Download - การทบทวนเวชระเบียน · 2016-04-29 · • เขียน Service Profile • กิจกรรมทบทวนคุณภาพ • เชือมโยง
การทบทวนเวชระเบยนการทบทวนเวชระเบยน
นางสาวทศนย ทองมากผชวยหวหนาพยาบาล ดานอายรกรรม
20 ตลาคม 2557
1. Unit Optimization2. Patient Safety3. Clinical Population
4. Standard Implementation
6 QI Tracks & 4 Domains
•แนวคดพ� นฐาน คอ การใช 3P•หวหนาพาทาคณภาพ• กจกรรมคณภาพพ� นฐาน : SS, 5ส. ESB, สนทรยสนทนา, KM• เขยน Service Profile• กจกรรมทบทวนคณภาพ• เช�อมโยง Performance
• การทบทวนทางคลนก/RCA • การตามรอย PSG: SIMPLE• Trigger Tool
• Clinical Tracer• Clinical Self Enquiry
5. Strategic Management6. Self Assessment
4. Standard Implementation• เช�อมโยง Performance Management System (PMS)
• สรางทมนาระบบ/ ศกษา SPA• ตามรอยเพ�อเหนของจรง & วจย• พฒนาระบบ• เช�อมโยงกบหนวยงานและระบบอ�นๆ•เร�มเขยน SA ตามมาตรฐาน
• ทบทวนความทาทายขององคกร• ทบทวนแผนกลยทธ / ตวช� วด• เกบขอมลตวช� วด baseline• ถายทอดแผนและตวช� วดสระดบตางๆ• ทบทวน/ปรบแผนกลยทธ• ประมวลผลขอมลตวช� วด
เขยน Hospital Profileศกษา Overall Scoring/ Detailed Scoringศกษา/เขยน SA ตามมาตรฐานตอนท� I-IV
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
ข�น 1 ข�น 2 ข�น 3
ภาพรวม ใชวกฤตเปนโอกาส เชงรก สรางวฒนธรรมคณภาพ
จดเร�ม นาปญหามาทบทวนเพ�อแกไขปองกน
วเคราะหเปาหมายและกระบวนการอยางเปนระบบ
ประเมนระดบการปฏบตตามมาตรฐาน
เคร�องช� วด ปฏบตตามแนวทางปองกน QA/CQI ท�สอดคลองกบ เคร�องช� วดคณภาพท�ดข� น
เปรยบเทยบบนได 3 ข�น ส HA
เคร�องช� วดความสาเรจ
ปฏบตตามแนวทางปองกนปญหาท�กาหนด
QA/CQI ท�สอดคลองกบเปาหมายหลกของหนวยงาน
เคร�องช� วดคณภาพท�ดข� น
มาตรฐาน HA ยงไมเนนมาตรฐาน HA มาตรฐาน HA ท�จาเปนและปฏบตไดไมยาก
มาตรฐาน HA ครบถวน
ประเมนตนเอง เพ�อปองกนความเส�ยง (ไมเนนแบบฟอรม)
เพ�อการหาโอกาสพฒนา เพ�อสงเคราะหความพยายามในการพฒนาและผลท�ไดรบ
ความครอบคลม ครอบคลมปญหาท�เคยเกดข� น ครอบคลมกระบวนการสาคญท�งหมด
เช�อมโยงกระบวนการและระบบงาน
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
ทาไมตองกจกรรมทบทวนคณภาพ
ทบทวนคารองเรยนทบทวนตวช� วดทบทวนการใชทรพยากรคนหาความเส�ยง
ทบทวนขางเตยงทบทวนเวชระเบยนทบทวนเหตการณสาคญทบทวนศกยภาพ ทบทวนการสงตอทบทวนการใชความร วชาการทบทวนการใชยา
ทบทวนการตดเช� อวชาการ
ทบทวนการตดเช� อ
เปนกระจกสองตวเอง เปนเคร�องมอ หาโอกาสพฒนาท�มชองตาขายถ� เปาหมายเพ�อรบรปญหา รบรสาเหต และนาไปสการปองกน ท�รดกม แนะนาไว หลายวธ เพ�อใหดกจบปญหาใหไดมากท�สด
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
วตถประสงค
ความสมบรณของการบนทกเวชระเบยน
• เพ�อใหสามารถใชประโยชนจากเวชระเบยน สาหรบการส�อสารระหวางการดแลผปวย เพ�อใหสามารถใชประโยชนจากเวชระเบยน สาหรบการส�อสารระหวางการดแลผปวย และการประเมนคณภาพของการดแลผปวย ไดอยางเตมท�
• เพ�อเรยนรการคนหาอบตการณ
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
