Holstege A., Landshut54.Bayerischer Internisten-Kongress, Geriatrie Aktuell 2015, 18.10.2015
Alter und Gastrointestinale Störungen
Holstege A., Medizinische Klinik 1
Klinikum Landshut
Alter und
gastrointestinale Störungen
54. Bayerischer Internistenkongress
Geriatrie Aktuell
18.10.2015
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Lanas et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:1633–1641
Inzidenz von Komplikationen desOGIT vs UGIT mit zunehmenden Alter
Inzidenz von Komplikationen desOGIT vs UGIT mit zunehmenden Alter
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Alter und Gastrointestinale Störungen
OGI vs UGI im Alter
UGI-Erkrankungen OGI-Erkr.
Mortalität 8,8% 5,5%
Krankenhausaufenthalt(Tage)
11,6 + 13,9 7,9 + 8,8
Höheres Alter OR 0,83 (0,77-0,89)
Zahl vonBegleiterkrankungen
OR 0,91 (0,86-0,96)
Krankheit in denletzten Jahren zuvor
OR 0,92 (0,90-0,94)
Lanas et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:1633–1641
Daten aus 10 großen spanischen Krankenhäusern von Patienten mit GI-Problemen
assoz. mitUGI-Erkrankungen
Erkrankungen des unteren GI-Traktes mithöherer Mortalität, längerer Verweildauer im
Krankenhaus und höheremRessourcenverbrauch
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Definition Komplikation
Codes Description Source of the event531.xx (0.0; 0.2; 0.4;0.6; 0.1; 0.5)
Gastric ulcera Upper GI
532.xx (0.0; 0.2; 0.4;0.6; 0.1; 0.5)
Duodenal ulcera Upper GI
533.xx (0.0; 0.2; 0.4;0.6; 0.1; 0.5)
Peptic ulcera Upper GI
534.xx (0.0; 0.2; 0.4;0.6; 0.1; 0.5)
Gastro-jejunal ulcersa Undefined code
535.xx (0.01) Gastritis and duodenitis with bleeding Upper GI
562.02 Diverticuli of the small intestine with bleeding Lower GI
562.03 Diverticulitis of the small intestine with bleeding Lower GI
562.12 Diverticuli of the colon with bleeding Lower GI
562.13 Diverticulitis of the colon with bleeding Lower GI
569.3 Bleeding of the rectum and anus Lower GI
569.83 Intestinal perforation Undefined Code578.x Gastrointestinal bleeding Undefined code569.85 Angiodysplasiab Lower GIb
569.86 Dieulafoy ulcer bleeding Undefined code
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Alter und Gastrointestinale Störungen
NOAK gastrointestinale Blutung OR
Holster et al. (2013) Gastroenterology 145:105–112.e15
GI-Blutungsrisiko bei NOAKs:Metaanalyse (n=151.578 P.)GI-Blutungsrisiko bei NOAKs:Metaanalyse (n=151.578 P.)
Indikation Relatives Risiko (OR)
Vorhofflimmern 1.21 (95% CI, 0.91−1.61)
Thromboseprophylaxe (Orthopädie) 0.78 (95% CI, 0.31−1.96)
Therapie der venösen Thrombose 1.59 (95% CI, 1.03−2.44)
Akutes Koronarsyndrom 5.21 (95% CI, 2.58−10.53)
(Eliquis)
(Xarelto)
(Pradaxa)
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Abraham et al.BMJ 2015;350:bmj.h1857
GI-Blutungen: Rivaroxaban vs Warfarinbei VHF: Einfluß des AltersPatienten mit Vorhofflimmern
Das Risiko einer GI-Blutung durch die NOAKs istvergleichbar dem unter Warfarin. Vorsicht sollte bei der
Verordnung von NOAKs bei älteren Menscheninsbesondere bei Patienten über 75 Jahre geübt werden.
