Cronicidad: “Compartir para avanzar”
Abordaje Asistencial del Paciente Crónico Complejo“La visión desde Medicina Interna”
Dr. José VELILLA MARCOJefe de Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario”MIGUEL SERVET”. Zaragoza
Zaragoza, CIBA, 25 noviembre 2014
Cronicidad
Cuidados . ….Paliativos
Apoyo a ServiciosQuirúrgicos
CrónicosReagudizados
. Comorbilidad. Complicaciones
Multi-organicidadComplejidad
NUEVOS CAMPOS DEACTUACION
CARTERA DE SERVICIOCLASICA
Urgencias
Enfermedades MultiSistémicas
Pacientesno diagnosticados
Patologías Infecciosas
Enfermedadesprevalentes
COORDINACIONASISTENCIAL
Medicina Interna HUMS. Cartera de Servicios
3.604
2.076
Nº Total Ingresos
Media: 313/año11,03% de altas
- 400
- 350
- 300
- 250
Exitus
80 -
78 -
76 -
74 -
72 -
78,85
71,28
Edad
+ 4,36 % / año
- 0,17 % / año
+ 0,63 años / año
Servicio de Medicina Interna
* Situación Funcional
* Comorbilidad y Complicaciones
Comorbilidad según el CMBD 2009 2010 2011 2012 % Aum.
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2
Pac con entidades clínicas(*) 944 1036 1000 1009 + 6,92 Pac sin comorbilidad * 464 477 418 453 - 2,3 Pac con Comorbilidad Simple 784 810 783 918 + 17,1 Pac con Comorbilidad Mayor 1144 1213 1309 1428 + 24,8
SITUACIÓN FUNCIONAL 2009 2010 2011 2012 % AUM.
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2
% autónomos (Barthel 76-100) 62,0 56,1 52,3 51,1 - 17,6
% apoyo informal (Barthel 51-75) 14,1 16,8 16,7 18,1 + 28,4
% dependientes(Barthel 26-50) 21,5 24,9 29,0 28,6 + 33,0
% alta dependencia (Barthel 0-25) 2,3 2,2 2,0 2,2 - 4,3
% institucionalizados al ingreso 10,7 11,9 11,1 11,8 + 10,3
% institucionalizados al alta 14,2 17,5 18,0 16,6 + 16,9
Servicio de Medicina Interna
Entidad /Diagnósticos CIE DPral %DPral D2º %D2º DTotal %DTotal
A1 Insuf. cardiaca 997 8,72 1.467 12,83 2.464 21,54 A2 Cardiop. Isquémica 492 4,30 1.610 14,08 2.102 18,38 B1 Enf. Autoinmune Sistémica 73 0,64 123 1,08 196 1,71 B2 Insuf. Renal crónica 7 0,06 1.170 10,23 1.177 10,29 C1 Enf. Resp. crónica 531 4,64 961 8,40 1.492 13,05 D1 Enf. Inflam. Intestinal 66 0,58 36 0,31 102 0,89 D2 Hepatopatía crónica 155 1,36 699 6,11 854 7,47 E1 Ataque Cerebro-Vascular 447 3,91 59 0,52 506 4,42 E2 Déficit neurológico motor 30 0,26 203 1,77 233 2,04 E3 Déficit cognitivo 19 0,17 246 2,15 265 2,32 F1 Arteriopatía periférica 2 0,02 99 0,87 101 0,88 F2 Diabetes avanzada 4 0,03 161 1,41 165 1,44 G1 Anemia crónica 2 0,02 168 1,47 170 1,49 G2 Neoplasia fase paliativa 90 0,79 817 7,14 907 7,93 H1 Osteoartropatía limitante 10 0,09 456 3,99 466 4,07 Casos con diagnósticos PP 2.925 25,57 8.275 32,89 11.200 58,46 Otros diagnósticos en CIE 8.512 74,43 60.215 87,91 68.727
%PP/Total Diagn 25,57 12,08 14,01
Nota: Rojo > 10%, Marrón 5-10% Amarillo 2-5%
Diagnósticos Principal y Secundario
Altas Médicas 2010 H.U.M.S.Prevalencia de Patologías Crónicas
Asociación de Patologías Crónicas
Ingresos > 70 años HUMS 2009Estancia Media VS Edad y Pluripatología
Ingresos > 70 años HUMS 2009Pluripatología y Estancia Media por Servicios
A medida que aumenta el número de enfermedades crónicas, el coste para el Sistema Sanitario se dispara ….
Fuente: Base de datos Estratificación. Sistema Sanitario del País Vasco (2011)
Pluripatología y Gasto Sanitario
Consume 47 veces más que un paciente no crónico
¿ Comorbilidad ó Pluripatología?
Modificado de Valderas JM, Starfield B, et al. et al 2009
Circunstancias individuales no relacionadas con la saludComplejidad del paciente
Recursos-Integración Familiar/Económica/SocialEtnia /Cultura+
Circunstancias individuales relacionadas con la salud
Sexo Edad Fragilidad
Carga de morbilidad
Severidad Dependencia+
Enferm. 1 Enferm. n
Multimorbilidad (Pluripatología)
Suma de enfermedades e interacciones mutuas+
Enferm. 1
Comorbilidad
Enfermedad 1(índice)
Enfermedad n
Paciente Crónico Complejo
Modelos de Gestión de PCC
Estratificación de Pacientes crónicos
Gestión de Casos tras alta hospitalaria
Atención Compartida MI-AP
Flujos Asistenciales del PCC
Flujo actual del paciente no PPFlujo actual del paciente no PP
Flujo actual del paciente PPFlujo actual del paciente PP
• Los programas de Gestión de Enfermedad no son coste-efectivos en los Pacientes Crónicos Complejos.