ทบทวนความสมบรณของเวชระเบยน ระหวางการดแลผปวย และเพ�มเตมใหสมบรณ
มระบบการทบทวนท�สม �าเสมอ
ความคาดหวง
ระหวางการดแลผปวย และเพ�มเตมใหสมบรณ มระบบการทบทวนท�สม �าเสมอ ความสมบรณของเวชระเบยนมแนวโนมท�ดข� น
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
การทบทวนเวชระเบยน
หวใจสาคญของการทบทวนเวชระเบยน คออะไร
เพ�อใหเหนจดออนของการบนทก
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
เพ�อใหเหนจดออนของการบนทก เวชระเบยนท�เปนอย นาไปส การปรบปรงวธการบนทก
ใหเปนประโยชนตอการดแลผปวย และการประเมนคณภาพการดแล
ผปวยมากข� น
การทบทวนเวชระเบยนในข�นพ� นฐาน
การทบทวนความสมบรณของการบนทก
การทบทวนคณภาพการดแลผปวย
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
คณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก
Patient’ profile
History
Physical examinationPhysical examination
Treatment/ Investigation
Follow up
Operative note
Informed consent
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
ตวอยางเวชระเบยน
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
ตวอยางเวชระเบยน
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
Discharge summary : Dx., OP
Discharge summary : Other
Informed consent
คณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยใน
Informed consent
History
Physical examination
Progress note
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
Consultation record
Anesthetic record
Operative note
คณภาพการบนทกเวชระเบยนผปวยใน (ตอ)
Operative note
Labour record
Rehabilitation record
Nurses’ note
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
ตวอยางเวชระเบยน
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
ตวอยางเวชระเบยน
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
ตวอยางเวชระเบยน
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
คารกษาพยาบาลเฉล�ยตอราย
หอผปวย 2555 2556
NPICU 175,226 314,595
SICU 279,140 310,521
อ.พ. 5 93,553 99,620
อ.ช. 1 45,644 43,981
NS 2,280 2,287
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
การทบทวนคณภาพการดแล
• เพ�อประเมนประสทธภาพการปฏบตตามขอกาหนด/มาตรฐานวชาชพ
• เพ�อคนหาความเส�ยงท�ซอนเรน• เพ�อคนหาความเส�ยงท�ซอนเรน
• เพ�อคนหาความเส�ยงจากการปฏบตการพยาบาล
• เพ�อนาขอมลมาปรบปรงการแกไขทางคลนก
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
การทบทวนเวชระเบยน
ประเมนผปวยAssessment
วางแผนPlanning
ดแลตามแผนImplementation
ประเมนผลEvaluation
รบเขาEntry
จาหนายDischarge
การทบทวนขางเตยง การทบทวนอ�นๆ
การทบทวนเพ�อคนหาโอกาสพฒนา
Care & RiskCommunicationContinuity & D/C plan Team workHRDEnvironment & EquipmentRecord
การทบทวนคารองเรยนของผปวยการทบทวนเหตการณสาคญ (เสยชวต ภาวะแทรกซอน)การคนหาความเส�ยงการทบทวนศกยภาพ (การสงตอ การตรวจรกษา)การตดเช� อในโรงพยาบาลการใชยาการใชทรพยากรตวช� วด
