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2019 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)
FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Aspire Health Value (HMO) | Aspire Health Advantage (HMO)
Aspire Health Group Plus (HMO-POS) | Aspire Health Plus (HMO-POS)
Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Aspire Health Plan. (866) 632-7958 | usuarios de TTY (866) 706-4757 24 horas al dia, siete días a la semana, o visite www.aspirehealthplan.org HPMS Approved Formulary File Submission ID 19514, Version Number 16 Este formulario fue actualizado el 06/18/2019. H8764_RX_CompFormulary _0818_C
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Contents
¿Qué es el Formulario Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus or Aspire Health Plus? .................................................................................. 3
¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? ............................................... 3
¿Cómo utilizo el Formulario? .......................................................................................... 5
¿Qué son los medicamentos genéricos? ........................................................................ 5
¿Hay alguna restricción en mi cobertura? ....................................................................... 6
¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus? ........ 7
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? ...................................................................... 8
Para obtener más información ...................................................................................... 10
Formalario de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus, o Aspire Health Plus Formulary ............................................................................ 11
Índice de Medicamentos ............................................................................................. 139
Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Aspire Health Plan. Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 06/18/2019. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y periódicamente durante el año.
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¿Qué es el Formulario Aspire Health Value,
Aspire Health Advantage, Aspire Health
Group Plus or Aspire Health Plus?
Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.
¿Puede cambiar el Formulario (lista de
medicamentos)?
En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2019 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo, cuando se dé a conocer nueva información acerca de la seguridad o eficacia del medicamento, o el medicamento sea retirado del mercado. (Consulte los puntos a continuación para obtener más información sobre cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el medicamento). Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. A continuación se incluyen cambios en la Lista de medicamentos que también afectarán a los miembros que actualmente toman un medicamento:
Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas
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restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero inmediatamente moverlo a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese medicamento de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que realicemos el cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado.
o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le proporcionaremos también incluirá información sobre los pasos que puede tomar para solicitar una excepción, y usted también puede encontrar información en la sección a continuación titulada “¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus Formulary?”
Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión.
Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, nosotros podemos añadir un nuevo medicamento genérico para reemplazar un medicamento de marca actualmente en el formulario o añadir nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel diferente de costo compartido. O nosotros podemos hacer cambios basados en nuevas guías clínicas. Si nosotros removemos el medicamento de nuestro formulario, añadimos autorizaciones previas, límite de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en el medicamento o movemos el medicamento a un nivel alto de costo compartido, nosotros debemos notificar a los miembros afectados al menos 30 días antes que sean efectivos los cambios, o al momento que el miembro solicite un resurtido del medicamento, en momento el que el miembro recibirá un suministro de 30 días del medicamento.
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¿Cómo utilizo el Formulario?
Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 13. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría <“CARDIOVASCULAR”>. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 13. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 139. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
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¿Hay alguna restricción en mi cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
Autorización previa: Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus no cubra el medicamento.
Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus proporciona 60 por receta para celecoxib. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.
Tratamiento escalonado: en algunos casos, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus cubrirá el medicamento B.
Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 13. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explica(n) nuestra(s) restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de
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Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus?” en la página 7 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. ¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?
Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas:
Puede pedir a Servicios a los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus.
Puede solicitar que Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo puedo solicitar que se haga una
excepción al Formulario de Aspire Health
Value, Aspire Health Advantage, Aspire
Health Group Plus o Aspire Health Plus?
Puede solicitarle a Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.
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Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor [si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados.] Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento.
Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su
medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.
Por lo general, Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, [el medicamento de menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi
médico sobre el cambio de los
medicamentos que tomo o la solicitud de
una excepción?
Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo
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sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30-días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos que realice resurtidos por un máximo de hasta 30-días del medicamento. Después del primer suministro para 30-días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90-días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31-días mientras solicita la excepción al formulario. Excepciones son disponibles para beneficiarios que han exporimentado un cambio en el nivel de cuidado que están recibiendo cual les requiere que cambien de una facilidad o centro de tratamiento a otro. Ejemplos de situaciones en cual los beneficiarios serian elegibles una vez para la excepción de suministro, una vez, cuando estén fuera del día efectivo de tres meses del programa de la Parte D son como lo siguiente:
i. 1. El beneficiario es dado de alta del hospital y es proveído una lista de dado de
alta de medicamentos basado en el formulario del hospital
ii. beneficiarios que terminan su estadía de Medicare Parte A en un establecimiento de cuidado medico continuo (donde los pagos incluyen todos los cobros de la farmacia) y necesita volver a su formulario del plan de la Parte D
iii. 3. Los beneficiarios que dan por vencido el Estado de Hospicio para volver a los beneficios normales de la Parte A y la Parte B de Medicare
iv. 4. Los beneficiarios que son dados de alta de Hospitales Psiquiátricos Crónicos con regímenes de medicamento que son altamente individualizados
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Para obtener más información
Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.
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Formalario de Aspire Health Value, Aspire
Health Advantage, Aspire Health Group
Plus, o Aspire Health Plus Formulary
El formulario a continuación/que comienza en la siguiente página 13 proporciona información acerca de la cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 139. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, HUMIRA), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, celecoxib). La segunda columna indica el nivel de la droga. La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. Los medicamentos recetados están agrupados en uno de cinco niveles. Aspire Health Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Group Plus o Aspire Health Plus cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Nivel 1 - Genéricos preferidos: Medicamentos genéricos que están disponibles al costo compartido más bajo para el plan
Nivel 2 - Genéricos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo mayor que los medicamentos genéricos preferidos del Nivel 1
Nivel 3 - De marca preferidos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo menor que los medicamentos de marca no preferidos del Nivel 4
Nivel 4 - De marca no preferidos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo mayor que los medicamentos de marca preferidos del Nivel 3
Nivel 5 - Especializados: Algunos medicamentos inyectables y otros de alto costo
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La cantidad de dinero que usted paga depende de: 1. El nivel en que se encuentra su medicamento 2. Si usted compra el medicamento en una farmacia de la red. 3. La etapa del beneficio en que se encuentra para el pago de medicamentos. Por favor,
lea su Evidencia de Cobertura (EOC) para más información
Estas cantidades de costo compartido se caracterizan por la fase inicial de cobertura de la prestación y están sujetos a las limitaciones de cobertura de la Parte D que se describen en la Evidencia de cobertura.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios .Comunicarse con el plan para obtener más información. La siguiente tabla describe las abreviaciones utilizadas en el listado de medicamentos.
ABREVIACION
SIGNIFICADO DE LA ABREVIACION
LA Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben
llamar al 1-866-706-4757.
QL Cantidad límitada. Siga las especificaciones de cantidad límitada por
día.
MO Pedido por correo. Este medicamento esta disponible a traves de pedidos por correo de la farmacia.
PA Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-
4757.
NEW PA Este medicamento require una autorización previa solo cuando se utiliza por primera vez. Para obtener una excepción favor de contactarnos al 1-800-546-5677 - 24 horas al día-siete días a la semana. Para usuarios TTY/TDD pueden comunicarse al 1-866-706-4757.
B/D PA Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para
hacer la determinación. .
ST Requiere tratamiento escalonado.
FFF Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos
seleccionados.
