Download - 3. Daftar Obat 1 (Harga)
Daftar Obat I :Formularium Obat InHealth
Daftar Obat I edisi VII 2015 3
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mgAsam Mefenamat Bern 130 Asam Mefenamat Hexp 132 Asam Mefenamat Land 145
Asam Mefenamat susp. 50 mg/5 ml, btl 60 ml
Pondex Dexa 6.400 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
Ketorolac Tromethamine
tab. 10 mg
Rindopain Yari 1.879 R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hariKetorolac Nove 1.880
Ketorolac Bern 2.000
Ketorolac Tromethamine
inj. 10 mg/ml, amp 1 ml
Ketorolac Tromethamine
Phap 2.000 R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hariKetorolac 10 Dexa 4.000
Ketorolac 10 Hexp 4.100Ketorolac Tromethamine
Bern 4.100
Ketorolac Tromethamine
inj. 30 mg/ml, amp 1 ml
Ketorolac Tromethamine
Phap 2.300
R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari
Ketorolac Hexp 4.300 Ketorolac Tromethamine
Nlab 4.300
Latrol 3% Dexa 5.000
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 20154 5
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Parasetamol supp 250 mgPamol Intr 6.750 Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak.R. Maks : 4 supp/hari
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50 mgThramed Prom 240
R. Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hariTramadol Infa 269
Tramadol Hexp 297
Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 mlKamadol Kifa 2.475
R. Maks : 4 amp/hariTramadol Bern 2.475Tramadol Nlab 2.475
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun.
Ibuprofen tab. 200 mgIbuprofen Infa 111Ibuprofen Phap 111
Ibuprofen tab. 400 mgFenatic Prom 180 Ibuprofen Phap 180Ibuprofen Infa 200
Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml
Ibuprofen Infa 3,400 R. Maks : 1 btl/kasus
Farsifen Ifar 4,000
Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml
Ibuprofen Infa 4,293 R. Maks : 1 btl/kasus
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Metampiron
Metampiron tab. 500 mgAntalgin Bern 125
R. Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari
Lexagin Mola 125Antalgin Kifa 129Antalgin Infa 139
4 Parasetamol
Parasetamol tab./kap. 500 mgNasamol 500 Nich 89Paracetamol Kifa 95Erlamol Erla 96Paracetamol Bern 99Paracetamol Infa 100
Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml
Paracetamol Infa 5.050 R. Maks : 1 btl/kasusGrafadon Drops Graf 6.507
Fasidol Ifar 8.000
Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml
Paracetamol Infa 2.200 R. Maks : 2 btl/kasusProcet Prom 2.400
Paracetamol Bern 3.300
Parasetamol Inf. 1000 mg/100 ml, btl. 100 ml
Fioramol Infi 35.000
R. Maks : 4 btl/hariCetapain Dava 40.000 Paracetamol Bern 41.000 Sanmol Sanb 44.000
Parasetamol supp. 125 mgPamol Intr 4.750 Hanya dapat diberikan
apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak.R. Maks : 4 supp/hari
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 20156 7
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak tab. 25 mgKalium Diklofenak Dexa 325
Kalium Diklofenak tab. 50 mgErphaflam Erli 235 Kalium Diklofenak Hexp 325Kamaflam 50 Kifa 325
5 Meloksikam
Meloksikam tab. 7,5 mgMeloxicam Kifa 230
R. Maks : 30 tab/blnMeloxicam Otto 230Cameloc 7,5 Dexa 330
Meloksikam tab. 15 mgCameloc 15 Dexa 370
R. Maks : 30 tab/blnMeloxicam Kifa 370Meloxicam 15 Otto 370
Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml
Mexpharm Dank 18.900Movi-cox Boeh 18.900
Meloksikam supp. 15 mgCameloc Dexa 6.000 Untuk nyeri berat post
operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral.
Ostelox Sanb 6.050
R. Maks : 2 supp/hari maks 3 hari
6 Parexocib Na hanya untuk nyeri post operasi.
Parexocib Na inj. 40 mg, vial 2 mlDynastat Pfiz 70,000 R. Maks : 2 vial/hari
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Ketoprofen
Ketoprofen tab. 50 mgKaltrofen Kalb 275 Ketoprofen Hexp 352 Ketoprofen Nove 458
Ketoprofen tab. 100 mgFlamed Prom 570Protofen Kifa 570Ketoprofen 100 Hexp 600
Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 mlKetoprofen Hexp 2,824 R. Maks : 2 amp/hari
selama 3 hariKaltrofen Kalb 3,429
Ketoprofen supp. 100 mgKaltrofen Kalb 4,180 Untuk nyeri berat post
operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral
Protofen Kifa 4,180 Profenid Aven 4,500
R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari
3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari.
Natrium Diklofenak
tab. 25 mg
Natrium Diklofenak Phap 135
Natrium Diklofenak
tab. 50 mg
Natrium Diklofenak Phap 133 Gratheos 50 Graf 145 Natrium Diklofenak Bern 170
Natrium Diklofenak
gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20 gr
Megatic Ifar 10,000 R. Maks : 1 tube/kasus
Flamar Sanb 11,000
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 20158 9
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 ANESTETIK2.1 ANESTESI UMUM
1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umumR. Maks : Dosis maintenance = 1mg/jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml Fortanest Kalb 6,750
Midazolam inj. 15 mg/3 ml, amp 3 ml
Fortanest Kalb 13,500 Dormicum Roch 14,300
2 Propofol 1% Hanya untuk kasus anestesi dan ICU.
Propofol 1% Emulsi untuk injeksi 10 mg/ml, amp 20 ml
Fresofol 1% MCT/LCT
Fres 51,480
Proanes 1% (MCT/LCT)
Sanb 58,000
3 Dexmedetomidine HCl
Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU.
Dexmedetomidine HCl
inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml
Precedex Tmin 497,500 Loading Dose : 1 mcg/kgBB selama 10 menitMaintenance Dose : 0,6 mcg/kgBB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/kgBB/jam.
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut
Allopurinol tab. 100 mgAnuric 100 Prom 98
R. Maks : 30 tab./blnAllopurinol Land 100 Allopurinol Infa 115
Allopurinol tab. 300 mgPritanol 300 Mola 198
R. Maks : 30 tab./blnNilapur 300 Nich 239
2 Probenesid
Probenesid tab. 500 mgProbenid Dexa 1,500
3 Piroxicam Untuk artritis berat
Piroxicam tab. 10 mgPiroxicam Nove 74
R. Maks : 30 tab./blnPiroxicam 10 Prom 74 Piroxicam Yari 75 Grazeo 10 Graf 85
Piroxicam kaps./tab. 20 mgPiroxicam Yari 89 Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
Piroxicam Kifa 98 Piroxicam Infa 100 Denicam Erli 107
R. Maks : 7 hr
2 - ANESTETIK
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201510 11
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mgCetirizine 10 Hexp 188
R. Maks : 1 tab/hariCetirizine Yari 195 Cetirizine Kifa 200 Cetirizine Land 220
Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 mlHistrine Ferr 23,958
R. Maks : 1 btl/kasusCetirizine Infa 23,999
Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 mlLerzin Ifar 5,000 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Chlorpheniramin Maleat
Chlorpheniramin Maleat
tab. 4 mg (hidrogen maleat)
Chlorpheniramin Maleat
Aptk 50
3 Loratadine Tidak untuk jangka panjang
Loratadine tab. 10 mgUltilar Prom 190
R. Maks : 1 tab/hariLoratadine Hexp 200 Loratadine Land 200 Loratadine Infa 239 Rahistin Kifa 239
Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 mlLorihis Erli 9,150 R. Maks : 1 btl/kasus
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 30 mgTelfast Sano 2,050 R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Ketamin Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Ketamin inj. 50 mg/vialKetamin Hameln Comb 119,625
5 Rocuronium Bromida
Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Rocuronium Bromida
inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
Rocuronium Bromida
Bern 65,000
6 Thiopental Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Thiopental inj. 0,5 g/vialThiopental Bern 60,000
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivacaine HCl 0,5%
Bupivacaine HCl 0,5%
inj. 5 mg/ml, amp 4 ml
Bupivacaine Spinal Heavy
Dexa 25,000
Bupivacain Bern 25,600
2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2% inj. 2%, amp 2 mlLidocaine 2% Phap 990 Lidocain HCl Bern 1,100
3 Komb : Lidokain dan Prilokain
Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV catheter.
Komb (per gr) : Lidokain 25 mg dan Prilokain 25 mg
krim, tube 5 g
Dolones Sanb 31,900 R. Maks : 1 tube/kasusTopsy Gale 36,465
Emla 5% Asca 36,467
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
2 - ANESTETIK
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201512 13
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10 mg/ml, amp 1 mlDifenhidramin Phap 799
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin)
inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp 1 ml
Epinefrin Phap 6,000 Epinephrine Ethi 8,100
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN4.1 ANTIDOTUM UMUM
1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat inj. 100 mg/ml, amp 10 ml
Kalsium Glukonat Aptk 8,350
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 gMagnesium Sulfat Aptk 1,314
3 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 mlNatrium Tiosulfat Aptk 3,839
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
1 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis
tinggi b. ifosfamid
Mesna inj. 100 mg/ml, amp 4 mlUromitexan Tmin 80,248 R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 120 mgTelfast OD Sano 4,950 R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari
5 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl
Hanya untuk kasus rhinitis alergi
Komb : Pseudoephedrine HCl 60 mg dan Triprolidine HCl 2,5 mg
tab.
Valved Glob 650 Tremenza Sanb 682
Komb. (tiap 5 ml): Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidine 1,25 mg
sir. 60 ml
Protifed Graf 4,255 R. Maks : 1 btl/kasus
Tremenza Sanb 9,350
6 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl
Hanya untuk kasus rhinitis alergi
Komb : Pseudoefedrine HCl 30 mg, Terfenadine 40 mg
tab.
Rhinofed Dexa 1,520
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp 1 ml
Deksametason Phap 1,541 R. Maks : 4 amp/hari
Deksametason Bern 1,681
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201514 15
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na Inj 50 mg/ml, amp 2 mlNatrium Phenytoin Phap 20,556 Untuk status konvulsivusPhenytoin Ikap 24,000 R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/hari dalam dosis terbagi.
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab. 30 mgPhenobarbital Kifa 81
Fenobarbital inj. 50 mg/ml, amp 2 mlPhenobarbital Phap 1,559 R. Maks : 600 mg (6 amp)/
hari
Fenobarbital inj. 200 mg/2 ml, amp 2 ml
Phental 200 Comb 7,260 R. Maks : 600 mg (amp)/hari
4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
Asam Valproat tab. 300 mgIkalep Ikap 2,750 R. Maks : 1.000 mg/hari
5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
Natrium Valproat tab. 250 mgDepakote Abbt 2,878 R. Maks : 90 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 250 mgDepakote ER Abbt 2,974 R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 500 mgDepakote ER Abbt 5,900 R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat sir. 250 mg/5 ml, btl. 120 ml
Depakene Abbt 63,296 R. Maks : 5 btl./bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4 mg/ml, amp 2 mlNokoba Prat 77,000
3 Neostigmine
Neostigmine inj 0.5 mg/mlProstigmin Tmin 10,200 Neostigmin Hameln Comb 12,366
4 Efedrin Hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi
Efedrin inj. 50 mg/ml, amp 1 mlEfedrin Aptk 12.990 R. Maks : 3 amp/hari
5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam inj.10 mg/2 ml, amp 2 mlStesolid Acta 4,000 R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU
Diazepam lar. rektal 5 mg/2,5 ml, tube 2,5 ml
Stesolid Acta 14,500 hanya untuk kasus di emergensiR. Maks : 2 tube/hari, bila kejang
Diazepam lar. rektal 10 mg/2,5 ml, tube 2,5 ml
Stesolid Acta 21,000 hanya untuk kasus di emergensiR. Maks : 2 tube/hari, bila kejang
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mgPhenytoin Ikap 285 R. Maks : 90 kaps./bln
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201516 17
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 ANTIINFEKSI6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol tab. 400 mgAlbendazole Infa 324 Albendazole Kifa 366
2 Mebendazol
Mebendazol tab. 500 mgMebendazol Aptk 8,500
3 Pirantel
Pirantel tab. 125 mgPyrantel Phap 264 Pyrantel Kifa 297
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin tab. 100 mgDietikarbamazin Aptk 132
6.2 ANTIBAKTERI6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin kaps. 250 mgAmoksisilin Bern 242 Amoxicillin Infa 245
Amoksisilin tab. 500 mgAmoksisilin Bern 311 Amoxicilin 500 Hexp 320 Amoxycillin 500 Dexa 350 Kimoxil Kifa 350
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200 mgCarbamazepine Infa 246 Lepigo Eisa 1,000
7 Lamotrigine a. Tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi.
b. dapat diberikan sebagai adjunctive/monoterapi pada epilepsi.
Lamotrigine tab. 50 mgLamictal 50 mg Glax 4,593 R. Maks : 30 tab/bln
Lamotrigine tab. 100 mgLamictal 100 mg Glax 8,389 R. Maks : 60 tab/bln
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia
Gabapentin kaps. 100 mg Alpentin Acta 2,400 Gabexal Sand 2,400
Gabapentin kaps. 300 mg Alpentin Acta 2,500 Gabexal Sand 2,500
2 Pregabalin Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis
Pregabalin kaps. 50 mgLyrica Pfiz 5,550 R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin kaps. 75 mgLyrica Pfiz 7,950 R. Maks : 60 kaps/bln
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201518 19
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Komb. : Ampisillin dan Sulbactam
Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal
Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg
serb inj. 500 mg/250 mg, vial
Picyn Bern 57,750 R. Maks : 12 g/hari
Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbactam 500 mg
serb inj. 500 mg/250 mg, vial
Cinam Sanb 59,200 R. Maks : 12 g/hari
5 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus grup A
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
tab. 250 mg (sbg. garam K)
Phenoxymethyl Penisilin
Phap 262
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
tab. 500 mg (sbg. garam K)
Phenoxymethyl Penisilin
Phap 465
6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1.200.000 IU, vial 20 ml
Benzatin Penisilin Phap 8,200 R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin serb. inj. 2.400.000 IU, vial 20 ml
Benzatin Penisilin Phap 11,400 R. Maks : 1 kali / bln
7 Sulbenicillin Disodium
Sulbenicillin Disodium
serb. inj. 1 g/vial
Kedacillin Take 28,875
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1 Amoksisilin
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 10 ml
Amoxicillin Nlab 15,400 R. Maks : 1 btl/kasus
Amobiotic Drops Bern 17,000
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl 15 ml
Amoxsan Paed Sanb 16,500 R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml
Amoxicillin Nlab 2,950 Amoxicillin Infa 2,957 Amoxicillin Bern 3,050
Amoksisilin serb inj. 1.000 mg, vialPehamoxil Phap 7,918
2 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat
hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal.
Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg
tab. 625 mg
Viaclav Dank 4,400 Co Amoxiclave Infa 4,800
Komb. (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg
sir. kering, btl. 60 ml
Viaclav Dank 28,000 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Ampisilin
Ampisilin serb inj. 1.000 mg, vialAmpicillin Phap 5,000 Ampisilin Bern 5,600
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201520 21
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl kaps 250 mgTetrasiklin Bern 200
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin HCl
inj. 50 mg/ml, vial 10 ml
Terramycin Pfiz 5,500
3 Doksisiklin
Doksisiklin kaps. 100 mg (sbg.hiklat/HCl)
Doxycycline Infa 230 Doxycycline Dexa 335
4 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl kaps. 500 mgLincomycin Infa 610 Lincyn Prom 730
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak.
