Alexandre Silvestre CabralMédico ResidenteServiço de NefrologiaHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Os rins são o terceiro sítio mais afetado pela tuberculose, após pulmões e linfonodos;
Corresponde a 28% dos casos não-pulmonares;
Ocorre como doença isolada decorrente de reativação de infecção primária prévia, ou no contexto de infecção disseminada;
É mais comum em pacientes imunodeprimidos;
Causada pelo Mycobacterium tuberculosis na maioria dos casos, porém outras bactérias do complexo M. tuberculosis também podem ser o agente causador;
Outras micobactérias podem causar tuberculose renal em pacientes imunodeprimidos, normalmente associada a doença disseminada, como nos pacientes com SIDA, nos quais pode ocorrer infecção por M. avium.
Nas formas disseminadas: Nódulos brancos, cerca de 1mm de diâmetro,
localizados mais freqüentemente no córtex; Granuloma caseoso composto de células
epitelióides e neutrófilos com núcleo de necrose caseosa. Infiltrado de monócitos, linfócitos e plasmócitos é freqüentemente encontrado;
Comprometimento renal em até 60% dos óbitos por tuberculose pulmonar.
Formas renais isoladas: Lesões mais freqüentemente encontradas
na medula; Granulomas epitelióides caseosos
confluentes, formando cavitações; Necrose papilar associada; Inflamação intersticial variável em regiões
próximas ao granuloma; Focos de calcificação presentes,
provavelmente por calcificação de granulomas.
Granulomas caseosos compostos por histiócitos epitelióides e células gigantes multinucleadas. O parênquima ao redor tem infiltrado linfocítico denso, com perda de túbulos e fibrose intersticial intensa.
Adaptado de Haptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th ed., 2007 Lippincott Williams & Wilkins
Tuberculose renal envolvendo a papila renal com necrose papilar associada. Nota-se também dilatação e irregularidade do ureter, também envolvido.
Adaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001
Formas disseminadas: Geralmente as formas disseminadas de
tuberculose são acompanhadas de sintomas sistêmicos exuberantes, os quais mascaram as manifestações renais.
Formas renais isoladas: Sintomas sistêmicos são pouco usuais; Alterações assintomáticas do sedimento
urinário podem ser a única manifestação, podendo a doença evoluir por anos até ser diagnosticada, já com complicações graves relacionadas ao trato urinário;
Complicações relacionados ao trato urinário baixo são o motivo de procura ao atendimento médico e importante causa de comprometimento da função renal;
Suspeita-se de tuberculose renal quando não há melhora da piúria e dos sintomas após tratamento para infecção por piogênicos ou quando uroculturas convencionais são negativas;
• Nefrite intersticial crônica:- Forma menos freqüente em que há
insuficiência renal crônica com rins de tamanho normal e superfície renal homogênea;
- Formação de granulomas intersticiais;- Presença de hipertensão arterial;- Tratamento específico associado a corticóide
pode prevenir progressão para IRC terminal ou até melhorar função renal.
Adaptado de Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., 2005 Churchill Livingstone
A presença de sintomas de infecção de trato urinário e urocultura negativa para piogênicos são fatores que indicam a possibilidade de tuberculose renal;
A positividade para piogênicos não exclui o diagnóstico, e deve-se dar atenção aos casos de ITU em que não há melhora do sedimento urinário ou dos sintomas. Nestes casos, a pesquisa de tuberculose renal é de extrema importância;
A sensibilidade de pesquisa urinária para BAAR é de 80% a 90%;
Alterações radiológicas: Estão presentes na maioria dos casos, mesmo nas
formas iniciais; Em formas iniciais, pode ser encontrada na urografia
excretora alteração isolada em um único cálice renal associada a pontos de necrose no parênquima renal e calcificações no Rx simples de abdome;
Em formas mais avançadas encontram-se distorção caliceal, estreitamentos ureterais e fibrose vesical;
Em doença mais avançada pode ocorrer a exclusão renal.
A) Rx simples demonstrando calcificação no lobo inferior do rim direito
B) Urografia excretora demonstrando um cálice anormal e perda de parênquima renal
Adaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001
A) Rx simples com calcificação renalB) Urografia excretora com estenoses e dilatações ureterais e parede
vesical irregularAdaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314,
2001
Nos casos em que a suspeita é forte mas a cultura mostra-se negativa, deve ser empregada a pesquisa na citologia urinária ou mesmo biópsia renal para se estabelecer o diagnóstico, posto que a doença evolui de forma insidiosa e leva a complicações graves no trato urinário.
O tratamento consiste no esquema habitual para tuberculose;
No caso de nefrite intersticial, o uso associado de corticóide reduz a piora de função renal;
Deve-se acompanhar com exames de imagem durante o tratamento devido ao risco de obstrução do trato urinário;
Caso haja complicações urológicas, como obstrução, o tratamento com endoprótese de ureter ou mesmo cirúrgico é mandatório para se evitar deterioração adicional da função renal.
Jennette, J. Charles; Olson, Jean L.; Schwartz, Melvin M.; Silva, Fred G; eds. Haptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th ed., Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins 2007
Mandell, G. L.; Bennett, J. E.; Dolin, R.; eds. Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Philadelphia, USA: Churchill Livingstone 2005
Brenner, B. M.; Levine, S. A.; eds. Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed., Philadelphia, USA: Saunders 2007
Eastwood, J.B. et. al.; Tuberculosis and the Kidney, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001