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Abortos espontáneos
Más del 80% de los abortos espontáneos se producen en las primeras 12 semanas
Cerca del 50% presenta alguna anomalía cromosómica
El aborto del primer trimestre suele acompañarse con hemorragia del tejido basal con necrosis del tejido adyacente
Frecuencia
El 31% de los embarazos se pierde después de su implantación
El 66% de estos son silenciosos en términos clínicos
La incidencia se incrementa en proporción a la paridad y la edad de los padres.
Fisiopatologia
hemorragia en decidua basal cambios necróticos
Desprendimiento
Prostaglandinas
Actividad uterina
Factores Fetales
Abortos Aneuploide:Cambio en el numero de cromosomas
Aborto EuploideCon el número adecuado de cromosomas
Aborto aneuploide
95% en gametogénesis materna, 5% en gametogénesis paterna
Se producen antes de las 8 sdg Generalmente no son producto de una
sola disyunción Pueden ser trisomías y monotonías
CROMOSOMOPATÍA FRECUENCIA
Trisomías:• 16•22
55 al 65 %4.5%4.8%
Monosomía 7 al 15 %: 45x Turner (98%)
Triploidía 15 %
Tetraploidía 10%
Anomalías estructurales
5 %
Trisomías
Son la anomalía cromosómica más frecuente
Las más frecuentes son las de los autosomas 13, 16, 18, 21, y 22
Los abortos recurrentes son un factor predisponente
Monosomía
Es rara y por lo general incompatible con la vida
La única excepción compatible con la vida es la monosomía 46, X que causa síndrome de Turner
Aborto Eupoide
Suelen abortarse mas tarde que los aneuploides
Alcanzan una edad Máxima de las 13 semanas
La frecuencia de los abortos euploidias incrementa después de los 35 años
Factores Maternos
Infecciones: Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis Toxoplasma gondii Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticun Treponema Pallidum VPH1 Streptococcus grupo B VIH
Factores Maternos
Endocrinológicos: Hipotiroidismo:
autoanticuerpos tiroideos 7%)
Diabetes mellitus: (12%) Depende del control metabólico en primer
trimestre 12.4% con HbA1C <
9.3%37.5% conHbA1C >14.4%
Factores Maternos
Drogas: Está asociado, mas no es concluyente
Tabaquismo: Riesgo de euploidia (mas de 14 cigarrillos al día (RR – 1.7).
Alcohol: 2 veces x sem, aumenta al doble el riesgo Diario, aumenta al triple, en las primeras 8 sdg
Cafeína: mas de 4 tazas al día o más de 300ml de refresco de cola al día
Radiación: Abortivo reconocido
Factores Maternos Anticonceptivos: Los anticonceptivos orales y
espermicidas no aumentan el índice de abortos
Cuando un DIU no previene el embarazo aumenta de manera considerable el riesgo de aborto séptico
Factores Maternos
Toxinas ambientales:
Es posible que el Arsénico, Plomo, Formaldehido, el benceno, y el óxido de benceno causen abortos
Se ha demostrado cierta influencia del NO
Factores Maternos
Trombofilias Hereditarias: factor X de Leiden proteínas C y S Protrombina Antitrombina Reductasa de Tetrahidrofolato
Factores MaternosCirugías Por lo general no producen abortos La excepción es la extirpación del cuerpo lúteo
o del ovario donde reside el cuerpo Lúteo En caso de este si es entre las 8 y 10 semanas
está indicado 150 mg de caproato de 17-hidroxiprogesterona
Factores Maternos
TraumatismoSu repercusión es difícil de estimar, pero por lo general no producen abortos
Factores Maternos
Defectos Uterinos adquiridos: Los leiomas en ocasiones producen
abortos Las sinarquías uterinas puede producir
un aborto
Factores Maternos
Defectos uterinos embrionarios Defectos en al formación de los
conductos de Müller
VARIEDADES CLINICAS
Amenaza de aborto
Hemorragia y/o Contracciones
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
Inevitable
HemorragiaRPM
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
VARIEDADES CLINICAS
En evolución
Hemorragia y contracciones
Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003
Tratamiento
En primer lugar, toda medida debe estar justificada por una ecografía para confirmar el estado del bebé
Se debe anteponer la vida de la madre e interrumpir el embarazo de ser necesario en pos de proteger la vida de la madre
Manejo de Amenaza de aborto Reposo en cama. No existe evidencia consistente que indique que el
reposo en cama mejora el pronóstico de una amenaza de aborto, sin embargo proporciona beneficios secundarios a la paciente y puede ser recomendado.
Uso de progestágenos para prevenir amenaza de aborto. Solo deberá ser administrada en embarazos obtenidos por reproducción asistida o con historia de fase lútea inadecuada.
