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Die Erwartungen eines bereits oder inabsehbarer Zeit zahnlosen Patienten anseine künftige Implantatversorgung sindprimär ein fester Sitz, ein hoher Kaukom-fort sowie eine gute Hygiene- und Repa-raturfreundlichkeit. Diesen kann mit demoben erwähnten Konzept in Form einerauf distal angulierten ANKYLOS- oderXiVE-Implantaten verschraubten Brückezumeist sogar minimalinvasiv ohne aug-mentative Vorbehandlung funktionalnachgekommen werden.17 Hierbei kön-nen die Implantate in der Unterkiefer-front zumeist so positioniert werden,dass die Öffnungen der Schraubkanälelingual zu liegen kommen. Eine ent -sprechende intraorale Ästhetik in derOberkieferfront mit palatinal liegendenSchraubenaustrittsöffnungen ist jedochschwieriger zu erreichen.
Das Konzept
Eine funktionale und ästhetisch anspre-chende prothetische Versorgung eineszahnlosen Kiefers ist ohne Implantat-Ver-ankerung kaum mehr befriedigend lösbar.
Andererseits ist die Insertion axialer, parallel zueinander ausgerichteter Im-plantate bei geringem Knochenangebotoder reduzierter apikaler Basis im Ober-kiefer häufig nicht möglich. Hier greift dasSmartFix-Konzept. Es ist ein effizientesund zeitsparendes implantatprothetischesVerfahren auf vier oder sechs ANKYLOS-beziehungsweise XiVE-Implantaten mitherausnehmbaren oder festsitzenden ver-schraubten Restaurationen mit Brückenoder Stegen zur Sofortversorgung vonzahnlosen Patienten. Das Konzept fußtauf den Arbeiten der Arbeitsgruppe umPaulo Malo und dem Biomechaniker BobRangert13,16 sowie den langjährigen Er-fahrungen niedergelassener Praktiker.5
Das residuale Knochenangebot wird optimal genutzt. Kritische anatomischeBereiche4,7 wie der Nervus mandibularisim Unterkiefer oder der Sinus maxillarisim Oberkiefer lassen sich umgehen. Pos-terior nach distal angulierte Implantatevergrößern das prothetische Unterstüt-zungspolygon nach distal – ein entschei-dender Faktor für eine langzeitstabile,festsitzende Restauration.
Zudem können posterior, aufgrund derAngulation, längere Implantate ein -gebracht und somit eine Verankerung inder Kortikalis erreicht werden, was wie-derum die Stabilität der Implantate erhöht.11 Entgegen anfänglicher Beden-ken ist für eine Osseointegration der Implantate keine axiale Belastung not-wendig.12 Der Knochenabbau anguliertgesetzter Implantate schreitet nacheinem Jahr weniger rasch voran als beiaxial platzierten.6 Die Insertion distal anguliert gesetzter Implantate hat sichmittlerweile als alternativer Behand-lungsweg zu umfangreichen augmen -tativen Maßnahmen etabliert.3,6,11,13
Zudem erleichtert das minimalinvasiveKonzept dem Patienten die Entschei-dung für einen implantatchirurgischenEingriff.
Die Problemstellung
Die finale, dreidimensionale Positionie-rung der Implantate wird durch die Anatomie der Kiefer und die Morpholo-gie der Alveolarfortsätze bestimmt.18
ANWENDERBERICHT | PROTHETIK
Patienten mit stark reduziertem oder nicht mehr erhaltungswür-
digem Zahnbestand sowie zahnlose Patienten fragen immer
häufiger nach einer festsitzenden Versorgung. Diesem Wunsch
kann in vielen Fällen mit dem sogenannten SmartFix-Konzept
entsprochen werden. Jedoch erweist sich in einem atrophierten
Oberkiefer besonders bei reduzierter apikaler Basis die Positio-
nierung der Implantate in der Front unter prothetischen Aspek-
ten oftmals als schwierig. Mesial und distal sowie teilweise
vestibulär unterschiedlich ausgerichtete Implantate mit bukkal
oder inzisal liegenden Austrittsöffnungen der Schraubkanäle
erschweren die prothetische Lösung. Mit angulierten Schrau-
benzugängen – Angulated Screw Access (ASA) – lassen sich
jedoch solche Probleme weitgehend lösen.
