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GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA
EVIDENCIA SOBRE EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA:
Hipertensión Arterial
Dr. Carlos Olimpo Mendivil Anaya
Profesor Adjunto
División de Lípidos y Diabetes
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE COLOMBIA
Facultad de Medicina
División de Lípidos y Diabetes
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 2
1. Metodología1. Metodología1. Metodología1. Metodología
Actualización 2007
DDrr.. JJoohhnn EE.. FFeelliicciiaannoo AAllffoonnssoo,, MMDD
PPrrooff.. DDrr.. IIvváánn DD.. SSiieerrrraa AArriizzaa,, MMDD,, PPhhDD
División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 3
Para la elaboración de las presentes guías se tuvo como marco general el VII Reporte del
Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial de Estados Unidos (VII Joint National Committee - VII JNC)(1).
Se tomaron también los elementos mas relevantes de las guías sobre tamizaje de la
hipertensión arterial (HTA) del US Preventive Services Task Force (2).
Se realizó una búsqueda en MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca COCHRANE de
revisiones sistemáticas en busca de evidencia reciente concerniente al diagnóstico y
tratamiento de la hipertensión arterial, que no alcanzara a ser tenida en cuenta en las
anteriores guías, o que presentara especial relevancia.
Se enfatizó en revisiones sistemáticas publicadas después de 1995. En los casos en que
no fue posible contar con una revisión sistemática de buena calidad; se analizaron
estudios originales. La extracción y análisis crítico de los datos se hizo por un único
revisor. La actualización de la información fue realizada por dos revisores.
Criterios de inclusión de la evidencia:
- Ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas o estudios de cohorte de especial
relevancia, que trataran sobre uno o más de los siguientes tópicos:
- Epidemiología de la HTA
- Exactitud y confiabilidad del tamizaje para HTA
- Beneficios del tratamiento farmacológico y/o no farmacológico de la HTA
- Efectos adversos del tamizaje o tratamiento de la HTA
- Se incluyeron estudios con una puntuación ≥3 en la escala validada de calidad de
ensayos clínicos de Jadad. (3)
Extracción y síntesis de los datos
- Se realizaron fichas individuales de clasificación de la evidencia para cada estudio o
revisión sistemática, que incluían estudio, sigla, fecha de publicación, tamaño muestral,
tipo de población, tipo de diseño, puntaje en la escala validada de Jadad (si aplicaba),
variable primaria de resultado, cambio descrito en la variable primaria de resultado y su
intervalo de confianza y posibles fuentes de sesgo.
2. Tamizaje de la Hipertensión Arterial:2. Tamizaje de la Hipertensión Arterial:2. Tamizaje de la Hipertensión Arterial:2. Tamizaje de la Hipertensión Arterial:
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 4
La HTA es un factor de riesgo mayor para la enfermedad cardiovascular, que ocasiona el
27% de las muertes en Colombia (4). Adicionalmente, la HTA es fácil de detectar, se
cuenta con medios exactos y fáciles de conseguir para detectarla; y su tratamiento
redunda en beneficios dramáticos para el paciente.
La mayoría de los pacientes con HTA no saben que la tienen, pocos de los que la tienen
reciben tratamiento, y pocos de los que reciben tratamiento alcanzan las metas.
Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de EEUU (National Health and
Nutrition Examination Survey-NHANES), muestran una situación preocupante, ya que
en el año 2000 tan sólo el 70% de los hipertensos sabían que los son, el 59% estaba
recibiendo algún tratamiento y APENAS EL 34% TENÍA CONTROLADA SU HTA. Éstos
datos resultan mas preocupantes si se piensa que en EEUU el sistema de salud posee una
mayor cobertura y efectividad que en Colombia, y que los medicamentos son entregados
o subsidiados por el sistema. En la Gráfica 1 se muestran las tendencias en las diferentes
encuestas NHANES a lo largo del tiempo.
Gráfica 1. Tendencias en conocimiento, tratamiento y control de la HTA en EEUU
En atención a lo anterior, es necesario conocer las evidencias y recomendaciones sobre
detección de HTA en la población general y en los pacientes que acuden a la consulta
médica (tamizaje).
Es importante diferenciar tamizaje de diagnóstico, el tamizaje está dirigido a la
población general o a un subgrupo de ella, a los pacientes que resulten positivos en el
tamizaje, se les realiza una prueba (en éste caso repetición de la medición de tensión
arterial), que es la que hace el diagnóstico.
10 20 30 40 50 60 70 80
90
100
1980 1991 1994 2000
51
73 68 70
Qué tantos pacientes con HTA SABEN QUE LA TIENEN? (%)
10 20 30 40 50 60 70 80
90 100
1980 1991 1994 2000
31
55 54 59
Qué tantos pacientes con HTA RECIBEN TRATAMIENTO? (%)
1980 1991 1994 2000
10
29 27 34
10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
Qué tantos pacientes con HTA ESTAN CONTROLADOS? (%)
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 5
LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE
TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:
1. La detección y tratamiento temprano de la HTA reducen mortalidad y
eventos cardiovasculares comparados con el cuidado usual?
2. Cómo podemos identificar de manera mas efectiva a los pacientes con
hipertensión para quienes el tratamiento es benéfico?
3. Cuáles son los efectos adversos del tamizaje para HTA?
1. La detección y tratamiento temprano de la HTA reducen
mortalidad y eventos cardiovasculares comparados con el
cuidado usual?
Aunque no existen ensayos clínicos controlados que comparen directamente tamizaje Vs
no tamizaje en reducción de eventos cardiovasculares, una gran cantidad de ensayos
clínicos que han mostrado beneficios del tratamiento de la hipertensión arterial, han
tomado sus pacientes por medio de tamizaje. Es decir, en éstos estudios el tamizaje
contribuyó a evitar eventos cardiovasculares o la muerte a un gran
número de pacientes(5).
2. Cómo podemos identificar de manera mas efectiva a los
pacientes con hipertensión para quienes el tratamiento es
benéfico?
Para identificar a las personas que más se beneficiarán del tratamiento de la
hipertensión, es necesario evaluar cuál método de detección de una tensión arterial
elevada es más exacto y confiable y si evaluar a un subgrupo de personas (por ejemplo,
con otros factores de riesgo cardiovascular) es más costo-efectivo que evaluarlas a todas.
Lo primero a tener en cuenta es que incluso elevaciones modestas de la tensión arterial
en personas adultas sin otros factores de riesgo se acompañan de incrementos en el
riesgo cardiovascular (6).
Cuál método de medición de la tensión arterial es mas exacto y confiable?
Medición de la tensión arterial en la consulta
Cuando se realiza la medición de la tensión arterial mediante un esfigmomanómetro de
mercurio o aneroide y con técnica adecuada, la medición se asemeja mucho a la obtenida
RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN La tensión arterial se debe medir en todos los adultos mayores de 21 años. En pacientes con tensión arterial normal, la medición se debe repetir como mínimo cada 2 años, en pacientes con prehipertensión como mínimo cada 6 meses. RECOMENDACIÓN C
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 6
con la medición intraarterial de la tensión arterial (coeficiente de correlación = 0.94-
0.98); es decir, es exacta.
Sin embargo para garantizar la exactitud de la medición de la tensión arterial en la
consulta, es necesario observar una excelente técnica durante su medición. (Ver Cómo
realizar una buena medición de la tensión arterial? mas adelante en ésta guía).
Las Fuentes de error en la medición de la tensión arterial en la consulta son tres: El
médico, el instrumento y el paciente (7).
a) Factores relacionados con el médico que afectan la medición de la tensión arterial:
- Problemas auditivos o visuales que impidan un adecuado registro de la
coincidencia entre los ruidos y la lectura en el esfigmomanómetro.
- Poca atención durante la toma de la tensión. (Usual en servicios con un alto volumen
de pacientes).
- Inconsistencia en el registro de la tensión arterial diastólica (Algunas veces
empleando el IV ruido de Korotkoff y otras empleando el V)
- Preferencia por reportar números terminados en cero (Por ejemplo 140/90,
160/90, etc.)
- Desinflar demasiado rápido el manguito del esfigmomanómetro.