HolisticEmpowermentLifestylePrevention
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
บนไดสามข�นสองคกรท�มคณภาพ
ข�นท� 2 ประกนและพฒนาคณภาพเร�มดวยการวเคราะหเปาหมายและกระบวนการ
ข�นท� 3 วฒนธรรมคณภาพเร�มดวยการประเมนตนเองตามมาตรฐาน HA/ PMQAพฒนาอยางเช�อมโยง เปนองคกรเรยนร ผลลพธคณภาพท�ดข� นปฏบตตามมาตรฐาน HA/ PMQA ไดครบถวน
3P
ข�นท� 1 สารวจและปองกนความเส�ยง นาปญหามาทบทวน เพ�อแกไขปองกนปฏบตตามแนวทางปองกนปญหาครอบคลมปญหาท�เคยเกด/ มโอกาสเกดสง
เร�มดวยการวเคราะหเปาหมายและกระบวนการประกนและพฒนาคณภาพท�สอดคลองกบเปาหมายของหนวยครอบคลมกระบวนการสาคญท�งหมดปฏบตตามมาตรฐาน HA/ PMQA ในสวนท�ไมยากเกนไป
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
หลกคดในบนไดข�นท� 1
ทางานประจาใหดรเปาหมาย รวาจะทาใหดไดอยางไรรวาทาไดดหรอไม
คยกนภายในหนวยงาน
ทบทวนหลงทากจกรรม (AAR)ทบทวนเม�อมเหตการณทบทวนขอมลท�เปนประโยชน
คยกนภายในหนวยงานคยกนระหวางหนวยงานคยกนระหวางวชาชพ
มอะไรใหคยกน
ขยนทบทวน
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
หลกคดในบนไดข�นท� 2
เปาหมายชด พจารณาจากมตคณภาพตางๆ
วดการบรรลเปาหมายวดคณภาพในกระบวนการทางานทาใหสมดลกบการประเมนโดยไมตองวด
วดผลได
ใหคณคาแกผปวยและครอบครว
ทาใหสมดลกบการประเมนโดยไมตองวด
ใหคณคา
อยายดตดไมตดรปแบบใชแวนความงามจดการกบระบบท�นาเบ�อจดกาเนดของนวตกรรม คอ คนข� ราคาญ
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
หลกคดในบนไดข�นท� 3
ผลลพธท�ด Relative, absolute
วฒนธรรมคณภาพวฒนธรรมความปลอดภยมวฒนธรรม
ประเมน ปฏบต พฒนาเรยบงาย และไดผล
วฒนธรรมความปลอดภยวฒนธรรมการเรยนร
มวฒนธรรม
นามาตรฐานมาใช
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
หลกพ� นฐานในการทางานคณภาพ
งายทางานประจาใหงายข� นพฒนาคณภาพแบบเรยบงาย
มน
มนจากการไดทาส�งแปลกใหมมนจากการไมถกกดดนมนจากสมพนธภาพระหวางการทางาน
Simplicity
Joyful
SimplicityInnovationHuman Factors
ดตอตวเอง และทมงานดตอผรบผลงานดตอองคกร
มน
ด
มนจากสมพนธภาพระหวางการทางานมนเพราะเหนเปนความทาทาย
มสข ฝากาแพงสความมจตใจท�งดงาม
Joyful
Effective
Spirituality
CQIEvidence-basedPatient SafetyClinical TracerTrigger Tools
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
ทาใหมาตรฐานเขาไปอยในชวตประจาวน
2. เหนของจรง HOW
เราทางานกนอยางไร ไปเย�ยมชมกนอยางสนกๆ
1. คยกนเลนWHY (in general) มาตรฐานน� มเปาหมายอะไร
WHY (for us) มาตรฐานน� จะชวยใหระบบของเราดข� นไดอยางไร
WHAT อะไรท�เราทาไดด อะไรท�ยงเปนจดออนจดออนน�นอยตรงไหน กบใคร เม�อไร ท�ใด
เราทางานกนอยางไร ไปเย�ยมชมกนอยางสนกๆเลาใหฟง ทาใหด สวาเราทากนอยางไร เราเขาใจกนอยางไรความลอแหลมหรอความเส�ยงอยตรงไหน เราปองกนอยางไรถาเปนอยางน�นจะทาอยางไร เปนอยางน� จะทาอยางไรมการทาจรงหรอไม ดไดจากตรงไหน ถามไดจากใครจะทาอยางไรใหทาไดงายข� น (ใชหลก Human Factors)3. องการวจย HOW MUCH
