Probióticos en el Perúy sus diferencias
Aldo Maruy SaitoPediatra-Gastroenterológo
Hospital Nacional Cayetano Heredia
¿Qué son los probióticos? Definición actual
a) Organismos y sustancias que contribuyen al balance microbiano intestinal
b) Suplemento alimenticio de microbios vivos que benefician al huésped animal mejorando su balance microbiano
c) Oligosacáridos que nutren la flora intestinal benéfica
d) Microorganismos vivos que administrados en cantidad suficiente, pueden mejorar la salud
¿Cualquier microorganismo puede ser considerado un probiótico?
a) Capacidad de sobrevivir al pH ácido del estómago y a la bilis.
b) Adherencia a las células intestinalesc) Actividad biológica para estabilizar la microflora
intestinald) De origen bacteriano y humanoe) Resistencia a la acción de los antibióticosf) Propiedades no patogénicas
¿Cuáles son las características para que un microrganismo sea considerado probiótico?
Mecanismos de acción no compartidos por todos los probióticos necesariamente
Ciertas ventajas otras especies
Comparación bacterias y levaduras
Czerucka D, Piche T, Rampal P. Alimentary Pharmacy & Therapeutics 2007; 26:767-778.
SiSiEstimulación del SistemaInmune
SiNoResistencia a los antibióticos
NoSiTransmisión de material genético
Quitina, manosa(PPM, PLM),glicano
Peptidoglicano,LPS (Gram-negativo-),LTA (Gram-positivo
Pared Celular
10µm1µmPorte de la célula
1%99%Presencia Flora Humana
LevaduraBacteriaAcción
Es un probiótico masefectivo que otro?
Es un probiótico masefectivo que otro?
¿Cuál utilizar?¿Cuál utilizar?
¿Todos los probióticos son iguales?
Probióticos criterioscomparativos
Identificación de la cepa
Evidencia clínica
Calidad delProducto
Otros
Probióticos criterioscomparativos
Identificación de la cepa
Evidencia clínica
Calidad delProducto
Otros
SeguridadPaises
Presentación
Laboratorio/ BPM“Genérico”
Meta-análisisEnsayos clínicos
Opinión de expertos
¿Cepa Única?¿Multicepas?
Para un uso adecuado de los probióticos :
• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Conservación y Seguridad• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,
Metanálisis• Información del producto: indicaciones,
posología, efectos adversos.
Probióticos
Lactobacilos
Lactobacilos
Bacillus
BacillusSaccharomyces
Saccharomyces
BifidobacteriaBifidobacteria
EnterococcusEnterococcus
StreptococcusStreptococcus
Tipos
Bacteria EspecieLactobacillus acidophilus
casei
rhamnosus
c.spp rhamonsus GG
plantarum
reuterijohnsonii
bulgaricus
fermentum
Caracterización del L. rhamnosus
Tipos
Bacteria Especie
Lactococcus lactisLeuconosta lactisPropionibacterium freudenreichiiEscherichia coli Nisle 1917Bacillus clausii
Tipos
Bacteria EspecieBifidobacteria longum
bifidumlactisbreve
Enterococcus faeciumStreptococcus thermophilusHongoSaccharomyces cerevisiae
boulardii
Probióticos en el PerúCorrelacione
a) Lactibianeb) Floratilc) Bacilord) Biolactole) Lacteol fortef) Enterogerminag) Gastrofloralh) Floraxi) Infloranj) Bio Gaia
Lactobacilos acidophilusSaccharomyces boulardiiBacillus clausiiMulticepasLactobacilos rhamnosusEnterococus faeciumSaccharomyces cerevisiae
Lactobacilos acidophilus (e y d)Saccharomyces boulardii ( b )Bacillus clausii ( f)Multicepas (a y i) Lactobacilos rhamnosus (c)Enterococcus faecium (g)Saccharomyces cerevisiae (h)Lactobacillus reuteri (j)
Sobre Mecanismos de Acción Marque la FALSA
a) Los probióticos tienen diferentesmecanismos de acción.
b) Diferentes cepas de la misma familia actúan de la misma manera.
c) Las combinaciones de probióticos actúan de la misma manera que individualmente
d) Muchos de los mecanismos no son comprendidos aún.
Mecanismos de AcciónLactobacillus
� Por competencia al producir un factor adherente a la mucosa.