- Conocimiento de lecturas anteriores: El médico tiende a repetir la misma
lectura.
b) Factores relacionados con el instrumento que afectan la medición de la tensión
arterial:
- Manómetro descalibrado (es necesario calibrarlos anualmente como mínimo)
- Fugas de aire en el manguito u otro lugar del esfigmomanómetro.
- Estetoscopio defectuoso.
- Manguito de tamaño inadecuado (Debe cubrir al menos 80% de la circunferencia
del brazo)
c) Factores relacionados con el paciente que afectan la medición de la tensión arterial:
- Posición: De pié, sentado o en decúbito.
- Altura del brazo con respecto al corazón (Puede afectar la lectura en 10 mmHg o
más).
- Ansiedad.
- Tiempo desde la última comida (Comidas copiosas muy recientes pueden dar
lecturas alteradas).
- Consumo reciente de cigarrillo.
- Consumo reciente de alcohol.
- Respuesta individual a la temperatura ambiente.
- Desgaste físico.
- Dolor.
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 7
Monitoreo de la tensión arterial en casa
La medición regular de la tensión arterial en casa provee un mayor número de
mediciones, que constituyen un reflejo más cercano de lo que son las lecturas del
paciente en sus condiciones habituales. Sin embargo está sujeta a tantos o mas
problemas técnicos que la medición en la consulta, y existe muy escasa evidencia sobre la
asociación entre cifras de tensión arterial tomadas por monitoreo en casa y desenlaces
cardiovasculares.
Medición ambulatoria de la tensión arterial
La medición ambulatoria de la tensión arterial provee un promedio de la tensión arterial
durante las 24 horas del día mediante un dispositivo automático que mide la tensión
arterial cada determinado periodo de tiempo según se programe. Varios estudios de
cohorte de excelente diseño han encontrado relación consistente entre los niveles de
tensión arterial medidos por monitoreo ambulatorio y eventos cardiovasculares (8-14);
incluso se ha encontrado que la medición ambulatoria es un mejor predictor de riesgo
cardiovascular que la tensión arterial en la consulta. La medición ambulatoria de la
tensión arterial es un procedimiento exacto y con capacidad de predecir riesgo
cardiovascular.
Debido a su alto costo, no es una práctica generalizable, pero tiene indicaciones precisas,
como en pacientes con ortostatismo o HTA “de bata blanca”.
Tamizaje universal Vs selectivo para hipertensión arterial
Es más costo-efectivo detectar a las personas con tensiones arteriales mas altas, sin
embargo antes del tamizaje precisamente la tensión arterial se desconoce.
No existen estudios que hayan comparado la costo-efectividad de tamizar toda la
población versus sólo aquella población con factores de riesgo cardiovascular.
Por tanto probablemente la mejor manera de identificar a los individuos que más se
beneficiarán del tratamiento es empleando la contribución de otros factores de riesgo al
riesgo cardiovascular global.
Para ésta finalidad se pueden emplear las TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE
FRAMINGHAM, que permiten calcular la probabilidad de que un individuo sufra un
evento cardiovascular mayor en los próximos 10 años. Se priorizará la intervención en
aquellos pacientes con riesgo cardiovascular global mas elevado.
3. Cuáles son los efectos adversos del tamizaje para HTA?
Cerca de 10 estudios prospectivos han estudiado el efecto sicológico y social de rotular
una persona como “hipertensa” (15-24). Ninguno encontró evidencia de efectos
sicológicos negativos.
En algunos estudios (Cinco) encontraron un incremento en la tasa de ausentismo laboral
de 2.2 días en promedio a 5.7 días en promedio.
Sin embargo, es posible que el aumento en el ausentismo se haya debido a citas médicas
para control de la tensión arterial.
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 8
Podemos concluir que los efectos adversos del tamizaje para HTA son mínimos y son
ampliamente superados por los beneficios de la detección temprana de la hipertensión
arterial.
Consideraciones clínicas:
Una buena evaluación de un paciente en quien se quiere detectar HTA debe incluir (25):
RECOMENDACIÓN La manera mas accesible de detectar a los pacientes con HTA es realizando medición de la tensión arterial en la consulta, pero repitiendo la medición en 2 consultas con 1 o mas semanas de diferencia. RECOMENDACIÓN C RECOMENDACIÓN El tratamiento se debe focalizar a las personas que tengan mayor riesgo cardiovascular según Framingham. RECOMENDACIÓN C (La tabla de Framingham se encuentra incluida en la guía sobre dislipidemias)
EN LA ANAMNESIS:
- Preguntas sobre ganancia de peso
- Preguntas sobre ejercicio/actividad física
- Preguntas sobre uso de alcohol o tabaco
- Preguntas sobre factores sicosociales que desencadenan estrés
- En atletas, indagar uso de anabolizantes
- Preguntas sobre uso de cocaína
EN LA REVISIÓN POR SISTEMAS
- Cefaleas frecuentes
- Deterioro visual
- Síntomas sugestivos de daño a órgano blanco:
- Debilidad muscular
- Calambres en piernas
- Debilidad muscular
- Nicturia, poliuria
- Mareo, síncope
- Disnea
- Palpitaciones
- Taquicardia
- Precordialgia
- Dolor en los flancos
- Desordenes del habla o la visión
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 9
EN LOS ANTECEDENTES PERSONALES - Lecturas anteriores de tensión arterial y su valor - Enfermedad coronaria, eventos cerebrovasculares - Enfermedad renal - Disfunción eréctil - Desórdenes endocrinos:
- Diabetes - Dislipidemias - Gota -Tiroides - Pituitaria - Adrenales
EN LOS ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
- Medicamentos de venta libre, Cuáles? - Descongestionantes naturistas - Anorexiantes - Anovulatorios orales - Ciclosporina - Eritropoyetina - Antidepresivos tricíclicos - Inhibidores de la MAO
EN LOS ANTECEDENTES FAMILIARES
- Hipertensión
- Enfermedad coronaria prematura
- Enfermedad cerebrovascular
- Diabetes
- Dislipidemia
- Gota
HISTORIA SICOSOCIAL
- Situaciones del consumo de alcohol, cigarrillo, drogas ilícitas
- Uso del tiempo libre
HISTORIA ALIMENTARIA
- Preguntas sobre ingesta de sodio, calcio, magnesio, potasio y colesterol (Ver
Tablas 1 a 4)
EN EL EXAMEN FÍSICO
- Peso, talla e índice de masa corporal
- Perímetro de la cintura
- 2 o mas mediciones adecuadas de la tensión arterial (idealmente la segunda en el
brazo contralateral). Si las 2 mediciones difieren en mas de 5 mmHg, tomar una
tercera y promediar.
