Abordagem
da
Nutrição Clínica Funcional
em OncologiaNutricionista Alice Pinho CRN 5/1063
Pós-graduanda em Nutrição Clínica Funcional pela VP
Pós-graduada em Nutrição Oncológica pelo INCA
Membro do Consenso Brasileiro de Nutrição em Câncer do INCA
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE
Nutricionista do Núcleo Oncologia da Bahia
Professora do curso de Nutrição –UNIME-Bahia
Parte do material foi baseado nas aulas da
Pós-graduação de Nutrição Clínica Funcional da VP- consultoria Nutricional
Câncer
• Conjunto de doenças caracterizado pelo
progressivo acúmulo de mutações no genoma
de uma célula. As alterações genéticas podem
converter uma célula normal em uma célula
transformada, que não mais responde aos sinais
de controle de proliferação, morte e
diferenciação.
Carcinogênese
• Iniciação : Alteração do DNA
• Promoção: depois de várias alterações de DNA,as células sofrem o efeito de agentes mutagênicos promotores de câncer.
• Manutenção: as células alteradas são mantidas na população, e isso ocorre quando as mutações escapam do processo de apoptose.
• Progressão : Se manifesta em função do acúmulo das mutações.
PITOT,H.C.&DRAGAN,Y.P. “Facts and theories concerning the mechanism of carcinogenesis.”.FASEB J.,v5,p.2280-6,1991
Iniciação
Promoção
Manutenção
Progressão
Nitritos,álcool,tabaco,radiação,HCAs,aminas,
Polimorfismos genéticos,vírus...
Reparo do DNA
Apoptose
Falhas no mecanismo
Nitritos,álcool,tabaco,radiação,HCAs,aminas...
Baixa ingestão dietética de fatores protetores
Quimioprevenção
Quimioprevenção
Nutrientes quimiopreventivos
-Vit.E, β-caroteno,vit.C
- Zinco,Selênio
- Catequinas,quercetina
- Licopeno, isoflavonas...
Carcinogênese
• Exposição a carcinógenos e capacidadede metabolismo ou reparo de DNA;
• Polimorfismos de genes que expressam enzimas de DETOX;• Ativação de carcinógenos pelas enzimas de DETOX• Falta de controle do ciclo celular (CDKs,CDKIs,fatores de crescimento...)• Desequilíbrio dos proto-oncogenes e genes supressores de tumor• Metilação do DNA• Acetilação de histonas• Alterações no processo de Apoptose ( mitocôndria, p53...)• Síntese de telomerase• Deficiências nas Juncções Intercelulares ( gap junctions intercellular
communications – GJIC )
COZZOLINO,S.M.F.Biodisbonibilidade de Nutrientes,ed.Manole- 2ª edição, cap.41,p.833-45,2007
ESTIMATIVAS
• Alimentação adequada desde os primeiros anos de vida pode prevenir metade das mortes por doenças cardiovasculares e 1/3 das causas por câncer.
• CÂNCER: 2ª causa de morte por doença no Brasil. Problema de saúde pública.
Fonte: WHO,2000
ESTIMATIVAS
• 80% dos casos de câncer estão relacionados ao meio ambiente:
b) Tabacoc) Fatores dietéticosd) Exposições substâncias carcinogênicas
• A dieta é responsável por 35% de todas as mortes por câncer.
INCA,2004
Nutrição e Câncer
• Lambe(1815): ” o consumo em excesso de alimentos em geral está relacionado com câncer e outras doenças crônicas”
• Williams(1908): ”Provavelmente nenhum fator isolado é mais potente no desencadeamento do câncer em indivíduos predispostos do que a alimentação em excesso. ” e “ falta de exercícios e de alimentos vegetais estariam relacionados com o surgimento do câncer.”
• Orr e Stocks( 1933):Primeiros estudos epidemiológicos formais avaliando a relação alimentação/câncer
• Décadas 60/70 :estudos epidemiológicos de incidência,distribuição demográfica e sócio-econômica,efeitos da migração,hábitos alimentares
COZZOLINO,S.M.F.Biodisbonibilidade de Nutrientes,ed.Manole- 2ª edição, cap.41,p.833-45,2007
ESTIMATIVAS
• Principais causas de óbito por câncer:
� Pulmão: 12,3%� Estômago: 9,4%� Mama: 7,16:� Próstata; 6,3%� Cólon, reto,ânus: 6,2%� Esôfago: 4,5:� Fígado e vias biliares:
4,1%
• Principais tipos de câncer relacionados à fatores dietéticos:
� Boca, faringe� Esôfago� Estômago� Intestino/ reto� Pulmão� Mama
INCA,2006
RECOMENDADO
EM GERAL
ALIMENTAÇÃO DIÁRIA
OU...OU...