ชวยกนเปนคนชางสงสย ต�งประเดนขอสงสยไวมากๆเลอกประเดนสาคญ ต�งคาถามการวจยทา mini-research เกบขอมลแตนอย ใชคาถามนอย จานวนตวอยางนอย เกบนอยแตใหไดขอมลและความรท�ตรงประเดน เปนประโยชนตอการพฒนา
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
Access
Entry
Assessment Investigation
Diagnosis
กระบวนการดแลผปวย
Plan of Care Discharge Plan
Care of PatientReassess Communication Information &Empowerment
Discharge
Continuity of Care
MedicationNutritionOperationRehabilitation
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
ใชตวตามรอยทางคลนกใชตวตามรอยทางคลนก ( (Clinical TracerClinical Tracer))เพ�อเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงานเพ�อเรยนรและพฒนาทกองคประกอบในระบบงาน
บรบท ประเดนสาคญ
วตถประสงค
1. ตามรอยกระบวนการพฒนา
2. ตามรอยกระบวนการดแลผปวย
Quality Process
Content
Integration
18
27
กรอบท�จะชวยใหเกดการคดอยางเช�อมโยงและเปนระบบ
ตวช�วด
3. ตามรอยระบบอ�นๆ ท�เก�ยวของ
ตดตามผลลพธ
การพฒนาคณภาพการดแลผปวย
Integration
Result ส�งท�ด
โอกาสพฒนา
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล: เรยนรการเปนผเย�ยมสารวจภายนอก 20/10/57
การพจารณามตคณภาพท�สาคญ Accessibility การเขาถง Acceptability การยอมรบ Appropriateness ความเหมาะสม Competency สมรรถนะ Continuity ความตอเน�อง Coverage ความครอบคลม Coverage ความครอบคลม Effectiveness ประสทธผล Efficiency ประสทธภาพ Equity ความเทาเทยม Humannized/ Holistic การดแลดวยหวใจ Timeliness ความทนการ Safety ความปลอดภย อ�นๆ : Responsive/ Respect
28เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
1. Accessibility : การเขาถง
ผรบบรการ/ ผปวยสามารถเขาถงบรการท�จาเปน/ การเจบปวยฉกเฉนไดตามขอบงช� และในเวลาท�สมควร ท�ต�งอยใกลบาน/ ชมชน เดนทางสะดวก ท�ต�งอยใกลบาน/ ชมชน เดนทางสะดวก มปาย/ ขอความอธบาย บอกไวชดเจน การตอนรบด มท�รบรอง ข�นตอนนอย ส�น กระชบ มชองทางหลากหลายในการเขาถง
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
2. Acceptability : การยอมรบ
เปนคณภาพในเชงผลลพธรวมจากคณคาในมมมองของผรบบรการ สะทอนออกมาเปนระดบความพงพอใจดานตางๆเปนระดบความพงพอใจดานตางๆ
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
3. Appropriateness : ความเหมาะสม
การบรการ/ การดแลรกษา ถกตอง
ขอบงช� ทางหลกวชาการ
ตอบสนองความจาเปนของผปวย ตอบสนองความจาเปนของผปวย
เหมาะสมกบบรบทขององคกร
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
4. Competency : สมรรถนะ
ผใหบรการ มความร ทกษะด ชานาญ
มเทคโนโลยท�ด ในการทางาน/ดแลผปวย
ไดผลลพธด ตรงตามท�ผรบบรการตองการ ไดผลลพธด ตรงตามท�ผรบบรการตองการ
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
5. Continuity : ความตอเน�อง
ผรบบรการ/ ผปวยไดรบบรการอยางตอเน�อง จนงานสาเรจ หรอหายเปนปกต
มการประสานงานท�ดระหวางหนวยงาน มการ มการประสานงานท�ดระหวางหนวยงาน มการ สงตอท�ราบร�น
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
6. Coverage : ความครอบคลม
