71Obere Extremität6 Selektive Blockaden einzelner Nerven im Bereich
des Oberarmes, der Ellenbeuge und des Handgelenks
aus: Meier/Büttner, Atlas der peripheren Regionalanästhesie, ISBN 3131362529, © 2006 Thieme Verlag KG
6 Selektive Blockaden einzelner Nerven im Bereich desOberarmes, der Ellenbeuge und des Handgelenks
6.1 Nervus-radialis-Blockade (Mitte Oberarm)
Anatomische Grundlagen
Der N. radialis unterquert in der Mitte des
Humerus den Knochen im Sulcus n. radialis
und gelangt so an die Außenseite des Ober-
armes, um radial beugeseitig in die Ellen-
beuge einzutreten (Abb. 6.1–6.3).
Durchführung
Der Arm ist wie zur perivaskulären axillären
Plexusanästhesie gelagert (Abb. 6.4, 6.5). In
der Mitte des Oberarmes wird die Furche
zwischen Beugern und Streckern aufgesucht.
Die Hinterkante des Humerus wird palpiert.
Von unten kommend (unterhalb der A. bra-
chialis) wird mit einer 4–8 cm langen UPS-
Kanüle die Hinterkante des Humerus aufge-
sucht (Abb. 6.2). Bei Knochenkontakt wird
versucht, die Kanüle unter dem Humerus
hindurch etwas weiter vorzuschieben. Die
Technik sollte generell, insbesondere bei
Abb. 6.1 Selektive N.-radialis-Blockade MitteOberarm. Es wird die Hinterkante des Oshumeri aufgesucht.
Abb. 6.2 Selektive N.-radialis-Blockade MitteOberarm. Es wird unterhalb der A. brachialisund der übrigen den Arm versorgenden Ner-ven die Hinterkante des Os humeri aufge-sucht.
1 A. brachialis2 N. medianus3 N. radialis4 N. ulnaris
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Abb. 6.3 Selektive N.-radialis-Blockade Mitterechter Oberarm, Ansicht von dorsal, Präpa-rat in Bauchlage, M. triceps brachii gespalten.Die Kanüle ist (aus fototechnischen Gründen)hier zu weit vorgeschoben.
1 Humerus2 N. radialis3 M. triceps brachii
Abb. 6.4 Selektive N.-radialis-Blockade MitteOberarm. Es wird unterhalb der A. brachialisund der übrigen den Arm versorgenden Ner-ven die Hinterkante des Os humeri aufge-sucht.
Abb. 6.5 Selektive N.-radialis-Blockade MitteOberarm mit peripherer Nervenstimulation.
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bereits vorher durchgeführter axillärer Blo-
ckade, mit Nervenstimulator und entspre-
chender immobiler UPS-Kanüle durchgeführt
werden. Bei einer eindeutigen Reizantwort
bei entsprechender Reizstärke und Impuls-
dauer (0,3–0,5 mA, 0,1 ms) werden unter
wiederholter Aspiration 8–10 ml des Lokal-
anästhetikums appliziert.
Material4–8 cm lange UPS-Kanüle.
Praktische HinweiseDie Reizantwort soll in der Hand sein (Stre-
cken des Handgelenkes oder der Finger).
Sensible und motorische EffekteSensibler und motorischer Ausfall im Bereich
des N. radialis distal des Injektionsortes.
IndikationenErgänzung der Plexus-brachialis-Anästhesie.
Es hat sich bewährt, diese Blockade in Kom-
bination mit einer perivaskulären Blockade
durchzuführen (Abb. 6.6), wenn bei der
Durchführung der axillären Blockade der
N. radialis nicht speziell stimuliert wurde. Im
Gegensatz zur „Multistimulationstechnik“ ist
dieses nur mit dem direkten Aufsuchen eines
Nervs verbunden, von Seiten der Zeit der
Durchführung und der Patientenakzeptanz
vermutlich günstiger und von der Effektivität
der Multistimulationtechnik vergleichbar.
Abb. 6.6 Selektive N.-radialis-Blockade MitteOberarm. Beachte liegenden Plexusverweilka-theter. Diese Blockade kann als Ergänzungeiner Plexus-brachialis-Blockade genutzt wer-den.
6.2 Blockaden im Bereich der Ellenbeuge
Anatomie
Der N. radialis erscheint nach Unterqueren
des Humerus radialseitig in der Ellenbeuge
lateral der Bizepssehne zwischen dem
M. brachioradialis und dem M. brachialis
(Abb. 6.7). Er teilt sich hier in einen sensib-
len R. superficialis und einen stärkeren vor-
wiegend motorischen R. profundus
(Abb. 6.8).
