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AHOGAMIENTO(SUBMERSION)
MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR, M.D.Medicina de Urgencias
Lima, Perú
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GENERALIDADESCausa 4500 muertes /año USA.Cuarta causa muerte accidental.Mayor en sexo masculino, raza negra.Edades 0 – 4 años
15 – 19 añosMayoría Agua dulce.Ríos, piscinas, lagos, tinas, mar.
Critical Care Medicine, 2002; 30:402-408
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DISTRIBUCION POR EDADES…
Critical Care Medicine, 2002; 30:402-408
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DEFINICION Conforma el grupo de lesiones por asfixia :
“Cualquier lesión que causa deprivación de la oxigenación tisular ”
Incluye - Ahogamiento - Aspiración c. extraño- Inhalación - Asfixia traumática- Estrangulación - Apnea- Sofocación
Critical Care Medicine, 2002; 30:402-408
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DEFINICIONES AHOGAMIENTO
“Muerte por sofocación debido a sumersión en un líquido, agua”
Víctimas mueren antes de 24 horas.CASI – AHOGAMIENTO
“Accidente por sumersión, que resulta temporalmente en sobrevida de la víctima”
Víctimas que mueren posterior a 24 horas.
Emergency Medicine, Rosen P, 2002: 2050-54
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DEFINICIONESSINDROME INMERSION
“ Muerte repentina que ocurre posterior a la inmersión en agua helada, secundario a la presentación de arritmias por estímulo vagal”AHOGAMIENTO SECUNDARIO
“Muerte debida a complicación de la sumersión”
Emergency Medicine, Rosen P, 2002: 2050-54
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CAMBIO…
RECOMENDACIONES 2000AMERICAN HEART ASSOCIATION
FUNDACION INTERAMERICANA CORAZON
En espera…ESTUDIO ILCOR, Recomendaciones Utstein
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DEFINICIONESRESCATE DEL AGUA
“Persona lúcida, presenta alguna dificultad mientras nada. Tos que desaparece, generalmente no se traslada”.INMERSION
“Persona lúcida, presenta alguna dificultad mientras nada, requiere apoyo prehospitalario y traslado para observación”
Recomendaciones 2000, AHA - FIC
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AHOGAMIENTO SEGUIDO DE MUERTE“Episodio fatal en el que la víctima es declarada
muerta en el lugar donde se intenta la reanimación, hospital. Incluye las 24 horas posteriores al episodio”AHOGAMIENTO
“La muerte sobreviene luego de 24 horas”VICTIMA DE INMERSION
“Denominación de la persona hasta el momento de la muerte relacionada con ahogamiento”
Recomendaciones 2000, AHA - FIC
DEFINICIONES
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FACTORES PREDISPONENTESIncapacidad para nadarHiperventilaciónAlcoholHipotermiaDrogas ilícitasAccidentes cerebrovascularesConvulsionesInfarto Agudo MiocardioTraumaAbuso / Negligencia
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367
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FISIOPATOLOGIASECUENCIA DE EVENTOS
Inmersión inesperadaPánico, agitación, lucha
Respiraciones agitadas, ApneaInvoluntario Jadeo (gasp)
Aspiración y LaringoespasmoHIPOXIA
Inconciencia, convulsiones, Muerte
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367
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FISIOPATOLOGIAAGUA DULCE ó AGUA SALADA ??
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AGUA DULCE ó AGUA SALADA ??AGUA DULCE
Aspiración líquido hipotónico alvéolos Intravascular
Sobrecarga de Líquidos, dilución electrolitos
Colapso alveolar, atelectasias, hipoxemia y falla ventilatoria
FISIOPATOLOGIA
Atención Prehospitalaria, Fundamentos.2004 :674-689
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AGUA SALADAAspiración líquido hipertónico
Creación gradiente osmótico memb. A-CPaso Líquido rico proteínas
Capilares alvéolos, intersticioDisminuyen Volumen sanguíneo, electrolitos
Edema pulmonar, Hipoxemia
FISIOPATOLOGIA
Atención Prehospitalaria, Fundamentos.2004 :674-689
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AGUA DULCE ó AGUA SALADA ??
