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CATEDRA: CIRUGIA IIIPROF. Dr. Julio Hernandez
ANTIBIOTICOS Y ANTITROMBÓTICOS EN TRAUMATOLOGIA
ANDREA FONTANILLS
GENERALIDADES
Después que la etapa aguda de la injuria ha
sido tratada, la infección es la causa
mas frecuente de mortalidad y morbilidad
Los pacientes que sobreviven al trauma
inicial 22% - 60% desarrollarían
complicaciones infecciosas
Las infecciones representan el 30%
- 80% de las causas de muertes
Relación del huésped – tipo-mecanismo de
trauma – factores de riesgo
Factores Modificables y No modificables
FACTORES DE RIESGO
Ruptura de las barreras
naturales y contaminación
Alteracion de la inmunidad Humoral y
Celular
Cantidad de tejido
desvitalizado
Cuerpos extraños
Hemorragias
Uso de cateteres, sondas,
transfusiones
Traqueostomia y
inmovilizaciones
Es un fármaco producido por un ser vivo o derivada sintético de él, que a baja concentraciones mata o detiene el crecimiento de otro microorganismo.
Bactericida(mata la bacteria)
Bacteriostática(impide el crecimiento)
Bacteriolíticos(mata a los microorganismos por lisis)
Hay una vía de
contaminación de la herida
Existen factores altos de
riesgo para una
infección Se pretende curar una
determinada infección?
Profilaxis se refiere a la administración del
antibiótico antes de que se de la contaminacion
de una herida
A la administración de un antibiótico tan pronto se
ha realizado el diagnostico de
contaminación terapia temprana o presuntiva
Procesos infecciosos, ya sea en herida operatoria quirúrgica o en los sitios de lesión. El tratamiento
de este proceso se le llama terapia curativa
Profilaxis, terapia temprana y curación
ELE
CC
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DEL
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• Cobertura de bacterias de flora transitoria• Flora endógena, exógena o mixta, flora
residente hospitalaria
Aspectos microbiológicos
• Espectro, farmacodinamia y farmacocinética
• Efectos Colaterales y costos
Aspectos farmacológicos
• Heridas limpias vs heridas limpia - contaminadaAspectos
quirúrgicos
• Enfermedades inmunosupresoras, edad, tabaquismo
• Obesidad, diabetes, patologías renales y hepáticas
Aspectos del huésped
• Zona anatómica, tiempo de evolución y operatorio
• Hemostasia, contaminación, técnica operatoria, presencia de cuerpos extraños
Aspectos de la herida
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A • Heridas limpias contaminadas es cubierta con cefalosporinas de 1ra generacion
Tejidos Blandos
• Fracturas de grado I y II cefalosporina 1ra generacion, contaminacion con tierra e instrumentos contaminados agregar penicilina
Cabeza y Cuello
• Se recomienda profilaxis antibiotica
• TCE penetrante, riesgo de presentar fistula.
• Estafilococco aereus, y en menor proporcion bacilos gram negativos y estreptococcus
Fractura Expuesta
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CEFALOPORINAS
CLINDAMICINA
GLUCOPEPTIDOS
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ANTIBIOTICOS MAS UTILIZADOS
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CEFALOSPORINAS
Antibióticos semisintetico de amplio espectro y de estructura B Betalactamica.
Interfiere con la síntesis de la pared celular bacteriana
Su espectro de acción varia de generación en generación
Cocos Gram positivos (s/todo S. aereus), Haemophiles influenzae, familia enterobacterias, pseudomona aeruginosa
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CEFALOSPORINAS
1ra GeneraciónCefadroxilo(Bidroxyl,Cefadril,cefaval) cefalotina (keflin), cefazolina (kezol, cefacidal) y cefalexina( Bidocef).
2da Generación• cefuroxima,
cefoxitina, cefaclor y cefonicid.
3ra Generación• cefotaxima (Cefotax,
Claforan) y ceftriaxona, (cefix, ceftrialin, eftrival)
4ta Generación • cefepime, cefpiroma
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Se administran tanto por vía
oral como parenteral, siendo su absorción
diferentes de un paciente a otro.
Se distribuyen ampliamente en todos los tejidos
y líquidos corporales, incluido la
pleura, sinovial y hueso.
Excreción por vía renal, por lo
tanto se requiere
moderados ajustes de la
dosis en casos de insuficiencia
renal.
DOSIS: Cefalexina y cefradina(15-30mg/kg/dia)
Cefadroxilo: 0,5 a 1g 2 veces al dia.
Cefazolina 0,5 a 2g cada 8 horas.