++ OU...OU...
FATORES DIETÉTICOS E CÂNCER
• Tipo de alimento consumido.• Componentes químicos dos alimentos.• Métodos de preparo dos alimentos• Tamanho das porções• Equilíbrio calórico• Variedade dos alimentos
Institute for Cancer Research-Food, Nutricion and p revention of cancer: a global perspective.- 1998)
Fatores de Risco(Falha do sistema antioxidante)
IARC, 2004
Danos por Radicais Livres Defesas Naturais do Organismo(Falha no Sistema Antioxidante)
Câncer
�
Mecanismo de Ação dos Fatores de Risco
Alimentos que protegem a Alimentos que protegem a parede intestinal da ação parede intestinal da ação
de bactérias de bactérias Alimentos Alimentos que alteram que alteram microbiota microbiota intestinalintestinal
� Alimentos como Alimentos como vegetais, frutas e vegetais, frutas e legumes protegem a legumes protegem a parede intestinal da parede intestinal da ação de bactérias ação de bactérias nocivas e toxinasnocivas e toxinas
� Alimentos com alto teor de Alimentos com alto teor de colesterol, ricos em gorduras colesterol, ricos em gorduras saturadas, provocam um saturadas, provocam um desequilíbrio na flora desequilíbrio na flora
intestinal, causando a chamada intestinal, causando a chamada disbiosedisbiose
Slide da VP- Consultoria Nutricional
Fatores de Proteção
• Prebióticos• Probióticos
• Fibras
• Fitoterápicos
Fatores de Proteção
• Sporn et al (1976): conceito de quimioprevenção: “Forma de se prevenir a doença pela administração de um ou mais compostos químicos durante as etapas iniciais pré-neoplásicas da carcinogênese(iniciação ou promoção) antes do estabelecimento da etapa de progressão.”
• Go et al: “ É possível diminuir o risco de câncer em 20% consumindo de 400 a 600mg de frutas e hortaliças/dia.”
GO,V.L.W.et al.”Diet,Nutrition and cancer prevention:Where are we going from here?”J.Nutr.,vol.131,p.3121S-3126S,2001
HONG,W.K.& SPORN,M.B..” Recent advances in Chemoprevention of cancer.” Science,v.278,p.1073-7,1997
Fatores de Proteção- ômega 3
NF-kappa B
NF-kappa B
Fator de sobrevivência da célula maligna
Fator de transcrição nuclear
Indução
↑↑↑↑↑↑↑↑ Expressão de Fatores de
Crescimento
↑↑Expressão deCitocinas
inflamatórias
↑ Apoptose ↓ Proliferação celular
Ômega 3
Inibição
Ativação do gene Bcl-2Ativação de ciclinas
KIM, GY.KIM, GY. et al. 2004 et al. 2004LicopenoLicopeno
JIANG, J.JIANG, J. et al. 2004 et al. 2004CogumeloCogumelo
AFAQ, F.AFAQ, F. et al. 2005 et al. 2005AntocianinasAntocianinas
EVANS, SEEVANS, SE. et al. 2005. et al. 2005LI, C.LI, C. et al. 2004 et al. 2004WILLIAMS, DLWILLIAMS, DL. et al. 2000. et al. 2000Beta-GlucanasBeta-Glucanas
LEE, J.LEE, J. et al. 2005 et al. 2005LignanasLignanas
DENYS, ADENYS, A. et al. 2005. et al. 2005BABCOCK, TABABCOCK, TA. et al. 2004. et al. 2004CHAUDHARY, ACHAUDHARY, A. et al. 2004. et al. 2004SUN, D.SUN, D. et al. 2003 et al. 2003NOVAK, TE.NOVAK, TE. et al. 2003 et al. 2003
Ômega-3Ômega-3
ReferênciasReferênciasAlimentoAlimento
Alimentos que diminuem NF-kBAlimentos que diminuem NF-kB
YANG, J.YANG, J. et al. 2005 et al. 2005KIM, CH.KIM, CH. et al. 2005 et al. 2005YAN, Z.YAN, Z. et al. 2004 et al. 2004KIM, MJKIM, MJ. et al. 2004. et al. 2004AKTAS, OAKTAS, O. et al. 2004. et al. 2004GUPTA, S.GUPTA, S. et al. 2004 et al. 2004VAYALIL, PK.VAYALIL, PK. et al. 2004 et al. 2004AHMED, S.AHMED, S. et al. 2004 et al. 2004MACKENZIE, GG.MACKENZIE, GG. et al. 2004 et al. 2004AHN, SC.AHN, SC. et al. 2004 et al. 2004HOFMANN, CSHOFMANN, CS. et al. 2003. et al. 2003AFAG, F.AFAG, F. et al. 2003 et al. 2003