Kloramfenikol tab. 250 mgChloramphenicol Kifa 300 Kloramfenikol Bern 300 Grafacetin Graf 487
Kloramfenikol susp. 125 mg/5 ml (sbg. Palmitat), btl 60 ml
Chloracol Ifar 3,900 Kloramfenikol Bern 4,200
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
8 Prokain Benzil Penisilin
Prokain Benzil Penisilin
serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial 1 ml
Prokain Benzil Penisilin
Bern 7,900 R. Maks : 1 kali / minggu
Procaine Penisillin-G Crystal Meiji
Meij 13,931
9 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.
R. Maks :1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari
Meropenem inj. 500 mgMeropenem Nlab 65,000 Meropenem Bern 67,500 Dexipenem Dexa 70,000
Meropenem inj. 1.000 mg, vialMeropenem Bern 80,000 Meropenem Hexp 80,000 Dexipenem Dexa 90,000
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201522 23
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Trimetoprim Kifa 220 Sultrimmix Bern 250
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg
kapl.
Infatrim Forte Mola 284 Sisoprim Forte Prom 293 Fasiprim Forte Ifar 310 Sultrimmix DS Bern 350
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin kaps. 250 mg (sebagai Stearat)
Eritromisin Infa 479 Erythromycin Kifa 504
Eritromisin kapl. 500 mgErysil 500 Prom 1,000
Eritromisin sir. 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml
Eritromisin Infa 8,091 Erythromycin Kifa 9,878
2 Spiramisin
Spiramisin tab/kap. 500 mgSpiramycin Nove 1,464
3 Klindamisin
Klindamisin kaps. 150 mgClindamycin 150 Dexa 380 Clindamycin Phap 420 Klindamisin Infa 420
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada anak
Kloramfenikol serb inj. 1.000 mg/ml (sbg. Natrium Suksinat), vial 10 ml
Chlorbiotic Bern 8,052 Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae
Chloramex Acta 8,100
2 Tiamfenikol
Tiamfenikol kaps. 500 mg Phenomed Prom 484 Thiamphenicol Bern 520 Nilacol Nich 550
Tiamfenikol sir. kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml
Thiamfilex DS Mola 4,250
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol (pediatrik)
Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg
sir. btl 60 ml
Sisoprim Sirup Prom 3,000 Cotrimoksazole Kifa 3,575 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Infa 3,956
2 Kotrimoksazol (Dewasa)
Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg
tab. 400 mg/80 mg
Cotrimoksazole Infa 161 Wiatrim Land 175
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201524 25
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250 mg, vial 2 mlAmikacin 250 Dexa 48,000 Glybotic Sanb 49,200
Amikasin sulfat inj. 500 mg, vial 2 mlAmikacin 500 Dexa 78,000 Glybotic Sanb 79,950
3 Streptomisin
Streptomisin serb inj. 1.000 mg (sbg. Sulfat), vial 1 ml
Streptomycin Meiji Meij 6,077
4 Kanamycin hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin.
Kanamycin serb. Injeksi 1000 mgKanabiotic Bern 6,600
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
Siprofloksasin tab. 500 mgSiprofloksasin Infa 284 Ciprofloxacin Bern 285 Siprofloksasin 500 Hexp 363
Siprofloksasin inf. 2 mg/ml, btl 100 mlCiprofloxacin Nlab 21,000
R. Maks : 4 btl/hariStarquin 0,2% Dexa 21,000 Siprofloksasin Infus Hexp 21,175
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Klindamisin
Klindamisin kaps. 300 mgClindamycin Dexa 579 Klindamisin Infa 640
4 Klaritromisin
Klaritromisin kapl. 500 mgOrixal Ifar 3,500
5 Roxithromycin
Roxithromycin tab. 150 mgRulid Aven 2,500 R. Maks : 10 hari /kasus
Roxithromycin tab. 300 mgSitro 300 Intr 4,300 R. Maks : 10 hari /kasus
6 Azitromisin
Azitromisin tab. 250 mgAzithromycin Ethi 4,000 R. Maks : 1 tab/hari selama
3 hariZicho 250 Nich 4,000
Azitromisin tab. 500 mgAzitromycin Kifa 4,500
R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hariAzithromycin Ethi 6,000
Binozyt Sand 9,000
Azitromisin sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml
Zithromax POS Pfiz 35,000 R. Maks : 1 btl/kasus
Azithromycin Ethi 39,500
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
Gentamisin inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp 2 ml
Gentamycin Infa 3,099
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201526 27
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Moksifloksasin
Moksifloksasin infus 400 mg/250 mLAvelox Bayr 332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
Sefadroksil kaps. 500 mgCefadroxil Bern 550 Cefadroxil Nlab 550 Cefadroxil 500 Dexa 575 Sefadroksil 500 Hexp 595
Sefadroksil sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml
Sefadroksil Hexp 6,150 Cefadroxil Nlab 6,300 Cefadroxil Bern 6,400 Cefadroxil Ifar 6,600
Sefadroksil sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml
Lostacef Ifar 12,000 Cefadroxil Nlab 14,000
2 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah
Cefazolin inj. 1 g/vialCefazolin Dexa 16,900 Selama 24 jam
3 Cefixime
Cefixime kaps. 100 mgCefixime Hexp 900 Cefixime Dexa 925 Helixim Ifar 1,000
Cefixime sir. kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml
Cefixime OGB Hexp 11,000 Cefixime Phap 11,000 Cefixime Dexa 11,500 Helixim DS Ifar 12,500
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Levofloxacin
Levofloxacin tab. 500 mgLevofloxacin Bern 600
R. Maks : 10 hariLevofloxacin Kifa 600
Levofloxacin inf. 500 mg/100 mlLevofloxacin Dexa 54,500
R. Maks : 1 btl./ hari, maks 10 hariLevofloxacin Infa 55,000
Levoxal Sand 55,000
3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin tab. 200 mgOfloxacin Infa 440
R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hariZyflox Prom 440
Ofloxacin Nove 472
Ofloksasin tab. 400 mgOfloxacin Infa 650
R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hariOfloxacin Nove 673
Grafloxin 400 Graf 650
Ofloksasin inf. 200 mg/100 ml, btl 100 ml
Ofloxacin Infus Dexa 54,000 R. Maks : 400 mg (2 botol)/hari, maks pemberian 10 hari
4 Moksifloksasin a. Hanya dapat diberikan pada pasien diatas 18 tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi).
Moksifloksasin tab 400 mgAvelox Bayr 39,220 Hanya untuk terapi
lanjutan setelah pemberian Moksifloksasin infus.R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari.
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201528 29
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
Vankomisin Hidrokhlorida
inj. 500 mg, vial
Vancep Prat 187,000
2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400 mg/mlTargocid Aven 374,000
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine Untuk :a. Episode akut colitis
ulcerativeb. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap sulfonamida.
Mesalazine tab. 250 mgMidodrine Apex 3,168
R. Maks : 60 tab/blnSalofalk Dava 4,950
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab. 500 mgSulfasalazin Bern 1,650
R. Maks : 60 tab/blnSulfitis Prat 1,750
3 Bismuth Subsalisilat
Bismuth Subsalisilat
tab. 187.5 mg
Neoadiar Erla 460
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
Ceftazidime inj. 1 g/vialCeftazidime Dexa 19,000
R. Maks :10 hariCeftazidime Hexp 19,000 Ceftazidime Phap 19,000
5 Cefuroxime axetil
Cefuroxime axetil tab. 250 mgZinnat 250 mg Glax 5,940 R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil tab. 500 mgZinnat 250 mg Glax 9,120 R. Maks : 10 tab/kasus
6 Cephalexin
Cephalexin kaps. 500 mgLexipron Ifar 1,100
7 Sefotaxim
Sefotaxim inj. 1.000 mg, vialCefotaxime Dexa 3,500 Sefotaksim Hexp 3,811
8 Seftriakson
Seftriakson inj. 1.000 mg, vialCeftriakson Bern 4,000
R. Maks : 3 vial/hari selama 5 hariCeftriaxone Dexa 4,000
Seftriaksone Hexp 4,040
9 Cefepime Diberikan pada pasien yang telah resisten dengan Antibiotik lain yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test).
Cefepime inj. 1.000 mg, vialCefepime Infi 55,000 R. Maks : 2 vial/hari, maks
10 hari
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201530 31
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg
tab.
Pro TB 4 Phap 2,985 R. Maks : 1 tab/ 15kg BB, maks selama 3 bulan pertama
Rimstar 4 FDC Sand 3,100
6 Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid
Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg
tab. Kunyah 275 mg
Rimcure Paed Sand 2,400 R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks selama 3 bulan pertama
7 Komb. : Rifampisin dan Isoniazid
Komb. Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg
tab. kunyah
Rimactazid Paed Sand 1,970 terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anakR. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan
Komb. Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg
tab.
Pro TB 2 Phap 4,565 Pasien dengan hasil BTA (+) yang telah diobati sebelumnya : pasien relaps, gagal terapi & putus obat.R. Maks : 1 tab/15 kgBB selama 2 bulan
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS6.3.1 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
Rifampisin tab. 300 mgRifampicin Aptk 650
Rifampisin tab. 450 mgMerimac 450 Mers 715 Rifampisin Bern 800 Rifabiotic Bern 1,200
Rifampisin tab. 600 mgRifampicin Bern 1,200 Rifabiotic Bern 1,500
2 Etambutol Hidroklorid
Etambutol Hidroklorid
tab. 250 mg
Ethambutol Kifa 313 Tibitol 250 Mers 440
Etambutol Hidroklorid
tab. 500 mg
Tibigon Hexp 495 Etambutol HCl Infa 500 Ethambutol Kifa 501 Etambutol Bern 517
3 Isoniazid
Isoniazid tab. 100 mgIsoniazide Kifa 195
Isoniazid tab. 300 mgIsoniazide Kifa 149
4 Pirazinamid
Pirazinamid tab. 500 mgPyrazinamide Kifa 275 Siramid 500 Mers 550
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201532 33
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IUNistatin Vaginal Phap 479 R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin tab. 500.000 IU Nistatin tsg Phap 640 R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl 12 ml
Fungatin Ferr 18,876 Untuk infeksi jamur oralEnystin Dank 18,900 R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl 15 ml
Cazetin Ifar 18,000 Untuk infeksi jamur oralR. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu
4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol kaps. 150 mgKifluzol Kifa 22,000 R. Maks : 1 kaps/hari maks
7 hariDiflucan Pfiz 22,500
Fluconazol inj. 200 mg/100 ml, vial 100 ml
Fluconazole Land 71,500 R. Maks : 1 vial/hari selama 7 hariCryptal Prat 77,500
Diflucan Pfiz 80,000
5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)
Micafungin serb. infus 50 mg/vialMycamine Aste 340,000
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
7 Komb. : Rifampisin dan Isoniazid
Komb. : Rifampisin 450 mg, Isoniazid 300 mg
kap.
Rimactazid 450/300 Sand 6,500 terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasaR. Maks : 30 tab/bln, maks 4 bulan
8 Komb : Isoniazid dan vitamin B6
Komb : Isoniazid 400 mg dan vitamin B6 10 mg
tab.
Inoxin Dexa 350
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
Griseofulvin : Micronized
tab. 125 mg
Griseofulvin Kifa 200 Griseofulvin Phap 216
Griseofulvin : Micronized
kapl. 500 mg
Rexavin 500 Ifar 1,000
2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver.
Ketokonazol tab. 200 mgKetokonazol Hexp 348 Dexazol 200 Dexa 350
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201534 35
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1 Metronidazol
Metronidazol ovula 500 mgVagizol Kifa 5,800
2 Komb : Metronidazol dan Nystatin
Komb : Metronidazol 500 mg, Nystatin 100.000 IU
ovula
Metronidazol-Nistatin
Aptk 12,100
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin
Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin
tab
Sulfadoksin - Pirimetamin
Aptk 650
2 Kuinin Untuk malaria cerebral
KuininKuinin Aptk 540 tab Salut 222 mg
Kuinin inj. 25%, amp 2 mlQuinine Kifa 3,300
3 Primakuin
Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat)Primaquine Phap 224
4 Artemether
Artemether inj. 80 mg/ml, amp 1 mlArtemether Aptk 22,000
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
ovula 90 mg
Polikresulen Aptk 22,183 R. Maks : 10 supp/kasus
7 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl tab. 250 mgInterbi Intr 12,000 R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
8 Itraconazol
Itraconazol kaps. 100 mgItraconazole Bern 4,000 R. Maks : 2 kaps/hari
6.5 ANTIPROTOZOA6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol tab 250 mgMetronidazole Kifa 151
Metronidazol tab. 500 mgMetronidazole Bern 170 Metronidazol Infa 197 Metronidazole Kifa 204
Metronidazol susp. 125 mg/5 ml, btl 60 ml
Farizol Ifar 5,000 Progyl Prom 5,000
Metronidazol lar. infus 5 mg/ml, btl 100 ml
Diazole Bbmi 7,700
R. Maks : 3 btl/hariMetronidazole Ethi 9,900 Metronidazole Ikap 10,000 Metronidazole Nlab 10,000
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201536 37
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100 mgHeplav Kifa 4,400 R. Maks : 1 tab/hari
Lamivudin tab. 150 mgHiviral Kifa 1,500 R. Maks : 2 tab/hari
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mgSebivo Nova 40,000
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida.
Tidak diberikan pada :a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan gangguan ginjal
b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 12-24.
Adefovir dipivoxil tab. 10 mgHepsera Gski 35,011 R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Komb : Artemether dan Lumefantrine
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg
tab.
Coartem Nova 3,848 R. Maks : 24 tab/kasus
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mgPrimet Kifa 1,320
6.6 ANTI VIRUS6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab. 200 mgZorel 200 Dexa 237 Acyclovir Kifa 247 Asiklovir Infa 280
Asiklovir tab. 400 mgAcyclovir Dexa 335 Acyclovir Kifa 360 Acyclovir Hexp 410 Asiklovir Infa 410
2 Valasiklovir Hanya untuk :a. herpes zosterb. herpes simplex
Valasiklovir kapl. 500 mgInlacyl Infi 6,930 R. Maks : 6 tab/hari, maks
pemberian 7 hari
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201538 39
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Pegylated Interferon α - 2b
Pegylated Interferon α - 2b
inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml
PegIntron Msdi 1,232,999
Pegylated Interferon α - 2b
inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml
PegIntron Msdi 1,232,999
6 Ribavirin
Ribavirin tab. 200mgRebetol Msdi dijamin
PT Msdi Copegus Roch dijamin
PT Roche
6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS
1 Gansiklovir Hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS
Gansiklovir inj. 500 mg/vialCymevene Roch 588,140 R. Maks :
- Terapi induksi 10 mg/kgBB/hari selama 14-21 hari.
- Terapi maintenance 6 mg/kgBB, pemberian 5 hari/minggu atau 5 mg/kgBB pemberian 7 hari/minggu.
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Pegylated Interferon a-2a
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus dengan ketentuan :- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu
Pegylated Interferon a-2a
inj. 135 mcg/0.5 ml, pfs 0.5 ml
Pegasys Roch 1,724,504
Pegylated Interferon a-2a
inj. 180 mcg/0.5 ml, pfs 0.5 ml
Pegasys Roch 1,747,508
5 Pegylated Interferon α - 2b
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus dengan ketentuan :- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu
Pegylated Interferon α - 2b
inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs 0.7 ml
PegIntron Msdi 1,232,999
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201540 41
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
8 ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl tab. 2 mg
Triheksifenidil HClTriheksifenidil HCl Aptk 56
2 Komb : Levodopa dan Benzerasid
Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid 25 mg
kaps
Madopar Roch 2,350 R. Maks : 180 kaps/bln
3 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid HCl 28.5 mg
tab.