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
ANALGESICS
Analgesics
butalbital-acetaminophen tab 50-325 mg 4 QL 180 POR 30 DAYS; PA
butalbital-acetaminophen-caffeine cap 50-325-40 mg 4
QL 120 POR 30 DAYS; PA
butalbital-acetaminophen-caffeine tab 50-325-40 mg 4
QL 120 POR 30 DAYS; PA
butalbital-aspirin-caffeine cap 50-325-40 mg 4
QL 180 POR 30 DAYS; PA
Opioid Analgesics, Long-acting
buprenorphine disc 10 mcg/hr 2 QL 4 POR 28 DAYS
buprenorphine disc 15 mcg/hr 2 QL 4 POR 28 DAYS
buprenorphine disc 20 mcg/hr 2 QL 4 POR 28 DAYS
buprenorphine disc 5 mcg/hr 2 QL 4 POR 28 DAYS
buprenorphine disc 7.5 mcg/hr 2 QL 4 POR 28 DAYS
fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr 2 QL 20 POR 30 DAYS
fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr 2 QL 20 POR 30 DAYS
fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr 2 QL 20 POR 30 DAYS
fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr 2 QL 20 POR 30 DAYS
fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr 2 QL 20 POR 30 DAYS
HYSINGLA ER TAB100 MG 3 QL 30 POR 30 DAYS
HYSINGLA ER TAB120 MG 3 QL 30 POR 30 DAYS
HYSINGLA ER TAB20 MG 3 QL 30 POR 30 DAYS
HYSINGLA ER TAB30 MG 3 QL 30 POR 30 DAYS
HYSINGLA ER TAB40 MG 3 QL 30 POR 30 DAYS
HYSINGLA ER TAB60 MG 3 QL 30 POR 30 DAYS
HYSINGLA ER TAB80 MG 3 QL 30 POR 30 DAYS
levorphanol tartrate tab 2 mg 2 QL 240 POR 30 DAYS
methadone hcl soln 10 mg/5ml 2 QL 600 POR 30 DAYS
methadone hcl soln 5 mg/5ml 2 QL 1200 POR 30 DAYS
methadone hcl tab 10 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS
methadone hcl tab 5 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS
morphine sulfate beads cap er 24hr 120 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
morphine sulfate beads cap er 24hr 30 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate beads cap er 24hr 45 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate beads cap er 24hr 60 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate beads cap er 24hr 75 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate beads cap er 24hr 90 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate cap er 24hr 10 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate cap er 24hr 100 mg 5 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate cap er 24hr 20 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate cap er 24hr 30 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate cap er 24hr 50 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate cap er 24hr 60 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate cap er 24hr 80 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml 2 QL 900 POR 30 DAYS
morphine sulfate tab er 100 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
morphine sulfate tab er 15 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
morphine sulfate tab er 200 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
morphine sulfate tab er 30 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
morphine sulfate tab er 60 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
MORPHINE SULINJ10MG/ML 2 B/D PA
MORPHINE SULINJ2MG/ML 2 B/D PA
MORPHINE SULINJ4MG/ML 2 B/D PA
MORPHINE SULINJ8MG/ML 2 B/D PA
OXYCONTIN TAB10MG CR 3 QL 90 POR 30 DAYS; ST
OXYCONTIN TAB15MG CR 3 QL 90 POR 30 DAYS; ST
OXYCONTIN TAB20MG CR 3 QL 90 POR 30 DAYS; ST
OXYCONTIN TAB30MG CR 3 QL 90 POR 30 DAYS; ST
OXYCONTIN TAB40MG CR 3 QL 90 POR 30 DAYS; ST
OXYCONTIN TAB60MG CR 3 QL 90 POR 30 DAYS; ST
OXYCONTIN TAB80MG CR 3 QL 120 POR 30 DAYS; ST
Opioid Analgesics, Short-acting
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
acetaminophen w/ codeine soln 120-12 mg/5ml 2
QL 4500 POR 30 DAYS
acetaminophen w/ codeine tab 300-15 mg 2 QL 400 POR 30 DAYS
acetaminophen w/ codeine tab 300-30 mg 2 QL 400 POR 30 DAYS
acetaminophen w/ codeine tab 300-60 mg 2 QL 400 POR 30 DAYS
butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-325-40-30 mg 2
QL 360 POR 30 DAYS; PA
butalbital-aspirin-caff w/ codeine cap 50-325-40-30 mg 2
QL 180 POR 30 DAYS; PA
butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml 2 QL 10 POR 30 DAYS
fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg 5
QL 120 POR 30 DAYS; PA
fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg 5
QL 120 POR 30 DAYS; PA
fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg 5
QL 120 POR 30 DAYS; PA
fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg 5
QL 120 POR 30 DAYS; PA
fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg 5
QL 120 POR 30 DAYS; PA
fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg 5
QL 120 POR 30 DAYS; PA
hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325 mg/15ml 2
QL 3600 POR 30 DAYS
hydrocodone-acetaminophen tab 10-300 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
hydrocodone-acetaminophen tab 10-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS
hydrocodone-acetaminophen tab 5-300 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
hydrocodone-acetaminophen tab 5-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS
hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-300 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS
hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 2 QL 480 POR 30 DAYS
hydromorphone hcl tab 2 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
hydromorphone hcl tab 4 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
hydromorphone hcl tab 8 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml 4 QL 180 POR 30 DAYS; B/D PA
morphine sulfate inj pf 1 mg/ml 4 QL 180 POR 30 DAYS; B/D PA
morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml 2 QL 1800 POR 30 DAYS
morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml) 2 QL 180 POR 30 DAYS
morphine sulfate tab 15 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS
morphine sulfate tab 30 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS
oxycodone hcl cap 5 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20 mg/ml) 2 QL 120 POR 30 DAYS
oxycodone hcl tab 10 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
oxycodone hcl tab 15 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
oxycodone hcl tab 20 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
oxycodone hcl tab 30 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
oxycodone hcl tab 5 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS
oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS
oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS
oxycodone-aspirin tab 4.8355-325 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS
oxycodone-ibuprofen tab 5-400 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
tramadol hcl tab 50 mg 2 QL 240 POR 30 DAYS
tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg 2 QL 240 POR 30 DAYS
ANESTHETICS
Local Anesthetics
lidocaine hcl gel 2% 2 lidocaine hcl soln 4% 2 lidocaine hcl viscous soln 2% 2 lidocaine oint 5% 2 lidocaine patch 5% 2 PA
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5% 2
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol Deterrents/Anti-craving
acamprosate calcium tab delayed release 333 mg 2 MO
disulfiram tab 250 mg 2 MO
disulfiram tab 500 mg 2 MO
naltrexone hcl tab 50 mg 2 MO
Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hcl sl tab 2 mg (base equiv) 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
buprenorphine hcl sl tab 8 mg (base equiv) 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 2-0.5 mg (base equiv) 2
MO; QL 120 POR 30 DAYS
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg (base equiv) 2
MO; QL 120 POR 30 DAYS
SUBOXONE MIS12-3MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
SUBOXONE MIS2-0.5MG 4 MO; QL 90 POR 30 DAYS
SUBOXONE MIS4-1MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
SUBOXONE MIS8-2MG 4 MO; QL 90 POR 30 DAYS
VIVITROL INJ380MG 5 PA
Opioid Reversal Agents
naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml 3
NARCAN SPR 3 MO
Smoking Cessation Agents
bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 12hr 150 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