- Fondo de ojo
- Auscultación y palpación del cuello
- Buena auscultación cardiaca y pulmonar
- Examen neurológico
- Palpación y auscultación abdominal con atención hacia soplos, masas y pulsación
aórtica
- Palpación de pulsos periféricos y búsqueda de edema en extremidades
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 10
Tabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en sodio
(Efecto hipertensor)(Efecto hipertensor)(Efecto hipertensor)(Efecto hipertensor)
1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes frías)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes frías)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes frías)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes frías)
2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne
3. Productos de paquete: Maní salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Maní salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Maní salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Maní salado, papas fritas, galletas de soda
4. Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos preparados, salsa de tomateparados, salsa de tomateparados, salsa de tomateparados, salsa de tomate
5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos congelados preempacados
6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de sobre o lata
7. Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar
Tabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en calcio
(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)
ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Camg Camg Camg Ca++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g
YogurtYogurtYogurtYogurt 120120120120----150150150150
LecheLecheLecheLeche 120120120120----150150150150
Queso mozarella o cheQueso mozarella o cheQueso mozarella o cheQueso mozarella o chedardardardar 100100100100----105105105105
Espinaca (cocida)Espinaca (cocida)Espinaca (cocida)Espinaca (cocida) 120120120120----140140140140
AlmendrasAlmendrasAlmendrasAlmendras 90909090----100100100100
NaranjaNaranjaNaranjaNaranja 25252525----30303030
Tabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos en potasio
(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)
ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Kmg Kmg Kmg K++++/100 g/100 g/100 g/100 g ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Kmg Kmg Kmg K++++/100 g/100 g/100 g/100 g
AlmendrasAlmendrasAlmendrasAlmendras 700700700700----750750750750 MelónMelónMelónMelón 300300300300----320320320320
ManíManíManíManí 670670670670----690690690690 KiwiKiwiKiwiKiwi 300300300300----320320320320
AguacateAguacateAguacateAguacate 600600600600----620620620620 PPPPapayaapayaapayaapaya 250250250250----270270270270
TamarindoTamarindoTamarindoTamarindo 630630630630----650650650650 CerezaCerezaCerezaCereza 230230230230----250250250250
Espinaca Espinaca Espinaca Espinaca 550550550550----570570570570 NaranjaNaranjaNaranjaNaranja 180180180180----200200200200
Papa cocidaPapa cocidaPapa cocidaPapa cocida 550550550550----600600600600 MandarinaMandarinaMandarinaMandarina 150150150150----180180180180
BananoBananoBananoBanano 400400400400----420420420420 FFFFrrrreijoaeijoaeijoaeijoa 150150150150----170170170170
GuayabaGuayabaGuayabaGuayaba 320320320320----340340340340
PiñaPiñaPiñaPiña 120120120120----140140140140
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 11
Tabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos ricos en magnesio
(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)
ALIMEALIMEALIMEALIMENTONTONTONTO mg Mgmg Mgmg Mgmg Mg++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Mgmg Mgmg Mgmg Mg++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g
FríjolesFríjolesFríjolesFríjoles 100100100100----110110110110 EspinacasEspinacasEspinacasEspinacas 40404040----50505050
MerluzaMerluzaMerluzaMerluza 70707070----80808080 Pan de trigo enteroPan de trigo enteroPan de trigo enteroPan de trigo entero 40404040----50505050
AcelgaAcelgaAcelgaAcelga 70707070----80808080 LecheLecheLecheLeche 15151515----20202020
Maní Maní Maní Maní 60606060----70707070
Tablas 1 a 4 construidas a partir de (26).
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE
TAMIZAJETAMIZAJETAMIZAJETAMIZAJE
1. La tensión arterial se debe medir en todos los adultos mayores de 21
años.
En pacientes con tensión arterial normal, la medición se debe repetir
como mínimo cada 2 años, en pacientes con prehipertensión como
mínimo cada 6 meses.
2- La manera mas accesible de detectar a los pacientes con HTA es
realizando medición de la tensión arterial en la consulta, pero
repitiendo la medición en 2 consultas con 1 o mas semanas de
diferencia.
3- El tratamiento se debe focalizar a las personas que tengan mayor
riesgo cardiovascular según Framingham.
4- Para detectar pacientes hipertensos que no saben que lo son, se debe aplicar una adecuada anamnesis y examen físico (Ver descripción).
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 12
3. Diagnóstico de la hipertensión arterial3. Diagnóstico de la hipertensión arterial3. Diagnóstico de la hipertensión arterial3. Diagnóstico de la hipertensión arterial
Las recomendaciones sobre diagnóstico, clasificación y tratamiento de la HTA fueron
actualizadas en Abril de 2003 con la publicación del séptimo reporte del comité conjunto
sobre prevención, evaluación y tratamiento de la HTA de EEUU VII - Joint National
Committee (VII JNC). Existieron 4 razones básicas para publicar nuevas guías:
1. Aparición de muchos nuevos estudios observacionales en HTA.
2. Necesidad de nuevas guías mas concisas y útiles en la práctica clínica.
3. Necesidad de una nueva clasificación mas práctica y sencilla.
4. Baja utilización por el personal médico de las recomendaciones vigentes.
La Tabla 5 resume los principales mensajes del VII JNC.
Tabla 5Tabla 5Tabla 5Tabla 5: Los 7777 mensajes CLAVES del VIIVIIVIIVII JNC
En personas mayores de 50 años la tensión arterial SISTÓLICA es un factor de riesgo más importante que la DIASTÓLICA es un factor de riesgo MAS IMPORTANTE QUE LA DIASTÓLICA A partir de 115/75, cada aumento de 20/10 en la tensión arterial DUPLICA el riesgo cardiovascular
Las personas con tensión entre 120/80 y 140/90 deben considerarse prehipertensosprehipertensosprehipertensosprehipertensos y recibir tratamiento preventivo
Los diuréticos tiazídicos deben emplearse en la mayoría de los pacientes hipertensos, solos o en combinación los pacientes hipertensos, solos o en combinación La mayor parte de los pacientes hipertensos requieren 2 o más medicamentos para alcanzar la meta: - ‹140/90 en la población general - ‹130/80 en diabetes o enfermedad renal
Si un paciente presenta una tensión ≥ 160/100 en general; o ≥ 150/90 en diabetes o enfermedad renal, se debe considerar la terapia combinada desde el inicio El tratamiento solamente funciona si existe MOTIVACIÓN por parte del paciente del paciente La principal herramienta para garantizar adherencia y alcanzar las metas es construir EMPATÍA entre
el médico tratante y el paciente
1 2
3 4 5
6
7
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 13
LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE
DIAGNÓSTICO SON:DIAGNÓSTICO SON:DIAGNÓSTICO SON:DIAGNÓSTICO SON:
1. Por qué se debe diagnosticar la HTA?
2. Cómo se diagnostica y se clasifica la HTA?
3. De qué consta la evaluación inicial de un paciente con diagnóstico de
HTA?
1. Porqué se debe diagnosticar la hipertensión arterial?
La HTA produce a largo plazo lesiones en múltiples órganos. Los órganos que pueden ser
lesionados por la HTA son corazón, cerebro, riñones, ojos y prácticamente todos los
sistemas del organismo vía falla cardiaca (27).
Enfermedad cardiovascular en general
La HTA es un importantísimo factor de riesgo cardiovascular (1).
La relación entre la TA y el riesgo cardiovascular es:
1. Continua: A mayor TA, mayor riesgo.
2. Consistente: En todas las razas, todas las edades y ambos géneros.
3. Independiente: Persiste en ausencia de otros factores de riesgo.
No existe un límite por debajo del cual la tensión arterial deje de ser un
factor de riesgo, no existe un valor “umbral”; simplemente a mayor TA, mayor
riesgo.
Las características de la relación entre niveles habituales de TA y RIESGO
CARDIOVASCULAR se muestran en la Gráfica 2.
Gráfica 2: Asociación entre TA sistólica y mortalidad por enfermedad coronaria en un
metaanálisis de mas de 60 estudios observacionales (Prospective Studies
Colaboration)(28). Cada punto representa un estudio. Obsérvese como en todas las edades,
a mayor TA, mayor riesgo.
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 14
Enfermedad cerebro-vascular
La enfermedad cerebro-vascular (ECV) no sólo genera una gran mortalidad, sino que es
una de las principales causas de inhabilidad severa. Cerca del 80% de los eventos
cerebrovasculares en los hipertensos son de origen trombótico, sea por trombosis in situ
o embolización desde la carótida. El 20% restante son de origen hemorrágico. Datos de
estudios poblacionales indican que una reducción de sólo 9/5 mmHg en la TA resultaría
en una disminución del 34% en la ocurrencia de eventos cerebro-vasculares. Además, la
HTA predispone a fibrilación auricular, lo que genera mayor riesgo de embolismo hacia
los vasos cerebrales.
Demencia
Los ancianos hipertensos son particularmente susceptibles a desarrollar deterioro de las
funciones cognitivas debido a la presencia de múltiples micro-infartos asintomáticos. En
el estudio SYST-Eur (29) se demostró que el tratamiento de la hipertensión sistólica
aislada resulta en prevención de la demencia.
Enfermedad coronaria
El control de la TA disminuye del riesgo de presentar un infarto miocárdico en +/- 20%,
basados en los estudios realizados hasta la fecha. A raíz de algunos estudios de
farmacovigilancia de diseño de casos-controles, se llegó a pensar que los calcio-
antagonistas dihidropiridínicos de acción corta (x.e. nifedipina) incrementaban el riesgo
cardiovascular a corto plazo.