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Dabigatran und GI-Blutungsrisiko
n (%) Rel. Inzidenzen (95% CI)
Alle Patienten, n 5041 -
GIB, n 124 (2.5) -
Alter ≥75 Jahre 2368 (47.0) 2.47 (1.66–3.68)Erkrankungen
Früherer Apoplex/TIA/SE 1413 (28.0) 1.31 (0.91–1.89)
Nierenerkrankung 257 (5.1) 0.63 (0.26–1.56)
Anamnese mit Ulcus pept./GIB 700 (13.9) 2.31 (1.54–3.46)Begleitmedikation
Aspirin 1538 (30.5) 1.52 (1.03–2.24)
Clopidogrel 211 (4.2) 0.37 (0.09–1.51)
Histamin Typ-2 Rez.Antag. 2004 (39.8) 0.61 (0.40–0.94)
Protonenpumpeninhibitoren 923 (18.3) 0.53 (0.31–0.91)
Beide Säurehemmer 474 (9.4) 0.15 (0.06–0.39)
Chan et al. (2015) Gastroenterology 149: 586–595.e3
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Hoffmann et al. Z Gastroenterol 2015; 53: 95-100
Frauen
Männer
Gesamt
Steigende Verordnungszahlen von PPI im ambulant-ärztlichen Bereich über die Jahre 2005 − 2013
%P
ers
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Nicht Evidenz basierter Einsatz vonPPI in Altenheimen (USA)
Nicht Evidenz basierter Einsatz vonPPI in Altenheimen (USA)
• Altersheimbewohner =/>65 Jahre (Registerdaten),n=355.600
• Evidenz basierter Einsatz von PPI (FDAanerkannte Indikationen)
• Mind.1 Rezept über PPI: 26,9%; Frauen: 74%;Personen >85 Jahre: 48%, Weiße: 88%
• Nicht Evidenz basierter Einsatz: 52,6%
Rane et al. (2015) Gastroenterology DDW Abstract 497
Über die Hälfte der Verschreibungen nicht indiziert!
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Laxantienkonsum bei Älteren
18%
74%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Allgemeinbevölkerung in Pflegeheimen
Ruby et al. (2003) Am J Geriatr Pharmacother 1:11; Primrose et al. (1987) Age Ageing 16:25.
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Alter und Obstipation
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Hammond, E. Some preliminary findings on physical complaints from a prospective study of1,064,004 men and women. Am J Pub Health 1964;54: 11–23.
Alter
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Obstipation und Alter: Ursachen
• Abnahme der Rektumsensibilität mit verzögerterAuslösung des Rektumreflexes und einverminderter Ruhedruck des Analkanals
• Darmfloraveränderung
• Geringe Flüssigkeits- und Ballaststoffzufuhr
• Bewegungsmangel (häufiges Sitzen und Liegen)
• Notwendige Hilfe beim Toilettengang
• Multimorbidität mit typischen altersabhängigenErkrankungen (z.B. M. Parkinson, Demenz)
• Polypharmatherapie
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Stufenschema bei chronischerObstipation (Sk2 Leitlinie, 2013)Stufenschema bei chronischer
Obstipation (Sk2 Leitlinie, 2013)
Flüssigkeit, Bewegung, Ballaststoffreiche Ernährungzusätzliche Ballaststoffe
1. Makrogol, Bisacodyl,Natriumpicosulfat
2. Lactulose, Antrachinone
Prucaloprid*
(Lubiproston,Linaclotid)**
Kombinations-therapien,
Klysmen, Lavage,Methylnaltrexon
OutletObstruction
SpezifischeTherapie
IaIb
II
IIIIV
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Alter und Gastrointestinale Störungen
CED Unterschiede alt vs jung
Klinik Alt Jung
Symptome Wenig ausgeprägt Deutlicher
MC: Symptome
Mehr rektale Blutungen mitweniger Diarrhö,
Schmerzen, Fieber,Gewichtsverlust
Mehr nicht blutigeDiarrhöen,
Gewichtsverlust
CU: SymptomeWeniger abdominelle
Schmerzen und rektaleBlutungen
Mehr rektale Blutungenund abd. Schmerzen
Lokalistation desMC
Mehr Colonbefall undperanale Fisteln
Mehr terminales Ileumund ileocol. Befall
Lokalisation der CULinksseitiger Befall. Selten
isolierte Proctitis häm.Mehr Pancolitis
Verlauf des MC Mehr entzündl. Verläufe Stenosierend und fistul.Taleban et al. J Crohn's Colitis, 2015, 507–515; doi:10.1093/ecco-jcc/jjv059
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Everhart & Ruhl (2009) Gastroenterology 136: 741-754
Koloskopische Befunde bei normalemRisiko in Abhängigkeit vom Alter
Normale Befunde