CHANTIX PAK0.5& 1MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
CHANTIX PAK1MG 3 MO
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18
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
CHANTIX TAB0.5MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
CHANTIX TAB1MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
NICOTROL NS SPR10MG/ML 4 MO; QL 40 POR 30 DAYS
ANTIBACTERIALS
Aminoglycosides
gentamicin sulfate cream 0.1% 2 gentamicin sulfate inj 40 mg/ml 2 B/D PA
gentamicin sulfate oint 0.1% 2 gentamicin sulfate ophth oint 0.3% 2 gentamicin sulfate ophth soln 0.3% 1 neomycin sulfate tab 500 mg 2 paromomycin sulfate cap 250 mg 2 streptomycin sulfate for inj 1 gm 2 B/D PA
TOBRADEX OIN0.3-0.1% 4 tobramycin ophth soln 0.3% 2 tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base equivalent) 4 B/D PA
tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) (base equiv) 4 B/D PA
Antibacterials, Other
acetic acid otic soln 2% 2 bacitracin ophth oint 500 unit/gm 2 clindamycin hcl cap 150 mg 1 clindamycin hcl cap 300 mg 2 clindamycin hcl cap 75 mg 2 clindamycin phosphate gel 1% 2
clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml 4
clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml 4
clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml 4
clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml 4
clindamycin phosphate lotion 1% 2
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
clindamycin phosphate soln 1% 2
clindamycin phosphate swab 1% 2 clindamycin phosphate vaginal cream 2% 2 colistimethate sod for inj 150 mg (colistin base activity) 4 B/D PA
daptomycin for iv soln 500 mg 2 B/D PA
linezolid for susp 100 mg/5ml 4 PA
linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) 5 PA
linezolid tab 600 mg 4 QL 28 POR 14 DAYS; PA
methenamine hippurate tab 1 gm 2 metronidazole cap 375 mg 3 metronidazole cream 0.75% 2 metronidazole gel 0.75% 2 metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml 2 metronidazole lotion 0.75% 2 metronidazole tab 250 mg 2 metronidazole tab 500 mg 1 metronidazole vaginal gel 0.75% 2 mupirocin calcium cream 2% 2 mupirocin oint 2% 2 nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg 2 PA
nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg 4 PA
nitrofurantoin susp 25 mg/5ml 2 PA
SULFAMYLON CRE85MG/GM 4 TIGECYCLINE INJ50MG 2 PA
trimethoprim tab 100 mg 2
vancomycin hcl cap 125 mg 4 QL 40 POR 30 DAYS; PA
vancomycin hcl cap 250 mg 5 QL 80 POR 30 DAYS; PA
vancomycin hcl for inj 10 gm 4 PA
vancomycin hcl for inj 1000 mg 4 PA
vancomycin hcl for inj 500 mg 4 PA
Beta-lactam, Cephalosporins
cefaclor cap 250 mg 2
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
cefaclor cap 500 mg 2 cefaclor monohydrate tab er 12hr 500 mg 2 cefadroxil cap 500 mg 2 cefadroxil for susp 250 mg/5ml 2 cefadroxil for susp 500 mg/5ml 2 cefadroxil tab 1 gm 2 cefazolin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA
cefazolin sodium for inj 10 gm 4 B/D PA
cefazolin sodium for inj 500 mg 4 B/D PA
cefdinir cap 300 mg 2 cefdinir for susp 125 mg/5ml 2 cefdinir for susp 250 mg/5ml 2 cefepime hcl for inj 1 gm 4 B/D PA
cefepime hcl for inj 2 gm 4 B/D PA
cefixime for susp 100 mg/5ml 2 cefixime for susp 200 mg/5ml 2 cefoxitin sodium for inj 10 gm 4 B/D PA
cefoxitin sodium for iv soln 1 gm 4 B/D PA
cefoxitin sodium for iv soln 2 gm 4 B/D PA
cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml 2
cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml 2
cefpodoxime proxetil tab 100 mg 2
cefpodoxime proxetil tab 200 mg 2
cefprozil for susp 125 mg/5ml 2
cefprozil for susp 250 mg/5ml 2
cefprozil tab 250 mg 2
cefprozil tab 500 mg 2
ceftazidime for inj 1 gm 2
ceftazidime for inj 2 gm 2
ceftazidime for inj 6 gm 2
ceftriaxone sodium for inj 1 gm 4
ceftriaxone sodium for inj 10 gm 4
ceftriaxone sodium for inj 2 gm 4
ceftriaxone sodium for inj 250 mg 4 B/D PA
ceftriaxone sodium for inj 500 mg 4 B/D PA
cefuroxime axetil tab 250 mg 2
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
cefuroxime axetil tab 500 mg 2 cefuroxime sodium for inj 7.5 gm 4 B/D PA