Der N. cutaneus antebrachii lateralis ist der
sensible Endast des N. musculocutaneus und
versorgt sensibel die Radialseite des Unterar-
mes. Er liegt radialseitig, lateral der Bizeps-
sehne bereits epifaszial, also sehr oberfläch-
lich(!) (Abb. 6.8).
Der N. medianus durchläuft die Ellenbeuge
medial (ulnarseitig) der A. brachialis (Merk-
satz N. medianusmedial) (Abb. 6.7, 6.8).
Der N. ulnaris verläuft durch den Sulcus
ulnaris (Abb. 6.9, 6.10).
Nervus-radialis-Blockade(Ellenbeuge)
Der gestreckte Arm wird ausgelagert, außen-
rotiert und im Unterarm supiniert. Die
Bizepssehne ist gut zu tasten. 1–2 cm lateral
(radial) der Bizepssehne in Höhe der inter-
kondylären Linie liegt die Injektionsstelle
(Abb. 6.11, 6.12). Die (Stimulations-)Kanüle
wird leicht nach proximal und lateral in
Richtung des Epicondylus humeri lateralis
vorgeschoben (Abb. 6.13). Bei Auslösen von
Parästhesien werden 5–10 ml eines Lokalan-
ästhetikums gespritzt. Sollten keine Paräs-
thesien ausgelöst werden, wird die Kanüle
bis zum Knochenkontakt eingeführt, nach
Applikation von 3–4 ml Lokalanästhetikum
wird dieser Vorgang fächerförmig wieder-
holt.
Die Blockade kann auch mithilfe eines Ner-
venstimulators durchgeführt werden.
Mit gleicher Injektion kann beim Zurückzie-
hen der Kanüle mittels fächerförmiger sub-
kutaner Injektion der N. cutaneus antebrachii
lateralis (sensibler Endast des N. musculocu-
taneus) mitblockiert werden (Abb. 6.11; s. N.-
musculocutaneus-Blockade).
Nervus-musculocutaneus-Blockade(Ellenbeuge)
Im Bereich der Ellenbeuge verläuft der
N. cutaneus antebrachii lateralis, ein sensib-
ler Endast des N. musculocutaneus, bereits
sehr oberflächlich. Seine Blockade erfolgt
durch subkutane Infiltration lateral der
Bizepssehne in Richtung auf den Epicondylus
lateralis mit einer 24-G- oder 25-G-Kanüle
von ca. 5 cm Länge (Abb. 6.14–6.16).
Die Technik lässt sich gut mit der Technik
zur Blockade des N. radialis in der Ellen-
beuge kombinieren.
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Abb. 6.8 Fossa cubitalis, rechter Arm.
1 N. cutaneus antebrachii posterior2 M. brachioradialis3 N. radialis4 M. biceps brachii5 N. medianus6 A. brachialis7 N. ulnaris
Abb. 6.7 Anatomie rechte Ellenbeuge.
1 M. brachialis2 N. radialis3 M. brachioradialis4 N. cutaneus antebrachii lateralis5 M. biceps brachii6 A. brachialis7 N. medianus
Nervus-medianus-Blockade(Ellenbeuge)
Der gestreckte Arm wird ausgelagert, außen-
rotiert und im Unterarm supiniert. Auf der
interkondylären Linie wird der Puls der
A. brachialis getastet. Medial der Arterie wird
eine 24-G-UPS-Kanüle in einem Winkel von
ca. 45° zur Haut parallel zur Arterie nach
kranial unter Stimulation vorgeschoben
(Abb. 6.17–6.19), nach 1–2 cm werden bei
einer entsprechenden Reizantwort ca. 5 ml
des Lokalanästhetikums injiziert.
Nervus-ulnaris-Blockade(Ellenbeuge)
Der Arm ist abduziert, außenrotiert und im
Ellenbogengelenk um 90° gebeugt. Der Sul-
cus ulnaris befindet sich zwischen dem Epi-
condylus humeri medialis und dem Olekra-
non. Hier ist der Ulnarisnerv häufig gut zu
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Abb. 6.9 N. ulnaris im Sulcus ulnaris, rechterArm.
1 Epicondylus medialis humeri2 N. ulnaris3 Olekranon
Abb. 6.10 N. ulnaris im Sulcus ulnaris.