Divertikel
Polypen
Hämorrhoiden
Be
fun
de
be
iKo
losko
pie
n(%
)
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Sheer et al. (2011) Dis Colon Rectum 54: 1430-1437
Kra
nke
nhausm
ort
alit
ät
(%)
Krankenhausmortalität bei Op wegenDivertikulitis
Krankenhausmortalität bei Op wegenDivertikulitis
22,752 Patienten, Alter >65 Jahre mit der Diagnose Divertikulitis, die eineelektive linksseitige Kolon Resektion, Kolostomie oder Ileostomie erhielten
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Alter und Gastrointestinale Störungen
SEER Program 1973-1992
Fä
lle
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f1
00
.00
0
Alter (Jahre)
Risikogruppen für sporadische CRC:Alter
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Vorsorge auf ein CRC beim älterenMenschen
Vorsorge auf ein CRC beim älterenMenschen
Kahli et al. (2013) Gastroenterology http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2013.11.050
623 > 75 Jährige mit einem CRC und 1869 gesunde Kontrollen(mittl. Alter: 81 J.); 243 (39.0%) der Fälle erhielten eine
Sigmoidoskopie, 177 eine Koloskopie; 978 (52.3%) der Kontrollenerhielten eine Sigmoidoskopie und 758 eine Koloskopie
Risiko nach Koloskopie fürein
OR
Distales CRC 0,45 (0,32-0,62)
Proximales CRC 0,65 (0,46-0,92)
Eine Koloskopie in den vorangegangenen 10 Jahrensenkte statistisch signifikant das Risiko für ein
kolorektales Karzinom
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Altersbedingte Unterschiede imKolonoskopie Screening auf CRCAltersbedingte Unterschiede im
Kolonoskopie Screening auf CRC
32,428,4
18,2
9,02,6
64,3 63,6 61,3
52,5
36,9
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
68-69 70-74 75-79 80-84 85-94
Vorsorgekoloskopien diagnostische Koloskopien
Gancayco et al. (2013) J Clin Gastroenterol 47:630–636
Ko
losko
pie
n(/
10
00
Pe
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hre
)
Holstege A., Landshut54.Bayerischer Internisten-Kongress, Geriatrie Aktuell 2015, 18.10.2015
Alter und Gastrointestinale Störungen
Nachsorge nach kurativer Operationeines CRC bei > 65 Jährigen
Empfohlene Teste Nicht empfohl. Teste
Arzttermine 92.3%
Koloskopien 73.6%
CEA 46.7%
CT 47,7%
PET-CT 6,8%
Cooper et al. Cancer. 2008 Oct 15;113(8):2029-37
9426 Patienten >/= 66 Jahre, Nachbeobachtung über 3 Jahre (2Arzttermine/ Jahr [erste 2 Jahre], 2 CEA Teste/Jahr und mind. 1Koloskopie/3 Jahren
Bei älteren Patienten ist höheres Alter einRisikofaktor für das Nichtbeachten von Leitlinien
Holstege A., Landshut54.Bayerischer Internisten-Kongress, Geriatrie Aktuell 2015, 18.10.2015
Alter und Gastrointestinale Störungen
Altersabhängige Wirksamkeit deradjuvanten CTX bei CRC
Altersabhängige Wirksamkeit deradjuvanten CTX bei CRC
McCleary et al. (2013) J Clin Oncol 31: 2600-2066
Gesamtüberleben
N=11.953 Patienten < 70 JahreN= 2.575 Patienten > 70 JahreAnalyse von 7 Studien
vs i.v. 5-FU
Holstege A., Landshut54.Bayerischer Internisten-Kongress, Geriatrie Aktuell 2015, 18.10.2015
Alter und Gastrointestinale Störungen
Capecitabin (1000 mg/m2 p.o. 2 x/Tag; Tag 1–14) allein oder mitBevacizumab (7·5 mg/kg i.v. am Tag 1) alle 3 Wochen
Cunningham et al. Lancet Oncol 14, 1077–1085 (2013),
Medianes Alter: 76 J (70-87)Capecitabin +
Bevacizumab (n=140)Capecitabin (n=140)
Progressionsfreies ÜL9,1 Mo
(7,3-11,4)5,1 Mo
(4,2-6,3)*
Dauer des Ansprechens 9,0 (8,3–10,0) 9,4 (6·2–12·6)
Medianes Gesamt ÜL20,7 Mo
(17,0–26,0)16,8 Mo
(12,6–20,1)**
NW Grad 3 und höher 19 (14%) 11 (8%)
Blutungen 34 (25%) 9 (7%)
** nicht signif.
Ältere Patienten mit metastasiert. CRC:Capecitabin + Bevacizumab
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Geriatrische Kennzahlen sagenCTX Verträglichkeit voraus
Geriatrische Kennzahlen sagenCTX Verträglichkeit voraus
5-FU-basierte Chemotherapie allein oder in Kombination mitIrinotecan. N=123. Medianes Alter: 80 J. (Range: 75 - 91 Jahre).