Leparson Dexa 2,100 R. Maks : 180 kaps/bln
4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl tab. 0.375 mgSifrol ER Boeh 10,200 R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl tab. 0.75 mgSifrol ER Boeh 18,000 R. Maks : 30 tab/bln
5 Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg
tab.
Stalevo Nova 11,500 R. Maks : 90 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Valgansiklovir Hanya untuk pasien imunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS.
Valgansiklovir tab. 450 mgValcyte Roch 220,000 R. Maks : induksi 4 tab/
hari selama 21 hari, maintenance 2 tab/hari.
7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO
1 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistine dihidroklorida
tab. 8 mg
Betaserc Abbt 1,923 R. Maks : 15 tab/kasus
Vertikaf Kifa 1,923
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit Meniere's
Betahistin Mesilat tab. 6 mgLexigo Mola 347 Vastigo Dexa 350
R. Maks : 15 tab/kasusVesitab Kalb 385
3 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein
Untuk serangan migren akut
Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Caffeine 100 mg
tab.
Ericaf Temp 4,000 R. Maks : 8 tab/minggu
Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Caffeine 50 mg
tab.
Ergotamine Caffeine Kifa 143 R. Maks : 8 tab/minggu
6 - ANTIINFEKSI7 - ANTIM
IGREN DAN VERTIGO
8 - ANTIPARKINSON
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201542 43
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Low Molecular Weight Iron Dextran
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL
Low Molecular Weight Iron Dextran
inj. 100 mg/2 ml, amp 2 ml
Cosmofer Prat 52,000
4 Sianokobalamin (Vitamin B12)
Sianokobalamin (Vitamin B12)
tab. 50 mcg
Vitamin B12 Kifa 66
5 Zat besi (Fe) tab. 100 mg
Zat besi (Fe)Maltofer Comb 2,795
Zat besi (Fe) inj. 50 mg/ml, btl 150 mlMaltofer Comb 53,240
Zat besi (Fe) sir. 15 mg/5 ml, btl 100 mlFerriz Nich 25,300
Zat besi (Fe) drop 15 mg/ml, btl 15 mlFerriz Nich 24,750
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia
Asam Traneksamat
kaps./tab. 250 mg
Lexatrans 250 Mola 529 Kalnex Kalb 605
Asam Traneksamat
kaps./tab. 500 mg
Kalnex Kalb 795 Nexitra Ifar 850 Lexatrans 500 Mola 901
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Ropinirole
Ropinirole tab. prolonged release 2 mg
Requip Glax 6,300 R. Maks : 30 tab/bln
Ropinirole tab. prolonged release 4 mg
Requip Glax 7,530 R. Maks : 30 tab/bln
Ropinirole tab. prolonged release 8 mg
Requip Glax 8,764 R. Maks : 30 tab/bln
9 ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf
Pyridostigmine tab. 60 mgMestinon Tmin 7,450 R. Maks : 120 tab/bln
10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcgStarfolat Dexa 110
Asam Folat tab. 1 mgAnemolat Phap 116
2 Low Molecule Iron (III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL
Low Molecule Iron (III) Sucrose
inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml
Dialifer Nove 74,800 Nefrofer Kalb 74,800 Rinofer Yari 74,800
8 - ANTIPARKINSON 9 - ANTI M
IASTENIA GRAVIS10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEM
BENTUK DARAH
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201544 45
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Nadroparine Calcium
Nadroparine Calcium
inj. syringe 0,3 ml
Fraxiparine Glax 65,000 R. Maks : 2 vial/hari
Nadroparine Calcium
inj. syringe 0,4 ml
Fraxiparine Glax 80,000 R. Maks : 2 vial/hari
Nadroparine Calcium
inj. syringe 0,6 ml
Fraxiparine Glax 114,000 R. Maks : 2 vial/hari
6 Enoxaparine Sodium
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut“Bahan Dasar terbuat dari Babi”
Enoxaparine Sodium
inj. 20 mg/0.2 ml, syringe 0,2 ml
Lovenox Aven 60,000 R. Maks : 2 vial/hari
Enoxaparine Sodium
inj. 40 mg/0.4 ml, syringe 0,4 ml
Lovenox Aven 104,000 R. Maks : 2 vial/hari
Enoxaparine Sodium
inj. 60 mg/0.6 ml, syringe 0,6 ml
Lovenox Aven 146,000 R. Maks : 2 vial/hari
7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Fondaparinux inj. 2.5 mg, vial 0.5 mlArixtra Glax 292,000 R. Maks :1 vial/hari
Fondaparinux inj. 7.5 mg, vial 0.6 mlArixtra Glax 371,910 pasien dengan BB 50-100 kg
R. Maks : 1 vial/hari
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Asam Traneksamat
inj. 250 mg/5 ml, amp 5 ml
Asam Traneksamat Bern 3,070 Kalnex Kalb 3,070 Asam Traneksamat Mbfa 3,080
Asam Traneksamat
inj. 500 mg/5 ml, amp 5 ml
Asam Tranexamat Hexp 4,158 Kalnex Kalb 4,199
2 Fitomenadion (vitamin K)
Fitomenadion (vitamin K)
tab. salut 10 mg
Vitamin K Kifa 500 R. Maks : 3 tab/hari
Phytomenadione Phap 579
Fitomenadion (vitamin K)
inj. 10 mg, amp 1 ml
Vitamin K3 Kifa 6.000
Fitomenadion (vitamin K)
inj. 2 mg, amp 1 ml
Vitka Infant Phap 4.000 Untuk bayi baru lahirR. Maks : 1 vial/kasus
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj. 5.000 IU/ml, vial 5 mlInviclot Prat 62,000 R. Maks : Dosis sesuai dgn
target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)
4 Warfarin Untuk terapi trombosis
Warfarin tab. scored 2 mg (garam Na/K)
Simarc 2 Prat 790 R. Maks : Dosis harian sesuai dgn INR (2-4mg/hari)
5 Nadroparine Calcium
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut“Bahan Dasar terbuat dari Babi”
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201546 47
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices
Somatostatin serb inj. 3000 mcg/vialSomanovell Nove 637,500 R. Maks : 3.5 mcg/kg BB/
jam, maks pemberian 5 hari.
2 Octreotide Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices
Octreotide inj. 0.1 mg, amp 1 mlOctide Prat 148,000 R. Maks : 25 mcg/jam
selama 5 hariSandostatin Nova 250,000
3 Prothrombin Complex Concetrate : Koagulasi faktor II, faktor VII, faktor IX dan faktor X
Hanya untuk perioperatif pada pasien yang mendapat terapi warfarin
Prothrombin Complex Concetrate: Koagulasi faktor II (14-35 IU), faktor VII (7-20 IU), faktor IX (25 IU) dan faktor X (14-35 IU)
serb inj. 500 IU/20 ml vial @ 20 ml
Cofact Graf 5,308,875
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
8 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab. 10 mgXarelto Bayr 24,750 Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacementR. Maks : 1 tab/hari
Rivaroxaban tab. 15 mgXarelto Bayr 24,750 Untuk terapi DVT & VTE
R. Maks : 2 tab/hari, selama 21 hari pertama
Rivaroxaban tab. 20 mgXarelto Bayr 24,750 Untuk terapi DVT & VTE
R. Maks : 1 tab/hari
9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
Dabigatran Etexilate
kaps. 75 mg
Pradaxa Boeh 12,936 R. Maks : 60 tab, pasca operasi
Dabigatran Etexilate
kaps. 110 mg
Pradaxa Boeh 12,936 R. Maks : 60 tab, pasca operasi
10 Anagrelide Hidroklorida
Hanya untuk kasus trombosis esensial
Anagrelide Hidroklorida
kaps. 0.5 mg
Agrylin Prat 49,000 R. Maks : 4 kaps/hari, pemberian selama 1 minggu
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201548 49
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Eritropoetin-Alfa inj. 10.000 IU, pfs 0.5 mlHemapo 10000 Kalb 519,750 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB ≤ 11 g/dl(6,8 mmol/l)R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali
Eritropoetin-Alfa inj 40.000 IU, pfs 0.5 mlEprex 40000 IU John 2,069,999 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB ≤ 11 g/dl(6,8 mmol/l)R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali
2 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta inj. 2000 IU, pfs 0.3 mlRecormon Roch 170,000 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)
b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu
11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen Peroksida
cairan 3%, btl 10 ml
Hidrogen Peroksida Aptk 2,782
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
10.4 HEMATOPOIETIK
1 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj 2000 IU, pfs 0.5 mlEpotrex 2000IU Nove 180,000 Hanya untuk :Eprex John 197,500 a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)
b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 3000 IU/ml, pfs 1 mlHemapo 3000 Kalb 177,000 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal kronik.
Dengan persyaratan :a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)
b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201550 51
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Manitol
Manitol lar. infus 20%, btl 500 mlInfusan M20 Sanb 42,900
R. Maks. : 2 btl/hariOtsu Manitol 20 Otsu 43,000
4 Spironolakton
Spironolakton tab. 25 mgSpironolactone 25 Dexa 314 Spironolakton Otto 374
Spironolakton tab. 100 mgSpironolactone 100 Dexa 950
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doxazosin Mesylate
Doxazosin Mesylate
tab. 1 mg
Cardura Pfiz 3,500 R. Maks : 30 tab/bln
Doxazosin Mesylate
tab. 2 mg
Cardura Pfiz 5,500 R. Maks : 30 tab/bln
2 Dutasterid
Dutasterid kaps. lunak 0,5 mgAvodart Gski 8,500
3 Tamsulosine Hidroklorida
Tamsulosine Hidroklorida
tab. disp 0,2 mg
Harnal D Aste 8,369 R. Maks : 30 tab/bln
Tamsulosine Hidroklorida
tab. lepas lambat 0,4 mg
Harnal Ocas Aste 8,450 R. Maks : 30 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Kalium Permanganat
Kalium Permanganat
serb. kantong 5 g
Kalium Permanganat
Aptk 5,350
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 mlPovidone Iodine Kifa 4,725
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 mlPovidone Iodine Kifa 6,765
11.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
Etanol 70% lar.,btl. 100 mlAlkohol Mola 2,849
12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab. 40 mgFurosemid Infa 95 Furosemide Kifa 96 Gralixa Graf 112
Furosemid inj. 10 mg/ml, amp 2 mlFurosemid Infa 1,955 Edemin Ikap 2,100
2 Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroklorotiazid (HCT)
tab. 25 mg
Hydrochlorothiazide Kifa 110
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEM
IH
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201552 53
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Gliclazid
Gliclazid tab. 80 mgGlucodex Dexa 300
R. Maks : 60 tab/blnPedab Otto 420
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab. 30 mgGliquidone Dexa 950
R. Maks : 90 tab/blnLodem Dexa 1,000 Glurenorm Boeh 1,100
4 Glimepirid
Glimepirid tab. 1 mgGlimepiride Kifa 240
R. Maks : 60 tab/blnGlimepiride Hexp 250 Diaversa 1 Dexa 375 Solosa Sano 425
Glimepirid tab. 2 mgGlimepiride Kifa 440
R. Maks : 60 tab/blnDiaversa 2 Dexa 450 Glimepiride Hexp 450 Actaryl Acta 500 Solosa 2 Sano 500
Glimepirid tab. 3 mgGlimepiride Hexp 650
R. Maks : 60 tab/blnGlimepiride Kifa 650 Diaversa 3 Dexa 900 Solosa 3 Sano 950
Glimepirid tab. 4 mgGlimepiride Kifa 890
R. Maks : 30 tab/blnGlimepiride Hexp 911 Diaversa 4 Dexa 1,250 Solosa Sano 1,250
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1 mgHytroz Dexa 2,800
R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 2,950
Terazosin HCl tab. 2 mgHytroz Dexa 4,700
R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 5,200
5 Finasteride Hanya untuk Benign Protatic Hyperplasia (BPH) sedang-berat
Finasteride tab. 5 mgProscar Msdi 7,600
R. Maks : 30 tab/bulanReprostom Prat 7,600
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab. 400 mgUrinter Intr 1,900
R. Maks : 28 kaps/kasusUrotractin Sanb 2,500 Urixin Abbt 2,700
2 Phenazopyridine Hanya untuk nyeri pada saluran kemih
Phenazopyridine kaps. 100 mgUrogetix Tmin 4,118 R. Maks: 6 kaps/hari
13 HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab. 5 mgGlibenclamide Infa 64 Vorbet Prom 65 Glibenklamid Kifa 143 Padonil Phap 143
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201554 55
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien :a. gagal ginjalb. gagal jantungc. riwayat keluarga bladder
cancer
Pioglitazone tab. 15 mgDeculin 15 Dexa 3,999
R. Maks : 30 tab/blnPionix Dank 3,999 Actos Take 4,600
1 Pioglitazone
Pioglitazone tab. 30 mgPionix Dank 5,999
R. Maks : 30 tab/blnDeculin 30 Dexa 6,000 Actos Take 6,750
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Sitagliptin a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes).
b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea.
Sitagliptin tab. 50 mgJanuvia Msdi 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab. 100 mgJanuvia Msdi 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Glipizid
Glipizid tab. Lepas lambat 5 mgGlucotrol XL Pfiz 3,100 R. Maks : 30 tab/bln
Glipizid tab. Lepas lambat 10 mgGlucotrol XL Pfiz 3,100 R. Maks : 60 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab. 500 mgMetformin Bern 136
R. Maks : 90 tab/blnMetformin Hexp 136Diabemin 500 Dexa 140 Glukotika 500 Ikap 175
Metformin tab lepas lambat 500 mgGlucophage XR Merc 1,400 R. Maks : 30 tab/bln
Metformin tab. 850 mgMetformin Bern 245
R. Maks : 90 tab/blnMetformin Dexa 245Glukotika Ikap 300
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
Acarbose tab. 50 mgGlubose Ferr 891
R. Maks : 90 tab/blnAcrios Acta 900Glucobay Bayr 900
Acarbose tab. 100 mgGlubose Ferr 1,479
R. Maks : 60 tab/blnAcrios Acta 1,500Glucobay Bayr 1,500
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201556 57
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg
tab
Galvusmet 50/850 mg
Nova 4,000 R. Maks : 60 tab/bln
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
Human Insulin inj. 100 IU/ml, vial 10 mlMixtard 30 HM Novo 215,000 Actrapid HM Novo 220,000 Insulatard HM Novo 220,000 Humulin 30/70 Elly 225,000 Humulin N Elly 225,000 Humulin R Elly 225,000
Human Insulin inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml
Sansulin N Sanb 90,000 Sansulin R Sanb 90,000 Humulin 30/70 Cartridge
Elly 95,000
Humulin N Cartridge Elly 95,000 Humulin R Cartridge Elly 95,000
Human Insulin inj. 100 IU/ml, Penfill 3 mlActrapid HM Penfill Novo 93,450 Insulatard HM Penfill
Novo 93,450
Mixtard 30 HM Penfill
Novo 93,450
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Linagliptin a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes).
b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea.
Linagliptin tab. 5 mgTrajenta Boeh 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI
1 Komb : Metformin, Glibenklamid
a. Tidak diberikan sebagai 1st line terapi.
b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%
Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg
tab
Glucovance Merc 2,600 R. Maks : 60 tab/bln
2 Komb : Metformin, Vildagliptin
a. Tidak diberikan sebagai 1st line terapi.
b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%.
Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg
tab
Galvusmet 50/500 mg
Nova 4,000 R. Maks : 60 tab/bln
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201558 59
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Komb. : etinilestradiol dan norgestrel
Komb. (tab) : etinilestradiol 30 mcg dan norgestrel 150 mcg.
tab.
