) ISAR-REACT
Stratégie de protection insuffisante si SCA-Un IIbIIIa devrait être ajouté ISAR-REACT 2
Héparine seule
Aucune indication « coronarienne » de poursuivre l’héparine en post PCI, y compris si PCI compliquée Post STEMI
Exception: AK ou anévrisme antérieur en vue d’une ACO
Arrêt post intervention, en salle Même conduite avec ou sans IIbIIIa
Héparine seule
Retrait de l’introducteur (si laissé en place) Lorsque l’ACT < 180 secondes Ou 4-6 heures post PCI Héparine renversée avec protamine
post PCI est sécuritaire (petites études observationnelles)
Héparine et IIb/IIIa
Héparine cessée en salle IIbIIIa poursuivi en général 12 heures
(Abciximab) ou 12-18 heures (Eptifibatide ou Tirofiban) basé sur EPIC trial PURSUIT, Prism+, ESPRIT
Sécuritaire de ne pas donner la perfusion avec l’Abciximab (EASY)
Retrait de l’introducteur n’est pas influencé par la présence ou non d’un IIbIIIa
Bivalirudine
Réduction des risques de saignements dans Replace-2 (patients coronariens stable) et Acuity (SCA)
Courte demie-vie (25 minutes) Cessation de l’agent en salle Retrait de l’introducteur sécuritaire
environs 2 heures post PCI (ACT > 200 avant)
HBPM (Enoxaparin)
Pas de dose additionnelle après l’intervention
Retrait de l’introducteur immédiatement après l’intervention est sécuritaire (Dose de 0,5 mg IV) STEEPLE
Appareils de fermetures artérielle Perclose StarClose AngioSeal
Efficacité des appareils
Tendance à taux de complications vasculaires plus bas post PCI avec AngioSeal (vs. Compression manuelle) OR 0.46, 95% CI 0.20 -1.04; p = 0.062) (mais non avec Perclose)
Nikolsky E et al, J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1200-9
Nikolsky E et al, J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1200-9 2,5%
Complications selon la méthode d’hémostase Une étude récente
Étude prospective non randomisée, 1 an, un centre britannique
Compression manuelle (n=108), Angio-Seal (167), Starclose (n=151)
Échecs de déploiement: Angio-Seal=5.9% Starclose=7.3% (p=NS).
Compression additionnelle nécessaire plus fréquemment avec le Starclose (11.9 vs. 2.4%, p < 0.0001)
Taux de complications majeures: Angio-Seal=2.9%, Starclose=1.9%, compression manuelle=3.7%
Plus fréquentes chez les femmes, ou si patients très minces
Ratnam et al. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 Apr;30(2):182-188.
Mobilisation
4 heures post retrait de l’intro Si hématome, compression possible
même si appareil de fermeture
La radiale!
Congé
ASA 325 mg pour un mois, puis 80 mg PO die
Clopidogrel 75 mg PO die pour 1 an Statine, IECA Anti-ischémiques à modifier au
suivi, selon l’amendement ou non des symptômes
Après le congé
24 heures post congé
Pas de surveillance particulière Informer le patient de consulter si
voussure dans l’aine, ou récidive précoce des symptômes
À plus long terme
La resténose n’augmente pas la mortalité
Emory Study
• 3363 pts, follow-up angio
• Mortalité similaire à 6 ans
–Pas de resténose 5%
–Resténose 7%
Weintraub W et al. Circulation 1993;87:831-40
Time (yrs)
1 2 3 4 5 60
100
90
80
70
60
P=0.16
Restenosis
No Restenosis
Resténose: diminue la qualité de vie
Stent PAMI
40
60
80
100
SAQ anginalfreq
SAQ diseaseburden
SF-36 BodilyPain
SF-36 Vitality SF-36 RolePhysical
TVR
No TVR
=10.1P<0.001=10.1P<0.001
=10.0P<0.001=10.0P<0.001
=7.8P=0.006=7.8P=0.006
=6.4P=0.03=6.4P=0.03
=14.5P=0.008=14.5P=0.008
Rinfret S et al. J Am Coll Cardiol 2001;38
Screening de la resténose?
Aucun intérêt à détecter de façon systématique la resténose avec un épreuve fonctionnelle, en l’absence de symtômes cliniques ADORE trial
Durée minimale du PlavixTuteurs médicamentés Si tuteur médicamenté, la durée
optimale n’est pas claire 1 an minimum probablement,
possible plus longtemps JAMA, January 10, 2007—Vol 297, No. 2
Augmentation des cas de thrombose si Plavix cessé plus précocement
Pfisterer et al. JACC Vol. 48, No. 12, 2006
Étude BASKET-LATE
BMS
DES
Durée minimale-Tuteurs non médicamentés 2-4 semaines 2 semaines étaient sécuritaires avec le
Ticlid (ex.si chirurgie non cardiaque urgente)
Toutes les études avec clopidogrel: 4 semaines
Bénéfice de poursuivre à plus long terme le clopidogrel
Thienopyridines post stenting
Schomig A et al. N Engl J Med. 1996;334:1084 –1089.Bertrand ME et al. Circulation. 1998;98:1597–1603.