CLINICAMENTE NO HAY DIFERENCIASResultado final HIPOXIA
Se requieren 22cc/kg Alt. Electrolitos11cc/kg Alt. vasculares
FISIOPATOLOGIA
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367
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EFECTOS SISTEMICOSPULMONARES
Daño surfactante pulmonarcolapso alveolar, deterioro
ventilación/perfusiónShunt intrapulmonar,
hipoxia
Injuria pulmonar aguda SDRA
*Riesgo de Infección
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367
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EFECTOS SISTEMICOS
CARDIOVASCULARESLesión Hipóxica
Bajo Índice cardíacoPresión llenado VD – VI
elevados- Resistencia pulmonar y
sistémica-Espasmo coronario y lesión
focal miocitos-Arritmias: bradicardia, FA,
asistolia, FV
Critical Care Medicine, 2002; 30:402-408
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EFECTOS SISTEMICOSNEUROLOGICOS
Paro cardíaco - HipoxemiaLesión cerebral hipóxico –
isquémicaIsquemia : glutamato
intracelularDaño neuronal
Áreas limítrofes, hipocampo, ínsula, g.basales
PIC
Critical Care Medicine, 2002; 30:402-408
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EFECTOS SISTEMICOSRENALES
-Falla renal -Necrosis tubular aguda-Alteraciones electrolíticas
ACIDOSIS-Inicial: Acidosis respiratoria-Hipoperfusión: Acidosis
láctica.
Emergency Medicine, Rosen P, 2002: 2050-54
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EFECTOS SISTEMICOSTRAUMA“Se debe sospechar
siempre Trauma de Columna cervical y Encefalocraneano”.
- Mayor incidenciaBuceo, colisiones,
caídas, alcoholismo
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367
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Protección columna cervical…
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EFECTOS SISTEMICOSHIPOTERMIA
- Leve (32-35ºc)Tono simpático, temblores, consumo O2
- Moderada (28-32ºc)FC, PA, Consumo O2
- Severa (<28ºc)Bradicardia, FV, asistolia
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:281-298
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EFECTOS SISTEMICOSHIPOTERMIA
- Coagulopatía.- Alteración función
inmune.- “Reflejo Buceo”- Metabolismo neuronal- Inconciencia.- Alt. Coordinación,
disartria, ataxia.
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:281-298
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FACTORES AFECTAN PRONOSTICO
BMJ, 2003;327:1336-1338
FACTOR IMPLICACION
Duración Favorable <5min
Temperatura Favorable <5ºc
Calidad RCCP Favorable : inmediata
Aguas poco profundas Lesión cervical
Naturaleza agua Infección: leptospirosis
Reflejo “buceo” Favorable: presente
Edad paciente Mejor: jóvenes
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FACTORES MAL PRONOSTICO
Sumersión prolongadaRetardo RCCPAcidosis severa (pH<7)Pupilas fijas dilatadasAsistolia en UrgenciasPIC Coma en Urgencias
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367
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PRONOSTICO NEUROLOGICOServicio de Urgencias (1-2 horas)
ITEM PRONOSTICO NEUROLOGICO
Alerta 100%
Somnoliento 95%
Comatoso 44% intactos17-24% daño severo27-39% mueren
Emergency Medicine, Rosen P, 2002: 2050-54
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AYUDAS DIAGNOSTICAS
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AYUDAS DIAGNOSTICASGases arterialesElectrolitosHemogramaFunción renalFunción hepáticaPruebas coagulaciónRayos X tóraxEstudio Trauma: hipovolemiaGlicemiaEEG – Potenciales Evocados
Critical Care Medicine, 2002; 30:402-408
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MANEJO PREHOSPITALARIO
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MANEJO PREHOSPITALARIOTres prioridades
1. Evaluación ABC2. Tratamiento Hipoxia3. Protección cervical
Emergency Medicine, Rosen P, 2002: 2050-54
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“Procedimientos para drenar el líquido de los pulmones son inefectivos y
potencialmente peligrosos, debido al riesgo de vómito y aspiración, además
este procedimiento retarda el inicio de la Reanimación”
MANEJO PREHOSPITALARIO
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367
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RECALENTAMIENTO- Inapropiado : recalentamiento.- Apropiado: controlar pérdida calor.
