58. Basler Decubitus- und Wundseminar Frau Dr. I.A. Frei, PhD, RN Klinische Pflegewissenschaften
Prof. Dr. med. Peter Itin Dermatologie
Prof. Reto W. Kressig Geriatrie
Prof. Dr. med. Dirk J. Schaefer Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie
Basler Decubitusseminar Historie
Fortführung einer Tradition gegründet 1978 > 12.000 57 Seminare TeilnehmerInnen
Dekubituspathogenese und Therapie
Basler Decubitusseminar Historie
Konzept nach Prof. Walter Seiler, Geriatrie bis 2006 Prof. Nicolas Lüscher Plastische Chirurgie bis 1999
Dekubituspathogenese und Therapie
58. Basler Decubitus- und Wundseminar
Decubituspathogenese und Klassifikation
Prof. Dr. med. Dirk J. Schaefer Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie
Decubitus Pathogenese
ist ein Symptom dem sehr unterschiedliche Ursachen und Krankheiten zugrunde liegen
der Erfolg einer Behandlung beruht wesentlich auf der
Erkennung und Behebung der Ursachen, der Grundkrankheit und der Beseitigung von Risikofaktoren
Interdisziplinäres Vorgehen ist entscheidend wichtig
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Epidemiologie
ca. 9% aller hospitalisierten Patienten entwickeln Druckulcus Decubitus sind assoziiert mit anderen medizinischen
Problemen: • kardiovaskulären Krankheiten (41%) • akuten neurologischen Erkrankungen (27%) und • orthopädischen Verletzungen (15%).
Alter ist ein wichtiger Faktor • Im „National Pressure Ulcer Prevalence Survey“ von 1994
waren 62% der Patienten mit Decubitus älter als 70 Jahre Meehan, M. National pressure ulcer prevalence survey (NPUPS). Adv. Wound Care 7:27, 1994. Stall, S., Serer, A., and Donovan, W., et al. The perioperative management of the patient with pressure sores. Ann. Plast. Surg. 11:347, 1983.
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Epidemiologie
In Pflegeheimen Inzidenzen bis zu 50% in der Akutsituation: akutes Krankheitsgeschehen lenkt von
Entwicklung von Druckulcera ab (zu) spätes Entdecken des sich entwickelnden Druckulcus
Abnahme der Inzidenz bei Rückenmarksverletzten seit Einführung von Rehabilitationszentren und Wissen um das Problem
Nach II. Weltkrieg Inzidenz in amerikanischen VA Krankenhäusern bei bis zu 85%
Heute: Stall et al.: Inzidenz bei Paraplegikern bei ca. 20%, bei Tetraplegikern bei ca. 26%
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Risikogruppen
Betagte Gelähmte
Dekubituspathogenese und Therapie
2020
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Ätiologie
Multifaktoriell, innere und äussere Faktoren
Dekubituspathogenese und Therapie
Extrinsische Faktoren Druckbelastung
Scherkräfte
Reibung
Hautschädigung
Medikamente
Intrinsische Faktoren Skelettdeformitäten
Immobilität
Fehlende Sensibiltät
Malnutrition
Durchblutungsstörung
Infektion
Schwere Allgemeinerkrankung
Decubitus Ätiologie
Dekubituspathogenese und Therapie
Scherkräfte Druck x Zeit Reibung
Dekubitus Druck
+ Immobilität
Decubitus Pathogenese
Dekubituspathogenese und Therapie
Primäre Ursache - DRUCK
Druck Ischämie - Blutleere
Decubitus Pathogenese
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Pathogenese
32 mm Hg bei Jungen > 25 mm Hg bei Betagten
Druck +
Dauer
Arteriolenkompression
O2-Abfall
Gewebeanoxie
Ischämische Nekrose
Verweildauer > 2 Stunden +
Seiler 1979
Dekubituspathogenese und Therapie
Druck - Lagerung
Test auf Glasplatte
90 ° Seitenlagerung Ischämie Malleolus, Trochanter
Decubitus Pathogenese: Visualisierung
Dekubituspathogenese und Therapie
Druck - Lagerung
90 ° Seitenlagerung Ischämie über Trochanter
Decubitus Pathogenese
Dekubituspathogenese und Therapie
Druck bei Lagerung
Rückenlagerung: Ischämie sacral, Fersen
Decubitus Pathogenese
Dekubituspathogenese und Therapie
Sitzposition auf Glasplatte Sitzbeinischämie
Druck - Lagerung
Decubitus Pathogenese
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Pathogenese
Meehan, M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv. Wound Care 7:27, 1994.
Abb. Aus Grabb & Smith´s Plastic Surgery, 5th Ed., 1997, Lippincott- Raven, p. 1084
Kegelförmiges Verletzungsmuster bei Druckschädigung
Höchster Druck und größter Schaden in der Tiefe, nahe am Knochen
Die oberflächliche Wunde ist nur die „Spitze des Eisbergs“ Daniel, R. K., Wheatley, D. C., and Priest, D. L. Pressure sores and paraplegia: An experimental model. Ann. Plast. Surg. 15:15, 1985.