Sin embargo en el SYST-Eur (29) se demostró que el tratamiento con el calcio-
antagonista dihidropiridínico de acción corta nitrendipino redujo significativamente la
ocurrencia de eventos cardiovasculares sin incrementar la frecuencia de otras
condiciones como sangrado, tumores o muerte no cardiaca.
Hipertrofia ventricular izquierda
Como resultado de la sobrecarga al ventrículo izquierdo por la elevación de la TA, éste se
engrosa y pierde elasticidad, aumenta su consumo de oxígeno y se predispone a eventos
coronarios aún con arterias coronarias normales o casi normales. La hipertrofia
ventricular izquierda (HVI), constituye un factor de riesgo para infarto miocárdico, falla
cardiaca, ECV y muerte súbita adicional a la HTA en sí misma.
Falla cardiaca
El estudio de Framingham, el estudio de cohortes más prolongado que se haya realizado
en la historia de la medicina, demostró que la principal causa de falla cardiaca es la HTA.
El desarrollo de fibrilación auricular, especialmente si existe HVI, precipita el desarrollo
de la falla cardiaca.
Es frecuente observar que ciertos pacientes hipertensos de larga data “normalizan” su
TA cuando lo que en realidad está sucediendo es que el ventrículo izquierdo está
entrando en falla.
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 15
Enfermedad arterial periférica
Se entiende por enfermedad arterial periférica (EAP) la enfermedad aterosclerótica de
las arterias de mediano y gran calibre sobre todo en aorta y arterias de las extremidades
inferiores.
La EAP es 3 veces más frecuente en hipertensos que en normotensos, y suele asociarse a
estenosis de la arteria renal, que a su vez empeora la HTA. La gran tensión de la pared
aórtica, mas la presencia de EAP, pueden llevar a un aneurisma disecante de la aorta,
que genera una gran mortalidad a corto plazo.
Nefropatía
La disfunción renal se halla frecuentemente entre los hipertensos, y la hipertensión
severa frecuentemente conduce a falla renal progresiva. Sin embargo aún no es claro si la
HTA leve o moderada es capaz de generar falla renal.
Retinopatía
La hipertensión conduce a cambios vasculares en el ojo conocidos como retinopatía
hipertensiva, estos cambios tienen una clasificación (clasificación de Keith y Wagener)
que se correlaciona con el pronóstico.
Grado 1 Grado 1 Grado 1 Grado 1 ---- Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas
Grado 2 Grado 2 Grado 2 Grado 2 ---- Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas
---- Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz
---- Cruces arte Cruces arte Cruces arte Cruces arteriorioriorio----venososvenososvenososvenosos
Grado 3 Grado 3 Grado 3 Grado 3 ---- Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias
---- Esclerosis y lesiones espásticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espásticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espásticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espásticas de las arteriolas
---- Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular
Grado 4 Grado 4 Grado 4 Grado 4 ---- Todo lo anterior mas edema del disco óptico Todo lo anterior mas edema del disco óptico Todo lo anterior mas edema del disco óptico Todo lo anterior mas edema del disco óptico
Tabla 6. Clasificación de la retinopatía hipertensiva según Keith y Wagener
2. Cómo se diagnostica y clasifica la tensión arterial?
Para realizar la clasificación de la TA de un paciente, lo primero es tener una medición
adecuada.
Como hacer una buena medición de la tensión arterial (1)?
- El paciente debe estar sentado tranquilamente por 3 a 5 minutos.
- Los pies del paciente deben estar apoyados sobre el piso.
- El brazo en que se hace la medición debe estar ubicado a la altura del corazón.
- Debe emplearse un manguito que cubra al menos el 80% del perímetro del
brazo.
- Para poder clasificar la TA, se requieren al menos 2 mediciones independientes.
- La TA sistólica se anotará EN LA APARICIÓN DEL PRIMERO de 2 o más sonidos.
- La TA diastólica se anotará ANTES DE LA DESAPARICIÓN de los sonidos.
- El resultado se le debe entregar y explicar al paciente verbalmente y por escrito.
- El diagnóstico de HTA requiere de 2 o mas mediciones elevadas en 2 o mas consultas.
- Se recomienda realizar ocasionalmente mediciones en posición de pié para determinar si
el paciente presenta hipotensión ortostática.
- NO INTERESA EN QUE BRAZO SE REALICE LA MEDICIÓN.
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 16
El patrón circadiano normal de la TA consiste en valores más altos durante la mañana y
una reducción del 10-20% en ambos valores durante la noche o el sueño.
Las personas que presentan ese descenso de la TA asociado al sueño se llaman “dippers”,
quienes no lo presentan se llaman “nondippers”.
Los nondippers presentan un riesgo incrementado de eventos cardiovasculares respecto
a pacientes con el mismo grado de hipertensión pero que son dippers (1)
Teniendo en cuenta las anteriores premisas, la clasificación de la tensión arterial se
resume en la Tabla 7.
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCCCC TA Sistólica (mmHg)TA Sistólica (mmHg)TA Sistólica (mmHg)TA Sistólica (mmHg) TA Diastólica (mmHg)TA Diastólica (mmHg)TA Diastólica (mmHg)TA Diastólica (mmHg)
Normal ‹120 ‹80
Prehipertensión 120-139 80-89
HTA estadio 1 140-159 90-99
HTA estadio 2 ›=160 ›=100
Tabla 7: Clasificación de la tensión arterial en adultos. Si la TA sistólica y la TA diastólica
clasifican al paciente en dos categorías diferentes, el paciente se clasifica en la categoría
mas avanzada. Por ejemplo: Un paciente con 140/85 está en HTA estadio 1
3. De qué consta la evaluación inicial de un paciente con
diagnóstico de HTA?
La evaluación del paciente con HTA tiene 3 objetivos PRIMORDIALES:
1. Buscar presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
2. Buscar posibles causas identificables de la HTA (HTA secundaria).
3. Identificar si existe daño a órgano blanco.
Valoración clínica inicial MINIMA del paciente con HTA
1. Medición adecuada de la TA y verificación en brazo contralateral.
2. Fondo de ojo.
3. Cálculo del índice de masa corporal = Peso en Kg/(Talla en m)2.
4. Auscultación de arterias carótidas, femorales y aorta abdominal en busca de
soplos.
5. Examen cardiovascular completo.
6. Palpación abdominal buscando riñones grandes, masas o pulso exaltado.
7. Examen de extremidades buscando edema y palpación de pulsos.
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 17
4. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión 4. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión 4. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión 4. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión
arterialarterialarterialarterial
LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SON:
1. Cuáles son los objetivos del tratamiento de la HTA?
2. Cuáles son las metas del tratamiento de la HTA?
3. Cuál es la influencia de los factores dietarios sobre la TA?
4. Qué recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente con HTA?
5. Cuál es la influencia de la actividad física sobre la TA?
6. Qué recomendaciones sobre actividad física se deben realizar al paciente
con HTA?
1. Cuáles son los objetivos del tratamiento de la HTA?
El objetivo principal del tratamiento de la HTA es alcanzar la meta de tensión
arterial SISTÓLICA (1).
Los objetivos del tratamiento no farmacológico, que contribuyen a alcanzar el objetivo
general; son:
1) Reducir el peso
2) Controlar la ingesta de sodio
2. Cuáles son las metas del tratamiento de la HTA?
Las metas del tratamiento de la HTA no son iguales para los pacientes sino que
dependen de su condición clínica.
Las metas del tratamiento se muestran en la Tabla 8.
Valoración paraclínica inicial del paciente con HTA
1. Parcial de orina.
2. PTOG (Prueba de tolerancia oral a la glucosa).
3. Hematócrito-Hemoglobina.
4. Creatininemia o depuración de creatinina.
5. Perfil lipídico mínimo.
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 18
TA SISTÓLICATA SISTÓLICATA SISTÓLICATA SISTÓLICA TA DIASTÓLICATA DIASTÓLICATA DIASTÓLICATA DIASTÓLICA
PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL < 140 < 90
PACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON DIABETES < 130 < 80
INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL
Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d < 125 < 75
Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d < 130 < 80
Tabla 8: Metas del tratamiento de la HTA.