Angulierte Schraubenzugänge beiImplantat-SuprastrukturenDr. Steffen Kistler, Stephan Adler, Dr. Frank Kistler, Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer
40 Implantologie Journal 4 | 2015
Literatur
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Aufgrund der spongiösen Konsistenzdes Oberkieferknochens sowie einer Inaktivitätsatrophie beim zahnlosen14
beziehungsweise einer vertikalen Kiefer-kammatrophie beim parodontal vorge-schädigten Patienten oder bei einerdeutlich ausgeprägten reduzierten api-kalen Basis ist die gewünschte prothe-tisch ausgerichtete Positionierung derImplantate in der Oberkieferfront jedochlimitiert.10 Das erfordert chirurgisch not-
wendige Angulationen der Implantateauch im ästhetisch relevanten Front-zahnbereich. In direkter Verlängerungder Implantatachse bukkal oder vestibu-lär austretende Schraubkanäle wirkensich aber auf die Gestaltungsmöglich-keiten der Restauration aus. Die als Lösung infrage kommenden individuel-len, abgewinkelten Abutments führen zu einer meist unerwünschten Kosten -steigerung. Konfektionierte abgewinkelte
Abutments wiederum haben den Nach-teil, dass sie einen erhöhten Platzbedarferfordern. Zudem weist ihre labialeSchulter eine Länge von drei Millimeternund mehr auf. Da die Gingiva im atro-phierten Oberkiefer dafür jedoch meistkein hinreichendes Volumen mehr auf-weist, kann der sichtbare Übergang vomImplantat zur Suprastruktur (Titanknie)die Frontzahnästhetik empfindlich stö-ren.8 Die Implantatschulter mit einemKompositschild zu versehen, ist aus hygienischen Gründen nicht vertretbar.Um daher in der Oberkieferfront prothe-tisch ungünstig positionierte Implantatefunktional und ästhetisch versorgen zukönnen sowie eine einheitliche Ein-schubrichtung für die Versorgung zuschaffen, musste bisher letztendlichdoch auf entsprechend angulierte, indi-viduelle oder konfektionierte Abutmentszurückgegriffen und die Suprakonstruk-tion im anterioren Bereich semiperma-nent zementiert werden (Abb. 1).
Alternative durch anguliertenSchraubenzugang
Einen Ausweg aus diesem prothetischen„Dilemma“ bieten angulierte Schrau-benzugänge mit einem frei definierba-ren Neigungswinkel von bis zu 30 Grad,
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42 Implantologie Journal 4 | 2015
Abb. 1: Röntgenkontrollaufnahme nach Implantation von sechs XiVE-Implantaten mit unterschiedlicher Ausrichtung der Implantate in der Front. –Abb. 2a und b: Ungünstige Lage der Austrittsöffnungen aufgrund divergierender Implantatachsen. – Abb. 2c und d: Planung der nach palatinal verlagertenAustrittsöffnungen der Schraubkanäle mit gradgenauer Angabe der Neigungswinkel (ATLANTIS ISUS Scan- und Designcenter).
Abb. 3a und b: Gemäß der Planung gefrästes Titan-Brückengerüst mit angulierten Schraubenzugängen für XiVE-MP-Aufbauten. – Abb. 4: Detailaufnahmen der a) präzise und b) winkelgradgenau ausgefrästen Schraubenzugänge.
Abb. 1
Abb. 2b Abb. 2c Abb. 2d
Abb. 2a
Abb. 3a
Abb. 4a Abb. 4b
Abb. 3b
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PROTHETIK | ANWENDERBERICHT
Implantologie Journal 4 | 2015 43
wie sie seit letztem Jahr für Brückenkon-struktionen aus Titan und Kobalt-Chromvon ATLANTIS ISUS angefertigt werdenkönnen. Mit diesem Konstruktions- undFräsverfahren ist es möglich, vor allemauch vestibulär angulierte Implantate inder Oberkieferfront mit geraden Abut-ments zu versehen oder die Austrittsöff-nungen in ästhetisch nicht relevante Bereiche nach palatinal zu verlagern.Disparallelitäten und Neigungswinkelzwingen Zahnarzt und Zahntechnikernicht mehr zu Kompromissen. Ästheti-sche Defizite – sichtbares Titanknie beinicht ausreichend dimensionierter Gin-giva oder Farbdifferenzen auf den Ves-tibularflächen von Frontzahnkronen auf-grund labial verschlossener Schraub -kanäle – werden vermieden (Abb. 2–5).Der im Verhältnis zur Ausrichtung derProthetikschraube schräg verlaufendeSchraubenzugang erfordert einen spe-ziellen Schraubendreher. Sein kugel -förmiger, sechszackiger Torxkopf ge-währleistet auch bei stärkerem Nei-gungswinkel eine sichere Führung undein exaktes Fassen der Prothetik-schraube mit dem entsprechenden Innenrund (Abb. 6 und 7).Voraussetzung für die hochpräzise Fer-tigung einer Implantatbrücke mit schräggefrästen Schraubenzugängen ist aufHerstellerseite eine entsprechend mo-derne CAD/CAM-technologische Aus-stattung15, wie sie im Fräszentrum vor-gehalten wird.1 In der Praxis der Autorenwird daher auch seit mehr als sechs Jah-ren in Fällen von CAD/CAM-gefrästenSuprastrukturen eng mit dem Fräszen-trum zusammengearbeitet.9