� Por ligadura o secuestro de toxinas.� Por producción de sustancias bactericidas,
peróxido de hidrógeno y biosurfactantes.� Estimulación (up-regulation) y/o
redireccionamiento (down-regulation) de la respuesta inmune intestinal.
Flora comensal
Flora patógena
Enfermedad
ProtecciónFlora probiótica
Mecanismos de AcciónSaccharomyces boulardii
� Estimulación de la actividad de las disacaridasas que se encuentran en el borde en cepillo.
� Mejora de la adaptación celular después de una enterectomíaproximal en ratas. (Liberación endoluminal de poliaminas).
� Incremento en la producción de ácidos grasos celulares� Estimulación del componente secretor de inmunoglobulinas e
IgAs.� Modo de acción de antitoxina Clostridium difficile inhibiendo la
fijación de las toxinas A y B al receptor
Mecanismos de Acción
Mecanismos de Acción
Las diferentes bacterias, cepas y/o combinaciones de ellas NO actúan de la misma manera necesariamente
¡¡Conocer mecanismos de acción específicos
para cada especie!!!!
Para un uso adecuado de los probióticos :
• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Presentación ,Conservación y
Seguridad.• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,
Metanálisis• Información del producto: indicaciones,
posología, efectos adversos.
Sobre los ProbióticosMarque lo Falso
� Se han presentado casos de sepsis por Lactobacillus GG
� Se han presentado casos de sepsis por S. boulardii.� La mejor forma de presentación es polvo liofilizado� Lactobacillus GG se comercializa en el Perú� Todas las preparaciones tienen las cantidades
de probióticos descritas en la etiqueta
Seguridad
� Los lactobacilos y bifidobacterias se han considerado seguros ya que son parte de la flora intestinal normal en personas sanas; se usan desde hace mucho, en dosis grandes y en muchos países con una historia larga de inocuidad.
� Sin embargo recientemente se han publicado casos de sepsis asociada al uso LGG
Seguridad
Acerca de la seguridad de S. boulardii; se ha descrito fungemia diseminada en algunos pacientes, asociada a uso de catéter central permanente y por manipulación del mismo aparentemente. Todos respondieron bien ya sea al retiro del catéter, espontáneamente al retirar el s. boulardii o a tratamiento fungicida.
Para prevenir la contaminacion del cateter es recomendableque el producto sea abierto fuera de la habitación y
con guantes
Precaución en :
•Pacientes con sistema inmune alterado•Prematuros•Pacientes con catéter central
Dosis y Administración
• Dosis habituales: 1010-1011 ufc, b.i.d. por 5 días para enfermedades agudas (p. ej. diarrea viral) o por el tiempo que dure el periodo de riesgo (p. ej. prevención de diarrea viral intrahospitalaria, prevención de diarrea por antibióticos, prevención de diarrea del viajero); 1010
ufc, q.d. por tiempo no definido para enfermedades crónicas (p. ej. intestino irritable, alergia alimentaria).En el caso de S.boulardii se utilizan 200 – 500 mg b.i.d
• Vehículo: Liofilizado en cápsulas ó sobres para administrar diluido en bebidas ó alimentos infantiles.Algunos presentaciones líquidas para beber directamente
Presentación y Administración
� SobresEn agua sola o azucarada
Directamente en la lengua
Tomarla con agua
Abrir la capsula y ponerlaen agua o comida
� Cápsulas
Consideraciones
• Los productos probióticos deben ser viables, es decir, deben reproducirse en el intestino una vez ingeridos.
• Pocos preparados comerciales contienen el número y tipo de organismo vivo que dice el empaque.
Conclusión: La mayoría de etiquetas de los productos no identifica nicuantifica los microrganismos en forma adecuada
Revista chilena de nutriciónversión On-line ISSN 0717-7518
Rev. chil. nutr. v.31 n.1 Santiago abr. 2004
RESUMENSaccharomyces boulardii es una levadura recomendada para la prevención y el tratamiento de la diarrea. Se presentan los resultados de la comparaciónde la actividad relativa de varias presentaciones de esta levadura disponiblesen Chile. La comparación se realizó midiendo: i) la rapidez de crecimientoen el producto suspendido en un medio de cultivo y ii) el número de células vivas después de re-hidratar los productos. En las diferentes experiencias, la presentación Perenterylâ mostró un crecimiento más rápido, alcanzandolos valores máximos de concentración de células alrededor de tres a cincohoras antes que los otros productos. Aunque el número total de células fue prácticamente igual en todas las presentaciones, el número de células vivasfue muy superior en las presentaciones Perenteryll ®
Para un uso adecuado de los probióticos :
• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Presentación ,Conservación y
Seguridad.• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,
Metanálisis• Información del producto: indicaciones,
posología, efectos adversos.