Mikrodiol Kifa 5,720 R. Maks : 28 tab/bln
13.3.2 PROGESTERON
1 Allylestrenol hanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn
Allylestrenol tab. 5 mgGravynon Kifa 1,850
R. Maks : 30 tab/blnPregtenol Prat 1,850
2 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
Noretisteron tab. 5 mgRegumen Capr 2,250 Norelut 5 Dexa 2,900
R. Maks : 30 tab/blnPrimolut N Bayr 3,000
3 Medroksi Progesteron Asetat
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
Medroksi Progesteron Asetat
tab. 5 mg
Medroksi Progesteron Asetat
Aptk 2,695 R. Maks : 30 tab/bln
4 Dydrogesterone Hanya untuk pasien defisiensi progesteron.
Dydrogesterone tab. 10 mgDuphaston Abbt 7,989 R. Maks : 42 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
1. Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen
Aven 123,480 inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
Levemir FlexPen Novo 123,480 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml
2. Rapid Insulin AnalogApidra Solostar Pen
Aven 110,000 inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml
Humalog Elly 107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml
NovoRapid Flexpen
Novo 110,000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml
NovoRapid Novo 222,000 inj. 100 IU/ml, vial 10 ml
3. Mix Insulin AnalogHumalog Mix 25 Elly 122,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
3 mlNovo Mix 30 Novo 123,000 susp. inj. 100 IU/ml,
flexpen 3 ml
13.3 HORMON KELAMIN 13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol tab. 0,05 mgLynoral Msdi 1,294 R. Maks : 30 tab/bln
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201560 61
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Thiamazol
Thiamazol tab. salut selaput 10 mgThyrozol Merc 1,200 R. Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab. 0,5 mgKaldexon Prom 67 Danasone Hexp 70 Deksametason Bern 70
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon tab. 4 mgMetilprednisolone 4mg
Otto 270
Methylprednisolone Hexp 280Methylprednisolone Nove 280Methylprednisolone Yari 280
Metil Prednisolon tab. 8 mgMethylprednisolone Nove 430Methylprednisolone 8
Dexa 430
Metil Prednisolon Bern 430
Metil Prednisolon tab. 16 mgMethylprednisolone Mbfa 690 Methylprednisolone Nove 880Methylprednisolone 16
Dexa 880
Metil Prednisolon inj. 125 mg/2 ml, vial 2 mlMetil Prednisolon Bern 25.000Metilprednisolone Otto 25.000Methylprednisolone Phap 25,162
Metil Prednisolon inj. 500 mg/2 ml, vial 2 mlMetil Prednisolon Phap 50,000
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN
1 Danazol Hanya untuk kasus endometriosis.
Danazol tab/kaps 200 mgAzol Merc 8,500 R. Max : 90 tab/bln,
maksimal 6 bulanDanocrine 200 mg Sano 8,500
2 Dienogest Hanya untuk kasus endometriosis.
Dienogest tab. 2.5 mgVisanne Bayr 12,241 R. Maks : 30 tab/bln
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
Lugol lar. btl 30 mlLarutan Lugol Aptk 3,531
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab. 0,05 mgEuthyrox Merc 650 R. Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin tab. 0,1 mgEuthyrox Merc 1,100 R. Maks : 60 tab/bln
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab. 100 mgPropiltiourasil Infa 291 R. Maks : 90 tab/bln
4 Karbimazol
Karbimazol tab. 5 mgNeo-Mercazole Nich 875
5 Thiamazol
Thiamazol tab. salut selaput 5 mgThyrozol Merc 700 R. Maks : 120 tab/bln
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201562 63
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Isosorbid 5-Mononitrat
Tidak untuk kasus angina pektoris akut, hanya untuk pasien angina yang tidak responsif terhadap pemberian ISDN.
Isosorbid 5-Mononitrat
tab. sustained release 60 mg
Imdur Asca 3,700 R. Maks : 60 tab/bln
Isomonit Sand 3,700
4 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat kaps. 2,5 mgNitrokaf Retard Kifa 1,600
Gliseril Trinitrat kaps. 5 mgNitrokaf Retard Forte
Kifa 2,900
Gliseril Trinitrat tab. sublingual 500 mcgNitral Dipa 1,870
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab. 200mgCordarone Sano 4,000
R. Maks : 30 tab/blnKendarone Dava 4,000
Amiodaron HCl inj. 150 mg/3 ml, amp 3 ml
Tiaryt Prat 20,000 Untuk kasus rawat inapCordarone Sano 21,000
2 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab. 10 mgPropranolol Dexa 70 R. Maks : 90 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Prednison
Prednison tab. 5 mgPehacort Phap 113 Lexacort Mola 125
4 Triamsinolon Asetonida
Triamsinolon Asetonida
tab. 4 mg
Triamcinolone Nove 615 Trinolon Kifa 640Ziloven Ifar 640
14 OBAT KARDIOVASKULER 14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab. 30 mgDiltiazem Infa 140
R. Maks : 120 tab/blnDiltiazem 30 Dexa 150 Diltiazem Kifa 153
2 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5 mgIsosorbid Dinitrat Infa 88 Isosorbid Dinitrat Land 88 Farsorbid 5 Prat 97
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 10 mgFarsorbid 10 Prat 195 Vascardin Nich 200 Isonat 10 Kifa 220
Isosorbid Dinitrat inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml
Cedocard Dava 52,000 Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGDFarsorbid Prat 54,000
Isoket Glax 54,780
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201564 65
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 10 mgLisinopril Nove 587
R. Maks : 30 tab/blnNoperten Dexa 900 Nopril Kifa 900Tensiphar Acta 900
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin
tab. 5 mg
Bioprexum Serv 2,600 R. Maks : 30 tab/bln
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25 mgRamixal Sand 1,375 R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5 mgTenapril Dexa 1,250
R. Maks : 30 tab/blnCardace Sano 1,440 Ramixal Sand 1,440 Vivace Acta 1,440
Ramipril tab. 5 mgTenapril Dexa 1,750
R. Maks : 30 tab/blnCardace Sano 1,850Ramixal 5 Sand 1,850Vivace Acta 1,850
Ramipril tab. 10 mgTenapril 10 Dexa 2,800
R. Maks : 30 tab/blnCardace Sano 2,950 Ramixal Sand 2,950 Vivace Acta 2,950
14.3.2 BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl
Propranolol HCl. tab. 10 mgPropranolol Dexa 70 R. Maks : 90 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin)
inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp 1 ml
Epinefrin Phap 6,000 Epinephrine Ethi 8,100
4 Propafenone HCl Hanya untuk kasus :a. non valvular atrial
fibrilationb. atrial aritmia
Propafenone HCl tab. 150 mgRytmonorm Abbt 2,500 R. Maks : 90 tab/bln
14.3 ANTIHIPERTENSI14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab. 12,5 mgCaptopril Phap 62
R. Maks : 90 tab/blnCaptopril Infa 67 Dexacap Dexa 80
Kaptopril tab. 25 mgCaptopril Phap 89
R. Maks : 90 tab/blnCaptopril Infa 90 Captopril Land 92Dexacap Dexa 100
Kaptopril tab. 50 mg Captopril Infa 165
R. Maks : 90 tab/blnDexacap Dexa 175
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 5 mgLisinopril Nove 341
R. Maks : 30 tab/blnNoperten Dexa 500 Tensiphar Acta 500
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201566 67
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Amlodipin Maleat
Amlodipin Maleat tab. 5 mgAmdixal Sand 1,000 R. Maks : 30 tab/bln
Amlodipin Maleat tab. 10 mgAmdixal Sand 1,636 R. Maks : 30 tab/bln
3 Diltiazem
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 90 mgCordila SR Dexa 3,300 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kaps. 100 mgHerbesser CD 100 Tana 5,000 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kaps. 200 mgHerbesser CD 200 Tana 7,000 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl inj. 25 mg/5 ml, vial 5 mlFarmabes 5 Prat 55,000 Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus rawat inap R. Maks : 4 amp/hari
4 Nifedipin
Nifedipin tab. 10 mgHanya untuk kasus pre eklamsia dan tokolitik
Nifedipin Dexa 110 R. Maks : 90 tab/bln
Nifedipin Kifa 132
Nifedipin tab. oros 20 mgAdalat Oros Bayr 2,999 R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin tab. oros 30 mgAdalat Oros Bayr 3,500 R. Maks : 30 tab/bln
5 Verapamil
Verapamil tab. 80 mgVerapamil Kifa 320 R. Maks : 90 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Propranolol HCl
Propranolol HCl. tab. 40 mgPropranolol Dexa 110 R. Maks : 30 tab/bln
2 Atenolol
Atenolol tab. 50 mgFarnormin Prat 400 R. Maks : 30 tab/bln
Atenolol tab. 100 mgAtenolol Aptk 539 R. Maks : 30 tab/bln
3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi
Bisoprolol tab. 5 mgBisoprolol Hexp 696
R. Maks : 30 tab/blnBisoprolol Prat 696 Biscor Dexa 900 Concor 5 Merc 1,450
4 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj. 1 mg/ml, amp 1 mlFapresor Prat 65,000
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat tab. 5 mgAmlodipine Kifa 200
R. Maks : 30 tab/blnDilavask Dexa 280 Gravask 5 Graf 290 Norvask Pfiz 1990
Amlodipin Besylat tab. 10 mgAmlodipine Kifa 350
R. Maks : 30 tab/blnAmlodipin 10 Phap 366 Dilavask 10 Dexa 525 Gravask 10 Graf 550
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201568 69
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Irbesartan
Irbesartan tab. 300 mgIrbesartan Land 2,500
R. Maks : 30 tab/blnIrbesartan 300mg Otto 2,500 Irbedox Sand 3,450 Irtan Ikap 3,450
3 Olmesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Olmesartan tab 20 mgOlmetec Pfiz 9,150 R. Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mgOlmetec Pfiz 11,150 R. Maks : 30 tab/bln
4 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Telmisartan tab. 40 mgMicardis Boeh 3,900 R. Maks : 30 tab/bln
Telmisartan tab. 80 mgMicardis Boeh 6,500 R. Maks : 30 tab/bln
5 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Valsartan tab. 80 mgDiovan Nova 5,000 R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan tab. 160 mgDiovan Nova 6,500 R. Maks : 30 tab/bln
6 Losartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Losartan tab. 50 mgKaftensar Kifa 2,000
R. Maks : 30 tab/blnLosartan Hexp 2,000
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Nikardipin Hidroklorida
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Nikardipin Hidroklorida
inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml
Nicardipine hydrochloride
Land 120,000 R. Maks : 4 amp/hari
Tensilo Prat 129,000 Perdipine Aste 133,000
7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
Nimodipine tab. 30 mgNimotop Bayr 5,649
Nimodipine inf. 10 mg/50 ml, btl 50 mlCeremax IV Dank 195,000 Nimotop Bayr 195,000
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Candesartan Cilexetil
tab. 8 mg
Blopress Take 4,600 R. Maks : 30 tab/bln
Candesartan Cilexetil
tab. 16 mg
Blopress Take 6,700 R. Maks : 30 tab/bln
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Irbesartan tab. 150 mgIrbesartan Otto 1,000
R. Maks : 30 tab/blnIrbesartan Land 1,100 Irtan Ikap 1,800 Fritens Dank 1,900
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201570 71
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Telmisartan dan Amlodipin
a. Tidak untuk terapi awal pada hipertensi.
b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil dengan pemberian kombinasi dosis tetap.
Komb : Telmisartan 80 mg dan Amlodipin 10 mg
tab.
Twynsta 80/10 Boeh 6,500 R. Maks : 30 tab/bln
Komb : Telmisartan 40 mg dan Amlodipin 5 mg
tab.
Twynsta 40/5 Boeh 4,200 R. Maks : 30 tab/bln
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab. 2,5 mgConcor Merc 1,450
R. Maks : 30 tab/blnBeta-One Dank 1,599
2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil
Carvedilol kap. 6,25 mgCarbloxal Sand 1,000 R. Maks : 30 kap / bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium
Beraprost Sodium tab. 20 mcgDorner Aste 4,800 R. Maks : 180 mcg /hari
2 Doxazosin Mesylate
Doxazosin Mesylate
tab. 1 mg
Cardura Pfiz 3,500 R. Maks : 30 tab/bln
Doxazosin Mesylate
tab. 2 mg
Cardura Pfiz 5,500 R. Maks : 30 tab/bln
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab. 250 mgDopamet Acta 1,100
4 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab. 0,15 mg Clonidine Kifa 184 Clonidine Infa 190
Klonidin HCl inj. 0,15 mg/ml, amp 1 mlCatapres Boeh 33,500 Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inapR. Maks : 2 amp/hari
5 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1 mgHytroz Dexa 2,800
R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 2,950
Terazosin HCl tab. 2 mgHytroz Dexa 4,700
R. Maks : 30 tab/blnHytrin Abbt 5,200
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201572 73
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)
Clopidogrel tab. 75 mgClopisan Sand 3,800 R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun.
Trombikaf Kifa 3,800 Clotix Ferr 3,993 Placta Acta 4,000 Platogrix Sano 4,000
4 Ticagrelor a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting.
b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau establishedPeripheral Arterial Disease (PAD).
c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.
d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obatan golongan Proton Pump Inhibitor (PPi).
Ticagrelor tab. salut selaput 90 mgBrilinta Asca 11,509 R. Maks : 60 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia
Digoksin tab. 0,25 mgDigoksin Yari 99
R. Maks : 30 tab/blnDigoxine Infa 130
4 Ivabradine hanya dapat diberikan pada pasien yang intoleransi ACE inhibitor dan penderita asma
Ivabradine tab 5 mgCoralan Serv 8,150 R. Maks : 60 tab/bln
Ivabradine tab 7,5 mgCoralan Serv 8,300 R. Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
tab. 80 mg
Cartylo Kifa 190 R. Maks : 60 tab/blnMiniaspi Mers 198
Aspilets Dava 410
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
tab. 100 mg
Aptor Nich 157 R. Maks : 60 tab/blnAstika Ikap 165
Gramasal Graf 215
2 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
Cilostazol tab. 100 mgCilostazol Bern 6,500 R. Maks : 60 tab/bln
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201574 75
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Dobutamin HCl Hanya untuk:a. Infark myokard akutb. Dekompensasi kordis
akut
Dobutamin HCl inj. 250 mg, vial 5 mlDobutamin 50 Dexa 29,000
R. Maks : 5 vial/hariDobutamin HCl Land 29,000Inotrop Prat 55,000
3 Norepinephrine
Norepinephrine inj. 4 mg/4 ml, amp 4 mlVascon Prat 62,000 Raivas Dexa 65,000
Norepinephrine inj. 8 mg/8 ml, amp 8 mlLevosol Kifa 62,000
16 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
Simvastatin tab. 10 mgSimvastatin Kifa 200
R. Maks : 30 tab./blnSimvastatin Land 200 Simvastatin Bern 220 Statcol Kifa 220 Esvat 10 Dexa 250
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
Streptokinase serb. Inj. 1.500.000 IUStreptase 1.500.000 Dexa 3,971,000 R. Maks : 1 vial/kasus
2 Alteplase - recombinant human tissue-type plasminogen activator
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam 4,5 jam
Alteplase - recombinant human tissue-type plasminogen activator
serbuk inj. 50 mg, vial 50 ml
Actilyse Boeh 4,500,000 R. Maks : 2 vial/kasus
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
tab. 500 mg
Asetosal Aptk 164
15 OBAT UNTUK SYOK
1 Dopamin Hidroklorida
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenikb. Dekompensasi kordis
akutc. Syok septikTidak untuk syok hipovolemik.