Evitar relaciones sexuales. No existe evidencia a favor o en contra de esta recomendación en la amenaza de aborto
Uso de miorrelajantes uterinos o tocolíticos. Su uso no está respaldado por las investigaciones recientes.
Tratamiento de infecciones vaginales. No se ha mostrado un efecto sobre la evolución de la amenaza de aborto, sin embargo su detección durante la exploración de la paciente será meritoria de tratamiento.
Tratamiento en paciente Rh negativo. Administre RhoGAM en pacientes con amenaza de aborto y sangrado o aborto completo menor de 13 semanas de gestación 50 mcg. IM, mayor de 13 semanas de gestación 300 mcg. IM.
Tratamiento Farmacológico
Solo se debe aplicar en caso de confirmar la muerte del producto
En embarazos menores de 12 semanas el régimen es:
Misoprostol vaginal 800 ugr cada 6-12 hrs hasta completar 3 dosis
Misoprostol sublingual 800 ugr cada 3-4 hrs hasta completar 3 dosis
Tratamiento Quirúrgico
LIU: Está indicado cuando existe sangrado excesivo y
persistente, inestabilidad hemodinámica o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional.
Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con una altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o menor de 1 cm
Aborto séptico hasta 6 u 8 hrs despúes de iniciado el tratamiento antibiótico
Las complicaciones mas serias del LIU incluyen: rotura uterina, lesión cervical, trauma intraabdominal, Síndrome de Asherman, y Hemorragia
Tratamiento Quirúrgico
AMEU : Tratamiento del aborto en cualquiera de
sus variedades siempre y cuando al altura uterina sea igual o menor a 11 cm y con dilatación cervical menor o igual a 1 cm
El AMEU es preferible al LIU en casos de aborto completo y diferido.
ABORTO RECURRENTE
También se denomina aborto espontáneo recurrente y aborto habitual.
Definición: presencia de 3 o + abortos consecutivos a las 20 semanas o menos de gestación o con un peso fetal <500 g.
En la mayoría de las mujeres con aborto recurrente, existe muerte fetal o embrionaria, y muy pocos abortos suceden después de las 14 semanas.
El aborto recurrente se debe distinguir del esporádico.
El aborto esporádico implica que los embarazos entre ellos han tenido como resultado productos sanos.
Autores distinguen: Aborto recurrente primario- Sin embarazos
satisfactorios Aborto recurrente secundario- Con un nacido
vivo previo Este último no alcanza un riesgo de aborto
subsecuente de 32% sino hasta después de 3 hrs.
Anomalías cromosómicas de los padres
Causan sólo del 2-4% de los abortos recurrentes
Translocación equilibrada•Cariotipo del embarazo resultante puede ser normal•Provocan abortos recurrentes en los hijos
Translocaciones desequilibradas
•Provocan abortos, anomalías fetales u óbitos
Factores anatómicos 15% de las mujeres con 3 o + abortos
consecutivos padece de alguna anomalía uterina congénita o adquirida
Anomalías uterinas
adquiridas
•Síndrome de Asherman•Leiomiomas•Insuficiencia cervicouterina
Defectos congenitos
•Útero tabicado•Útero bicorne y unicorne•Útero didelfo
Tratamiento
•Es difícil probar que su corrección mejore el resultado del embarazo•La frecuencia de abortos se redujo de 96 a 10% después de la cirugía y los embarazos de término aumentaron 70%•En los casos de sinequias uterinas, se prefiere la lisis histeroscópica al legrado
Factores autoinmunitarios
Los abortos espontáneos son más frecuentes en mujeres con lupus eritematoso generalizado
Uno de los criterios para diagnosticar el síndrome antifosfolipido es la muerte fetal
Es la única enfermedad auto inmunitaria que se puede correlacionar con efectos adversos en el embarazo
Mujeres con antecedentes de aborto del 1er trimestre y concentración alta de anticuerpos, tiene un índice de recurrencia de abortos de hasta 70%
Los anticuerpos contra la glucoproteína B2 plantea problemas especiales, pero no aquellos contra la fosfatidil serina
Esquema terapeutico para el síndrome antifosfolipido: ácido acetilsalcílico 81 mg VO diario y heparina 5000 U V.Subcutánea c/12 hrs
Factores aloinmunitarios
El embarazo normal necesita la formación de factores bloqueadores que previenen el rechazo materno de los antígenos extraños fetales que provienen del padre.