3. Cuál es la influencia de los factores dietarios sobre la TA?
4. Qué recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente
con HTA?
Sodio
Es importante recordar que sodio y sal no son sinónimos. El 40% de la sal de cocina es
sodio, por tanto es siempre necesario realizar la conversión. La restricción dietaria de
sodio es efectiva en la reducción de la TA (30). El efecto será mayor cuanto mas alta sea
la ingesta previa del paciente, pudiendo llegar hasta 12 mmHg en la TA sistólica (31).
La recomendación en el paciente hipertenso es dar menos de 2.4 g/día de sodio. (6g de
sal) (1)
Otros beneficios de la restricción de sodio son:
- Potencia el efecto antihipertensivo de los medicamentos. (32)
- Evita la aparición de hipokalemia inducida por diuréticos. (33)
- En los individuos con prehipertensión, previene el paso a HTA (34)
Potasio
La mayor parte de los alimentos pobres en sodio son ricos en potasio, por tanto la
restricción de sodio casi automáticamente incrementa la ingesta de potasio. El potasio
tiene una serie de efectos benéficos, como (35):
- Inhibe proliferación de células musculares lisas en la pared arterial.
- Inhibe la agregación plaquetaria.
- Reduce la resistencia vascular renal e incrementa la tasa de filtración glomerular.
RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con hipertensión, se debe restringir el consumo de sodio a menos de 2.4 g/día, para obtener un efecto clínicamente significativo sobre la TA. RECOMENDACIÓN B
RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En pacientes ancianos que tienen disminuida la percepción del sabor y no tienen daño renal, es posible emplear sal potásica para saborizar las comidas. RECOMENDACIÓN D
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 19
- Induce relajación del músculo liso vascular.
- Induce natriuresis.
Calcio
El calcio tiene un efecto hipotensor modesto pero consistente. Una alta ingesta de sodio
conduce a mayores pérdidas urinarias de calcio (36).
Magnesio
La baja ingesta dietaria de magnesio se correlaciona con mayor riesgo de HTA (37).
Alcohol
El consumo crónico de alcohol en cantidad superior a 30-60 g/día se asocia con
incrementos de la TA (37).
La dieta DASH
En 1,997 se publicó un estudio realizado en conjunto por el gobierno de los EUA y la
industria de alimentos llamado estudio DASH (38) (Dietary Approaches to Stop
Hypertension).
Éste estudio evaluó la eficacia de un plan de alimentación caracterizado por abundantes
frutas y vegetales, uso de productos lácteos sólo si son descremados, y un bajo contenido
en grasa total y grasa saturada en 459 personas de ambos sexos con HTA. Se encontró
que respecto a la dieta habitual, la dieta DASH produjo un descenso de 11.4/5.5 en la TA,
sin emplear ninguna otra intervención.
Cuáles eran las características de la dieta DASH? Veámoslas primero en porciones de
alimentos (promedio por día)(39):
RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con HTA se recomienda incrementar el consumo de alimentos ricos en potasio, como frutas y bayas. RECOMENDACIÓN C
RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: No se recomienda la suplementación con calcio como tratamiento de la HTA. Simplemente debe adecuarse su ingesta en los pacientes en que es deficitaria. RECOMENDACIÓN C
RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: Sólo se debe suplementar magnesio en pacientes
hipertensos con hipomagnesemia documentada. RECOMENDACIÓN C
RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: El consumo de alcohol se debe limitar a máximo 30 gramos/día para hombres y 15 gramos/día para mujeres. RECOMENDACIÓN C 30 gramos de alcohol = 2 cervezas (700 mL) ó 2 copas de vino (300mL) ó 2 tragos de whiskey (60mL)
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 20
- 5.2 porciones de fruta/día (Aportan fibra y potasio).
- 3.3 porciones de verduras/día (Aportan fibra y tienen poca densidad calórica).
- 0.7 porciones de legumbres/día (Aportan fibra, potasio, y son una fuente de proteína
muy baja en sodio y carente de grasa).
- 2 porciones de lácteos descremados/día (Aportan calcio y son una fuente de proteína
muy baja en sodio y grasa saturada).
- 7 porciones de alimentos derivados de cereales/día (Principal fuente de carbohidratos,
se evitaron alimentos y bebidas ricos en azúcares simples)
- 0.7 porciones/día de frutos secos (Aportan grasa monoinsaturada)
- 2.5 porciones/día de grasas (prefiriendo aceites vegetales ricos en grasa
monoinsaturada)
- 0.5 porciones/día de carne, cerdo o jamón.
- 0.6 porciones/día de pollo
Ahora bien, cuál fue la composición de una dieta de éstas características?:
- Valor calórico total (VCT): 2100 Calorías/día
- 27% del VCT como grasas:
- 6% del VCT como grasa saturada
- 13% del VCT como grasa monoinsaturada
- 8% del VCT como grasa poliinsaturada
- 55% del VCT como carbohidratos
- 18% del VCT como proteína
- 150 mg/día de colesterol.
- 31 mg/día de fibra.
- 4700 mg/día de potasio.
- 500 mg/día de magnesio.
- 1240 mg/día de calcio.
- 3000 mg/día de sodio.
Cabe resaltar que 18% del VCT como proteína es un porcentaje relativamente alto, de
manera que NO ES CIERTO QUE EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN (SIN
NEFROPATÍA) HAYA QUE RESTRINGIR LAS PROTEÍNAS.
También es importante que la dieta DASH no fue muy restrictiva con el sodio. Trabajos
posteriores demostraron que la combinación de la dieta DASH con una ingesta de sodio
‹ 1500 mg/día reduce la TA 2 mmHg adicionales (40).
5. Cuál es la influencia de la actividad física sobre la TA?
RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: Los pacientes con HTA deben recibir una alimentación con los lineamientos generales y una composición similar a la dieta DASH, pero respetando además la reducción de sodio a menos de 2.4g/día. RECOMENDACIÓN B
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 21
6. Qué recomendaciones sobre actividad física se deben realizar
al paciente con HTA?
El ejercicio físico, tanto aeróbico como de resistencia, es capaz de reducir la tensión
arterial, incrementar la eficacia de la medicación antihipertensiva y disminuir el riesgo
cardiovascular (41-42).
La tensión arterial baja 5-7 mmHg después de una sesión de ejercicio físico, y los
descensos en personas con tensiones muy elevadas pueden ser mayores. (43)
5. Tratamiento farmacológico de la hipertensión 5. Tratamiento farmacológico de la hipertensión 5. Tratamiento farmacológico de la hipertensión 5. Tratamiento farmacológico de la hipertensión
arterialarterialarterialarterial
RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: Los pacientes con HTA controlada y sin complicaciones cardiovasculares o renales deben recibir instrucciones sobre aumento en la actividad física bajo evaluación, tratamiento y monitoreo adecuados. RECOMENDACIÓN B
RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: Los pacientes con HTA controlada y edad mayor a 45 años en hombres o 55 en mujeres que planeen involucrarse en actividad física vigorosa, deben tener una prueba de esfuerzo antes de iniciar la práctica del ejercicio. RECOMENDACIÓN C
RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: Los inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs) o antagonistas de los canales de calcio (CAs) son los medicamentos de elección en pacientes con alto nivel de actividad física, por no afectar la adaptación al ejercicio. RECOMENDACIÓN C
RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: La prescripción de ejercicio indicada para la mayor parte de los pacientes hipertensos es: FrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuencia: Preferiblemente todos los días de la semana IntensidadIntensidadIntensidadIntensidad: Moderada = 40–60% del consumo máximo de oxígeno(VO2 max) TiempoTiempoTiempoTiempo: 30 minutos de actividad física contínua o acumulada por día TipoTipoTipoTipo: Primordialmente aeróbico suplementado por sesiones de ejercicio de resistencia. RECOMENDACIÓN B
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 22
LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:
1. Cuáles son los beneficios de reducir la tensión arterial?
2. Qué familias de medicamentos brindan beneficios en el tratamiento de la
HTA?