Dopamin Hidroklorida
inj. 40 mg/ml, amp 5 ml
Udopa Dipa 14,145 R. Maks : 5 vial/hari
14 - OBAT KARDIOVASKULER 15 - OBAT UNTUK SYOK
15 - OBAT UNTUK SYOK16 - ANTIHIPERLIPIDEM
IA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201576 77
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Gemfibrozil
Gemfibrozil tab. 300 mgGemfibrozil Phap 292 R. Maks : 30 tab/bln
5 Fenofibrate hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 250 mg/dL
Fenofibrate kaps. 100 mgZumafib Sand 1,450
R. Maks : 60 tab/blnHyperchol Ikap 1,600 Lipanthyl Abbt 1,750
Fenofibrate kaps. 300 mgZumafib Sand 1,900
R. Maks : 30 tab/blnHyperchol Ikap 2,050
6 Rosuvastatin Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK dan DM.Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan LDL dilampirkan setiap bulan.
Rosuvastatin tab 10 mgCrestor 10 Asca 6,000
R. Maks : 30 tab/blnRobestar 10 mg Sand 6,000
Rosuvastatin tab 20 mgCrestor 20 Asca 6,000
R. Maks : 30 tab/blnRobestar 20 mg Sand 6,000
17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat salep 20 mg/g, tube 5 gFucilex Mola 7,500 R. Maks : 1 tube/kasus
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Simvastatin tab. 20 mgNorpid 20 Graf 425
R. Maks : 30 tab./blnSimvastatin Kifa 425 Statcol Kifa 440 Esvat 20 Dexa 500
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
Pravastatin Sodium
tab. 10 mg
Gravastin 10 Graf 1,335 R. Maks : 30 tab./bln
Pravastatin Sodium
tab. 20 mg
Pravastatin Nove 1,835 R. Maks : 30 tab./bln
Gravastin 20 Graf 2,335
3 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus.Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
Atorvastatin Ca tab. 20 mgAtorvastatin 20 Prat 3,740
R. Maks : 30 tab/blnAtorsan Sand 4,800 Atorwin 20 mg Aven 5,000 Lipitor Pfiz 5,000
Atorvastatin Ca tab. 40 mgAtorsan Sand 4,800
R. Maks : 30 tab/blnLipitor Pfiz 5,000
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201578 79
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl krim 1%, tube 10 gInterbi Intr 14,000 R. Maks : 1 tube/kasus
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason
Betametason krim 0,1% , tube 5 gBetametason Kifa 1,520
R. Maks : 2 tube/kasusBetason Kifa 2,300 Orsaderm Ifar 2.400
2 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 15 gDercason Glob 11,500
R. Maks : 1 tube/kasusDesoximetasone 0,25%
Dexa 11,500
Inerson Intr 15,000
3 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison Asetat
krim 2,5%, tube 5 g
Hydrocortisone Kifa 3,300 R. Maks : 2 tube/kasus
Hidrokortison Asetat
krim 1%, tube 5 g
Hidrokortison Asetat
Aptk 3,105 R. Maks : 2 tube/kasus
4 Mometasone Furoat Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan pruritus dari dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan dermatitis atopik.
Mometasone Furoat
krim 1 mg/g, tube 5 g
Mometasone Furoat Aptk 17,820 R. Maks : 1 tube/kasus
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 20 mg/g, tube 5 gFucilex Mola 7,480 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 gBurnazin Dava 30,500 R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 gBurnazin Dava 290,000 Hanya untuk luka bakar
yang luasR. Maks : 2 tube/kasus
4 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar 10x10 cm
Daryant-Tulle Dava 10,000 R. Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle Aven 16,400
5 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube 5 gBactoderm Ikap 26,000 R. Maks : 1 tube/kasus
17.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 10 gFungoral Kifa 3,100
R. Maks : 2 tube/kasusKetokonazol Kifa 3,100Zoloral Ikap 3,100Ketoconazole Phap 4,409
2 Mikonazol
Mikonazol krim/salep 2%, tube 10 gMiconazole Kifa 2,850
R. Maks : 2 tube/kasusMoladerm Mola 3,200
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201580 81
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Urea krim 20%, tube 20 gMoisderm Intr 16,000 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat
Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason Dipropionat 0,5 mg
salep, tube 30 g
Daivobet Leop 325,000 R. Maks : 2 tube/minggu
18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Garam Oralit
Garam Oralit serb. 100 g untuk 200 ml air, sachet 100 g
Oralit 200 Phap 342 Oralit Kifa 649
2 Zink Diberikan bersama oralit
Zink tab. 20 mgDiazink Kifa 300
R. Maks : 20 tab/kasusZink Infa 300 Zink Dispersibel Kifa 300
Zink sir. 10 mg/5 ml, btl 100 ml
Zanic Syrup Nich 9,550 R. Maks : 2 btl/kasus
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab sustained release 600 mg
KSR Merc 2,000 R. Maks : 90 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Desonide
Desonide krim 0,5 mg/g (0,05%), tube 10 g
Dermanide Intr 15,500 R. Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permethrin
Permethrin krim 5%, tube 10 gScabimite Gale 16,000 R. Maks : 2 tube/kasus
2 Komb : Asam Salisilat dan Sulfiur
Komb (tiap g) : Asam Salisilat 20 mg dan Sulfur 40 mg
salep, pot 30 g
Asam Salisilat 2%-Sulfur 4%
Aptk 2,000 R. Maks : 1 pot/kasus
17.5 KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)
larutan 36%, btl 10 ml
Aptil Prat 23,000 R. Maks : 1 btl/kasus
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb. 2%, kotak 50 gBedak Salisil Aptk 1,250
2 Urea
Urea krim 10%, tube 20 gMoisderm Intr 14,500 R. Maks : 1 tube/kasus
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
17 -PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201582 83
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl 1000 ml
Natrium Klorida Wida 7,900 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Ecosol Natrium Chlorida
Bbmi 8,000
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat lar. infus, btl 500 mlEcosol Ringer Laktat
Bbmi 6,500 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasiOtsu RL Otsu 6,500
Wida RL Wida 6,600
Ringer Laktat lar. infus, btl 1000 mlWida RL Wida 8,500 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
4 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj. 7,46%, vial 25 mlOtsu - KCl 7,46% Otsu 3,000 R. Maks : 4 vial/hari
5 Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat
inj. 8,4%, vial 25 ml
Meylon Otsu 9,200 R. Maks : 6 vial/hari
6 Kombinasi Karbohidrat
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9%
lar. infus, btl. 500 ml
Otsu-D5 NS Otsu 7,500 R. Maks : 3 btl/hari
Wida D5-NS Wida 7,500
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45%
lar. infus, btl. 500 ml
Wida D5-1/2 NS Wida 9,240R. Maks : 3 btl/hariInfusan D5 + 1/2
NS SPSanb 9,300
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Calcium Polystirene Sulfonat
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalium >5,5 mE/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa.
Calcium Polystirene Sulfonat
serb. sach. 5 g
Kalquest Nove 11,385 R. Maks : 15-30 gr/hari dibagi 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan
Kalitake Dipa 11,500
5 K,L Aspartat
K,L Aspartat tab 300 mgRenapar Prat 1,650
R. Maks : 3 tab/hariAspar K Tana 1,686
18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa infus 5%, btl 500 mlEcosol Glukosa 5% Bbmi 6,000
R. Maks : 3 btl/hariWida D5 Wida 6,000Otsu - D5 Otsu 6,300
Glukosa infus 10%, btl 500 mlEcosol Glukosa 10%
Bbmi 6,500 R. Maks : 3 btl/hari
Wida 10 Wida 6,500
Glukosa infus 40%, btl 25mlOtsu-D40 Otsu 3,000 R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl 500 mlEcosol Natrium Chlorida
Bbmi 5,300 R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Wida NS Wida 5,700 Otsu NS Otsu 6,000
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201584 85
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral (Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq)
lar. Infus, btl. 500 ml
Comafusin Hepar Finu 83,000 R. Maks : 1 btl/hari
Aminoleban Otsu 94,380
Komb (tiap L): Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEq, Asetat 120 mEq
lar. Infus, btl. 500 ml
Amiparen Otsu 99,110 R. Maks : 2 btl/hari
7 Kombinasi Asam Amino
Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L, Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vitamin B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral
lar. Infus, btl. 500 ml
Aminofusin L600 Kalb 48,000 R. Maks : 2 btl/hari
Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida
lar. Infus, btl. 500 ml
Aminofusin Hepar Kalb 95,000 R. Maks : 1 btl/hari
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225%
lar. infus, btl. 500 ml
Wida D5-1/4 NS Wida 9,240 R. Maks : 3 btl/hariInfusan D5 + 1/4
NS SPSanb 9,300
Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45%
lar. infus, btl. 500 ml
Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu 7,100 R. Maks : 3 btl/hari
Wida 2 A Wida 8,300
Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g,Dekstrosa Anhidrat 27 g
lar. infus, btl. 500 ml
Tridex 27A Sanb 11,000 R. Maks : 3 btl/hari
KA EN 3 A Otsu 12,000
Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27 g
lar. infus, btl. 500 ml
Wida HSD Wida 10,300 R. Maks : 3 btl/hariTridex 27 B Sanb 11,000
KA EN 3 B Otsu 12,000
6 Kombinasi Karbohidrat
Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g
lar. infus, btl. 500 ml
Triofusin 500 Kalb 50,050 R. Maks : 2 btl/hari
Enerton 500 Sanb 50,500
7 Kombinasi Asam Amino
Komb (tiap L): Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 69 g
lar. Infus, btl. 250 ml
Eas Pfrimmer Finu 55,000 R. Maks : 1 btl/hari
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201586 87
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
10 Larutan Nutrisi Kombinasi
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral.
Komb (tiap L): Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g
lar. infus, btl 500 ml
Futrolit Sanb 39,000 R. Maks : 3 btl/hari
Tutofusin OPS Kalb 42,500
Komb : Asam amino 40 g, glukosa dan elektrolit 80 g
Lar. Infus, Dual Chamber Bag 1000 ml
Clinnimix Kalb 225,000 Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih
Combiflex Peri Bbmi 231,000 R. Maks : 2 bag/hari
Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit + Zn
Lar. Infus, Dual Chamber Bag 500 ml
Aminofluid Otsu 85,085 R. Maks : 2 bag/hari
19 OBAT MATA19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
1 Asetazolamid
Asetazolamid tab. 250 mgGlauseta Sanb 2,750 R. Maks : 90 tab/blnGlaucon Cend 3,762
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL19.2.1 ANESTETIK LOKAL MATA
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl tts. mata 0,5%, btl. 5 mlPantocain 0,5% Cend 12,500 R. Maks : 1 btl/kasus
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.
Nephrosteril Fres 57,596 infus 7%, btl 250 mlR. Maks : 1 btl/hari
Komb. (infus per L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ
lar. Infus, btl. 500 ml
Kalbamin Finu 65,000 R. Maks : 2 btl/hari
Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15%
lar. Infus, btl. 500 ml
Pan Amin G Otsu 44,200 R. Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral.
Nutrisi Lipid MCT/LCT
lar. infus 20%, btl 100 ml
Intralipid 20% Fres 87,120 R. Maks : 2 btl/hari maks selama semingguLipofundin MCT/
LCTBbmi 110,000
9 Elektrolit Hanya untuk pasien dengan sirosis hati dan hepatic failure
Komb : Na 131 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq
lar. infus, btl 500 ml
Asering Otsu 11,000 R. Maks : 3 btl/hari
Infusan Ring As Sanb 11,000
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI19 - PREPARAT M
ATA
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201588 89
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
Natamicin tts. mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml
Natacen MD Cend 41,500 R. Maks : 2 strip/kasus
Natamicin tts. mata 5%, botol plastik 5 ml
Fukricin 5% Sanb 39,999 R. Maks : 1 btl/kasus
7 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin salep mata 1%, tube 3,5 g
Oxytetracycline Kifa 2,970 R. Maks : 1 tube/kasus
8 Ofloksasin
Ofloksasin tts. mata 3 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml
Floxa MD Cend 22,000 R. Maks : 2 strip/kasus
9 Tobramycin
Tobramycin tts. mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml
Tobro MD Cend 19,000 R. Maks : 2 strip/kasus
Tobramycin tts. mata 3 mg/ml, botol plastik 5 ml
Bralifex Sanb 18,999 R. Maks : 1 btl/kasus
Isotic Tobryne Prat 19,000
19.2.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason
Betametason tts. mata 0,6 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml
Vosama MD Cend 17,625 R. Maks : 1 strip/kasus
Betametason tts. mata 1 mg/tube botol plastik 5 ml
Alerson Glob 19,000 R. Maks : 1 btl/kasus
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 g
Fungicid 1 % Cend 20,500 R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis
Asiklovir salep mata 30 mg/gr, tube 3,5 g
Temiral Sanb 29,999 R. Maks : 1 tube/kasus
Hervis Cend 30,000
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0.3%, tube 3,5 g
Genoint Erla 5,000 R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin salep mata 0.3%, tube 5 g
Garexin Glob 6,800 R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl. 5mlGentamicin Infa 3,293
R. Maks : 1 btl/kasusGarexin Glob 6,800
4 Levofloxacin Hanya untuk post operasi katarak, tidak dapat diberikan sebagai profilaksis pada operasi katarak.
Levofloxacin tts mata 5 mg/ml, botol plastik 5 ml
Levocin ED Sanb 55,000 R. Maks : 1 btl/kasus
5 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
Moksifloksasin tts. mata 0,5%, btl 3 mlVigamox Alco 100,000 R. Maks : 1 btl/kasus
19 - PREPARAT MATA
19 - PREPARAT MATA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201590 91
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
Latanoprost tts. mata 0,01%/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml
Glaopen MD Cend 89,000 R. Maks : 1 strip/15 hari
Latanoprost tts. mata 0,005%, botol plastik 2,5 ml
Xalatan Pfiz 135,000 R. Maks : 1 btl./bln
4 Timolol
Timolol tts.mata 0,25%, btl 5 mlTim- Ophtal Sanb 12,499
R. Maks : 2 btl/kasusIsotic Adretor 0,25%
Prat 12,500
Timolol tts.mata 0,5%,btl 5 mlIsotic Adretor 0,5% Prat 13,900
R. Maks : 2 btl/kasusTim- Ophtal Sanb 15,000
5 Betaxolol hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan kelainan jantung.
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD Cend 24,375
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, botol plastik 5 ml
Optibet Sanb 25,000
6 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
Travoprost tts. mata 0,004%, btl 2,5 ml
Travatan Alco 280,000 R. Maks : 1 btl./bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Prednisolon Asetat
Prednisolon Asetat
tts. mata 10 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml
P Pred MD Cend 37,500 R. Maks : 1 strip/kasus
3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium tts. mata 2%, btl. 15 mlConvers 2% Cend 13,000 R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts. mata 0,5%, botol plastik 5 ml
Cendo Tropin 0,5% Cend 15,375 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Tropikamid
Tropikamid tts. mata 1%, botol plastik 5 ml
Cendo Mydriatil 1% Cend 38,250 R. Maks : 1 btl/kasus
Tropikamid tts. mata 0,5%, botol plastik 5 ml
Midric 0,5% Sanb 17,500 R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
Pilokarpin tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl. 5 ml
Triacarpin 2% Cend 18,800 R. Maks : 2 btl/kasus
2 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dgn pemberian latanoprost atau travoprost.