Leon MB et al. N Engl J Med. 1998;339:1665–1671.Urban Pet al Circulation. 1998;98:2126 –2132.
Bertrand ME et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.
MACE at 1-month
0 100 200 300 400
0.0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
Clopidogrel
Placebo
RR 0.7595% CI 0.56-1.00P=0.047
Days following PCI
Cu
mu
lativ
e H
aza
rd R
ate
CV Death, MI:PCI to End of Follow-up
PCI-
Lancet 2001:358:527-33
Death, MI, or Stroke: PCI to End of Follow-Up
27% RRR
p = 0.02
Months
0 3 6 9 12
8.5%
11.5%
0
5
15
10
Clopidogrel + ASA
Placebo + ASA
Death, MI or stroke (%)
JAMA 2002:288:2411-20
Effet du médicament d’exception
Introduction
La liste des médicaments d’exception (ME) du Québec inclut présentement 158 médicaments couverts pour les indications thérapeutiques que le ministère détermine par règlement
Le médecin traitant doit remplir un formulaire de demande d’autorisation et l’envoyer à la RAMQ pour vérification des critères d’éligibilité, en vue d’une approbation
Le clopidogrel est l’un de ces ME. Il s’agit d’un agent antiplaquettaire indiqué pour la prévention de la thrombose de tuteur intracoronarien (stent) et, à plus long terme, pour prévenir les événements vasculaires
Unité de recherche en pharmaco-économie et pharmaco-épidémiologie Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Montréal, Québec, Canada
Date de la 1ère procédure
d’implantation d’un stent
Congé de l’hôpital
Sans ordonnance
antérieure de clopidogrel
Exclusion des patients décédés durant l’hospitalisation
Maximum de 365 jours suivant le congé de l’hôpital
1ère ordonnance de clopidogrel
Postulats de basePostulats de base
1ère ordonnance de MNRPC *
* Médicament non restreint de prévention cardiovasculaire
Pas de délai
Si le clopidogrel n’avait pas été restreint, le patient aurait reçu son ordonnance de clopidogrel au même moment que son ordonnance d’un
autre MNRPC tel que les statines ou les antihypertenseurs
ACC 2006
Congé de l’hôpital
Maximum de 365 jours suivant le congé de l’hôpital
Délai
Définition du délai attribuable à la procédure Définition du délai attribuable à la procédure administrative du Médicament d’Exceptionadministrative du Médicament d’Exception
Délai
1ère ordonnance de MNRPC *
1ère ordonnance de clopidogrel
Sans ordonnance
antérieure de clopidogrel
Exclusion des patients décédés durant l’hospitalisation
Date de la 1ère procédure
d’implantation d’un stent
* Médicament non restreint de prévention cardiovasculaire
Résultats
Pas de délai
Clopidogrel avec délai
Pas de clopidogrel
Médiane:5 jours
Moyenne:27 jours
N= 13 663 patients ayant subi l’implantation d’un stent et reçu au moins une ordonnance servie d’un MNRPC après leur sortie de l’hôpital
N=1 571
N=1 174
N=10 918
79,9%
8,6%
11,5%
ACC 2006
Modèle de régression de Cox, mortalité de toutes causes: effet du délai
† Pour toutes les variables présentées aux Tableaux 1,2 et 3.
* Médicament non restreint de prévention cardiovasculaire
Risque relatif
Prédicteurs potentiels Brut Ajusté† (95% IC)
Clopidogrel sans délaiClopidogrel avec délai Pas de clopidogrel
1.001.562.38
Reference1.35 (1.01-1.80)1.55 (1.22-1.98)
ACC 2006
† Pour toutes les variables présentées aux Tableaux 1,2 et 3.
Risque relatif
Prédicteurs potentiels Ajusté† (95% IC)
Traitement au clopidogrel (time-dependent) 0.54 (0.42-0.68)
Adhérence à un MNRPC (>85% vs. < 85%) 0.46 (0.38-0.55)
Sexe (homme vs. femme) 1,52 (1,25-1,84)
Contribution du patient au coût des médicaments (%):maximalepartielleminimaleaucune
Reference1.35 (1.11-1.66)1.40 (0.96-2.05)2.17 (1.34-3.52)
Âge: moins de 64 ans64-73 ans74 ans ou plus
Reference1.84 (1.27-2.65)3.68 (2.59-5.23)
Suivi post ICP
Approche multi disciplinaire Cardiologues, médecins de
famille, infirmières, pharmaciens Importance de minimiser les
risques d’arrêt prématuré du clopidogrel