La actividad anormal de los NK y la mayor concentración de anticuerpos linfocitotóxicos provocan abortos recurrentes
Tratamiento Inmunización con c.paternas Leucocitos de 3er donador Infusión de membrana trofoblástica e
inmunoglobulina intravenosa
Trombofilias hereditarias
Son factores anormales de la coagulación definidos por genética que provocan trombosis patológica por un desequilibrio entre las vías de la coagulación y la anticoagulación
Las más estudiadas son Resisrencia a la proteína C activada (aPC)
secundaria a una mutación del factor V de Leiden u otro
Actividad reducida o ausente de antitrombina III Mutación del gen de protrombina y mutación del
gen de la reductasa de tetrahidrofolato de metileno que provoca incremento de homocisteína sérica --hiperhomocisteinemia
Factores endocrinos
Entre 8 y 12% de los abortos recurrentes son secundarios a factores endocrinos
Deficiencia de progesterona Causa posible de abortos es la secreción insuficiente de
progesterona por el cuerpo lúteo o placenta, también llamado defecto de la fase lútea.
Sin embargo, la producción deficiente de progesterona seguramente es consecuencia y no causa de un aborto del primer trimestre
SOP Estas mujeres son subfértiles por aligo o anovulación.
Los dos mecanismos que se han sugerido son incremento de la hormona luteinizante y los efectos directos de la hiperinsulinemia en la función ovárica
Diabetes mellitus En las mujeres con diabetes
insulinodependiente, el índice de abortos espontáneos y malformaciones congénitas mayores es más alto
Este riesgo es directamente proporcional al grado de regulación metabólica al principio del embarazo
Hipotiroidismo La deficiencia pronunciada de yodo provoca un
número excesivo de abortos del primer trimestre Los autoanticuerpos tiroideos están relacionados
con una mayor frecuencia de abortos espontáneos, pero no se conoce tan bien su participación en los abortos recurrentes
Infecciones
Muy pocas infecciones provocan abonos del primer trimestre
Si alguna infección provoca un aborto es muy poco probable que lo haga de manera recurrente, porque con la infección primaria parecen anticuerpos maternos
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO La cronología y profundidad de la valoración de las
mujeres con abortos recurrentes depende de edad materna la infecundidad concomitante síntomas grado de ansiedad
Aborto inducido
Es la interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal
Clasificación Aborto terapéutico Aborto electivo (voluntario)
Asesoramiento antes del aborto electivo
La mujer que contempla la posibilidad de un aborto tiene tres opciones
Continuar con el embarazo y sus riesgos y asumir sus responsabilidades de madre continuar con el embarazo y sus riesgos y asumir la responsabilidad de arreglar una adopción
Interrumpir el embarazo y asumir sus riesgos
Técnicas para el aborto del primer trimestre
El embarazo del primer trimestre se extrae de manera quirúrgica con un legrado uterino o bien mediame algunos de los esquemas médicos
Aborto quirúrgico
El embarazo se puede extraer mediante cirugía a través del cuello uterino dilatado o por vía transabdominal por histerotomía o histerectomía
En ausencia de una enfermedad generalizada de la madre, el aborto no requiere hospitalización
DILATACIÓN Y LEGRADO Las técnicas transcervicales del aborto quirúrgico
requieren primero la dilatación del cuello uterino y luego la evacuación del embarazo raspando de manera mecánica el contenido, con una legra cortante, o bien succionando el contenido, legrado por succión, o ambas.
La aspiración es el método que se utiliza con más frecuencia para el legrado
La probabilidad de complicaciones aumenta después del primer trimestre. Perforación uterina Laceración cervical Hemorragia Extracción incompleta del feto y la placenta Infecciones.