COLAPSO POSTERIOR AL RETIRO AGUA- Posición : decúbito supino.
LESIONES ASOCIADAS- Lesión cervical, torácica, abdominal, craneana.
MANEJO PREHOSPITALARIO
BMJ, 2003;327:1336-1338
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MANEJO PREHOSPITALARIOREANIMACIÓN EN LA
ESCENA- Compresión torácica:
paro cardíaco.- No recaliente en
hipotermia severa.- IOT pacientes
inconscientes- Desfibrilación **- Protección cervical.
BMJ, 2003;327:1336-1338
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MANEJO PREHOSPITALARIOVerifique ABC, signos vitales
Inicie Oxígeno 100%
Inmovilice columna cervical
Prevenga mayor hipotermia
Transporte al Hospital
Inicie RCCP
Máscara no reinha.IOT
Emergency Medicine, Rosen P, 2002: 2050-54
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MANEJO HOSPITALARIO
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MANEJO HOSPITALARIOADMISION
- Riesgo edema pulmonar : hemoptisis, estertores, hipoxia, alteración Rayos X.
- Sintomáticos, apnea, inconciencia, arritmiasMONITOREO
- Pulso-oximetría - Monitoreo cardíaco.- Temperatura central
BMJ, 2003;327:1336-1338
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MANEJO HOSPITALARIOMEDIDAS ESENCIALES
INTERVENCION COMENTARIOIOT Asegurar VAEKG ArritmiasSNG Descompresión estómagoTemperatura Rectal, timpánica, axilarGases arteriales PaO2 Edema, atelectasiasRX Tórax Edema pulmonarLínea central MonitoreoCultivos Septicemia
BMJ, 2003;327:1336-1338
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IOT- Distress respiratorio- Ausencia reflejos protectores VA- PaO2 < 50 / PaCO2 > 50- Deterioro neurológico
PRESION POSITIVA (PEEP)- Indicado: shunt intrapulmonar, alt.
Oxigenación.- Acción : reclutamiento.
MANEJO HOSPITALARIO
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367
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MANEJO HOSPITALARIO
Esteroides??Antibióticos profilácticos?Broncoespasmo BetamiméticosLESION CEREBRAL
- Oxigenación, control convulsiones, manejo de PIC.
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357-367
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MANEJO HOSPITALARIOHIPOTERMIARecalentamiento : severidad, hemodinamia, disponibilidad.RECALENTAMIENTO PASIVO EXTERNO
-Medio caliente, seco, remover ropa húmeda
- Hipotermia Leve
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:281-298
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MANEJO HOSPITALARIORECALENTAMIENTO ACTIVO EXTERNO
- Moderada hipotermia- Mantas térmicas + fuente luz radiante
RECALENTAMIENTO ACTIVO CENTRAL- Bypass cardiopulmonar – extracorpórea- Calienta 1-2ºc /5 min.- Indicado paro cardíaco o inestabilidad T<32ºc
no respuesta otras técnicasextremidades congeladasrabdomiolisis + severa hipotermia
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:281-298
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MANEJO HOSPITALARIOALTA
- Pacientes asintomáticos, luego 6-8 horas.- Rayos X – Gases : normales- Instrucciones de alarma.
PREVENCION- Reanimación básica : conocimiento general
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CONCLUSION
El peor enemigo de la víctima por inmersión es la HIPOXIA.Pronóstico favorable depende de la pronta y eficaz Reanimación Prehospitalaria y en el servicio de Urgencias.
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GRACIAS!!!