1 Epicondylus medialis humeri2 N. ulnaris3 Olekranon
tasten. Der N. ulnaris liegt nur bei gebeug-
tem Ellenbogen im Sulcus ulnaris
(Abb. 6.20–6.22). Die Punktion sollte wegen
der Gefahr eines Druckschadens nicht direkt
im Sulcus ulnaris, sondern ca. 1–2 cm kranial
davon erfolgen (Abb. 6.23). Hierbei ist die
Kanüle tangential an den Nerv heranzufüh-
ren. Unter Verwendung einer 3,5–5 cm lan-
gen immobilen UPS-Kanüle und eines Nerv-
stimulators werden bei einer entsprechen-
den motorischen Reizantwort ca. 5 ml des
Lokalanästhetikums appliziert.
Der N. ulnaris ist sehr empfindlich gegenüber
Irritationen. Neuritiden nach Punktion des
N. ulnaris wurden beobachtet.
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Abb. 6.11 Fossa cubitalis, rechter Arm.
1 N. cutaneus antebrachii posterior2 N. radialis3 N. cutaneus antebrachii lateralis
(N. musculocutaneus)4 M. brachioradialis5 M. biceps brachii6 N. medianus7 A. brachialis
Abb. 6.12 N. radialis, rechte Ellenbeuge.
1 M. biceps brachii2 M. brachialis3 N. radialis4 R. superficialis n. radialis5 M. brachioradialis
Abb. 6.13 Blockade des N. radialis, rechteEllenbeuge.
1 M. biceps brachii2 Punktionsstelle N. radialis3 A. brachialis
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Abb. 6.15 Blockade des N. cutaneus ante-brachii lateralis (Endast des N. musculocuta-neus), rechter Arm, hier subkutan gelegen!
Abb. 6.14 Fossa cubitalis, rechter Arm.
1 N. cutaneus antebrachii posterior2 N. radialis3 N. cutaneus antebrachii lateralis
(N. musculocutaneus)4 M. brachioradialis5 M. biceps brachii6 N. medianus7 A. brachialis
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Abb. 6.16 Blockade des N. cutaneus ante-brachii lateralis (Endast des N. musculocuta-neus), rechter Arm, hier subkutan gelegen!
Abb. 6.17 N. medianus, rechte Ellenbeuge.
1 M. biceps brachii2 A. brachialis3 N. medianus
Abb. 6.18 Anatomie rechte Ellenbeuge.
1 M. brachialis2 N. radialis3 M. brachioradialis4 N. cutaneus antebrachii lateralis
(N. musculocutaneus)5 M. biceps brachii6 A. brachialis7 N. medianus
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Abb. 6.19 Blockade des N. medianus in derFossa cubitalis medial der A. brachialis.
1 M. biceps brachii2 A. brachialis
Abb. 6.20 N. ulnaris, Operationsbefund beiSulcus ulnaris-Syndrom, rechter Arm.
Abb. 6.21 N. ulnaris im Sulcus ulnaris.
1 Epicondylus medialis humeri2 N. ulnaris3 Olekranon
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Abb. 6.22 N. ulnaris im Sulcus N. ulnaris.
Abb. 6.23 Blockade des N. ulnaris proximaldes Sulcus ulnaris.
6.3 Blockaden im Bereich des Handgelenks (Handblock)
Anatomie
Der N. medianus liegt im Handgelenksbereich
palmarseitig zwischen der Sehne des M. fle-
xor carpi radialis (radialseitig) und der Sehne
des M. palmaris longus. Er zieht hier durch
den Karpaltunnel in die Hohlhand (Abb. 6.24,
6.25).
Der N. ulnaris verläuft palmarseitig neben
der Sehne des M. flexor carpi ulnaris und
tritt hier in die Hohlhand ein. Von medial
(ulnar) nach lateral liegen unmittelbar
nebeneinander: die Sehne des M. flexor carpi
ulnaris, der N. ulnaris und die A. ulnaris
(Abb. 6.24, 6.25).
Der N. radialis weist im Handgelenkbereich
ausschließlich sensible Fasern auf. Etwa
7–8 cm proximal des Handgelenkes unter-
quert der bis dahin beugeseitig verlaufende
Nerv die Sehne des M. brachioradialis und
überquert nun die Außenkante des Handge-
lenkes und gelangt so auf die Streckseite des
Unterarmes (Abb. 6.26). Im Wesentlichen
liegt er hier epifaszial subkutan und lässt
sich dementsprechend durch eine subkutane
Infiltration blockieren.