3. Cuáles son los principios del tratamiento farmacológico de la HTA?
4. Cuáles son los medicamentos actualmente disponibles en Colombia para
el tratamiento de la HTA?
5. Qué precauciones se deben tener al emplear cada familia de
medicamentos?
6. Cuáles son las condiciones obligantes para emplear una u otra familia de
antihipertensivos?
1. Cuáles son los beneficios de reducir la tensión arterial?
El tratamiento farmacológico antihipertensivo ha demostrado en
abundantes ensayos clínicos controlados de primer nivel reducir el riesgo de
(1):
- Eventos cerebrovasculares 35-40%
- Infarto miocárdico 20-25%
- Falla cardiaca 40-50%
A PESAR DE QUE NO EN TODOS SE HA NORMALIZADO LA TENSIÓN
ARTERIAL.
Dado que la relación entre TA y riesgo cardiovascular es un continuo, es de
esperarse que la normalización de las cifras brinde beneficios aún mayores.
2. Qué familias de medicamentos brindan beneficios en el
tratamiento de la HTA?
De acuerdo con la evidencia disponible en el momento (1), el tratamiento de
la HTA con diuréticos, IECAs, antagonistas del receptor ATI de la
angiotensina II (ARAII), beta-bloqueadores (BB) y CAs reduce el riesgo de
complicaciones de la HTA.
3. Cuáles son los principios del tratamiento farmacológico de la
HTA?
El algoritmo recomendado por el VII JNC para el tratamiento inicial de la HTA se
muestra en la Gráfica 3
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 23
Gráfica 3. Algoritmo de manejo inicial de la HTA recomendado por el VII JNC
HTA
CTEV
NO ALCANZALA META
HTA sin condicionesobligantes
HTA CON condicionesobligantes
HTAEstadío 1
HTAEstadío 2
DiuréticosTiazídicos
Terapia combinadaTiazida + Otro fármaco
Cambiar dosismedicamento
Adicionar medicamentode otra familia
Interconsultar a Especialista en HTA
Se pueden considerarotras familias
Emplear el antihipertensivoIndicado para la condición
NO ALCANZALA META
NO ALCANZA LA META
NO ALCANZA LA META
HTA
CTEV
NO ALCANZALA META
HTA sin condicionesobligantes
HTA CON condicionesobligantes
HTAEstadío 1
HTAEstadío 2
DiuréticosTiazídicos
Terapia combinadaTiazida + Otro fármaco
Cambiar dosismedicamento
Adicionar medicamentode otra familia
Interconsultar a Especialista en HTA
Se pueden considerarotras familias
Emplear el antihipertensivoIndicado para la condición
NO ALCANZALA META
NO ALCANZA LA META
NO ALCANZA LA META
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 24
Otros principios generales del tratamiento de la HTA se resumen en la TABLA 9
Tabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacológico de la HTATabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacológico de la HTATabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacológico de la HTATabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacológico de la HTA Los diuréticos tiazídicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diuréticos tiazídicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diuréticos tiazídicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diuréticos tiazídicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor
parte de los hipertensos no complicadoparte de los hipertensos no complicadoparte de los hipertensos no complicadoparte de los hipertensos no complicados, bien sea solos o en combinación. s, bien sea solos o en combinación. s, bien sea solos o en combinación. s, bien sea solos o en combinación.
RECOMENDACION AARECOMENDACION AARECOMENDACION AARECOMENDACION AA
Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferirá un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferirá un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferirá un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferirá un beta bloqueador.
RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C
Las tiazidas han mostrado un efecto benéfico sobre la densidad ósea, así que Las tiazidas han mostrado un efecto benéfico sobre la densidad ósea, así que Las tiazidas han mostrado un efecto benéfico sobre la densidad ósea, así que Las tiazidas han mostrado un efecto benéfico sobre la densidad ósea, así que
son una buena elección en osson una buena elección en osson una buena elección en osson una buena elección en osteoporosis. teoporosis. teoporosis. teoporosis. RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C
Si existe fibrilación auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilación auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilación auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilación auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la
conducción cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conducción cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conducción cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conducción cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no
dihidropiridínicos. dihidropiridínicos. dihidropiridínicos. dihidropiridínicos. RECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION B
En pacientes diabéticos tipo 1 la elección es unEn pacientes diabéticos tipo 1 la elección es unEn pacientes diabéticos tipo 1 la elección es unEn pacientes diabéticos tipo 1 la elección es un IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con
diabetes tipo 2 trataremos más adelante en ésta guía. diabetes tipo 2 trataremos más adelante en ésta guía. diabetes tipo 2 trataremos más adelante en ésta guía. diabetes tipo 2 trataremos más adelante en ésta guía. RECOMENDACION ARECOMENDACION ARECOMENDACION ARECOMENDACION A
En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA
con reninemia baja) es preferible un diurético o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurético o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurético o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurético o calcioantagonista
dihidrodihidrodihidrodihidropiridínico. piridínico. piridínico. piridínico. RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C
Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los demás grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los demás grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los demás grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los demás grupos
farmacológicos, que se potencia por la adición de un calcioantagonista no farmacológicos, que se potencia por la adición de un calcioantagonista no farmacológicos, que se potencia por la adición de un calcioantagonista no farmacológicos, que se potencia por la adición de un calcioantagonista no
dihidropiridínico. dihidropiridínico. dihidropiridínico. dihidropiridínico.
Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a 3 mg/dL. 3 mg/dL. 3 mg/dL. 3 mg/dL.
RECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION B
Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa periféricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa periféricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa periféricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa periféricos no se recomiendan
como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos
secundarios molestos. Sólo son primera elección cuando coexiste una condición secundarios molestos. Sólo son primera elección cuando coexiste una condición secundarios molestos. Sólo son primera elección cuando coexiste una condición secundarios molestos. Sólo son primera elección cuando coexiste una condición
para la que sean benéficos (x.e. hiperplasia benigna de próstata). para la que sean benéficos (x.e. hiperplasia benigna de próstata). para la que sean benéficos (x.e. hiperplasia benigna de próstata). para la que sean benéficos (x.e. hiperplasia benigna de próstata).
RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C
La nifedipina de acción inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina de acción inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina de acción inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina de acción inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares en
pacientes post IAM, así que debe ser empleada con sumo cuidado.pacientes post IAM, así que debe ser empleada con sumo cuidado.pacientes post IAM, así que debe ser empleada con sumo cuidado.pacientes post IAM, así que debe ser empleada con sumo cuidado.
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 25
4. Cuáles son los medicamentos actualmente disponibles en
Colombia para el tratamiento de la HTA?
Los antihipertensivos actualmente disponibles en Colombia que incluyen un solo
principio activo por comprimido se resumen en la Tabla 10, y aquellos que incluyen dos
principios activos por comprimido se resumen en la Tabla 11.
Tabla 10: Antihipertensivos con un solo principio activo por comprimido en Colombia.
MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO NOMBRE(S)NOMBRE(S)NOMBRE(S)NOMBRE(S)COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES R.R.R.R.DOSIS (mg/día)DOSIS (mg/día)DOSIS (mg/día)DOSIS (mg/día) Dosis/díaDosis/díaDosis/díaDosis/día Diuréticos Diuréticos Diuréticos Diuréticos Clortalidona Clortalidona Clortalidona Clortalidona Higroton 12.5-25 1111 HidroclorotiaHidroclorotiaHidroclorotiaHidroclorotiazida zida zida zida Norpress 12.5-50 1111 Indapamida Indapamida Indapamida Indapamida Natrilix 1.25-5 1111
Diuréticos de asaDiuréticos de asaDiuréticos de asaDiuréticos de asa Furosemida Furosemida Furosemida Furosemida Lassix 40-240 2222----3333 Torasemida Torasemida Torasemida Torasemida Unat 5-100 1111----2222
Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Espironolactona Espironolactona Espironolactona Espironolactona Aldactone 25-100 1111 Inhibidores adrenérgicosInhibidores adrenérgicosInhibidores adrenérgicosInhibidores adrenérgicos
Agonistas alfa centraleAgonistas alfa centraleAgonistas alfa centraleAgonistas alfa centrales s s s Clonidina Clonidina Clonidina Clonidina Catapresán 0.2-12 2222----3333 Metildopa Metildopa Metildopa Metildopa Aldomet 500-3.000 2222
Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Prazosin Prazosin Prazosin Prazosin Minipres 2-30 2222----3333
Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Atenolol Atenolol Atenolol Atenolol Tenormin 25-100 1111----2222 Betaxolol Betaxolol Betaxolol Betaxolol Optipres 5-20 1111 Metoprolol succinato Metoprolol succinato Metoprolol succinato Metoprolol succinato Betaloc 50-300 2222 MetoprolMetoprolMetoprolMetoprolol tartrato ol tartrato ol tartrato ol tartrato Lopresor 50-300 1111 BisoprololBisoprololBisoprololBisoprolol Concor 1.25-10 1111 NebivololNebivololNebivololNebivolol Nebilet 5-10 1111 Nadolol Nadolol Nadolol Nadolol Corgard 40-320 1111 Propanolol Propanolol Propanolol Propanolol Artensol 40-400
Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Carvedilol Carvedilol Carvedilol Carvedilol Dilatrend 12.5-50 2222 CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas
Centrales (No dihidropiridCentrales (No dihidropiridCentrales (No dihidropiridCentrales (No dihidropiridínicos) ínicos) ínicos) ínicos) Diltiazem Diltiazem Diltiazem Diltiazem Tilazem 120-360 2222 Verapamilo Verapamilo Verapamilo Verapamilo Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad 90909090----480480480480 2222
DihidropiridínicosDihidropiridínicosDihidropiridínicosDihidropiridínicos Amlodipino Norvas 5-10 1 Isradipino Dynacirc 5-20 2 Barnidipino Vasexten 10-20 1 Lercandipino Zanidip 10-20 1 Nifedipino Adalat 30-120 1 Nimodipino Nimovas 90 1 Nitrendipino Conetrin 10-20 1-2 Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores ECA Quinapril Accupril 10-40 1 Captopril Capoten 25-150 2-3 Cilazapril Inhibace 2.5-5 1 Enalapril Renitec 5-40 1-2 Fosinopril Monopril 10-400 1-2 Lisinopril Inopresin 5-40 1 Ramipril Tritace 1.25-5 1-2 Perindopril Coversyl 4-8 1 Antagonistas AT II Antagonistas AT II Antagonistas AT II Antagonistas AT II Losartan Cozaar 25-100 1-2 Valsartan Diovan 80-320 1 Irbesartan Aprovel 150-300 1 Telmisartan Micardis 40-80 1 Candesartan Atacand 4-16 1
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 26
Tabla 11: Antihipertensivos con dos principios activos por comprimido actualmente
disponibles en Colombia
MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S) COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES
R. DOSIS R. DOSIS R. DOSIS R. DOSIS (mg/día)(mg/día)(mg/día)(mg/día)
Dosis/díaDosis/díaDosis/díaDosis/día
Inhibidor ECA + DiuréticoInhibidor ECA + DiuréticoInhibidor ECA + DiuréticoInhibidor ECA + Diurético Quinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/Hidroclorotiazida Accupril 10/6.25 - 20/12.5 1111 Enalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/Hidroclorotiazida Vaseretic 10/25 - 20/25 1111----2222 Beta Bloqueador + DiuréticoBeta Bloqueador + DiuréticoBeta Bloqueador + DiuréticoBeta Bloqueador + Diurético Atenolol/ClortalidonaAtenolol/ClortalidonaAtenolol/ClortalidonaAtenolol/Clortalidona Tenoretic 50/12.5 – 100/25 1111----2222 Propanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/Hidroclorotiazida Artensol H 20/12.5 – 80/25 2222 Bisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/Hidroclorotiazida Ziac 2.5/6.25 – 10/6.25 1111 Diurético Ahorrador de potasio + Diurético TiazídicoDiurético Ahorrador de potasio + Diurético TiazídicoDiurético Ahorrador de potasio + Diurético TiazídicoDiurético Ahorrador de potasio + Diurético Tiazídico Amilorida + ClortalidonaAmilorida + ClortalidonaAmilorida + ClortalidonaAmilorida + Clortalidona Moduretic 2.5/25 – 5/50 1111----2222 Antagonista AT II + DiuréticoAntagonista AT II + DiuréticoAntagonista AT II + DiuréticoAntagonista AT II + Diurético Candesartán/HidroclorotiazidaCandesartán/HidroclorotiazidaCandesartán/HidroclorotiazidaCandesartán/Hidroclorotiazida Atacand Plus 16/12.5 1111 Irbesartán/HidroclorotiazidaIrbesartán/HidroclorotiazidaIrbesartán/HidroclorotiazidaIrbesartán/Hidroclorotiazida Coaprovel 150/12.5 – 300/25 1111 Losartán/HidroclorotiazidaLosartán/HidroclorotiazidaLosartán/HidroclorotiazidaLosartán/Hidroclorotiazida Izar 25/6.25 – 100/25 1111 Telmisartán/HidroclorotiazidaTelmisartán/HidroclorotiazidaTelmisartán/HidroclorotiazidaTelmisartán/Hidroclorotiazida Micardis Plus 80/12.5 1111 Valsartán/HidroclorotiazidaValsartán/HidroclorotiazidaValsartán/HidroclorotiazidaValsartán/Hidroclorotiazida Valtan H 80/12.5 – 160/12.5 1111 Antagonista AT II + CalcioantagonistaAntagonista AT II + CalcioantagonistaAntagonista AT II + CalcioantagonistaAntagonista AT II + Calcioantagonista Trandolapril /VerapamiloTrandolapril /VerapamiloTrandolapril /VerapamiloTrandolapril /Verapamilo TarkaTarkaTarkaTarka 2/1802/1802/1802/180 1111
5. Qué precauciones se deben tener al emplear cada familia de
medicamentos?
Las principales precauciones para el uso de los diferentes medicamentos se resumen en
la Tabla 12
Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de antihipertensivosantihipertensivosantihipertensivosantihipertensivos Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : No emplee :No emplee :No emplee :No emplee : Porque :Porque :Porque :Porque : Asma o broncoespasmo Beta-bloqueadores Empeoran
broncoespasmo Depresión Alfa-agonistas centrales Producen sedación Diabetes Beta-bloqueadores Enmascaran
hipoglucemia Diuréticos a altas dosis Son hiperglucemiantes Gota Diuréticos Elevan el ácido úrico Bloqueo A-V 2o o 3er grado Beta-bloqueadores Empeoran bloqueo Ca-antagonistas no DHP Empeoran bloqueo Falla cardiaca Calcioantagonistas Pueden empeorar la
falla Enf. hepática Metildopa Puede ser
hepatotóxica Enf. arterial periférica Beta-bloqueadores Pueden empeorar
perfusión Embarazo IECA’s Pueden ser
teratogénicos ARA’s Pueden ser teratogénicos Insuficiencia renal Diurét. Ahorradores de K Se potencia
hiperkalemia Enfermedad renovascular IECA’s ARA’s Bajan presión
intraglomerular
6. Cuáles son las condiciones obligantes para emplear una u otra
familia de antihipertensivos?
Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 27
de medicamentos antihipertensivosde medicamentos antihipertensivosde medicamentos antihipertensivosde medicamentos antihipertensivos Falla cardiaca:Falla cardiaca:Falla cardiaca:Falla cardiaca: Se pueden emplear diuréticos, BB, IECAs, ARA II, CAs o compuestos antialdosterona. NO SE DEBEN EMPLEAR CALCIOANTAGONISTAS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guías de falla cardiaca de la AHA (44), MERIT-HF (45), COPERNICUS (46), CIBIS (47), SOLVD (48), AIRE (49), TRACE (50), ValHEFT (51), RALES (52)
Post infarto miocárdico:Post infarto miocárdico:Post infarto miocárdico:Post infarto miocárdico: Se pueden emplear BB, IECAs, o compuestos antialdosterona. NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR DIURÉTICOS O CALCIOANTAGONISTAS. EXISTE EVIDENCIA SURGIDA DESPUÉS DEL VII JNC QUE SUGIERE QUE LOS ARA II PUEDEN SER TAN EFICACES COMO LOS IECAs (53) Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guías de del manejo postinfarto de la AHA (54), BHAT(55), SAVE(56), CAPRICORN (57), EPHESUS (58), VALIANT (53)
Alto riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular: Se pueden emplear diuréticos, BB, IECAs, CAs NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR ARA II O COMPUESTOS ANTIALDOSTERONA Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: ALLHAT (59), HOPE (60), ANBP2 (61), LIFE (62), CONVINCE (63).
