オオサカ

〇〇〇 〇〇〇〇

マナブ

06-6789-0000 090-1234-0000

北505号室

大阪 学

オオサカ シュウコ

大阪 習子

オオサカ タロウ

大阪 太郎〇〇 〇〇 〇〇

〇〇 〇〇 〇〇大阪 学大阪 習子

〇〇 〇〇 〇〇

〇〇 〇〇 〇〇

〇〇 〇〇 〇〇

●●1丁目2番3号★★マンション405号室

大阪大阪

大阪

大阪

A

B

C

A：もう

申しこ

込む　ひと

人

a：A が　 う

生まれたひ

日

B：A の　おっと

夫やつま

妻

b：B が　 う

生まれたひ

日

C：「じゅくだい

塾代 じょせい

助成カード」を　つか

使う　こ

子ども

c：C が　 う

生まれたひ

日

※くろいろ

黒色の　ボールペンで　か

書いて　ください。

※ねん

年 がつ

月 にち

日は　19XXねん

年、20XXねん

年　で　か

書いて　よ

良いです。

a

b

c

しんせいしょ申請書の

か書き

かた方

（R01.11 K11 435 －）

⑪

※はんこを　も

持っていない　がいこくせき

外国籍のひと

人は　サインを　か

書いて　ください。

よ

良い　はんこ●

しゅにく

朱肉を　つか

使う　はんこ

わる

悪い　はんこ●

しゅにく

朱肉を　つか

使わない　はんこ

●み

見えにくい　はんこ

GOOD BADスタンプ印 ⑰

「じゅくだい

塾代 じょせい

助成カード」を　もう

申しこ

込むための　どういしょ

同意書です。どういしょ

同意書は　「じゅくだい

塾代 じょせい

助成カード」を　つか

使うための　やくそく

約束です。どういしょ

同意書は　じゅくだい

塾代 じょせい

助成 じぎょう

事業の　ホームページでも　よ

読むことができます。●

よ

読んだひ

日を　か

書いて　ください。●

もう

申しこ

込むひと

人（A）と　もう

申しこ

込むひと

人の　おっと

夫やつま

妻（B）の　なまえ

名前を　か

書いて　ください。●はんこを　

お

押して　ください。

⑫ はんこを　お

押して　ください。※はんこを　

も

持っていない　がいこくせき

外国籍のひと

人は　サインを　か

書いて　ください。

⑬

まちが

間違えたら、●

まちが

間違えたところに　よこせん

横線を　2ほん

本　か

書いて　ください。●

せん

線のうえ

上に　はんこを　お

押して　ください。※はんこを　

も

持っていない　がいこくせき

外国籍のひと

人は　サインを　か

書いて　ください。

⑮

いま

今（①でか

書いたひ

日）　せいかつ

生活 　ほご　

保護を　う

受けていますか。※「

せいかつ

生活 　ほご　

保護」のことは　くやくしょ

区役所に　き

聞いて　ください。は い：「

あり

有」に　「○」をして　ください。いいえ：「

なし

無」に　「○」をして　ください。

⑯

Cのしゃしん

写真を　は

貼って　ください。よ

良い　しゃしん

写真●

たて

縦 40mm、　よこ

横 30mm●

かお

顔 のよこ

横が　5mm　あたま

頭のうえ

上が　5mm　あいている●

まえ

前を　む

向いているわる

悪い　しゃしん

写真●

み

見えにくい●

ほか

他のひと

人が　いる

●かお

顔が　み

見えない●

かお

顔が　とてもおお

大きい●

かお

顔が　とてもちい

小さい

GOOD

BAD

⑭

●●ねん

年 1がつ

月 1にち

日に　す

住んでいた　ところおおさかし

大阪市●「

おおさか

大阪 しない

市内」に　「○」をして　ください。おおさかし

大阪市ではないところ●「

おおさか

大阪 しがい

市外」に　「○」をして　ください。●

おおさかし

大阪市ではないところに　す

住んでいたひと

人は、●●

ねん

年の「しょとく

所得 しょうめいしょ

証明書」も　だ

出して　ください。※「

しょとく

所得 しょうめいしょ

証明書」のことは　くやくしょ

区役所に　き

聞いて　ください。

① ゆうびん

郵便で　だ

出すひ

日を　か

書いて　ください。

⑦ Cは　■■ねん

年■がつ

月で　ちゅうがく

中学 X ねんせい

年生　です。すうじ

数字に　「○」をして　ください。

③ いま

今（①でか

書いたひ

日）　す

住んでいる　ところを　か

書いて　ください。

④ AとCの　かんけい

関係を　か

書いて　ください。

⑨

CはAと　いっしょ

一緒に　す

住んでいますか。はい●「

どうきょ

同居」に　「○」をして　ください。●

した

下の　「じゅうしょ

住所」の　「しんせいしゃ

申請者 じゅうしょ

住所とどういつ

同一」に　　を　

か

書いて　ください。いいえ●「

べっきょ

別居」に　「○」をして　ください。●

した

下の　「じゅうしょ

住所」に　す

住んでいる　ところを　か

書いて　ください。

⑧ Cは　おとこ

男かおんな

女か　どちらかに　「○」をして　ください。

②

せい

姓は　みょうじ

苗字（Surname）を　か

書いて　ください。めい

名は　なまえ

名前（Given name）を　か

書いて　ください。じゅうみんひょう

住民票と　おな

同じなまえ

名前を　か

書いて　ください。※「

じゅうみんひょう

住民票」のことは　くやくしょ

区役所に　き

聞いて　ください。

⑥いえ

家に　でんわ

電話が　あるときは　「じたく

自宅」の　ところに　か

書いて　ください。けいたい

携帯 でんわ

電話が　あるときは　「けいたい

携帯など」の　ところに　か

書いて　ください。※

じむきょく

事務局が　でんわ

電話をすることが　あります。

⑩Aは　Cの　

ちち

父かはは

母ですか。は い：「

どういつ

同一」に　「○」をして　ください。いいえ：「

　いじ　

維持」に　「○」をして　ください。

⑤

Aに　おっと

夫やつま

妻が　いますか。はい●「

あり

有」に　「○」をして　ください。●

した

下の　「はいぐうしゃ

配偶者」に　つぎ

次のことを　か

書いて　ください。

•おっと

夫やつま

妻（B）の　なまえ

名前•おっと

夫やつま

妻（B）が　う

生まれたひ

日•

おっと

夫やつま

妻（B）が　いま

今　す

住んでいる　ところ•おっと

夫やつま

妻（B）が　●●ねん

年 1がつ

月 1にち

日に　す

住んでいた　ところいいえ●「

なし

無」に　「○」をして　ください。●

した

下の　「はいぐうしゃ

配偶者」には　か

書きません。