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Diagnose und Klassifikation nach Seiler
Infiltrationstiefe Grad 1 Rötung Grad 2 Rötung, Blasenbildung, Dermaler Defekt Grad 3 Hautdefekt bis zum Periost, Infiltration von Subcutis, Muskel,
Sehne, Ligamente Grad 4 mit Osteomyelitis
Wundkondition Stadium A saubere Wunde, Granulationsgewebe, keine Nekrose Stadium B nekrotische Wunde, keine Infiltration der Umgebung Stadium C wie B aber Infiltration perifokal, Sepsis
Dekubituspathogenese und Therapie
04.02.2016
Diagnose und Klassifikation nach Seiler Klinik
Stadium C Stadium A Stadium B
Wundklassifikation nach Seiler:
Dekubituspathogenese und Therapie
Diagnose und Klassifikation Einteilungen neu (EPUAP / APUAP)
nach EPUAP / APUAP
1
2
3
4
Dekubituspathogenese und Therapie
Einteilungen neu (EPUAP / APUAP)
Grad/Kategorie 1 Nicht wegdrückbare (fixierte), umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Grad/Kategorie 2 Läsion der Haut mit Schädigung von Epidermis, Dermis oder beiden Hautschichten, nicht bis in die Subcutis reichend. Kann sich als Hautabschürfung oder Blase manifestieren. Grad/Kategorie 3 Läsion aller Hautschichten bis in die Subcutis reichend, jedoch ohne Muskel, Sehnen oder Knochenbeteiligung. Grad/Kategorie 4 Läsion tiefer als Subcutis mit möglicher Beteiligung von Muskulatur und Sehnen, Fascien, Periost und Knochen. Mögliche Mitbeteiligung von anderen Organen. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht eine Osteomyelitis oder Ostitis verursachen.
Dekubituspathogenese und Therapie
Einteilungen neu (EPUAP / APUAP)
Uneinstufbar / nicht klassifizierbar: vollständiger Haut und Gewebeverlust - unbekannte Tiefe Ein vollständiger Haut- und Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste/ Schorf im Wundbett verdeckt ist. Es handelt sich dann aller Voraussicht nach um Kategorie/ Grad III oder IV. Vermutete tiefe Gewebeschädigung - unbekannte Tiefe Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener Bereich verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte.
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Diagnose und Klassifikation
Nur Hautrötung, Haut intakt
Decubitus Grad 1
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Diagnose und Klassifikation
Grad 1: Persistierende, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut. Evtl. Ödembildung, Verhärtung, lokale Überwärmung Initiative Chronische Wunden (ICW). Leitlinie Dekubitus 2000. 3. Auflage. Uslar-Solingen. 2000. Bienstein, C., et al., Dekubitus. Die Hereusvorderung für Pflegende. Vol. 1. 1997, Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag. 310. Martin, M., Gretzinger B., Kohlschreiber A., Entstehung, Prophylaxe und Therapie von Druckliegegeschwüren. Dt. Ärzteblatt, 2000. 97 (23): p. A1605-1610.
Dekubituspathogenese und Therapie
Hautdefekt auf Dermis beschränkt
Decubitus Diagnose und Klassifikation
Decubitus Grad 2
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Diagnose und Klassifikation
Grad 2: Teilverlust der Haut Epidermis bis hin zu Anteilen der Dermis (Korium) sind geschädigt. Der Druckschaden ist oberflächlich und kann sich klinisch als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür darstellen.
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Grad 2 Diagnose und Klassifikation
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Diagnose und Klassifikation
Hautdefekt in die Subcutis reichend bis Faszie
Decubitus Grad 3
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Diagnose und Klassifikation
Grad 3: Verlust aller Hautschichten und Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes offenes Geschwür.
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Diagnose und Klassifikation
Decubitus Grad 3
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Diagnose und Klassifikation
Grad 4: Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder unterstützenden Strukturen (Sehnen, Gelenkkapsel), Osteomyelitis
Dekubituspathogenese und Therapie
Decubitus Lokalisation
Dekubituspathogenese und Therapie
Gesunde Probanden, Bewegungen während des Schlafs pro Stunde
Decubituspatentien, Bewegungen
während des Schlafs pro Nacht
Decubitus Risikofaktor Immobilität
Dekubituspathogenese und Therapie
Verteilung im Akutspital bei bettlägrigen Patienten (6047 Druckulcera)
36% sacral 30% an den Fersen 6% ischial, trochanterisch, malleolar
Prädilektionsstellen bei Paraplegikern (1604 Druckulcera)
1. Tuber ossis ischii 2. Trochanterregion 3. Sakralregion Meehan, M. National pressure ulcer prevalence
survey (NPUPS). Adv. Wound Care 7:27, 1994.