EFECTOS ADVERSOS
VO e IV: diarrea colitis pseudomembranosa
Exantema cutáneo, alteraciones
hematológicas
dolor en sitio de inyección IM y
tromboflebitis por IV
APLICACIONES TERAPEUTICASClorhidrato de clindamicina VO 150 a 300 mg cada 8h
En niños de 10 a 20 mg/kg/día dividido en 3 o 4 partes
FARMACOCINETICASe absorbe vía oral
Biodisponibilidad 90%
Semivida de 2.5 h
Penetracion en tejidos
No atraviesa
barrera HE
Metaboliza en higado elimina en bilis y orina
CLINDAMICINA
GLUCOPEPTIDO (VANCOMICINA)
Inhibe la síntesis de peptidoglicanos por bloqueo de la polimerización
Gran actividad frente a cocos Gram + (s/todo estafilococos
metilresistentes)
No se administra por vía oral,
solamente IV, nunca IM
Dosis y vias:
30mg/kg/dia
500mg c/8h o 1g c/12h
HIPERSENSIBILIDAD SX. CUELLO ROJO
TAQUICARDIA OTOTOXICIDAD,
NEFROTOXICIDADHIPOTENSION
EFECTOS ADVERSOS
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PENICILINAS
Se adhieren a las PBP de la membrana celular de las bacterias y evitan así la síntesis de proteoglicanos y así destruyen la pared bacteriana.
Activa el sistema autolítico endógeno bacteriano, el cual inicia la lisis y muerte celular
Estas penicilinas tienen excelente penetración en la mayoría de los tejidos, excepto próstata, ojos y LCR
Es por 2 mecanismos, producción de B-lactamasas y por desarrollo de nuevas PBP con afinidad disminuida para las penicilinas
PENICILINAS CLASIFICACION:
PENICILINAS NATURALES
COCOS GRAM POSITIVOS
Penicilina GPenicilina V
Im-ivOral
PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA
S. Aereus productor de betalactamasa
MetilcilinaOxacilinaCloxacilina
Im-ivIm-ivOral-im-iv
AMINOPENICILINASCocos Gram positivos y microorganismos gramnegativos adquiridos en la comunidad
AMpicilinAAmoxicilinaAsociaciones con ácido clavulánico
Oral-im-ivOralOral-Im-IV
CARBOXI Y UREIDOPENICILINAS
P. Aeruginosa y microorganismos adquiridos en el hospital
Piperacilina Im-iv
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PENICILINAS RESISTENTE A LA B-lactamasa Estafilocócica OXACILINA Genérico Oxiclin, Oxipen
Son de espectro reducido, se usan para s. aureus productor de B- lactamasa o penicilinasa. Vida media Breve•OXACILINA, AMPOLLAS DE 1 GR, DOSIS: 500 MG A 1000 MG IM CADA 6 HORAS. •DICLOXACILINA: CÁPSULAS DE 250 Y 500 MG, DOSIS DE 250 A 500 MG VO CADA 6 HORAS
EFECTOS ADVERSOS Lo más común son las reacciones de hipersensibilidad en el 10% de pctes. •Flebitis y tromboflebitis en la aplicación IV. •Pueden producir síntomas gastrointestinales como diarrea, náuseas, y vómito.
CONTRAINDICACIONES: HIPERSENSIBILIDAD A ELLAS O A LAS CEFALOSPORINAS.
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PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO
AMINOPENICILINAS
AMPICILINA
ESPECTRO: COCOS GRAM +: H. Influenzae B-lactamasa negativo. BACILOS GRAM + : listeria monocytogenes BACILOS GRAM - : E. coli, proteus mirábilis, salmonella no typhi, shigella.
AMPOLLAS DE 1GR, TABLETAS DE 250 Y 500 MG.
DOSIS: en infecciones de oídos, nariz, garganta, tracto respiratorio, piel y tejidos blandos de 0.5 A 1 GR IV CADA 6 HORAS Ó 500 A 750 MG V.O CADA 6 HORAS.
AMOXICILINA
Se absorbe de manera más rápida y completa que la ampicilina. ESPECTRO: es idéntico al de AMPICILINA, con la diferencia de que la amoxicilina es más activa contra s. pneumoniae y menos eficaz en shigelosis.
CÁPSULAS DE 250 Y 500 MG.
DOSIS: en infecciones otorrinolaringológicas, genitourinarias, piel y tejidos blandos, 250 – 500 MG CADA 8 HORAS.
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ÁCIDO CLAVULÁNICO: Tiene una baja actividad bactericida intrínseca, pero su principal función es la de inhibidor de amplio espectro de B-LACTAMASAS de bacterias GRAM + y GRAM-
AMOXICILINA CLAVULANATO TABLETAS DE 500 MG (375 MG DE AMOXICILINA + 125 MG DE CLAVULANATO) TABLETAS DE 1 GR (875 MG DE AMOXICILINA + 125 MG DE CLAVULANATO)
DOSIS DE 250 A 500 MG CADA 8 HORAS VO.
SULBACTAM: es un inhibidor irreversible de las B- LACTAMASAS, no tiene actividad antibacteriana útil como tal, excepto contra las neisserias.
AMPICILINA SULBACTAM: AMPOLLAS DE 1GR DE AMPICILINA + 0.5 GR DE SULBACTAM. ESPECTRO: igual al de la ampicilina, además de que cubre anaerobios y cepas productoras de B-LACTAMASAS. DOSIS: 1.5 a 3 GR CADA 6 HORAS IV.