Prognost. Aussage Prognostischer Parameter Odds Ratio
Vorhersage fürGrad III/IV Toxizität
Irinotecan Arm 5.03
MMSE ≤ 27/30 3.84
Herabgesetzter IADL 4.67
Vermind. der Dosis> 33%
Alkal. Phosphatase > 2x ONW 4,16
Irinotecan Arm 6.85
Ungeplanter Krkh.Aufenthalt
MMSE ≤ 27/30 4.56
Geriatr. Depressionsskala ≤ 2 5.52Aparicio et al. J Clin Oncol 2013;31:1464-70.
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Zusammenfassung• Multimorbidität und Medikamente beeinflussen die
Funktion des GI-Traktes im Alter (weniger Störungender Physiologie)
• Chronische Obstipation, Kolonkarzinome, Colon-ischämie und Divertikel sind im Alter häufiger
• Eine Op bei Divertikulitis ist im Alter mit erhöhterKrankenhausmortalität bei Komorbiditäten verbunden
• Erkrankungen wie CED können im Alter andersverlaufen als bei Jüngeren
• Chemotherapien beim Kolonkarzinom sollten im Alterangepasst werden
Holstege A., Landshut54.Bayerischer Internisten-Kongress, Geriatrie Aktuell 2015, 18.10.2015
Alter und Gastrointestinale Störungen
Altersabhängige Wirksamkeit deradjuvanten CTX bei CRC
Altersabhängige Wirksamkeit deradjuvanten CTX bei CRC
McCleary et al. (2013) J Clin Oncol 31: 2600-2066
Rezidivfreies ÜberlebenN=11.953 Patienten < 70 JahreN= 2.575 Patienten > 70 JahreAnalyse von 7 Studien
vs i.v. 5-FU
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Alter und Gastrointestinale Störungen
Ischämische Colitis
Holstege A., Landshut54.Bayerischer Internisten-Kongress, Geriatrie Aktuell 2015, 18.10.2015
Alter und Gastrointestinale Störungen
Yadav et al. (2015)Clin Gastroenterol Hepatol 13, 731–738.e6
Altersabhängige Inzidenz derischämischen Kolitis (Olmsted C.)
Altersabhängige Inzidenz derischämischen Kolitis (Olmsted C.)
445 Patienten mit IK (1976-2009) Kohorte derBevölkerung von OlmstedCountyVergleich mit 890angepassten Kontrollen
Inzid
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10
0.0
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Holstege A., Landshut54.Bayerischer Internisten-Kongress, Geriatrie Aktuell 2015, 18.10.2015
Alter und Gastrointestinale Störungen
Steigende Adenom Erkennungsrate mitjeder Lebensdekade ab dem 50. Lebensjahr
24,7%27,8%
33,6% 34,3%
40,0%
12,6%17,0%
22,4%26,1% 26,9%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
< 50 J. 50-59 J. 60-69 J. 70-79 J. > 80 J.
Männer Frauen
Diamond et al. (2011) Gastrointest Endosc 74: 135-40
Holstege A., Landshut54.Bayerischer Internisten-Kongress, Geriatrie Aktuell 2015, 18.10.2015
Alter und Gastrointestinale Störungen
Altersabhängige Unterschiede beiErstdiagnose eines KolonkarzinomsAltersabhängige Unterschiede bei
Erstdiagnose eines Kolonkarzinoms
Befunde bei ED < 50 Jahre > 50 Jahre
Dauer derSymptome
5,3 Mo 2,4 Mo*
Stadium IV 38,7% 21,5%*
Stadium I 3,2% 15,6%*
Mortalitätsrate 41,9% 39%
Ben-Ishay et al. Isr Med Assoc J 2013; 15:284-7.
Es bestand kein Unterschied zwischen beidenGruppen in der Art der Beschwerden