Der Workflow
Entscheidend für einen effektiven wieeffizienten Behandlungsablauf ist dieenge und kooperative Zusammenarbeitzwischen Zahnarzt und Zahntechniker inForm eines Backward Planning. Auf -bauend auf einer DVT-Aufnahme für die Diagnostik erfolgen die chirurgische undprothetische Planung sowie die Anferti-gung einer Röntgen- und OP-Schabloneauf Grundlage einer ersten Aufstellungund Festlegung auf den Behandlungs-umfang.15 Nach Insertion der Implantateist das Hauptkriterium die exakte
Abb. 5a und b: Entgegen der Neigung der Implantatachsen nach palatinal verlagerte Schraubkanäle. –Abb. 6a bis c: Neuer Schraubendreher mit kugelförmigem Torxkopf und entsprechender Prothetik-schraube zur abgewinkelten Verschraubung. – Abb. 7a und b: Einfaches Handling und sichere Führungdes Schraubendrehers auch bei starker Neigung. – Abb. 8: Offene Abformung mit individuellem Löffelzur präzisen Übertragung der Implantatposition und -ausrichtung (Röntgenkontrollaufnahme). –Abb. 9a und b: Spannungsfreier Sitz des gefrästen Titangerüsts bei der Einprobe am Patienten. –Abb. 9c: Der Verlauf der angulierten Schraubenzugänge ist im Röntgenkontrollbild gut erkennbar.
Abb. 5a Abb. 5b
Abb. 6cAbb. 6bAbb. 6a
Abb. 7a
Abb. 8
Abb. 9b Abb. 9c
Abb. 9a
Abb. 7b
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Übertragung der Positionen und dieAusrichtung der Implantate, um diepassgenaue Winkelung der Schrauben-zugänge umsetzen zu können. Hierzuwird die Situation in offener Abformungmit einem individuellen Löffel erfasst.Die Position der Implantatanaloge aufdem Modell wird mit einem intraoralverblockten Übertragungsschlüssel kon-trolliert. Um im weiteren Verlauf jeglicheVerzugsrisiken auszuschließen, kann derÜbertragungsschlüssel anschließend inMetall gegossen und darüber die Biss-
nahme genommen werden. Hat derZahntechniker die Aufbauten in der not-wendigen Höhe ausgewählt, werdenmit der Wachsaufstellung Ästhetik, Phonetik und intermaxilläre Distanz finalkontrolliert. Im Scan- und Design-Centerwird dann anhand dieser Unterlagendas auf Abutmentniveau verschraubbareBrückengerüst digital konstruiert. Istvom zahntechnischen Labor in Abspra-che mit dem Prothetiker der Design -vorschlag korrigiert beziehungsweisefreigegeben, wird im Fräszentrum das
Gerüst aus dem vorgegebenen Material -block präzisionsgefräst. Noch unver-blendet wird das Gerüst intraoral aufseinen spannungsfreien Sitz und seinekorrekte Bisslage hin kontrolliert (Abb. 8 und 9).Die Weiterverarbeitung im zahntechni-schen Labor erfolgt in den gewohntenSchritten unter Verwendung eines Sili-konschlüssels der vorhandenen Aufstel-lung. Moderne Verblendkomposite sindweitgehend verfärbungs- und plaque -resistent.14 Mit ihnen lassen sich einesehr harmonische Rot-Weiß-Ästhetikund funktionell stabile Ergebnisse erzie-len, was dem Patienten die Hygiene er-leichtert. Als effiziente Alternative für diezahnfarbenen Anteile können Verblend-schalen verwendet werden. Die Putz -kanäle sollten möglichst oberhalb derLachlinie zu liegen kommen. Die angu-lierten Schraubenzugänge behindern diegewohnten Arbeitsschritte in keinerWeise (Abb. 10–12).Neu im Ablauf ist lediglich, dass für die„abgewinkelte“ intraorale Verschrau-bung, der beschriebene spezielle Schrau-bendreher mit seinem kugelförmigenTorxkopf und die Prothetikschraubenmit dem entsprechenden Schraubenkopfverwendet werden müssen. Die Autorenhaben gute Erfahrungen damit ge-macht, die Schraubenzugänge zunächstnur temporär, zum Beispiel mit Teflon-band, zu verschließen. So kann der Patient seine neue und für ihn noch un-gewohnte Versorgung erst einmal Probetragen, und das neuromuskuläre Systemhat Zeit, die neue Situation zu adap -tieren. Zudem lässt sich dadurch die Restauration für eine zwischenzeitlicheventuell notwendig gewordene Unter-fütterung oder funktionelle Remontageeinfacher abnehmen. Der definitive Verschluss der Schraubenzugänge er-folgt mit Kompositmaterial.