INHIBIDORES DE BETALACTAMASA
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Profilaxis
Procesos tromboticos agudos
ANTICOAGULANTESFIBRINOLITICOSANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
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Heparinas no fraccionadas
Heparinas bajo peso molecular
INHIBIDORES INDIRECTOS DEL
FACTOR xa
Fármacos con acción antivitamina K:
acecumarol,warfarina
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Obtienen su efecto anticoagulante mediante la inactivación de los factores de la coagulación ya sintetizados en el plasma sanguíneo.
Son una familia de polisacaridos cuya estructura quimica se compone de una secuencia de unidades de d-glucosamina sulfatada y acido d-glucoronico, unidos por enlaces glucosidicos
HEPARINA
HBPM
Antídoto: Sulfato de Protamina
De elección en el embarazo, por no atravesar la barrera placentaria y también en la lactancia.
Alternativa en paciente que no toleran anticoagulantes orales.
Menor interacción con las plaquetas, reduce la incidencia de trombocitopenia. También reduce la incidencia de osteoporosis.
Vida media mayor, se puede administrar cada 12-24 h por via subcutánea.
Elevada biodisponibilidad por vía SC (85-95%), escasa variabilidad individual. No es necesaria la monitorización estricta para el ajuste de dosis
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBMP)
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PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA
Profilaxis farmacológica con HBPM, ya que tiene serie de ventajas sobre HNF.
Enoxaparina 4000 UI (40mg) SC/24horas
Metodos de
Profilaxis
Dos horas antes del procedimiento Qx.
En cirugias de altos riesgo hemorragico, administrar la primera dosis entre 10 y 12 horas antes
Inicio
Se matendra en todos los casos durante el ingreso hospitalario y se aconseja prolongar hasta q ue el paciente deambule
Duración
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REACCIONES ADVERSAS
HEMORRAGIAS: mas frecuentes en ancianos e insuficiencia renal. Relacionado con la dosis, idiosincrasia y condición clínica del paciente, así como la toma concomitante de antiagregantes plaquetarios o fibrinolíticos.
PLAQUETOPENIA: PRECÓZ (antes del 6º día de su utilización) suele ser moderada y reversible no siendo necesario suspender el Ttº.
LESIONES CUTÁNEAS: en el lugar de aplicación (eccema, placas eritematosas, urticaria, equimosis, necrosis )
Asma, rinitis, fiebre, reacción anfilactoide , reacción vasoespástica, alérgica.
OSTEOPOROSIS en tratamientos prologados superiores a tres meses y a altas dosis, especialmente con HNF.
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CONTRAINDICACIONES
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OTROS FARMACOS ANTITROMBOTICOS:
FODAPARINUX: Inhibidor directo del factor Xa .
SE ADMINISTRA POR VÍA PARENTERAL (SC) A DOSIS DE 2,5 MG UNA VEZ AL DÍA ADMINISTRADA 6 HORAS DESPUÉS DE FINALIZADA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DURANTE 5-9 DÍAS.
No se ha establecido seguridad del Ttº durante períodos superiores.
Contraindicado en la insuficiencia renal severa, embarazo y lactancia.
Indicaciones:- cirugía ortopédica de Ms Is.- cirugía abdominal en pacientes de alto riesgo
(oncológicos).- pacientes médicos de alto riesgo
inmovilizados.
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ANTICOAGULANTES ORALES:
ACENOCUMEROL. WARFARINA DISMINUYEN LA CAPACIDAD DE LA SANGRE PARA
COAGULAR
MECANISMO DE ACCION: TROMBOSTATICOS ANTIVITAMINAS K:
ANTAGONISTAS COMPETITIVOS DE LA VIT K A NIVEL HEPATICO
NO SINTESIS DE FACTORES II, VII, IX,X
EFECTO ANTICOAGULANTE RETARDADO: 12 – 24 H
ANALITICAMENTE:
ALARGAN EL TIEMPO DE PROTOMBINA (TP) EXPRESADO EN UNIDADES I.N.R.
INR SIN TTO: 0.9 A 1.3
INR CON AC. ORAL: 2 a 3 o MÁS
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FARMACOCINETICA:
BUENA ABSORCIÓN POR VIA
ORALPELIGRO DE INTERACCIONES:+UNION A PROTEINAS DEL 99%+METABOLISMO HEPATICOVIDA MEDIA LARGA: +DE 1 A VARIOS DIAS.+SE ADMINISTRA 1 VEZ AL DIA
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REACCIONES ADVERSAS:
HEMORRAGIAS:
+POR INADECUADO CONTROL DEL TRATAMIENTO.
LEVES: VITAMINA K
(TARDA 12 HORAS EN ACTUAR)
GRAVES:
+VIT. K IV. DOSIS MAXIMAS
+Concentrado de Fact. K dependientes
+Plasma fresco congelado 15 ml/Kg
+Transfusión de Sangre total fresca