Alunos: Andreza BartilottiLuciana Pereira
Luis Filipe Conceição Marcella Boaventura
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
Março 2010
Consciência
Consciência: conjunto das atividades cognitivas, as quais nos permitem atribuir um significado e responder, de modo apropriado, aos estímulos sensitivos e sensoriais.
Existem dois componentes da consciência:Nível da consciência: FRAA e córtex cerebralConteúdo da consciência: Córtex cerebral
Distúrbios da consciência
Distúrbios da consciência
Alterações do nível da consciênciaVígil (alerta): olhos abertos espontaneamente.
Sonolento: olhos fechados, fica alerta aos estímulos e volta a fechar os olhos.
Torpor: só se mantém alerta com estímulos vigorosos e contínuos.
Coma: permanece não responsivo a estímulos externos e internos e com os olhos fechados.
Distúrbios da consciência
Alterações do conteúdo da consciência
Lúcido
Confusão mental
Delírio
Demência
Distúrbios da consciência
Coma“É um estado de inconsciência que difere da
síncope por ser prolongado e do sono por ser mais difícil sua reversão”
Fisiopatologia
Lesões ou disfunções do SRAA
Lesões ou disfunções difusas do córtex
Ambas
Rowland L.P. Merrit - Tratado de Neurologia
Distúrbios da consciência
Etiologias do comaLesões supratentoriais
Infarto talâmico
Lesões infratentoriaisInfarto do tronco encefálico, hemorragia pontina
Lesões encefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicasHipóxia, doença de outros órgãos (coma
hepático, coma urêmico) intoxicação endógena (drogas sedativas, psicotrópicas), transtornos hidroeletrolíticos e acidobásicos
Distúrbios da consciência
Conduta imediata no comaMedidas imediatas devem ser tomadasVisam manter a viabilidade do tecido nervosoDevem ser rápidas e realizadas praticamente
de forma automáticaAvalie a possibilidade de traumatismoSinais vitaisAssegure o oxigênioVerifique a circulação e obtenha acesso venosoExames laboratoriais e ECGUso de tiaminaGlicose hipertônicaTrate convulsões
Distúrbios da consciência
Avaliação do paciente em comaAnamnese
Exame clínico
Avaliação neurológicaNível de consciênciaPupilas e fundo de olhoRitmo respiratórioMovimentação ocular extrínsecaPadrão de resposta motora
Distúrbios da consciência
Nível de consciênciaEscala de Coma de Glasgow
Abertura ocular 1-4
Melhor resposta verbal 1-5
Melhor resposta motora 1-6
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olhoFundo de olho
Não dilatar pupilasHemorragiasEdema de papilaRetinopatia diabética e hipertensiva
Semiologia pupilarDiâmetro – SNASimetriaReflexos direto e consensual
Distúrbios da consciência
Midríase - Simpático
Miose - Parassimpático
Pupilas e fundo de olho
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olho
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olho
Distúrbios da consciência
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olhoPupilas – indício de lesão estrutural, exceto:
Intoxicação por atropina (dilatada s/ reflexo)Intoxicação por opiáceos (mióticas c/ reflexo) Pupilas fixas
Hipotermia Intoxicação barbitúrica severa Encefalopatia anóxica (midríase)
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olhoTipos de pupilas
Mióticas com reflexo Encefalopatia metabólica Disfunção diencefálica bilateral Idoso e sono normal
Claude Bernard-Horner Anisocoria: miose ipsilateral à lesão da via simpática Reflexo preservado
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olhoTipos de pupilas
Médias e fixas 4-5mm, fixas à luz Lesões ventrais do mesencéfalo (comprometimento
simpático e parassimpático)
Pupila tectal Levemente dilatadas, 5-6mm, s/ reflexo Flutuações em seu diâmetro (hippus) Dilatação aos estímulos dolorosos
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olhoTipos de pupilas
Pontinas Muito mióticas (ponto) Retêm o reflexo fotomotor Lesão da ponte – hemorragia pontina
Uncal ou do III NC Midriática s/ reflexo Herniação transtentorial lateral
Distúrbios da consciência
Pupilas e fundo de olho
Ritmo respiratórioParâmetro de valor relativo
Distúrbios pulmonaresDHE e acidobásico
TiposApnéia pós-hiperventilação Ritmo de Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica centralRespiração apnêusticaRespiração periódica de ciclo curtoRespiração atáxicaApnéia
Distúrbios da consciência
Distúrbios da consciência
Ritmo respiratórioAlterações
diencefálicas
Congestão pulmonar
de causa cerebralCausas: septicemia GN,
acidoseLesão em nívelpontino baixo
Lesão do bulboIndicação de VM
Distúrbios da consciência
Movimentação Ocular ExtrínsecaMusculatura extrínseca ocular
nervos cranianos oculomotor (III), troclear(IV) e abducente (VI)
Conjugação de movimentos (centros de integração- tronco encefálico-projeção de fibras de várias áreas do sistema nervoso)
Distúrbios da consciência
Movimentação Ocular ExtrínsecaAnálise da MOE
Observação dos movimentos de cada globo nas várias direções e sentidos
Indivíduo consciente : diplopia- eixo dos dois globos não permanece paralelo
Paciente em coma: movimentos dependentes dos III e VI nervos
Núcleos dos nervos III e VI: Tronco encefálico ( mesencéfalo e ponte), interligados pelo fascículo longitudinal medial
Distúrbios da consciência
Movimentação Ocular ExtrínsecaMovimentos conjugados laterais do olhar
Movimentos verticais voluntários do olhar
Movimento de seguimento dos olhos
Distúrbios da consciência
Movimentação Ocular ExtrínsecaAnálise da MOE
Observação dos movimentos oculares espontâneos
Manobra dos olhos de boneca Déficit de mov.