Brinzolamide tts. mata 1%, btl. 5mlAzopt Alco 194,000 R. Maks : 1 btl/bln
19 - PREPARAT MATA
19 - PREPARAT MATA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201592 93
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida
Komb : Natrium Klorida 8,664 mg, Kalium Klorida 1,32 mg
tts. mata, btl 15 ml
Cendo Lyteers Cend 19,000 R. Maks : 1 btl/kasus
6 Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol
Komb (tiap ml): CaCl2 anhidrat 0,025 gr, Na Tiosulfat 0,0025 gr, KI 0,025 gr, Thimerasol 0,1 mg
tts mata, btl 15 ml
Cendo Catarlent Cend 30,319 R. Maks : 1 btl/kasus
20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN20.1 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts. telinga 3%, btl 5 mlChloramphenicol Erla 1,925 R. Maks : 1 btl/kasus
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari
Fluticasone Furoate
nasal spray 27,5 mcg/spray, btl @ 120 dosis
Avamys Glax 112,000 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Triamcinolone Acetonide
Triamcinolone Acetonide
nasal spray 55 mcg/puff, btl @ 120 dosis
Nasacort AQ Aven 136,000 R. Maks : 1 btl/kasus
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
19.2.6 PREPARAT MATA LAIN
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts. mata 0,35%, btl 15 mlEDTA Cend 41,845 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin dan Benzalkonium Chloride
Komb : Hidroksi Metilselulose 5 mg, Dextran 70 1 mg, Glycerin 2 mg, Benzalkonium Chloride 0,01%
tts. mata, btl 5 ml
Isotic Tearin Prat 9,000 R. Maks :1 btl/kasus
3 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl
tts. mata 0,05%, btl. 10 ml
Visto Glob 6,900 R. Maks : 1 btl/kasus
Santo Sanb 9,999
4 Komb : Hydroxy-propylmethylcel-lulose, Oxymetha-zoline HCl , Vitamin A palmitat
Komb : Hydroxy-propylmethylcel-lulose 5 mg, Ox-ymethazoline HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU
tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml
Asthenof MD Cend 17,500 R. Maks : 2 strip/kasus
19 - PREPARAT MATA
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
19 - PREPARAT MATA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201594 95
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl
Komb tiap ml : Polymicin BSO4 10.000 IU, Neomycin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg
tts telinga, btl 8 ml
Otopain Intr 23,000 penggunaan tidak lebih dari 10 hariR. Maks : 1 btl/kasus
21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab salut 0,125 mg (Maleat)
Methylergometrine Kifa 168 Bledstop Capr 305 Metherinal Land 400
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml, amp 1 mlPospargin Kalb 2,999 R. Maks : 5 amp/hari
2 Oksitosin
Oksitosin inj. 10 IU/ml, amp 1 mlOxytocin "S" Ethi 2,475
R. Maks : 5 amp/hariInduxin Kalb 2,750
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab 20 mgDuvadilan tablet Kifa 4,000
R. Maks : 20 tab/kasusHystolan 20 Dexa 4,285
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts telinga 10%, btl 5 mlKarbogliserin Aptk 5,250
2 Oksimetazolin Hidroklorid
Oksimetazolin Hidroklorid
tts. hidung 0,025%, btl 10 ml
Iliadin Kinder Merc 37,070 R. Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin Hidroklorid
tts. hidung 0,050%, btl 10 ml
Iliadin Spray Merc 35,530 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl
Komb tiap ml : Polymicin BSO4 10.000 IU, Neomycin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl 40 mg
tts telinga, btl 10 ml
Nelicort Glob 22,500 penggunaan tidak lebih dari 10 hariR. Maks : 1 btl/kasus
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201596 97
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Imipramina HCl
Imipramina HCl tab 25 mgImipramina HCl Aptk 4,800 R. Maks : 30 tab/bln
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab 25 mgTilsan 25 Otto 1,450 R. Maks : 30 tab/bln
Maprotilin HCl tab 50 mgSandepril 50 Mers 5,280 R. Maks : 30 tab/bln
5 Sertraline HCl Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania, kasus MDD (Major Depressive Disorder) unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis Kejiwaan.
Sertraline HCl tab. 50 mgAntipres Sand 3,850 Sertralin Pfiz 4,000
6 Diazepam
Diazepam tab. 5 mgValisanbe Sanb 220
23 OBAT SALURAN CERNA23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida I
Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg
tab. kunyah
Dexanta Dexa 160
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj. 20%, amp 25 mlOtsu-MgSO4 20 Otsu 4,000
Magnesium Sulfat inj. 40%, amp 25 mlOtsu-MgSO4 40 Otsu 5,100
22 PSIKOFARMAKA22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam tab. 10 mgAnxibloc 10 Dexa 800
R. Maks : 60 tab/blnAsabium Otto 800
2 Lorazepam
Lorazepam tab salut 2 mgMerlopam 2 Mers 1,985 R. Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab salut 25 mgAmitriptyline Infa 110 R. Maks : 60 tab/bln
2 Fluoxetine HCl Untuk:a. Depresi mayorb. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps 10 mgZac Ikap 525
R. Maks : 30 tab/blnKalxetin Kalb 599
Fluoxetine HCl kaps 20 mgNopres Dexa 490
R. Maks : 30 tab/blnDeprezac Acta 495 Kalxetin Kalb 650
20 - PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN22 - PSIKOFARM
AKA
22 - PSIKOFARMAKA
23 - OBAT SALURAN CERNA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201598 99
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Ranitidine
Ranitidine inj 50 mg/2 ml, amp 2 mlRanitidin Phap 1,240
R Maks : 4 amp/hariRanitidin Bern 1,650 Ranitidin Hexp 1,798
4 Famotidine
Famotidine tab. 20 mg Famotidine 20 Infa 113
Famotidine tab. 40 mg Famotidine 40 Infa 170
5 Omeprazole
Omeprazole kaps. 20 mgUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan
Omeprazole Land 263
R Maks : 4 minggu/kasusLanacer Graf 290Omeprazole Hexp 290Omeprazole Infa 290
Omeprazole serb. inj 40 mg, vial pelarut 10 mlUntuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna
Stomacer Sand 53,500 R Maks : 1-3 amp/hari, maks 3 hari
OMZ Ferr 54,850 Ozid iv Dava 55,000 Pumpitor Sanb 56,370
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1 Antasida I
Antasida Komb : Alumunium Hidroksida (AlOH3) 200 mg, Magnesium Hidroksida (MgOH2) 200 mg
tab. kunyah
Antasida DOEN Kifa 166
Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 250 mg, Magnesium Hidroksida 250 mg, Simetikon 50 mg
tab. kunyah
Magten Prom 93
2 Antasida II
Antasida Komb (tiap 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg
susp., btl 60 ml
Antasida DOEN Kifa 4,500 R. Maks : 1 btl/kasus
Antasida Komb (tiap 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg, Simetikon 50 mg
susp., btl 100 ml
Dexanta Dexa 7,000 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Ranitidine
Ranitidine tab 150 mgRanitidin Bern 143 Ranitidin Phap 143 Ranitidine Land 150 Ranitidin Hexp 163
23 - OBAT SALURAN CERNA
23 - OBAT SALURAN CERNA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015100 101
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
10 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak
Sukralfat tab 500 mgUlsidex Dexa 424 Ulsicral Ikap 550
Sukralfat susp. 500 mg/5 ml, btl 100 ml
Ulsafate Comb 20,691 Mucogard Ethi 23,000 Ulsicral Ikap 23,000
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mgDimenhydrinate Kifa 125
2 Domperidon
Domperidon tab. 10 mgGrameta Graf 180 Domperidone Hexp 181 Domperidone Nove 250
Domperidon sir 5 mg/5 ml, btl 60 mlDomperidone Hexp 8,500 Domperidone Land 8,500 Dominal Acta 9,000
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 10 mlVidon Ferr 13,860
Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 mlVesperum Ifar 14,000
3 Klorpromazin
Klorpromazin tab. Salut 100 mg (HCl)Chlorpromazine Kifa 225 Cepezet100 Mers 330
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Lansoprazol
Lansoprazol kaps. 30 mgUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Lansoprazol Bern 540
R Maks : 4 minggu/kasusLansoprazole Hexp 540 Lanzogra Graf 550 Loprezol Kifa 550
Lansoprazol inj. 30 mg/vialProsogan Take 93,503 Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cernaR Maks : 1-3 amp/hari, maks 3 hari
7 Pantoprazole
Pantoprazole tab. 40 mgPantocer Sand 6,100 R. Maks : 1 tab/hari
Pantoprazole Inj 40 mg, vialPantocer Sand 46,000
hanya untuk rawat inapPantoprazole Land 46,200Pantoprazole Otto 46,200
8 Esomeprazole Hanya untuk Gastroesophageal Reflux Disease dengan Erosive Esophagitis (EE)
Esomeprazole lar. Injeksi 40 mgNexium Asca 88,500 R. Maks : 40 mg/hari
9 Rebamipide
Rebamipide tab 100 mgRebamipide Prat 1,980 R.Maks : 3 tab/hari
23 - OBAT SALURAN CERNA
23 - OBAT SALURAN CERNA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015102 103
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Metoklopramid
Metoklopramid sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 mlLexapram Mola 4,247
R Maks : 1 btl/kasusNausile Prom 4,300 Metolon Bern 6,000
Metoklopramid drop 2 mg/ml , btl 10 mlVertivom Glob 15,000
R Maks : 1 btl/kasusPrimperan drops Soho 18,700
Metoklopramid inj. 5 mg/ml (sebagai HCl), amp 2 ml
Metolon Bern 6,600 R Maks : 10 amp/kasus
Primperan injeksi Soho 6,732
6 Komb : Piratiasin teoklat, Piridoksin HCl
Komb : Piratiasin teoklat 40 mg, Piridoksin HCl 37,5 mg
tab.
Emegrav B6 Glob 2,508
23.3 ANTIHEMOROID
1 Komb. : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Diphendhydramine HCl,Cetrimide
Komb. : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine, Dibucaine HCl, Di-phendhydramine HCl,Cetrimide
supp.
Borraginol N Take 5,590 R Maks : 5 supp/kasus
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Ondansetron
Ondansetron tab 4 mgSediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi
Ondansetron Yari 875 Ondansetron Infa 899 Vometraz 4 Dexa 900
Ondansetron tab 8 mgSediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi
Ondansetron Infa 1,500 Ondansetron Yari 1,518 Vometraz Dexa 1,550
Ondansetron inj. 4 mg/2 ml, amp 2 mlSediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
Ondansetron Ethi 3,500 Ondansetron Infa 3,500 Ondansetron 4 Dexa 3,500
Ondansetron inj. 8 mg/4 ml, amp 4 mlSediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
Ondansetron 8 Dexa 4,700 Ondansetron Bern 4,800
5 Metoklopramid
Metoklopramid tab. 10 mgMetoclopramide HCl Phap 85 Metoklopramid Graf 91 Emeran Erli 96
23 - OBAT SALURAN CERNA
23 - OBAT SALURAN CERNA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015104 105
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
23.5 OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated Attapulgit
tab. 600 mg
New Diatab Dava 350
2 Komb : Attapulgit dan Pektin
Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg
tab.
Tagyt Prom 135 Molagit Mola 255
3 Loperamide Tidak untuk anak -anak
Loperamide tab. 2 mgGradilex Graf 110 Renamid Prat 110
4 Komb. Kaolin dan Pektin
Tidak untuk anak-anak
Komb (per 15 mL): Kaolin 700 mg, pectin 66 mg
susp. , btl. 60 ml
Neokaominal Mola 4,100 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (per 15 mL): Kaolin 700 mg, pectin 66 mg
susp. , btl. 120 ml
Neo Kaolana Sanb 9,900 R Maks : 1 btl/kasus
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab. 5 mg Laxana Ifar 450
R Maks : 15 tab/kasusLaxacod Gale 550 Dulcolax tab Boeh 825
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, Seng Oksida
Komb: Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain 10 mg, Seng Oksida 120 mg
supp.
Antihemoroid Kifa 3,300 R. Maks : 5 supp/kasus
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj. 0.25 mg/ml, amp 1 ml
Atropine Ethi 1,800 R Maks : 10 amp/hari
2 Hiosin -N Butil Bromid
Hiosin -N Butil Bromid
tab 10 mg
Scopma Ifar 550 Scobutrin Land 660 Buscopan Boeh 1,945
Hiosin -N Butil Bromid
inj. 20 mg/ml, amp 1 ml
Gitas Intr 6,000R Maks : 5 amp/hariHyoscine
N-ButylbromideOtto 6,000
3 Komb : Clinidium Bromida dan chlo-rodiazepokside
Komb : Clinidium Bromida 2,5 mg, Chlorodiazepox-ide 5 mg
tab
Braxidin Sanb 726
23 - OBAT SALURAN CERNA
23 - OBAT SALURAN CERNA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015106 107
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Salbutamol
Salbutamol tab 2 mg (sbg. Sulfat)Salbutamol Phap 60 Salbutamol Infa 74 Salbutamol Kifa 74 Grafalin 2 Graf 75
Salbutamol tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola 77 Salbutamol Kifa 77Salbutamol Phap 77
Salbutamol sir. 2 mg/5 ml, btl 100 mlSalbutamol Infa 4,999
Salbutamol inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis
Ventolin Inhaler CFC Free
Glax 76,692 hanya untuk :
a. serangan asma akutb. bronkospasme yang
menyertai PPOKc. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)- asma persisten ringan-
sedang, SOPT R Maks : 1 tbg / bln- asma persisten berat
dan PPOKR Maks : 2 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Salbutamol nebules, vial 2,5 mgVentolin Nebules Glax 7,400 hanya untuk :
a. serangan asma akutb. bronkospasme yang
menyertai PPOKc. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)R maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1 Bisakodil
Bisakodil supp. 5 mgStolax Sanb 6,044
R Maks : 3 supp/kasusDulcolax Supp Infant
Boeh 10,500
Bisakodil supp. 10 mgCustodiol Apex 6,160
R Maks : 3 supp/kasusDulcolax Supp Adult Boeh 10,500
2 Lactulose Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang seperti koma hepatikum dan post operasi jantung
Lactulose sir 10 g/15 ml, btl 120 mlExtralac Kifa 35,000
R Maks : 1 btl/kasusDuphalac Abbt 39,325
3 Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein
Komb tiap 5 ml : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 1500 mg, Phenolpthalein 75 mg
emulsi/susp, btl. 60 ml
Kompolax Ifar 9,000 R Maks : 1 btl/kasus
Laxadine Gale 16,000
24 OBAT SALURAN NAPAS24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
Aminofilin tab. 200 mgAminophylline Aptk 153
Aminofilin inj 24 mg/ml, amp 10 mlAminophylline Ethi 4,750
23 - OBAT SALURAN CERNA24 - OBAT SALURAN NAPAS
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015108 109
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Budesonide
Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg @ 200 dosis
Obucort Swinghaler Otsu 112,500 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan-
sedangR Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten beratR Maks : 2 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Budesonide inh. 200 mcg/puff, tbg @ 100 dosis
Pulmicort Turbuhaler
Asca 110,000 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan-
sedangR Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten beratR Maks : 2 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Budesonide respules 0,25 mg/ml, resp 2 ml
Pulmicort Respules Asca 10,500 hanya untuk serangan asma akutR Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.
Budesonide respules 0,5 mg/ml, resp 2 ml
Pulmicort Respules Asca 14,562 hanya untuk serangan asma akutR Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Salbutamol
Salbutamol serbuk inhaler 200 mcg/kapsul
Ventolin Rotacaps Glax 646
SalbutamolVentolin Rota Haeler Glax 8,360 Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun
3 Teofilin
Teofilin tab. 150 mgTeofilin Aptk 74
Teofilin kaplet SR 300 mgRetaphyl SR Kifa 1,650 R Maks : 30 tab/bln
4 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat tab 2,5 mgMolasma Mola 185
Terbutalin Sulfat inj. 0,5 mg/ml, amp 1 mlTerbutalin Sulfat Aptk 3,400 R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat turbu. 0,50 mg, tbg @ 200 dosis
Bricasma Turbuhaler
Asca 118,500 Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : 1 tbg / bln
Terbutalin Sulfat respules 2,5 mg/mlBricasma Respules Asca 7,800 Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOKR Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015110 111
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
8 Fluticasone Propionate
Tidak untuk maintenance terapi asma
Fluticasone Propionate
nebules 0,5 mg, amp 2 ml
Flixotide nebules Glax 15,800 R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.