Decubitus Diagnose und Klassifikation
Dekubituspathogenese und Therapie
normale Matratze
Air Soft Okklusionsdruck bei alten Patienten < 25 mm Hg
Druck Messung
Decubitus Druckentlastung
Dekubituspathogenese und Therapie
Mammaaugmentation 04.02.2016 Indication nerve into vein 38 04/02/2016 Indication Nerve into Vein 38
58. Basler Decubitus- und Wundseminar Plastisch-chirurgische Therapie des Dekubitus
Prof. Dr. med. Dirk J. Schaefer Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie
Dekubituspathogenese und Therapie
TO PREVENT IS BETTER THAN TO CURE
NO PRESSURE, NO ULCER
I. Druckentlastung II. Nekrose entfernen, Infekt behandeln III. Wundkonditionierung IV. Risikofaktoren V. Chirurgie, Defektverschluss VI. Prophylaxe
6 Prinzipien
Therapie des Dekubitus Das Basler Decubituskonzept (Lüscher)
Dekubituspathogenese und Therapie
04.02.2016 40
Therapie des Dekubitus Druckentlastung
Dekubituspathogenese und Therapie
Therapie des Dekubitus Behandlung II
„Basler“ Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und
Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe
04.02.2016 41 Dekubituspathogenese und Therapie
Therapie des Dekubitus Débridement und Infektbehandlung
04.02.2016 42 Dekubituspathogenese und Therapie
Vitale Indikation: Sepsis Arrosionsblutung Absolute Indikation: Osteomyelitis Fisteln (Urethra, Rektum, Scheide) Relative Indikation: Dekubitus Grad II / III Instabile Narbensituation
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Therapie des Dekubitus Débridement und Infektbehandlung
Dekubituspathogenese und Therapie
• Kegelförmiges Verletzungsmuster
bei Druckschädigung
• Höchster Druck und grösster Schaden in der Tiefe, nahe Knochen
• Die oberflächliche Wunde ist nur die „Spitze des Eisbergs“
04.02.2016 44
Therapie des Dekubitus Débridement und Infektbehandlung
Grabb & Smith´s Plastic Surgery, 5th Ed., 1997, Lippincott- Raven, p. 1084
Dekubituspathogenese und Therapie
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Therapie des Dekubitus Débridement und Infektbehandlung
Dekubituspathogenese und Therapie
Resektion von nekrotischem Gewebe
• Pseudotumortechnik Abtragung aller Knochenvorsprünge Knochenbiopsien
• Mikrobiologische Analyse • Histologie
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Débridement und Infektbehandlung Prinzipien
Dekubituspathogenese und Therapie
Therapie des Dekubitus Behandlung III
„Basler“ Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und
Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe
04.02.2016 47 Dekubituspathogenese und Therapie
Therapie des Dekubitus Wundkonditionierung
04.02.2016 48 Dekubituspathogenese und Therapie
Feuchtverbände (Prof. Itin)
NPWT (PD Dr de Roche)
V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure)
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Therapie des Dekubitus Wundkonditionierung
Dekubituspathogenese und Therapie
Therapie des Dekubitus Behandlung IV
„Basler“ Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und
Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe
04.02.2016 50 Dekubituspathogenese und Therapie
Malnutrition beheben • Kalorien, Proteine, Lipide, Vitamine,
Mineralstoffe, Spurenelemente
Diabetes einstellen Spastiken reduzieren Anämie beheben… Ev. Stomaanlage Resektionen von periartikulären Ossifikationen…
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Behandlung der Risikofaktoren und Ernährungsoptimierung
Dekubituspathogenese und Therapie
Therapie des Dekubitus Behandlung V
„Basler“ Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und
Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe
04.02.2016 52 Dekubituspathogenese und Therapie
Therapie des Dekubitus Defektdeckung
04.02.2016 53 Dekubituspathogenese und Therapie
Suffizientes Débridement
Genügende Weichteildeckung
Mechanische Stabilität (fasziokutane Deckung genügend)
Narben ausserhalb Belastungszonen → kein Direktverschluss
Planung im Hinblick auf Rezidive (Nachzug)
Sichere Lappen planen
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Defektdeckung Prinzipien
Dekubituspathogenese und Therapie
Defektdeckung Sitzbeindekubitus
Posterior thigh flap
04.02.2016 55 Dekubituspathogenese und Therapie
Defektdeckung Dekubitus Sakrum
Glutealer Rotationslappen
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Defektdeckung Dekubitus Trochanter major
Tensor fasciae latae Lappen
04.02.2016 57 Dekubituspathogenese und Therapie
Defektdeckung Kombinationsmöglichkeiten 2 Dekubitus, 1 Lappenplastik
04.02.2016 58 Dekubituspathogenese und Therapie
mehrere Lappenplastiken fast gleichzeitig möglich
Defektdeckung Kombinationsmöglichkeiten
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Therapie des Dekubitus Behandlung VI
„Basler“ Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und
Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe
04.02.2016 60 Dekubituspathogenese und Therapie
Nach Defektdeckung: Wechseldruckmatratze Antibiotische Therapie gemäss Resultat der Knochenbiopsien 4 - 6 Wochen Bettruhe Regelmässige Wundkontrollen Anpassen des Umfeldes vor Entlassung
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Therapie des Dekubitus Nachsorge/Prophylaxe
Dekubituspathogenese und Therapie
Plastisch-chirurgische Therapie Zusammenfassung
62 04.02.2016 Dekubituspathogenese und Therapie