Este tipo de legrados se debe realizar antés de la semana 14 o 15
Administrar profilaxis con antimicrobianos a toda mujer sometida a un aborto quirúrgico transcervical Doxiciclina, 100 mg por vía oral c/ 12 h durante
siete días
Dilatación y evacuación A partir de las 16 semanas, el tamaño del feto y
su estructura obligan a utilizar esta técnica Por medio de dilatadores de metal o
higroscópicos. Una vez que se extrae el feto, se utiliza una legra con aspiración para extraer la placenta y el tejido restante
Dilatación y extracción Este procedimiento se denomina inducción del
parto después de la semana 20
Dilatadores higroscópicos Estos dispositivos atraen agua de los tejidos cervicales y se
expanden, lo que dilata de manera gradual el cuello uterino La laminaria, muy higroscópica, al parecer actúa extrayendo
el agua de los complejos de proteoglucanos, lo que provoca que los complejos se disocien y de esta manera permiten que el cuello uterino se reblandezca y dilate
dilatadores sintéticos, como Lamicel y Dilapan-S. El Lamicel es una esponja angosta con forma de varilla de polivinilacetal impregnada con sulfato de magnesio anhidro. El ilapan-S es una barra con base de hidrogel acrílico
Para introducir los dilatadores higroscópicos, el cuello uterino se lava con una solución de povidona yodada y se sujeta en la porción anterior con una pinza de anillos de manera manera que la· punta descanse a nivel del orificio interno
Después de 4 a 6 h, la laminaria habrá hinchado y dilatado
Prostaglandinas preparaciones de prostaglandinas en el fondo de saco vaginal
posterior para ayudar a la dilatación 400 μg de misoprostol por vía vaginal 4 h antes del aborto de
primer trimestre Técnicas de dilatación y legrado El cuello uterino, la vagina y el Útero reciben inervación
abundante a través del plexo de Frakenhauser, que yace en el tejido conjuntivo situado a un lado de los ligamentos uterosacros
Las inyecciones paraacervicales son más eficaces si se -aplican a un liado de la inserción de los ligamentos uterosacros en el útero
Anestésico local, como 5 ml de lidocaína al 1 o 2% a las 4 y 8
El cuello uterino se dilata aún más con dilatadores de Hegar, Hank o ratt hasta poder introducir una cánula de succión del diámetro necesario
Aspiración menstrual La aspiración de la cavidad endometrial concluye con una cánula flexible
de Karman de 5 o 6 mm unida a una jeringa Cuando se lleva a cabo entre una y tres semanas después de la fecha de la
última regla, el procedimiento se denomina extracción menstrual, inducción menstrual, menstruación instantánea, aborto traumático y miniaborto
Aspiración manual Este procedimiento de consultorio es similar a la aspiración menstrual,
pero se utiliza en caso de muerte embrionaria o fetal y abonos electivos asta las 12 semanas
La hemorragia aumenta de manera considerable entre las 10 y 12 semanas
En los embarazos de menos de ocho semanas no es necesario preparar el cuello uterino
Laparotomía Cuando hay patología uterina considerable, la histerectomía
es el tratamiento ideal La inducción médica fallida durante el segundo trimestre
obliga a realizar una histerotomía o histerectomía
Aborto médico
Según el American College of Obstetricians and Gynecologists, el aborto médico ambulatorio constituye una alternativa aceptable del aborto quirúrgico en ciertas mujeres con embarazos menores de 49 días de edad menstrual
Fármacos para el aborto médico: el antiprogestágeno mifepristona, el antimetabolito metotrexato y la prostaglandina misoprostol
Contraindicaciones: Alergias específicas a los fármacos Dispositivo intrauterino Anemia CoagulopatÍa o uso de anticoagulantes Hepatopatopatías, trasto.mos cardiovasculares y enfermedades
convulsivas activas
El misoprostol después de ser administrado, permanece en el consultorio durante 4-h, si al parecer expulsó el embarazo, se examina para confirmar.
Si no ha sido expulsado, se lleva a cabo una exploración pélvica antes de darla de alta y se le cita de nuevo una o dos semanas después.
En la consulta posterior, si la exploración física o evaluación ecográfica no confirma un aborto completo, se lleva a cabo un aborto por succión
En los regímenes del metotrexato, se citan cuando menos 24 h después del misoprostol y cerca de 7 días después de la administración para realizar un examen ecográfico.
Si el embarazo persiste, se administra otra dosis de misoprostol y se cita de nuevo una semana después si hay actividad cardiaca fetal o cuatro ·semanas después si no la hay.
Aborto en el segundo trimestre
Aadministración de dosis altas de oxitocina por I.V y la administración de prostaglandinas por V.Vaginal, como los óvulos de prostaglandinas E2 y las pastillas de prostaglandinas E1 (misoprostol)
Oxitocina se administra como fármaco único en dosis alta PGE1 Observaron que el aborto es mucho más rápido que con
ox.itocina concentrada combinada con prostaglandina E2 administración de 200 mg de mifepristona un día antes del
misoprostol reduce el intervalo promedio hasta la expulsión de 18 a 10 h
PGE2 Los óvulos que contienen 20 mg de prostaglandina E2 y se
colocan en el fondo de saco vaginal posterior no es más eficaz que la oxitocina y provoca efectos adversos
con mayor frecuencia como náusea, vómito, fiebre y diarrea
Consecuencias del aborto electivo
Mortalidad materna Los abortos realizados al principio del embarazo son seguros y el
riesgo relativo de morir como consecuencia de un aborto se duplica por cada dos semanas que transcurren después de las ocho semanas de gestación
Repercusión en los embarazos futuros Al parecer la fecundidad no disminuye a causa de un aborto electivo Los embarazos ectópicos posteriores no aumentan. Los legrados
múltiples aumentan el riesgo posterior de padecer placenta previa, al contrario de los legrados por succión
ANTICONCEPCIÓN DESPUÉS DE UN ABORTO La ovulación se restablece desde las dos semanas posteriores a la
interrupción del embarazo, ya sea en forma espontánea o inducida.