CatequinasCatequinas
ReferênciasReferênciasAlimentoAlimento
Amoras, mirtilo, uvas pretas, framboesa, jabuticaba
Kaempferol
Quercetina
Miricetina
Galangina
Apigenina
Luteolina
Uva, maçãcebola,
Flavanonas Antocianidinas Flavanóis
(Catequinas)Isoflavonas
gallato
Catequina
Epicatechina
Epigalocate- quina
Epicatechina-
Eriodictiol
Hesperitina
Naringenina
Cianidina
Malvidina
Delfinidina
Peonidina
Genistena
Daidzeína
Gliciteína
Formonetina
cítricos
Uva/vinhochá verde
Brócolis, couve bruxelas, alho, cebola, repolho
Cereais
salsa
Cítricos
FitoquímicosFitoquímicos
Isotiocianatos
Indóis
Sulfidos alílicos
Lignanas Taninos
Fenólicos Alcalóides Compostos nitrogenados
Estilbenos ÁcidosFenólicos
(Hai Liu R, 2004 Adaptado por Gilberti Hübscher, 2005)
Compostos Organosulfurados
Tomate
Goiaba
Ovo
Abacate
Soja, sálvia, orégano, linhaça, semente girassol
FlavonasFlavonóis
α-carotenoß-caroteno Licopeno
LuteínaAstaxantinaZeaxantina
Carotenóides
Flavonóides Cumarinas
Indutores de apoptoseInibidores de citocromo P450Inibidores de angiogêneseAntagonistas de FCReparo de DNAInativação do NFΚB
Evitam os danos causados pelos radicais livres
CarotenóidesAbóbora
Protegem as células contra as toxinas causadoras de câncer cólon, mama e próstata
GlicosinolatosIsotiocianatos
Brócolis
Ativam enzimas encarregadas de bloquear substâncias cancerígenas.Regulação do ciclo celular
QuercetinaCebola
Aumentam a eficiência do sistema antioxidante reduzindo a ligação do carcinógenos ao DNA protegendo contra o dano.
CatequinasChá verde
Previne contra o câncerLicopenoTomate
Protege contra o câncer de pulmãoPhenetyl isothiocyateRepolho
Combatem substâncias tóxicas, evitando o dano às células
LimonóidesLimão e cítricos
Estimulam enzimas que detém o câncer
Alicina e dialil disulfideAlho
FUNÇÕESSUBST.FITOQUIMICAALIMENTO
•HIPÓCRATES (460-377 a.C. ) :
Reconhecia a importância do equilíbrio entre os alimentos consumidos que provêem a energia para o corpo e a atividade física.”Teu alimento é o teu remédio...”
•Saúde positiva requer conhecimento da genética e o poder de vários alimentos sobre ela.
• GÊNESIS ( 1,29 ) : “ Eis que vos dou toda a erva que dá semente sobre a terra e todas as árvores frutíferas que contém em si mesmas a sua semente,para que vos sirvam de alimento.”
• É Importante lembrar que nenhuma dieta pode garantir proteção total contra doenças. É necessário uma mudança no estilo de vida.
• É Mito pensar que alguns alimentos têm poderes de resolver as principais necessidades com efeitos benéficos para tudo.
• Não existe nenhuma dieta que seja perfeita para toda a vida,respeitar os ciclos da vida.
• Individualidade bioquímica
Bom Senso!!!
� Uma dieta saudável representa 1ª linha de defesa contra o câncer. Para isso, devemos educar a população, aconselhar as pessoas a modificarem suas dietas como forma de reduzir o risco de câncer.
� Mudanças no meio ambiente devem ser incentivadas, de forma que facilite e possibilite não só a mudança de comportamento como também torne sustentável a longo prazo.