Es un probiótico masefectivo que otro?
Es un probiótico masefectivo que otro?
Depende de la evidencia clínicaDepende de la evidencia clínica
Recomendación
¡¡¡¡Hay Hay queque creercreerSOLO!!SOLO!!
en…....lo que vemos
y en …….lo que leemos!
Estudios Clínicos
� Lactobacillus GG No se comercializa aquí� Lactobacillus reuteri� Bacillus clausii� Saccharomyces boulardii
Efectos ben éficos de los ProbióticosMarque lo Verdadero
� L. rhamnosus GG tiene las mismas aplicaciones clínicas que el L. rhamnosus.
� L. rhamnosus es una variedad de L.casei� S. boulardii y S cerevisae tienen las mismas
aplicaciones clínicas� S. boulardii tiene nivel de evidencia I A en
diarrea aguda en niños.� S.boulardii y L acidophilus y B infantis son
útiles en DAA
Saccharomyces boulardii
Vandeplas,Y;Brunsen, O;Swajeska,H; Eur J Pediatrics 2009
NICE guidelines
� Probiotics:� Research recommendation
Are probiotics effective and safe compared with a placebo in the treatment of children with gastroenteritis in the UK? Which specific probiotic is most effective and in what specific treatment regimen?
Lactobacillus rhamnosus GG [EL = 1+], � duration of diarrhoea by 1 day
Lactobacillus acidophilus LB, no statistically significant differences (NS)
Lactobacillus paracasei strain ST11 : NSLactobacillus rhamnosus strains 573L/1, 573L/2
and 573L/3: NSSaccharomyces boulardii [EL = 1+] �duration of
diarrhoea by 1 day
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf
� Treatment:+ ORS + Nutritional management+ Antibiotics “Do not routinely give antibiotics to children with gastroenteritis.”
Efectos ben éficos de los ProbióticosMarque la (s) Falsa (s)� LGG y S boulardii disminuyen recurrencia de
colitis pseudomembranosa.� LGG y S boulardii son útiles en diarrea del
viajero.� L. plantarum, S boulardii, E faecium y B
infantis han mostrado utilidad en casos de Sindrome de Intestino Irritable
� S. boulardii es útil en casos de dermatitis atópica
Prevención de Recurrencia de Colitis Pseudomembranosa
Estudios controlados con placebo vs S. boulardii, administrado junto a vancomicina o metronidazol, demostraron reducción de la recurrencia de colitis por C. difficile de 46% a 23% y de 64.7% a 34.6%.
Mc Farland, JAMA 1994; 271:1913-18
Prevención de Recurrencia de Colitis Pseudomembranosa
Estudios controlados con placebo vs S. boulardii, administrado junto a vancomicina o metronidazol, demostraron reducción de la recurrencia de colitis por C. difficile de 46% a 23% y de 64.7% a 34.6%.
Mc Farland, JAMA 1994; 271:1913-18
Lactobacillus GG, administrado
después de un ciclo de
Tratamiento con metronidazol
o vancomicina, mostró
eficacia en prevenir
la recurrencia de colitis
pseudomembranosa debida
a C. difficile.
(Biller JA, J Ped Gastr Nut 1995)
Tratamiento de la Diarrea del Viajero
� Lactobacillus GG profilácticamente reportaron riesgo de diarrea de 3.9% vs 7.4% contra placebo
(Hilton F J Travel Med 1997)
� S. boulardii en Austria hubo diferencia entre los que tomaron vs placebo 28.7% vs 39.1%
(Kollaritsch H,Travel Med Int 1989)
Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable (SII)
� Un estudio en adultos (Polonia) y otro en niños (USA) usando L. plantarum 299V, controlado con placebo, mostró reducción en la severidad del dolor abdominal y la constipación.
Sen S, Dig Dis Sci 2002
� Un estudio 54 pacientes con SII por 7 años mostró que la administración de E. faecium mejoró los síntomas en 81% vs41% del grupo placebo
Kim,YG Korean J Gastroenterol 2006
Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable
� Un estudio R y CP de 362 pacientes demostró mejoría en la disfunción GI solo a dosis de 10 de B. infantisspec.
