Perguntas as serem respondidas
� Esse paciente tem choque ?
� Quais os critérios de sepse ?
� Qual abordagem inicial ao choque neste paciente ?
� Quais os fatores prognósticos ?
� Quais as medidas fundamentais na terapia desse paciente ?
� Linhas gerais
� Específico
� Outras medidas
� Beneficio de protocolos assistencias
Choque� Estado de hipoxia tecidual e celular devido entrega
inadequada, aumento de consumo ou utilização
inadequada de oxigênio
� Representa uma condição extrema de disfunção
circulatório com risco de vida
� Pode ser reconhecido por sinais como hipotensão,
cianose, oligúria, acidose metabólica, alteração do
estado mental e outros sinais de má-perfusão tecidual
Sepse
Critérios diagnósticos
• Temp >38 graus ou menor que 36 graus
• FC>90 b.p.m
• FR>20 i.r.m ou PaCO2<32mmHg
• Leucócitos>12.000 ou <4.000, com >10%
de formas imaturas de neutrófilos e aumento
de proteína C reativa ou pró-calcitonina
Sistema Manifestação
Cardiovascular PAS<90mmHg ou PAM<70mmHg, por pelo menos 1
hora apesar de reposição volêmica ou uso de
vasopressores (X)
Renal IRA ou débito urinário menor que 0,5 ml/Kg/hora
(X)
Pulmonar PaO2/FiO2<250 se outras disfunções presentes ou
<200 se única disfunção
(X)
Gastrointestinal Disfunção hepática( hiperbilirrubinemia, aumento de
transaminases)(X)
SNC Deterioração aguda do estado mental(delirium)
(X)
Hematológico Plaquetas<80.000 ou queda de 50% em 3 dias ou
CIVD
Metabólica PH<7,30 e ácido lático>1,5 vezes o limite superior da
normalidade (X)
Choque Séptico
• Sepse severa, com persistente hipoperfusão
ou hipotensão apesar de reposição volêmica
adequada.
Princípios do TratamentoGerais
1. Monitorização, oxigênio e acesso venoso ( MOV)
2. Reposição volêmica agressiva
3. Uso de drogas vasoativas
4. Guiar ressuscitação por metas
5. Corticoide
6. Terapia de substituição renal
Específico
� Buscar a causa e tratá-la
concomitantemente
Ressuscitação Volêmica
� Bloquear o ciclo vicioso do choque
� Restaurar a circulação a um nível que
compense as necessidades de oxigênio do
organismo
� Cristaloide x Coloide x Concentrado de
Hemáceas
� Volume de 20-30mL/kg de SF/RL
Drogas Vasopressoras
� Qual a melhor?
� Opções:
� Norepinefrina
� Dopamina
� Epinefrina
� Vasopressina
� Dobutamina
Acesso Central
� Acesso venoso periférico ruim
� Útil para monitorização
� Mais seguro para a infusão de droga vasopressora
CORTICUS
• 499 pacientes com infecção e choque séptico
• Intervenção: Hidrocortisona 50 mg EV a
cada 6 horas
• Sem diferença de mortalidade
• Diminuição do tempo de choque
Objetivos
• PVC entre 8-12 mmHg
• PAM> 65 mmHg
• Débito urinário > 0,5 ml/Kg/hora
• Sat venosa central O2 > 70%
Intervenções em sepse grave
• Antibióticoterapia precoce: Cada 1 hora de atraso do
antibiótico associado com aumento de 7,6% de risco
absoluto de morte ( Kumar A et al Crit Care Med.
2006;34(6):1589.
• Mortalidade de 19,5% x 33,2% em favor dos pacientes que
receberam antibióticoterapia precoce (Gaieski DF et al Crit
Care Med. 2010;38(4):1045.)
• Ressucitação precoce e guiada por objetivos com
diminuição de mortalidade ( Rivers E et al N Engl J Med.
2001;345(19):1368.
Antibioticoterapia
• Em quanto tempo administrar ?
• Importância de cobertura ampla e adequada
para situação clínica
• Descalonar terapia conforme resultados de
cultura
• Duração da terapia ?
• Controlar fontes da infecção
PROTOCOLO INSTITUCIONAL
• Reconhecimento de sepse grave deficiente por equipe do pronto atendimento.
• Ausência de sinais de alerta estabelecidos.
• Retardo no uso de antibioticoterapia e reposição volêmica na sepse grave.
Objetivos do protocolo
• Início de antibióticoterapia em até 1 hora do
reconhecimento de sepse grave
• Alertar médicos para iniciar reposição
volêmica ou droga vasopressora em
pacientes com indicação
PROTOCOLO INSTITUCIONAL
• Criação do protocolo institucional para sepse• Estabelecimento dos sinais de alerta:1. Febre > 38ºC
2. Hipotermia < 36ºC
3. Taquicardia > 90 bpm
4. Taquipneia > 20 ipm
5. PA sistolica < 90 ou PA media < 65 mmHg
6. Encefalopatia aguda (agitação, confusão ou sonolência)
7. Calafrios ou tremores
8. Cefaléia com rigidez nucal
9. Leucocitose > 12000/mm³
10. Leucocitose < 4000/mm³
• Dados de medida de FC/FR/Sat O2/PA• Médico ou enfermeiro reconhecem em tempo zero sinais de alerta
PROTOCOLO INSTITUCIONAL
• Historia sugestiva de infecção e pelo menos dois dos sinais de alerta, inicia-se protocolo.
• Presença de alguma disfunção orgânica aguda:1. Encefalopatia aguda (agitação, confusão ou sonolência)
2. PA sistolica < 90 ou PA media < 65 mmHg
3. PA sistolica com queda > do que 40 mmHg da usual
4. SaO2 < 90% em ar ambiente ou em uso de oxigenio ou piora da função respiratoria
5. Debito urinario < 0,5 ml/Kg/h por mais de 2 horas ou ausência de diurese nas ultimas 6
horas
• Avisa medico coleta culturas/Lab e inicia antibioticoterapia e reposição volemica antes da primeira hora do tempo zero.
• Utilização de Kit sepse disponível nas unidades.
TRABALHO
• Pacientes que receberam antibióticos/reposição volêmica na primeira hora: 133/93,6%.
• Pacientes que não receberam antibiótico/reposição volêmica na primeira hora: 9/6,4%
• Mortalidade no grupo antibiótico tardio: 4/44,4% foram a óbito (100% stss ≥ 3).
• Óbitos no grupo de sucesso do protocolo: 12/8,4%.