oculares isolados e conjugados
Manobra Oculovestibular
Distúrbios da consciência
Movimentação Ocular Extrínseca - resposta conjugada
tônica: integridade - resposta desconjugada abdução presente e
adução ausente: lesão do fascículo longitudinal medial ou nervo III
abdução ausente e adução presente: nervo VI
- resposta negativa: lesão intensa de vias no tronco
- resposta horizontal normal e vertical patológica: lesão mesodiencefálica
- resposta vertical normal e horizontal patológica: lesão pontina
Distúrbios da consciência
Movimentação Ocular ExtrínsecaReflexo corneopalpebral ( análise do nervo
trigêmio, facial e área tectal) -Indivíduo consciente: fechamento e desvio
dos olhos para cima( fenômeno de Bell)Observação das pálpebras -Pacientes em coma: fechada normalmente.
Olhos abertos sugere lesão de ponte. - Semiptose: lesão simpática/ Ptose
completa:lesão III nervo
Distúrbios da consciência
Movimentação Ocular ExtrínsecaComa - Movimentos preservados: lesões estruturais
supratentoriais, causas metabólicas ou tóxicas
- Movimentos ausentes: lesões estruturais infratentoriais e tóxicas(drogas hipnótico-sedativas)
Distúrbios da consciência
Resposta motoraVia motora afetada: lesões
estruturais do SNCPresença de sinais motores
focais: patologia estrutural. Exceções: hipoglicemia, encefalopatia hepática ou urêmica.
Distúrbios da consciência
Resposta motoraAnálise:
Observação da movimentação espontâneaPesquisa de reflexos e de sinais patológicos
como Babinski e reflexo patológico de preensão palmar
Pesquisa do tônus muscularResposta à estimulação dolorosa do leito
ungueal, região supra-orbitária ou esterno
Caso ClínicoID: C.S.T., 72 anos
H.M.A: Paciente com história de AVCi há 04 anos ficando com a fala embolada e dificuldade para movimentar o lado esquerdo do corpo. Há 01 semana começou a recusar, de forma parcial, a alimentação, evoluindo há 04 dias com piora da disartria, da dificuldade para deambular (deixou de andar com apoio) associado a períodos de confusão mental e há 48 horas apresentou sonolência. A família informa que a paciente usa fralda geriátrica no período noturno e não observou febre.
Caso ClínicoA.M.: HAS Cardiopatia isquêmica
E.F.: PA 120 X 70 mmHg Pulso : 76 bpm/ arrítmico
Abertura ocular ao chamado do nome (volta a fechar os olhos quando não é estimulada), desorientada no tempo e espaço, disártrica, pupilas isocóricas reagentes aos estímulos luminosos, MOE preservada, hemiparesia esquerda grau II/V, espasticidade hemicorpo esquerdo, hipoestesia dolorosa à esquerda com hiperreflexia no dimídio esquerdo e cutâneo-plantar em extensão do lado esquerdo.
Caso ClínicoDiagnóstico sindrômico
Rebaixamento do nível de consciênciaSíndrome motoraSíndrome sensitiva
Diagnóstico topográficoLesão cortical difusaCórtex cerebral – hemisfério direito
Diagnóstico etiológicoDoença metabólica
Hipoglicemia? Hiponatremia?
AVCi