Whorwell PJ, Am J Gastroenterol 2006
� Un estudio controlado de S. boulardii vs placebo en 34 personas con SII diarreico predominantemente demostró reducción en la cantidad y consistencia de las deposiciones luego de 30 días de tratamiento.
(Maupas JL, Med Chir Dig, 1983)
8
Prevención o Tratamiento de la Alergia Alimentaria
� Varios estudios en Finlandia mostraron menor incidencia de alergia a leche en edades posteriores, en niños que recibieron Lactobacillus GG en su infancia.
� Un estudio mostró menor severidad del eczema alérgico en lactantes tratados con Lactobacillus GG.
Prevención o Tratamiento de la Alergia Alimentaria
� Otro estudio, controlado con placebo, mostró mayor eficacia sobre los síntomas de alergia al usar hidrolizado de proteínas con adición de Lactobacillus GG.
Probióticos y Alergia
Probióticos y AlergiaBacillus clausii effects in children with allergic rhinitis.Niños tratados con B. clausii mostraron unareducción significativa,(P = 0.049) de TSS sin efectosadversos: 7 ± 0.8 inicial y 3.7 ± 0.7 después del tratamiento.Los eosinófilos nasales disminuyeron significativamente(P = 0.048) disminuyeron de: 10.4 ± 2.9 inicial y 6.3 ± 1.9 luego del tratamientoConclusiones: B clausii puede ejercer un efecto modulatorio en la respuesta alérgica
Ciprandi G, et al.Allergy. 2005 May;60(5):702-3
Marque lo falso
� L, reuteri es útil para los casos de cólico infantil� Bifidobacterium infantis y lactobacillus son útiles
para prevenir NEC en prematuros� La adición de LGG a la terapia triple mejora la
erradicación de H.pylori significativamente
Cólico Infantil
Probióticos y NEC
Probióticos y NEC
Helicobacter pylori
� Hay estudios evaluando la combinación deLactobacillus rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS and Bifidobacterium breve Bb99 or B. lactis Bb12 como suplementación para la erradicación de H. pylori
� Esta combinación fue capaz de reducir significativamente los síntomas de los eventos adversos durante el tratamiento
� Hubo mejoría la tasa de erradicación del H pylori (91% vs. 79%) pero no fue significativa.
Eveliina Myllyluoma, Rol de los Probióticos en la infección por H pilory, tesis 2007
Helicobacter pylori
� Hay estudios que reportan disminución de naúseas, diarrea y ardor epigastricoagregando Bacillus clausii a la terapia triple, pero sin efecto en la tasa de erradicación
-E. C. Nista et al, Aliment Pharmacol Ther. 2004 Nov 15;20(10):1181-8
-Sabbi,et al Digestive and Liver Disease Volume 39, Issue 10, October 2007, Page A73
Importante
Los efectos benéficos de los probióticos parecen ser específicos de cada especie
Su uso debería seguir la misma lógica selectiva que empleamos
para los antibióticos.
Para un uso adecuado de los probióticos :
• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Presentación ,Conservación y
Seguridad.• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,
Metanálisis• Información del producto: indicaciones,
posología, efectos adversos.
Indicaciones de los productos en el mercado peruano
Multicepas
Multicepas
Conclusión
Para un uso adecuado de los probióticos• Cepa de probiótico, mecanismo de acción• Calidad, Presentación ,Conservación y
Seguridad.• Beneficios clínicos : Ensayos clínicos,
Metanálisis• Información del producto: indicaciones,
posología, efectos adversos.
¡¡¡Decida Ud. que Utilizar!!!!!
Conclusiones
� Los probióticos son microorganismos que en cantidad suficiente pueden ser benéficos para el huésped
� Los efectos benéficos de los probióticos son específicos de cada especie y dosis utilizada.
� Importante considerar riesgos para su uso en pacientes especiales
� Verificar la calidad del producto y requerimientos para su mantenimiento
Conclusiones
� Hay estudios que proclaman beneficios en diferentes situaciones clínicas
� Son concluyentes en diarrea aguda y prevención de DAA
� De los probióticos estudiados el Lactobacillus GG y el Saccharomyces boulardii tienen nivel de evidencia IA para estas condiciones.
� Hay otras aplicaciones como bifidobacterias en la prevención de NEC y L. reuteri en cólico infantil que son concluyentes
Muchas Gracias
Por su Atención