Nervus-medianus-Blockade(Handgelenk)
Abduzierter, gestreckter Arm, Unterarm supi-
niert. Durch einen kräftigen Faustschluss
stellen sich die Sehnen des M. flexor carpi
radialis und des M. palmaris longus gut dar.
Mit tangential auf den Nerv ausgerichteter
Stichrichtung wird eine kurze 24-G- oder 25-
G-Kanüle zwischen den beiden Sehnen im
Bereich der Handgelenksfalte eingeführt
(Abb. 6.27, 6.28). Bei Auslösen von Parästhe-
sien wird die Kanüle minimal zurückgezo-
gen, es werden ca. 3 ml des Lokalanästheti-
kums injiziert. Gelegentlich ist die Sehne des
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Abb. 6.24 Anatomie Handgelenksbereichrechts palmarseitig, Blockade des N. media-nus und des N. ulnaris.
1 A. ulnaris2 M. flexor carpi ulnaris3 N. ulnaris4 M. flexor carpi radialis (Sehne)5 N. medianus6 M. palmaris longus (Sehne)
Abb. 6.25 Anatomie Handgelenksbereichrechts palmarseitig, Blockade des N. media-nus und des N. ulnaris.
1 M. palmaris longus (Sehne)2 M. flexor carpi radialis (Sehne)3 N. medianus4 A. ulnaris5 M. flexor carpi ulnaris6 N. ulnaris
Abb. 6.26 Endäste des R. superficialis n.radialis, rechtes Handgelenk.
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Abb. 6.27 N. medianus, linkes Handgelenk,in situ freigelegt.
1 Sehne des M. flexor carpi radialis2 N. medianus3 Sehne des M. palmaris longus
Abb. 6.28 Blockade des N. medianus imHandgelenk.
1 Sehne des M. flexor carpi radialis2 Sehne des M. palmaris longus
M. palmaris longus nicht ausgebildet, in die-
sen Fällen hat die Punktion ulnar von der
Sehne des M. flexor carpi radialis zu erfolgen.
Eine anschließende subkutane Infiltration
nach radial und ulnar gewährleistet eine
schmerzfreie Blockade des N. ulnaris und
radialis.
Nervus ulnaris (Handgelenk)
Die Punktion erfolgt 3–4 Querfinger proxi-
mal der Handwurzel direkt radial der Sehne
des M. flexor carpi ulnaris, eine 25-G-Kanüle
wird langsam tangential gegen den Nerv vor-
geschoben (Abb. 6.29, 6.30), bei Auslösen
von Parästhesien minimales Zurückziehen
der Kanüle, anschließend werden ca. 3 ml
des Lokalanästhetikums verabreicht. Werden
keine Parästhesien ausgelöst, wird ein Depot
unter die Sehne des M. flexor carpi ulnaris
gespritzt. In jedem Fall sollte die Blockade
um eine subkutane Injektion medial der
Sehne des M. flexor carpi ulnaris in Richtung
Processus styloideus ergänzt werden, um so
den R. dorsalis mitzublockieren.
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Abb. 6.29 Anatomie Handgelenksbereichrechts palmarseitig, Blockade des N. media-nus und des N. ulnaris.
1 M. palmaris longus (Sehne)2 M. flexor carpi radialis (Sehne)3 N. medianus4 A. ulnaris5 M. flexor carpi ulnaris6 N. ulnaris
Abb. 6.30 Blockade des N. ulnaris im Hand-gelenk.
1 A. ulnaris2 M. flexor carpi ulnaris
Nervus radialis (Handgelenk)
Von der Tabatière („sniffbox“) ausgehend
wird eine subkutane Infiltration mit 5 ml
Lokalanästhetikum entlang der Sehne des
Extensor pollicis longus in Richtung auf den
Handgelenksrücken durchgeführt. Nach
Zurückziehen der Kanüle erfolgt eine weitere
subkutane Infiltration im rechten Winkel zur
vorhergehenden Stichrichtung nach palmar.
Es werden weitere 5 ml Lokalanästhetikum
verabreicht.
Alternativ kann radialseitig ein subkutaner
Wall mit Lokalanästhetikum gespritzt wer-
den (Abb. 6.31–6.33).
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Abb. 6.31 Endäste des R. superficialis n.radialis, rechtes Handgelenk.
Abb. 6.32 Blockade des N. radialis im Hand-gelenksbereich: Subkutane Infiltration radial-seitig.
Abb. 6.33 Blockade des N. radialis im Hand-gelenksbereich: Subkutane Infiltration radial-seitig.