9 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate
Tidak diberikan pada kasus asma akut
Komb : Fluticasone Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoate 25 mcg
inh. 50 mcg/puff, tbg @ 120 dosis
Seretide 50 Glax 107,300 R Maks : 1 tbg / bln
Komb : Fluticasone Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg
diskus 100 mcg/puff, tbg @ 60 dosis
Seretide Diskus 100 Glax 122,000 R Maks : 1 tbg / bln
Komb : Fluticasone Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg
diskus 250 mcg/puff, tbg @ 60 dosis
Seretide Diskus 250 Glax 136,000 R Maks : 1 tbg / bln
Komb : Fluticasone Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg
diskus 500 mcg/puff, tbg @ 60 dosis
Seretide Diskus 500 Glax 148,000 hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)R Maks : 2 tbg / bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Komb : Budesonide-Formoterol (Fixed Combination)
Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)
inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis
Symbicort Asca 141,000 untuk maintenance pasien asma > 6 tahun- asma persisten ringan-
sedangR Maks : 2 tbg / bln
- asma persisten beratR Maks : 3 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)
inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis
Symbicort Asca 196,000 a. untuk maintenance pasien asma > 6 tahun
b. Terapi simptomatis pada pasien dengan PPOK berat.
- asma persisten ringan-sedangR Maks : 2 tbg / bln
- asma persisten beratR Maks : 3 tbg / bln(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut
Fenoterol HBr inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml)
Berotec MDI Boeh 81,000 R Maks : 1 tbg / bln
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015112 113
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Indacaterol kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova 14,300 R Maks : 1 paket/bln(1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)
2 Tiotropium Bromida
Tiotropium Bromida
Paket : Handihaler + 10 kaps 18 mcg/dosis
Spiriva Handihaler Boeh 152,543 R Maks : 3 paket/bln (1 paket berisi 1 handihaler dan 10 kaps)
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
Kodein (HCl/Fosfat)
tab. 10 mg
Codein Kifa 500 Codikaf Kifa 577
Kodein (HCl/Fosfat)
tab. 15 mg
Codein Kifa 850
Kodein (HCl/Fosfat)
tab. 20 mg
Codein Kifa 1,100 Codikaf Kifa 1,144
24.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam
Obat Batuk Hitam sir., btl 100 mlOBH Ikap 3,600 R Maks : 1 btl/kasus
Obat Batuk Hitam sir., btl 200 mlO.B.H Erla 3,443
R Maks : 1 btl/kasusOBH Ikap 5,750
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
10 Ipratropium Br untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.
Ipratropium Br inh. 20 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml)
Atrovent Boeh 84,000 R Maks : 1 tbg / bln
11 Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate
hanya untuk :a. serangan asma akutb. bronkospasme yang
menyertai PPOKc. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosisi)
Komb : Ipratropium Br 0.52 mg, Salbutamol Sulphate 3.01 mg
nebules, vial 2,5 ml
Combivent Boeh 8,100 Hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari
Komb : Ipratropium bromida 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg
nebules, vial 2,5 ml
Farbivent Prat 7,200 Hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova 14,300 R Maks : 1 paket/bln(1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015114 115
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN
1 Komb. : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na sitrat dan Menthol
Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg
sir., btl 60 ml
Rosadryl Graf 2,650 R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Chlorida 125 mg, Na sitrat 50 mg, Menthol 1 mg
sir., btl 100 ml
Sidiadryl Bern 6,600 R Maks : 1 btl/kasus
2 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Paraseta-mol dan Phenylpro-panolamin HCl
Komb. : Noscap-ine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg. Phenylpro-panolamin HCl 15 mg
tab.
Paratusin Dava 500
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Ambroxol HCl
Ambroxol HCl tab 30 mgAmbroxol Prom 92 Ambroxol Infa 110 Ambroxol Nove 119 Erlapect Erla 180
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus
Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 mlSurvanta Abbt 3,738,000
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
N-acetylcysteine kaps. 200 mgAcetylcysteine Nove 880
N-acetylcysteine inj. nebulizer 300 mg/3 ml, amp 3 ml
N-Ace Prat 18,500 Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akutR Maks : 3 amp/hari selama 10 hari
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015116 117
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
25 VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat (Vitamin C)
Asam Askorbat (Vitamin C)
tab 50 mg
Vitamin C Kifa 106
Asam Askorbat (Vitamin C)
tab. 250 mg
Vitamin C Kifa 163
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)
Calcitriol kaps. lunak 0,25 mcgOstriol Prat 2,900 R. Maks : Oscal Dank 3,000 - Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln- Dewasa 1 x 2 tab, maks
60 tab/bln
Calcitriol kaps. lunak 0,5 mcgKolkatriol F Phap 5,500 R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln
3 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat tab 500 mgCalcium Lactate Kifa 85
4 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcgStarfolat Dexa 110
Asam Folat tab 1 mgAnemolat Phap 116
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Komb. : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq. dan Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml) : Noscapine 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg, Succus liq. 125 mg
sir., btl 60 ml
Paratusin Dava 13,200 R Maks : 1 btl/kasus
4 Komb. : Paraceta-mol, Phenylpro-panolamin HCl, Etilephedrin HCl, CTM, Dextrome-torphan HBr dan Guaiafenesin
Komb. : Par-acetamol 325 mg, Phenylpropa-nolamin HCl 12,5 mg, Etilephedrin HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Dextrome-torphan HBr 10 mg, Guaiafenesin 50 mg.
kaps.
Decolsin Dava 400
Komb tiap 5 ml: Paracetamol 150 mg, Phenylpropa-nolamin HCl 6,25 mg, Etilephedrin HCl 6,25 mg, CTM 0,75 mg, Dex-trometorphan HBr 5 mg, Guaiafen-esin 50 mg.
sir., btl 60 ml
Decolsin Dava 11,000 R Maks : 1 btl/kasus
24 - OBAT SALURAN NAPAS
25 - VITAMIN DAN M
INERAL
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015118 119
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
9 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan Cholecalciferol
Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg, Cholecalciferol 133 IU
tab
Cavit D3 Merc 1,000 R Maks : 30 tab/bln
10 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12
Komb : Vit B1 mononitrate ,Vit B6 ,Vit B12
tab
Neurodex Dexa 238 R. Maks : 30 tab/blnGrahabion Graf 300
Komb (per amp): Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5.000 mcg
inj 5000/3 ml, amp 3 ml
Neurosanbe Sanb 4,125 Sohobion Ethi 5,225 Neurobion 5000 Merc 5,400
11 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, B2 10 mg, B6 5 mg, B12 4 mg
tab
Surbex T Abbt 1,107 R. Maks : 30 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Tiamin HCl (Vitamin B1)
Tiamin HCl (Vitamin B1)
tab. 50 mg
Vitamin B1 Kifa 130
Tiamin HCl (Vitamin B1)
tab. 100 mg
Vitamin B1 Kifa 150
Tiamin HCl (Vitamin B1)
inj. 100 mg/ml, amp 1 ml
Vit B1 Phap 926 Tiamin HCl Bern 1,075
6 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
tab 10 mg
Vitamin B6 Aptk 25
Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
inj 100 mg/ml, amp 1 ml
Vit B6 Ikap 1,000
7 Sianokobalamin (Vitamin B12)
Sianokobalamin (Vitamin B12)
tab. 50 mcg
Vitamin B12 Kifa 66
8 Vitamin B Complex
Vitamin B Complex
tab
Vitamin B Complex Kifa 73
25 - VITAMIN DAN M
INERAL
25 - VITAMIN DAN M
INERAL
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015120 121
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
14 Colecalciferol hanya untuk kasus defisiensi vitamin D3
Colecalciferol tab siap larut 400 IUD Vit FT Grac 1,485 R. Maks : 1 tab/hari, maks
30 tab/bln
Colecalciferol sir 400 IU/5 ml, botol 100 ml
D Vit Grac 14,850 R. Maks : 1 btl/bln
15 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Folic acid, fe fumarat, Ca laktat, Copper, iodine dan NaF.
Komb : Vit A 6000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Folic acid 1 mg, fe fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, iodine 0,1 mg dan NaF 1 mg.
tab
Obimin AF Dava 807
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
12 Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit C dan Vit D3
Komb: Dibasic Ca Phosphate 200mg, Ca lactate 100 mg, Vit B6 20 mg, Vit C 25 mg, Vit D3 100 iu
tab
Elkana Sanb 578 R. Maks : 30 tab/bln
13 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan L-lysine HCl
Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg, Ca Pantothenate 6 mg, Choline 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Gluconate 300 mg, Ca Hypophosphite 20 mg, Na Hypophosphite 20 mg, L-lysine HCl 200 mg
sir, btl 60 ml
Elkana Sanb 17,050 R Maks : 1 botol/kasus
25 - VITAMIN DAN M
INERAL
25 - VITAMIN DAN M
INERAL
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015122 123
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Mycophenolate Morfetil
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ
Mycophenolate Morfetil
tab. 500 mg
Cellcept Roch 18,400
4 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Everolimus tab. 0,25 mgCertican Nova 16,000
Everolimus tab. 50 mgCertican Nova 32,000
5 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Tacrolimus kaps. 0,5 mgPrograf Aste 14,749 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus kaps. XL 0,5 mgPrograf Aste 14,749 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus kaps. 1 mgPrograf Aste 30,499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus kaps. XL 1 mgPrograf Aste 30,499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
16 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit D, Nicotinamide, Ca Pantothenate
Komb (tiap 0,3 ml) : Vit A 1500 IU, Vit B1 0,5 mg, Vit B2 0,5 mg, Vit B6 0,5 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 8 mg, Ca Pantothenate 3 mg
drop 1500 IU, botol 10 ml
Recovit drops Glob 5,200 R. Maks : 1 btl/bln
26 OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
1 Donepezil HCl
Donepezil HCl tab. 5 mgAricept Eisa 11,688 Dosis 5 mg/hari,selama
min. 1 bln. Dosis maks. 10 mg/hari
27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Metotreksat untuk imunosupresan
Metotreksat tab. 2,5 mg Methotrexat "EBEWE"
Ferr 2,000
Texorate Prat 4,400
2 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
Siklosporin kaps. lunak 25 mgSandimun Neoral Nova 16,800 R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin kaps. lunak 100 mgSandimun Neoral Nova 57,500 R. Maks : 90 kap/bln
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF27 - ANTINEOPLASTIK, IM
UNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015124 125
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
4 Goserelin Acetate
Goserelin Acetate inj 3,6 mg/vialZoladex Asca 1,107,000 a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positifR. Maks :1 vial/bln.
b. Untuk endometriosisR. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus
Goserelin Acetate inj 10,8 mg/vialZoladex Asca 2,950,000 Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial/3 bln
5 Leuprorelin Acetate
Leuprorelin Acetate
serb. inj 1,88 mg, vial
Tapros 1,88 Take 750,000 Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kgR. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/ kasus
Leuprorelin Acetate
inj 3,75 mg/vial
a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positifR. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosisR. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus
Endrolin Kalb 1,000,000 Tapros 3,75 Take 1,105,000
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Basiliximab Hanya untuk pasien yang akan menjalani transplantasi ginjal. Digunakan bila tidak masuk dalam paket transplantasi.
Basiliximab serb inj 20 mg, vialSimulect Nova 18,000,000 R. Maks : 2 vial/kasus.
1 vial (20 mg) diberikan 2 jam sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial (20 mg) diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan transplantasi.
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif
Anastrozole tab. 1 mgArimidex Asca 41,180 R. Maks : 30 tab/ bln
2 Exemestan Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif
Exemestan tab. 25 mgAromasin Pfiz 45,000 R. Maks : 30 tab/ bln
3 Letrozol Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif
Letrozol tab. 2,5mgFemara Nova 38,500
R. Maks : 30 tab/ blnLetraz Kalb 38,500 Lezra Acta 38,500
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015126 127
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Asam Zoledronat Untuk :a. Hiperkalsemia akibat
keganasanb. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj. 4 mg/5 ml, vial 5 mlZolenic Nove 1,850,000
R. Maks : 1 vial/blnZometa Nova 1,850,000
3 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut
Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vialLeunase Wida 1,115,000
4 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.
Bevacizumab inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml
Avastin*) Roch 5,044,165 R. Maks : 12 x pemberian
5 Bicalutamide Untuk kanker prostatDiberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat
Bicalutamide tab. 50 mgCasodex Asca 59,500 R. Maks : 30 tab./bln
6 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis
Bleomisin serb. inj. 15 mg/amp (sbg. Sulfat)
Bleocin Kalb 467,500
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
5 Leuprorelin Acetate
Leuprorelin Acetate
serb. inj 11,25 mg/vial
a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif
b. Untuk kanker prostatTapros 3M Depot Take 2,950,000 R. Maks : 1 vial/3bln
6 Medroksi Progesteron Asetat
untuk kanker endometrium
Medroksi Progesteron Asetat
tab 500 mg
Medroksi Progesteron Asetat
Aptk 36,850 R. Maks : 30 tab/bln
7 Tamoxifen Untuk kanker payudara pada pre dan post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif
Tamoxifen FCT 10 mgTamofen Kalb 2,640 R. Maks : 60 tab / bln
Tamoxifen tab 20 mgTamoxifen 20 "EBEWE"
Ferr 3,200 R. Maks : 30 tab / bln
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat Untuk :a. Hiperkalsemia akibat
keganasanb. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj. 6 mg/6 ml, vial 6 mlBondronat Roch 2,550,000 R. Maks : 1 vial/bln
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015128 129
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
11 Cisplatin
Cisplatin serb. inj. 10 mg/10 ml, vial
Cisteen 10 mg Kifa 32,000 R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut
Cisplatin Kalbe Kalb 35,500
Cisplatin serb. inj. 50 mg/50 ml, vial
Cisplatin Kalbe Kalb 157,500 R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut
Cisteen Kifa 157,500
12 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
Citarabin serb. inj. 1000 mg, vial 10ml
DBL Cytarabin Temp 689,700 R. Maks : 3000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut
13 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb. inj. 200 mg/20 mlDacarbazin Medac Dipa 385,100 DBL Dacarbazine Temp 434,511
14 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin inj. 20 mg, vialDaunocin Nove 376,200
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
7 Bortezomib untuk multiple myeloma yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (first line).
Bortezomib serbuk inj. 3,5 mgVelcade*) John 11,464,000 R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x pemberian
8 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara
Capecitabine FCT. 500 mgXeloda Roch 31,680 R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
9 Carboplatin
Carboplatin inj. 150 mg/15 ml, vial 15 ml
Carboplatin Kalb 269,500 R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve)Actoplatin Acta 272,500
Carboplatin inj. 450 mg/45 ml, vial 45 ml
Actoplatin Acta 699,000 R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve)Carboplatin Kalb 699,000
10 Cetuximab Hanya untuk :a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal).
b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.
Cetuximab inj. 100 mg/20 ml, vial 20 ml
Erbitux Merc 3,657,500 R. Maks : 12x pemberian
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015130 131
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml
Doxorubicin Kalbe Kalb 275,000 R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
Naprodox 50 Kifa 275,000 Adricin 50 mg Nove 300,000 Doxorubicin Actavis Acta 320,000
18 Epirubicin
Epirubicin serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml
4-Epeedo-10 Kifa 128,000 Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2
Farmorubicin Pfiz 135,000 Epirubicin HCl Sanb 145,000 Episindan Acta 149,000
Epirubicin serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml
4-Epeedo-50 Kifa 500,000 Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2 Episindan Acta 600,000
Farmorubicin Pfiz 700,000
19 Etoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna
Etoposid inj. 20 mg/ml, amp 5 ml Etopul Nove 105,000 R. Maks : 100 mg/m²/hr,
selama 3 -5 hariPosyd RTUS Comb 111,169
20 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks
Fluorourasil inj. 250 mg/vial, vial 5 mlCuracil Kalb 24,200 R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
15 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk : a. hiperkalsemia akibat
keganasanb. metastase tulang
Disodium Clodronate Tetrahydrate
inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml
Actabone Acta 125,400 Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari
Bonefos Bayr 125,400
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat
Docetaxel inj. 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml
Docetaxel Actavis Acta 1,050,000 R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.