การพจารณาการไดรบบรการท�สาคญในภาพรวมของกลมประชากรทางคลนก
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
7. Effectiveness : ประสทธผล
การทางานบรรลผล ผปวย หายจากโรค
ผรบผลงาน/ ผปวยพงพอใจ
ผลงานมความเท�ยงตรง สม �าเสมอ ผลงานมความเท�ยงตรง สม �าเสมอ
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
8. Efficiency : ประสทธภาพ
การทางาน/ ใหบรการ ดวยตนทนเหมาะสม คมคา รวดเรว
ใชทรพยากรท�มอยอยางคมคา ใชทรพยากรท�มอยอยางคมคา
การใชแนวคด เรยบงาย ไรรอยตอ (Lean and seamless)
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
9. Equity : ความเทาเทยม
ใหบรการดวยความเสมอภาค มาตรฐานเดยวกนในทกสทธ
ไมเลอกปฏบต ดวยอคตในเร�อง เช� อชาต ศาสนา ไมเลอกปฏบต ดวยอคตในเร�อง เช� อชาต ศาสนา สผว เพศ ความเช�อ
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
10. Humanized/ Holistic : ดแลดวยหวใจ/องครวม
เปนมตคณภาพท�กาวพนไปจากเทคโนโลย
เปนมตท�รบรไดไมยาก แตอาจจะวดเปนตวเลขไดยากตวเลขไดยาก
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
11. Responsive/ respect : การตอบสนอง
เปนมตคณภาพในเชงกระบวนการวา ตอบสนองตอส�งท�ผรบผลงานใหคณคาอยางไรอยางไร
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
12. Safety : ความปลอดภย
ระดบความเส�ยงต �าตอการเกดความผดพลาด ผลลพธทางลบ/ ผลขางเคยงท�ไมตองการบรการตองปลอดภยตอบรการตองปลอดภยตอ
ผรบบรการ
ผใหบรการ
หนวยงาน/ องคกร
สงคม/ ส�งแวดลอม
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
13. Timeliness : ความทนการณ
เปนมตคณภาพในเชงกระบวนการมความสาคญ ในกรณท�ตองการไดรบการดแลฉกเฉน/ เรงดวน หรอกรณท�เวลาท�แตกตางกนทาใหเกดผลลพธท�แตกตางแตกตาง
รวดเรว ทนการณ
บรการ ณ จดเดยว (One stop service)
ลดข�นตอน ลดเวลา โดยใชเทคโนโลยสารสนเทศ
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
จากกลมผปวยสภาพรวมของการดแลผปวย
Access
Entry
Assessment Investigation
Diagnosis
Ac. AppendicitisEctopic PregAc MIHead InjuryUGIBDrug abuse
CA breast
DHFStrokeSepsis
Multiple TraumaHIV
Plan of Care Discharge Plan
Care of PatientReassess Communication Information &Empowerment
Discharge
Continuity of Care
DMHTAsthmaStrokeBack pain
CA breastCRFSepsis
CVAHead InjuryCOPD
TBSpinal Inj
UGIBDHFSepsisAlc wirhdraw
Multiple Trauma
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
คณภาพการดแลผปวยเปนรายโรค จะพบวาประเดนสาคญของแตละโรคน�น อาจจะอยท�ข�นตอนการดแล ท�แตกตางกนบาง เหมอนกนบาง ซ�งเม�อรวมประเดนของหลายๆ โรคเขามารอยเรยงกนดวยกระบวนการดแล
การวเคราะห
หลายๆ โรคเขามารอยเรยงกนดวยกระบวนการดแลผปวยในมาตรฐาน ตอนท� III (กระบวนการดแลผปวย) จะทาใหเหนภาพของคณภาพการดแลโดยรวม
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
คณคาของการทางานท�มคณภาพและการพฒนา
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)
Share & LearnShare & Learn
เมลดพนธคณภาพ (Quality Seed)