� Educação é o símbolo de desenvolvimento de um país
“Pensamento é análise, é viver no presente. O câncer é a obra-prima da civilização moderna, que produz os diversos fatores da sua autodestruição.Não existe doença hereditária,mas estilo de vida errado,passado de geração em geração.Quando há correção do estilo,corrige-se também o destino”
Slide da aula de Dra.Natália Marques- VP
Alterações Metabólicas e fisiológicas no Câncer
Glicose, AA*, Triglicérides
CITOCINAS(IL-6,IL1,TNF-α,INF-γ)
CrescimentoTumoral
Lactato
(ciclo de Cori)
Via da Pentose
*AA - aminoácidos
↑Glicose
↑↑↑↑ PFA AA*
↓Síntese
↑↑↑↑ Degradação
↑ Liberação
de glicerol e acidos graxos
↓Estoque de
gorduras
Anorexia
(Cérebro)
(Músculo)
(Tecido adiposo)(Fígado)
Ácidos graxos livres
Glicose
Cortisol
Catecolaminas
GH
Glucagon
Insulina
↑↑↑↑Leptina
NPY
EICOSANÓIDES
CIRURGIA
Glossectomia
Esofagectomia
Gastrectomia
Wipple
By pass
Esofagogastrect.
Hepatectomia
Colectomia
Colostomia
Gastrostomia
Jejunostomia
Nutrição e Quimioterapia
Princípio Básico
Tratamento de doença sistêmica
Toxicidade para as células tumorais devido alta taxa de proliferação celular
Células de mucosa,folículo piloso e MO : Alta taxa de divisão
EFEITOS COLATERAIS
ESTADO NUTRICIONAL
Classificação de Qt
• Qt Neoadjuvante• Qt adjuvante• Curativa• Paliativa
Protocolos de Qt
• Variação de acordo com o tipo e estadiamento da doença• Cálculo com Superfície corporal ( Dose individual)• Realização em ciclos : efeitos colaterais (Efeito NADIR)
Quimioterapia Aumento do Stress Oxidativo
Bloqueio na absorção de vitaminas e oligoelementos Diminuição da Ingestão alimentar
Depleção dos Níveis de macro e micronutrientes
Papel do Nutricionista na QT
O nutricionista que atua no consultório com pacientes em quimioterapia deve implantar um tratamento nutricional adequado e individualizado com o objetivo de melhorar o estado nutricional dos pacientes e controlar os efeitos colaterais causados pela quimioterapia.
A terapia Nutricional deve coincidir com o início da terapia antineoplásica !
No Início do Tratamento
• Avaliação Nutricional - ASG - Triagem Nutricional • Diagnóstico Nutricional
• Informações sobre os possíveis efeitos colaterais
• Orientação de higiene alimentar
• Hidratação adequada
• Orientações específicas quando patologias associadas
• Acompanhamento nutricional quando necessário
• Qualidade de vida
“Estudo com 1555 pacientes com câncer gastrintestinal avançado e metastático avaliados , demonstrou que aqueles pacientes com perda de peso antes da quimioterapia e acentuada durante o tratamento tiveram uma sobrevida menor do que aqueles que não apresentaram perda de peso”
Eur.J.câncer 34:503-509-1998
Paciente bem nutridoPaciente bem nutrido
Maior sucesso no tratamentoMaior sucesso no tratamento
Abordagem Interdisciplinar
• Oncologia Clínica• Radioterapia• Cirurgião oncológico• Enfermagem• Nutrição• Odontologia• Psicologia• Fonoaudiologia• Outros
O que o Nutricionista deve fazer?
• Dieta Individualizada (Individualidade bioquímica)
• Dietas Fracionadas com volumes diminuídos
• Suplementação hídrica ( Toxicidade)
• Prescrição de suplementos nutricionais - W-3
• Indicação de ostomias quando necessária
• Orientações para pacientes colostomizados
• Uso de Fibras e Prebióticos (FOS e inulina)
• Contra-indicado uso de Probióticos ( Imunossupressão)
• Contra-indicado o uso de vitaminas antioxidantes
• Contra-indicado o uso de suplementos alternativos
Alimentos Funcionais
Atividade Física Especializada
Evitar os excessos
IARC, 2004
“ A alimentação não é somente uma fonte de nutrientes isolada, mas também está associada com o convívio social,cultural e religioso da vida do paciente.”
“Pacientes com melhor estado nutricional responde melhor ao tratamento e apresentam menos efeitos colaterais”
“É mito acreditar que alguns tipos de alimentos possuam efeitos
milagrosos” “A alimentação faz parte do tratamento e serve para auxiliar o
tratamento convencional que é a cirurgia, quimioterapia e radioterapia”
BOM SENSO!
“ O Acompanhamento Nutricional durante a quimioterapia é fundamental, tentando manter e/ou reverter um estado nutricional insatisfatório, assim como , minimizar os efeitos colaterais.”
ASPEN,2004