Docetere 20 Ferr 1,050,000 Brexel Kalb 1,090,000 Docetaxel Sanb 1,090,000 Taceedo 20 Kifa 1,090,000 Taxotere Aven 1,090,000
Docetaxel inj. 80 mg/2 ml, vial 2 mlDocetaxel Actavis Acta 3,550,000 R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.
Docetere 80 Ferr 3,550,000 Taceedo 80 Kifa 4,000,000 Brexel Kalb 4,040,000 Taxotere Aven 4,040,000
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml
Adricin 10 mg Nove 60,000 Doxorubicin HCl Sanb 60,000 Doxorubicin Kalbe Kalb 60,000 R. Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
Naprodox Kifa 60,000 Doxorubicin Actavis Acta 65,000
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015132 133
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
24 Ifosfamide Diberikan bersama mesna
Ifosfamide inj. 1000 mg/vialHoloxan Tmin 1,422,208 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
Ifosfamide inj. 2000 mg/vialHoloxan Tmin 2,845,000 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
25 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.
b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif
c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)
Imatinib Mesylat tab. 100 mgGlivec*) Nova 211,000 R. Maks : 120 tab/bln
26 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna
Irinotecan HCl inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml
Irinotecan HCl Sanb 725,000 Campto Pfiz 730,000
Irinotecan HCl inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml
Irinotecan HCl Sanb 1,690,000 Campto Pfiz 1,700,000
27 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.
Kalsium Folinat inj. 50 mg/5 ml, vial 5 mlRescuvolin RTUS Comb 185,810 Novorin Nove 198,000 Leucovorin Kalbe Kalb 200,000
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Fluorourasil inj. 500 mg/10 ml, vial 10 ml
5-Fluorouracil "EBEWE" 500
Ferr 34,375 R. Maks : 1000 mg/m2/hari, selama seminggu
Curacil Kalb 35,000
21 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih
Gemcitabine inj. 200 mg/5 ml, vial 5 ml
Abingem 200 Kifa 385,000 R. Maks : 1000 mg/m2/minggu
Cytogem 200 Ferr 400,000 Gemcitabine HCl Sanb 407,000 Gemtavis Acta 407,000
Gemcitabine inj. 1.000 mg/25 ml, vial 25 ml
Cytogem 1000 Ferr 1,050,000 Abingem 1000 Kifa 1,975,000
R. Maks : 1000 mg/m2/mingguGemtavis Acta 1,975,000
Gemzar Elly 1,975,000
22 Gefitinib hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (adebocarcinoma) dengan EGFR positif.
Gefitinib tab. 250 mgIressa Asca 382,200 R. Maks : 30 tab/bln
23 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia
Hidroksi Urea tab. 500 mgHydroxyurea Medac Dipa 6,500 R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hariCytodrox Comb 6,606
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015134 135
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
32 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap imatinib.
Nilotinib kap 150 mgTasigna Nova 285,656 R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib tab 200 mgTasigna Nova 380,875 R. Maks : 120 tab/bln
33 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cernaR. Maks : 12 x pemberian
Oxaliplatin serb. inj 50 mg, vial 10 mlRexta Kalb 1,430,000 Oxaliplatin Sanb 1,490,000 Eloxatin Sano 1,500,000 Oxaliplatin Actavis Acta 1,500,000 Oxaliplatin Medac Dipa 1,500,000
Oxaliplatin serb. inj 100 mg, vial 20 ml
Eloxatin Sano 3,000,000 Oxaliplatin Actavis Acta 3,000,000 Oxaliplatin Medac Dipa 3,000,000
34 Paclitaxel
Paclitaxel inj. 30 mg/5 ml, vial 5 mlNapro-Tax Kifa 407,000
R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu
Ebetaxel 30 Ferr 450,000 Paclitaxel Sanb 450,000 Paclimedac Dipa 495,000 Sindaxel Acta 495,000
Paclitaxel inj. 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml
Ebetaxel 100 Ferr 1,500,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 mingguSindaxel Acta 1,500,000
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
28 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.
Lapatinib Ditosylate
tab. salut 250 mg
Tykerb Gski 74,000
29 Melphalan Untuk multiple myeloma
Melphalan tab. 2 mgAlkeran Glax 15,958
30 Metotreksat Sediaan injeksi :a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
Metotreksat inj 5 mg/ml, amp 1 ml Methotrexat "EBEWE"
Ferr 33,231 R. Maks : 12 ribu mg/m²/hari
Metotreksat serb. inj 50 mg/2 ml, vial 2 ml
Methotrexate Sanb 33,500 R. Maks : 12 ribu mg/m²/hariMethotrexate Kalbe Kalb 38,500
31 Mitomicin C
Mitomicin C serb.inj. 10 mg/10 ml, vial 10 ml
Mitomycin C Wida 800,000
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015136 137
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
37 Temozolomide Hanya untuk indikasi glioblastoma multiforme (GMB)Loading dose : 75mg/m2/hari selama 42 hariFase lanjutan : maksimal 6 siklusSiklus 1 : 150mg/m2/hari selama 5 hariSiklus 2-6 : 200mg/m2/hari selama 5 hari
Temozolomide kaps. 20 mgTemodal Msdi 233,454
Temozolomide kaps. 100 mgTemodal Msdi 1,123,884
38 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif
Trastuzumab inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml
Herceptin*) Roch 20,392,354 R. Maks : 14x pemberian
39 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih , histiositosis dan melanoma
Vinblastin serb. inj 10 mg/10 ml (sbg. Sulfat), vial 10 ml
Vinblastine PCH RTUS
Comb 222,776 R.Maks. : 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
35 Rituximab Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
Rituximab inj. 100 mg/10 ml, vial 10 ml
Mabthera*) Roch 3,291,396 R. Maks : 8 x pemberian
Rituximab inj. 500 mg/50 ml, vial 50 ml
Mabthera*) Roch 16,456,986 R. Maks : 8 x pemberian
36 Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
Siklofosfamid tab.salut 50 mgSiklofosfamid Aptk 4,400
Siklofosfamid serb. inj. 200 mg/1 ml, vial 1 ml
Cyclovid 200 mg Nove 105,600 R. Maks : 750 mg/m2
Endoxan Tmin 116,620
Siklofosfamid serb. inj. 500 mg/ml, vial 1 ml
Endoxan Tmin 233,000 R. Maks : 750 mg/m2
Cyclovid 500 mg Nove 233,772
Siklofosfamid serb.inj. 1000 mg/ml, vial 1 ml
Cyclovid 1000 mg Nove 325,600 R. Maks : 750 mg/m2
Endoxan Tmin 342,480
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015138 139
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
42 Everolimus a. hanya untuk renal cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain.
b. hanya untuk kanker payudara post menapause yang telah resisten atau rekurens dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole.
Everolimus tab. 5 mgAfinitor Nova 797,312 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
Everolimus tab. 10 mgAfinitor Nova 1,063,082 R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
43 Erlotinib Untuk Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) tingkat lanjut atau yang telah bermetastase yang mengalami kegagalan dengan 1 siklus terapi lainnya.
Erlotinib tab. 100 mgTarceva*) Roch 660,680 R. Maks : 30 tab/bulan.
Erlotinib tab. 150 mgTarceva*) Roch 814,110 R. Maks : 30 tab/bulan.
44 Fludarabine Hanya untuk kasus Beta Cell Lymphocytic Leukimia (BCLL)/Acute Myelocytic Leukimia (AML)
Fludarabine tab salut 10 mgFludara Oral Aven 355,300 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5 hari setiap 28 hari.
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
40 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma
Vinkristin serb. Inj. 1 mg/ml, vial 1 ml
Vincristine Kalbe Kalb 75,900 R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.
Vincristine PCH RTUS
Comb 88,935
Vinkristin serb. inj. 2 mg/2 ml, vial 2 ml
Vincristine Kalbe Kalb 114,400 R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.
41 Vinorelbine Untuk : a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine inj. 10 mg, vialNavelbine Tmin 1,316,097
Vinorelbine inj. 50 mg, vialNavelbine Tmin 6,580,489
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015140 141
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Lenograstim a. Hanya untuk Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
Lenograstim inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml
Lenograstim Aptk 600,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari
28 ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin sulfat
Morfin sulfat tab. 10 mgMorphine Kifa 1,300 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kankerMST Continus Mbfa 15,620 R. Maks : 60 tab./bln
Morfin sulfat tab. 15 mgMST Continus Mbfa 22,990 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kankerR. Maks : 60 tab./bln
Morfin sulfat tab. 30 mgMST Continus Mbfa 41,470 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kankerR. Maks : 30 tab./bln
Morfin sulfat inj. 10 mg/ml (Sulfat), amp 1 ml
Morfin Kifa 10,499 Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotikR Maks : 1 amp/hari
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
Fludarabine serb inj 50 mg, vialFludara IV LYO Aven 1,778,744 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama 5 hari di setiap 28 hari.
45 Pemetrexed Hanya untuk kasus Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) yang sudah metastase
Pemetrexed serb inj 100 mgAlimta Elly 3,000,000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit pada hari pertama setiap 21 hari.
Pemetrexed serb inj 500 mgAlimta Elly 12,000,000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit pada hari pertama setiap 21 hari.
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim a. Hanya untuk Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
Filgrastim inj. 300 mcg/ml, pfs 1 mlLeucogen Kalb 550,000 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari Neupogen Roch 550,000
Filgrastim inj. 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml
Leukokine Nove 525,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
28 - ANALGESIK NARKOTIK
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015142 143
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
3 Fentanil
Fentanil patch 50 mcg/jamDurogesic Kifa 342,000 Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
Sufentanil inj. 5 mcg/ml (sbg. Sitrat), vial 10 ml
Sufenta Kifa 175,000
5 Hydromorphone Hydrochloride
a. Tidak untuk bayi dan anak-anak
b. Tidak untuk nyeri post operasi akut
c. Untuk nyeri kanker sedang-berat yang pernah mendapat terapi dengan opiat.
Hydromorphone Hydrochloride
tab extended release 8 mg
Jurnista 8 mg Kifa 49,500 R. Maks : 30 tab/bln
Hydromorphone Hydrochloride
tab extended release 16 mg
Jurnista 16 mg Kifa 68,592 R. Maks : 30 tab/bln
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Pethidin HCl Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker
Pethidin HCl inj. 50 mg/ml (HCl), amo 2 ml
Clopedin Kifa 25,410 R Maks : 2 amp/hariPethidin HCl Kifa 25,410
3 Fentanil
Fentanil inj. 0,05 mg/ml (sbg. Sitrat), amp 2 ml
Fentanyl Kifa 39,000 Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahanR Maks : 5 amp/kasus
Fentanil inj 0,05 mg/ml (sbg.Sitrat), amp 10 ml
Fentanyl Kifa 160,000 Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahanR Maks : 5 amp/kasus
Fentanil patch 12.5 mcg/jamDurogesic Kifa 93,000 Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
Fentanil patch 25 mcg/jamDurogesic Kifa 183,600 Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
28 - ANALGESIK NARKOTIK
28 - ANALGESIK NARKOTIK
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015144 145
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
1 Albumin serum normal
Albumin serum normal
inj. 25%, 20 ml
Plasbumin 25 Dipa 381,425 a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
R. Maks : 100 cc/hari, 300 cc/hari
Albumin serum normal
inj. 25%, 50 ml
Plasbumin 25 Dipa 916,300 R. Maks : 100 cc/hari, 300 cc/minggu
Albumin serum normal
inj. 5%, 50 ml
Plasbumin 5 Dipa 313,500 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dLR. Maks : diberikan selama 24 jam
Albumin serum normal
inj. 5%, 250 ml
Plasbumin 5 Dipa 1,086,800 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dLR. Maks : diberikan selama 24 jam
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum normal
a. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
Albumin serum normal
inj. 20%, 50 ml
Human 20% Albumin Biotest
Kifa 414,000
R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu
Albuman 200 g/L Graf 435,000 Zenalb Ikap 435,000 Plasbumin 20 Dipa 450,000
Albumin serum normal
inj. 20%, 100 ml
Human 20% Albumin Biotest
Kifa 900,000
R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu
Plasbumin 20 Dipa 900,000 Zenalb Ikap 900,000 Albuman 200 g/L Graf 925,000
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015146 147
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
30 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atracurium Besylate
Untuk relaksasi otot pada anestesi
Atracurium Besylate
inj. 10 mg/ml, amp 2.5 ml
Tracrium Abbt 21,186 R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU
Atracurium Hameln Comb 26,015
Atracurium Besylate
inj. 10 mg/ml, amp 5 ml
Tracrium Abbt 40,150 R Maks : 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU
Atracurium Hameln Comb 54,268
31 IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk:a. luka baru
terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap
b. manifestasi tetanus secara klinis
Human Tetanus Ig inj. 250 IU/mlTetagam P Dexa 182,000 R Maks : 2 amp/kasus
2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
inj. 0.5 ml/syringe, syringe 0,5 ml
HyperHep B Dipa 1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
2 Plasma Proten Fraction (Human)
Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
Plasma Proten Fraction (Human)
lar. infus 5%, btl 50 ml
Plasmanate Dipa 1,055,378 R Maks : 2 ltr/kali tindakan
3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Hidroksil Etil Starch BM 200.000
lar. infus 6%, btl 500 ml
Fima Hes 200 Finu 52,000 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hariWidahes Wida 52,000
4 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000
lar. infus 6%, btl 500 ml
Venofundin Bbmi 52,000 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hariWidahes 130 Wida 52,000
5 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42
lar. infus 6%, btl 500 ml
Tetraspan Bbmi 78,000 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari
6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Modified Fluid Gelatin BM 30.000
lar. inf 4%, btl 500 ml
Gelofusine Bbmi 88,300 R Maks : 4 btl / hr maks 2 hari
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM
DAN VAKSIN
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 2015148 149
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
6 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi
Natrium Phospat btl 133 mlFosen Prat 45,000
R. Maks : 1 botol/tindakanFleet Enema Comb 45,500
7 Komb. : Sorbitol dan Docusat Sodium
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi
Komb : Sorbitol 13,40 g, Docusat Sodium 0,01 g
btl
YAL Tpam 63,745 R. Maks : 1 botol/tindakan
33 ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag 1 unit dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2
Nova T Bayr 180,500 Distabilkan dengan inti perak.
NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT KODE
PABRIK
HARGA SATUAN(HNA + PPn)
CATATAN
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Verorab Sano 139,150 R. Maks : 4 dosis/kasus
PCEC Rabies Vaccine
Serbuk Inj. 2,5 IU/ml
Rabipur Nova 110,000
32 LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj. amp 25 mlOtsu Water Inj Otsu 2,500
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi lar. infus, btl 1000 mlWida WI (Unicap) Wida 9,000 Wida WI (Twist off) Wida 8,700
3 Glucosamin
Glucosamin kapl. 500 mgGlucosamin Aptk 1,200 R. Maks : 30 tab/bln
4 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat tab./tab. kunyah 500 mgCalos Prat 550
R. Maks : 90 tab. / blnOsteocal Nich 559
5 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal
Kalsium Asetat tab. 667 mgLenal Ace Nhil 864 R. Maks : 120 tab/bln
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM
DAN VAKSIN32 - LAIN - LAIN
32 - LAIN - LAIN33 - ALAT KESEHATAN
Formularium Obat InHealth Daftar Obat I150