Download - Aortic Regurgitation
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MDJenis kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun
MRS : 7 Juli 2015MR : 718346Alamat: Sendang Mulia Sari KonawePerawatan : CVCU
B. ANAMNESIS Keluhan utama : Sesak nafas
Anamnesis terpimpin : Sesak nafas dialami sejak 2 bulan yang lalu, memberat 3 minggu terakhir. Riwayat opname di RS.Kendari kemudian diopname di RS. Siloam selama 2 minggu kemudian dirujuk ke RSWS.
Nyeri dada tidak ada. Riwayat nyeri dada tidak ada. Jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat batuk ada 1 bulan yang lalu dengan lendir bercampur darah. Riwayat demam tidak ada. Post transfuse PRC 2 bag (4/7/2015).Riwayat sosial : pasien merokok. Riwayat penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit jantung sebelumnya ada
Riwayat dirawat di RS. Kendari dan RS. Siloam Makassar dengan Valvular Heart Disease. Penyakit hipertensi tidak ada Penyakit ginjal tidak ada Penyakit diabetes mellitus tidak ada Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkalFaktor resiko:
Faktor modifikasi:
Merokok
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:
Usia : 43 tahun
Laki-lakiC. PEMERIKSAAN FISIS
Status generalis :
GCS 15 (E4M6V5)Sakit sedang / gizi kurang / sadarTanda vital :
Tekanan darah : 100 / 60 MmHg
Nadi : 100 x / menit
RR: 26 x / menit
Suhu :36.8oC
Mata : Anemis (+), ikterus (+), pupil isokor,diameter 2,5 /2,5 mm
Leher: JVR- R+3cmH2O ; pembesaran kelenjar (-)
Thorax :
Inspeksi: simetris kiri dan kanan
Palpasi:Massa tumor (-), nyeri tekan (-) Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Sonor paru kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS IV kanan. Batas jantung kesan membesar
Auskultasi: BJ I/II, murni regular, murmur sistolik
COR : S1/S2 regular bising sistolik 3/6 upper right sternal border menjalar ke area karotis Pulmo : suara nafas vesikuler ; tanpa ronchi dan wheezingAbdomen
Inspeksi: Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi:Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi:Massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi:Timpani (+) Ascites (+) minimalEkstremitas : hangat ; oedem +/+ minimal di pretibial dan dorsum pedisD. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG tanggal 7 Juli 2015
Interpretasi:
Rhythm : Sinus rhythm, reguler
QRS Rate: Heart rate 100 bpm
Axis : LAD
P Wave : Normal
PR Interval : 0.14 s
QRS Complex : 0.08 s, poor R Wave progression, S V1+ R V6 ST Segment: ST depresi I, aVL, V5, V6
ST Elevasi V3, V4 T Wave: Gelombang T inverse di lead 1 AVL V4 V5 V6Kesan:
Normal Sinus Rhythm Heart rate: 100x/mnt Left Axis Deviation Left ventricle Hypertrophy Ischemic anterolateralLaboratorium (tanggal 7 Juli 2015)Test Result Normal value
WBC 16.3 x 103/ul 4.0 10.0 x 103
RBC 2.87 x 106/l4.0 6.0 x 106
HGB 8.8 gr/dl 12 16
HCT 26.5 % 37 48
PLT 354 x 103 /l150 400 x 103
GDS 122 mg/dl