• Es necesaria una mayor integración del sistema, compartiendo recursos o desarrollando modelos integrados (gestión de casos / gestión compartida)
Hofmarcher M, Oxley H, Rusticelli E. OECD Health Working Paper No. 30. OECD, 2007.
Estudio OCDE 2007
Estratificación de Pacientes CrónicosModelo Kaiser permanente
Jesús Medina, Társila Ferro. Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente en “El Hospital y la Unidad en la Red Asistencial”. I Master de Gestión Univ. Murcia 2013
Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente
Análisis de Estudios de Gestión de Casos
Care management of patients with complex health care needsTHE ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION | RESEARCH SYNTHESIS REPORT NO. 19, 2009
Claves para el éxito Selección de pacientes durante hospitalización / Existencia de Cuidadores
Equipos multidisciplinares / Profesionales experimentados proactivos
Seguimiento activo telefónico / Visitas domiciliarias puntuales
Reingresos / año 2009 2010 2011 2012 2013 % AUM
Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 4.160 + 24,7
Reingresos < 30 días 349 388 416 453 502 + 43,8
% reingresos < 30d 10,5 11,0 11,9 11,9 12,1 + 15,2
Reingresos precoces en M.I.
Colaboración MI-AP en la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas
Domicilio
Equipo de A.P.
AtenciónDomiciliaria
AtenciónEspecializada
HospitalizaciónDomiciliaria
Gestor decasos
Ingreso yUrgencias
Hospitalarias
FamiliaresY Cuidadores
episódicacontinuidad
permanente
AtenciónPrimaria
Hospital
Domicilio
Equipo de A.P.
AtenciónDomiciliaria
AtenciónEspecializada
HospitalizaciónDomiciliaria
Gestor decasos
Ingreso yUrgencias
Hospitalarias
FamiliaresY Cuidadores
episódicacontinuidad
permanente
AtenciónPrimaria
Hospital
Colaboración MI-AP en la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas
Gestiónde Casos
Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos
Consulta de Atención Primaria
Hospitalización / Consulta de M.I.
Medicina de Familia / Enfermería de FamiliaEnfermería de enlace / Farmacia /Trabajo Social
Medicina Interna / Enfermería hospitalariaEnfermería de enlace / Farmacia / Trabajo Social
Identificación de
Pac. Crónicos Complejos
y/o Pluripatológicos
Activación del
Plan de Asistencia
Compartida
MUTUO ACUERDOTras ingreso hospitalario
Más de dos Consultas aEspecialidades Médicas
Más de dos Consultas enUrgencias Hospitalariasen los últimos 3 meses
Gestión en elHospital
Gestión en laComunidad
Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos
Diagrama de Gestión de Casos
Validación por Médico de FamiliaRetirada de la
Gestión de Casos
DESCOMPENSACIONInternista hospitalariode referencia:- Consultor del equipo- Ingreso hospitalario- Plan terapéutico- Enfermería de enlace- Informe de Alta
Enfermería hospitalaria y Gestora de casos(en ingresos y al alta hospitalaria):- Coordinación de niveles asistenciales y sociales- Planificación del alta- Informe de continuidad de cuidados
Farmacia hospitalaria:- Conciliación de la medicación
Médico de Familia:- Valoración integral- Seguimiento del paciente- Optimización terapéutica
Consultas no presencialesy Reuniones de Casos
Enfermería de AP y Gestora de casos(hasta consecución de objetivos):- Evaluación y plan de cuidados (cada visita)- Educación de autocuidados- Adherencia al tratamiento- Seguimiento coordinado según necesidades- Función de coaching para paciente y cuidador
Trabajo Social:- Necesidades sociales
SI
NORecursos
comunitarios
PLANINTEGRAL
Identificación de pacientesen Gestión de Casos
Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos
Aspectos clave del modelo Principales Indicadores de actividad
1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en ambos niveles (Hospital y Comunitario)2) Establecer un Sistema común de identificación de Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos 3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y actividades de Hospital de Día directamente a AP.4) Promover y potenciar el papel del Cuidador Principal facilitando su formación y apoyo asistencial
1) Identificación de los PCC, PP y paliativos por AP en su Área asistencial y por MI en informes de alta hospitalaria2) Pacientes con el plan de asistencia compartida activado.3) Pacientes ingresados de forma programada desde AP. 4) Actividad de enfermería de enlace y nº de casos resueltos. 5) Asistencia de internistas a los centros de Salud.
Aspectos clave del modelo Principales Indicadores de actividad
1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en ambos niveles (Hospital y Comunitario)2) Establecer un Sistema común de identificación de Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos 3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y actividades de Hospital de Día directamente a AP.4) Promover y potenciar el papel del Cuidador Principal facilitando su formación y apoyo asistencial
1) Identificación de los PCC, PP y paliativos por AP en su Área asistencial y por MI en informes de alta hospitalaria2) Pacientes con el plan de asistencia compartida activado.3) Pacientes ingresados de forma programada desde AP. 4) Actividad de enfermería de enlace y nº de casos resueltos. 5) Asistencia de internistas a los centros de Salud.
50% disminución reingresos
Aumento de la Calidad percibida
Sin cambios en la mortalidad
Abordaje Asistencial de PCCVisión desde Medicina Interna
• Atención INTEGRAL e INTEGRADA
• EQUIPO MULTIDISCIPLINAR– Liderazgo de AP– Los internistas, perfil más idóneo– Estratificación y Protocolos comunes– Profesionales Proactivos implicados
COMPLEJO, no imposibleCambio cultural: aprender y desaprender
COMPLEJO, no imposibleCambio cultural: aprender y desaprender
Trabajandojuntos
Abordaje Asistencial de PCCVisión desde Medicina Interna