Diskussion
Das hier vorgestellte Konzept ist einzeitgemäßes, patientenorientiertes The-rapiekonzept. Eine definitive Versorgungals verschraubte Konstruktion auf einerreduzierten Implantatanzahl bietet –neben des weitgehend minimalinvasi-ven Eingriffs ohne Augmentation – bis-
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44 Implantologie Journal 4 | 2015
Abb. 10: Zur Polymerisation der Verblendschalen vorbereitetes Gerüst, ausgerichtet am Vorwall der Aufstellung; a)Schraubkanäle mit Wachs verschlossen, b) polymerisierte Verblendschalen und c) mit Komposit ohne Schwierigkeitendurch die angulierten Schraubenzugänge finalisiert. – Abb. 11a: Nach wie vor gut zugängliche Austrittsöffnungen nachfinaler Verblendung (Frontzahnbereich). – Abb. 11b: Einfacher Zugang im Seitenzahnbereich. – Abb. 12: Final fertig-gestellte Restauration mit anterior palatinaler und posterior okklusaler Verschraubung; a) vestibuläre Ansicht, b) pa-latinale Ansicht, c) basale Ansicht.
Abb. 10a Abb. 10b
Abb. 10c Abb. 11a
Abb. 12aAbb. 11b
Abb. 12b Abb. 12c
![Page 6: Angulierte Schraubenzugänge bei Implantat-Suprastrukturen€¦ · SmartFix-Konzept. Es ist ein effizientes und zeitsparendes implantatprothetisches Verfahren auf vier oder sechs](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050421/5f900fe785486a124512f8f8/html5/thumbnails/6.jpg)
her schon den Vorteil des einfacherenHandlings und der leichten und sicherenVerankerung der Restauration. Sie istzudem patientenfreundlich insofern, alsbei Bedarf eine Nachbearbeitung raschund ohne großen Aufwand erfolgenkann.14 Bei eventuell notwendig wer-denden Adaptionen kann die Versor-gung in der Regel ohne Beschädigungabgenommen werden. Dank der neuenMöglichkeit angulierter Schraubenzu -gänge bei den hier verwendeten Im-plantat-Suprastrukturen werden Zahn-
arzt und Zahntechniker nicht mehr zuästhetischen und funktionalen Kom -promissen gezwungen, die vielfach in Disparallelitäten und unterschiedlichenNeigungswinkeln der Implantate be-gründet liegen. Die Implantate könnenvielmehr gemäß der vorliegenden Ana-tomie der Kiefer und der Morphologieder Alveolarfortsätze inseriert werden.Aufwendige Augmentationen, die inihrem ästhetischen Endergebnis nichtimmer seriös vorhersagbar sind, könnenvermieden werden. Voraussetzung aller-
dings sind mit extrem hoher Passgenau-igkeit aus Titan oder Kobalt-Chrom ge-fräste Strukturen, wie sie erst dankhochmoderner CAD/CAM-Technik mög-lich geworden sind.2
Hervorzuheben ist auch, dass im Ver-gleich zu Systemen anderer Anbieter, ATLANTIS ISUS mit seinem maximalmöglichen Neigungswinkel von 30 Graddem Behandlerteam einen deutlich größeren Spielraum und mehr Flexibili-tät in der Konstruktion bietet. Das not-wendige Instrumentarium ist über-schaubar. Der spezielle Schraubendreherliegt gut in der Hand und die spezifi-schen Prothetikschrauben lassen sich sicher und fest anziehen. Der Behand-lungsablauf wird effektiver und durchdie Zeitersparnis und die Kostenmini-mierung auch effizienter.Alles in allem dürfte sich die bisherigeBereitschaft der Patienten zum implan-tatchirugischen Eingriff nach dem hiervorgestellten Konzept durch die ästhe-tische Optimierung aufgrund der angu-lierten Schraubenzugänge noch weitersteigern. Der Patient hat bereits Weiter-empfehlungen ausgesprochen.
PROTHETIK | ANWENDERBERICHT
Implantologie Journal 4 | 2015 45
Dr. Steffen Kistler, Stephan Adler, Dr. Frank Kistler, Priv.-Doz. Dr. Jörg NeugebauerPraxisklinik für Zahnheilkunde
Landsberg am Lech
www.implantate-landsberg.de
Kont
akt
Dr. Steffen Kistler[Infos zum Autor]
Stephan Adler[Infos zum Autor]
Dr. Frank Kistler[Infos zum Autor]
Dr. Jörg Neugebauer[Infos zum Autor]
Abb. 13a bis c: Final fertiggestellte Restauration mit anterior palatinaler und posterior okklusaler Ver-schraubung.
Abb. 13a
Abb. 13b
Abb. 13c