Diabetes:Diabetes:Diabetes:Diabetes: Se pueden emplear diuréticos, BB, IECAs, ARA II y CAs. NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR COMPUESTOS ANTIALDOSTERONA Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guías de la ADA (64), UKPDS (65), ALLHAT(66)
Enfermedad Renal Crónica (ERC)Enfermedad Renal Crónica (ERC)Enfermedad Renal Crónica (ERC)Enfermedad Renal Crónica (ERC) Se pueden emplear IECAs o ARA II NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR OTRAS FAMILIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS. NOTA: NOTA: NOTA: NOTA: EN FASES AVANZADAS DE LA ENFERMEDAD SE PUEDEN EMPLEAR DIURÉTICOS A ALTAS DOSIS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guías de la Fundación Nacional del Riñón de EEUU (67), Estudio de Captopril (68), RENAAL (69), IDNT (70), GISEN (71), AASK (72)
Prevención de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevención de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevención de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevención de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrente Se pueden emplear diuréticos ó IECAs NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR OTRAS FAMILIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: PROGRESS (73)
6. Manejo de la hipertensión arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensión arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensión arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensión arterial en condiciones especialesespecialesespecialesespeciales LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE SOBRE SOBRE SOBRE MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES ESPECIALES SON:ESPECIALES SON:ESPECIALES SON:ESPECIALES SON:
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 28
1. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con
Enfermedad Coronaria?
2. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con
Falla cardiaca?
3. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con
Diabetes?
4. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con
Enfermedad Renal Crónica?
5. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con
Evento Cerebrovascular previo?
6. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con
de raza negra?
7. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con
obesidad y/o síndrome metabólico?
8. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con
Hipertrofia Ventricular Izquierda?
9. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con
enfermedad arterial periférica?
10. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente de
edad avanzada?
1. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Enfermedad Coronaria?
La enfermedad coronaria es la forma más común de daño a órgano blanco en el paciente
hipertenso. En pacientes con infarto miocárdico previo o angina inestable, los beta-
bloqueadores e inhibidores ECA han demostrado reducir el riesgo de reinfarto o muerte
en el mediano y largo plazo. Cuando el paciente tiene angina estable, los beta-
bloqueadores y calcioantagonistas disminuyen la frecuencia de eventos anginosos y
reducen el riesgo de infarto a largo plazo.
En el postinfarto inmediato en un hipertenso, los beta-bloqueadores, IECAs y
antagonistas de aldosterona han demostrado mejorar la sobrevivencia a mediano plazo.
En todo paciente hipertenso con antecedente de enfermedad coronaria, es mandatorio
realizar un control estricto de los niveles de lípidos y emplear ASA a dosis bajas cuando
las metas de TA se hayan alcanzado.
2. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Falla cardiaca?
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 29
Además del efecto de una poscarga aumentada sobre el miocardio, La combinación de
HTA con enfermedad coronaria potencia la aparición de disfunción sistólica, diastólica,
o ambas.
Para prevenir falla cardiaca en el paciente hipertenso:
- Control estricto de la PA y los niveles de lípidos
Para tratar al paciente hipertenso con disfunción ventricular asintomática:
- Se prefieren los beta-bloqueadores, alfa-betabloqueadores, IECAs o su combinación.
Para tratar al paciente hipertenso con falla sintomática o avanzada:
- IECAs, beta-bloqueadores, ARA II o antialdosterona combinados con diuréticos de asa.
3. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Diabetes?
Debido al agudo incremento en el riesgo cardiovascular, el diagnóstico de HTA en un
paciente con diabetes se hace con una PA >= 130/80.
Es crucial diferenciar el significado de la HTA en un paciente con DM tipo 1 y uno con
DM tipo 2. Mientras en el diabético tipo 1 la HTA suele indicar la aparición de nefropatía
diabética; en el paciente con DM tipo 2 la HTA suele hacer parte del síndrome
metabólico y traduce resistencia a la insulina.
Es usual que los pacientes con diabetes requieran 2 o mas medicamentos para alcanzar
la meta de una PA ‹130/80.
En el paciente con diabetes tanto los IECAs como los ARA II han demostrado capacidad
para reducir la microalbuminuria y retrasar la pérdida en la tasa de filtración
glomerular.
Adicionalmente los ARA II han demostrado impedir el paso de microalbuminuria a
proteinuria franca.
4. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Enfermedad Renal Crónica?
El VII JNC define ERC como la presencia de una de las dos siguientes condiciones, o
ambas:
- Depuración de creatinina ‹ 60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal
- Microalbuminuria >= 300 mg/g de creatinina en muestra aislada
o >= 200 mg/día
En éstos pacientes las metas del tratamiento son:
1. Reducir la velocidad de la pérdida de filtración glomerular.
Los IECAs y ARA II han demostrado reducir la velocidad de la pérdida en pacientes
con nefropatía diabética o no diabética. Al respecto vale aclarar que es esperable un
pequeño incremento en la creatininemia cuando se instaura el tratamiento con
IECAs o ARA II en éstos pacientes; sin embargo elevaciones inferiores al 35% del
valor basal no justifican el retiro del tratamiento.
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 30
2. Prevenir la enfermedad cardiovascular, especialmente prevalente y letal en éste
grupo de pacientes.
Cuando la tasa de filtración glomerular estimada mediante depuración de creatinina está
por debajo de 25 mL/min/1.73 m2, existe indicación para emplear diuréticos de asa a
dosis elevadas.
5. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Evento Cerebrovascular previo?
Cuando un paciente hipertenso presenta un evento cerebrovascular, la meta de presión
arterial mientras se estabiliza es ‹ 160/100, para garantizar una adecuada perfusión
cerebral.
La combinación de IECA + tiazida ha demostrado reducir la recurrencia de eventos
cerebrovasculares y otros eventos cardiovasculares, incluso si la presión arterial no está
muy elevada.
6. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con de raza negra?
Las personas de raza negra presentan una mayor prevalencia de HTA, mayor severidad,
daño a órgano blanco mas precoz y mayor refrectariedad al tratamiento. Además, tienen
una pobre respuesta a los beta-bloqueadores y a los IECAs. responden mucho mejor a
los diuréticos o calcioantagonistas.
La frecuencia de angioedema inducido por IECAs es 2-3 veces mayor en personas de
raza negra que en otras razas.
7. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con obesidad y/o síndrome metabólico?
Además de que la HTA es uno de los elementos del síndrome metabólico; el hecho de
tener síndrome metabólico es un factor de riesgo para desarrollar HTA. El manejo de los
factores asociados al síndrome metabólico ayuda a reducir la tensión arterial.
8. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con Hipertrofia Ventricular Izquierda?
La HVI es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. Se puede
revertir con un control estricto de la PA (evitar emplear vasodilatadores como
hidralazina y minoxidil), reducción del peso corporal e instauración de la dieta DASH.
9. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente con enfermedad arterial periférica?
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 31
Se puede emplear cualquier familia de antihipertensivos, considerando al paciente de
alto riesgo cardiovascular por tener un equivalente de enfermedad coronaria.
Se debe hacer un manejo intensivo de los otros factores de riesgo cardiovascular, y
emplear aspirina profiláctica.
10. Qué consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un
paciente de edad avanzada?
Se deben emplear dosis iniciales menores de los diferentes medicamentos, teniendo en
cuenta, sin embargo, que en muchos de éstos pacientes será necesario recurrir a dosis
importantes de varios medicamentos.
Guías basadas en la evidencia – Hipertensión arterial 32
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