cefuroxime sodium for inj 750 mg 4 B/D PA
cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm 4 B/D PA
cephalexin cap 250 mg 2 cephalexin cap 500 mg 2 cephalexin for susp 125 mg/5ml 2 cephalexin for susp 250 mg/5ml 2 cephalexin tab 250 mg 2 cephalexin tab 500 mg 2 SUPRAX CAP400MG 4 TEFLARO INJ400MG 5 B/D PA
TEFLARO INJ600MG 5 B/D PA
Beta-lactam, Other
aztreonam for inj 1 gm 4 CAYSTON INH75MG 5 LA
imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg 2 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg 2 INVANZ INJ1GM 4 meropenem iv for soln 1 gm 2 B/D PA
meropenem iv for soln 500 mg 2 B/D PA
Beta-lactam, Penicillins
amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5 mg 2 amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57 mg 2 amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5 mg/5ml 2 amoxicillin & k clavulanate for susp 250-62.5 mg/5ml 2 amoxicillin & k clavulanate for susp 400-57 mg/5ml 2 amoxicillin & k clavulanate for susp 600-42.9 mg/5ml 2 amoxicillin & k clavulanate tab 250-125 mg 2
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
amoxicillin & k clavulanate tab 500-125 mg 2 amoxicillin & k clavulanate tab 875-125 mg 2 amoxicillin & k clavulanate tab er 12hr 1000-62.5 mg 2 amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg 2 amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg 1 amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg 2 amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 mg 2 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml 2 amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml 2 amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml 2 amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml 2 amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg 2 amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg 2 ampicillin & sulbactam sodium for inj 1.5 (1-0.5) gm 4 B/D PA
ampicillin & sulbactam sodium for inj 15 (10-5) gm 4 B/D PA
ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1) gm 4 B/D PA
ampicillin cap 500 mg 2
ampicillin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA
ampicillin sodium for inj 125 mg 4 B/D PA
ampicillin sodium for iv soln 10 gm 4 B/D PA
BICILLIN C-RINJ1200000 4
BICILLIN C-RINJ900/300 4
BICILLIN L-AINJ1200000 4
BICILLIN L-AINJ2400000 4
BICILLIN L-AINJ600000 4
dicloxacillin sodium cap 250 mg 2
dicloxacillin sodium cap 500 mg 2
nafcillin sodium for inj 1 gm 4 B/D PA
nafcillin sodium for iv soln 10 gm 5 B/D PA
PENICILL GK/INJDEX 2MU 2
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
PENICILL GK/INJDEX 3MU 2
penicillin g potassium for inj 20000000 unit 4 B/D PA
penicillin g procaine intramuscular susp 600000 unit/ml 4 penicillin g sodium for inj 5000000 unit 4 B/D PA
penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml 2 penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml 2 penicillin v potassium tab 250 mg 2 penicillin v potassium tab 500 mg 1 piperacillin sod-tazobactam na for inj 3.375 gm (3-0.375 gm) 2 B/D PA
piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) 2 B/D PA
piperacillin sod-tazobactam sod for inj 40.5 gm (36-4.5 gm) 2 B/D PA
ZOSYN SOL2-0.25GM 4 PA
ZOSYN SOL3-0.375G 4 PA
Macrolides
AZASITE SOL1% 4 azithromycin for susp 100 mg/5ml 2 QL 30 POR 5 DAYS
azithromycin for susp 200 mg/5ml 2 QL 90 POR 5 DAYS
azithromycin iv for soln 500 mg 4 B/D PA
azithromycin powd pack for susp 1 gm 2 azithromycin tab 250 mg 2 QL 6 POR 5 DAYS
azithromycin tab 500 mg 2 QL 6 POR 5 DAYS
azithromycin tab 600 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
clarithromycin for susp 125 mg/5ml 2 clarithromycin for susp 250 mg/5ml 2 clarithromycin tab 250 mg 2 clarithromycin tab 500 mg 2 clarithromycin tab er 24hr 500 mg 2 DIFICID TAB200MG 5 PA
ERYTHROCIN INJ500MG 4 B/D PA
erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg 2 erythromycin gel 2% 2 erythromycin ophth oint 5 mg/gm 2 erythromycin pads 2% 2
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
erythromycin soln 2% 2 erythromycin stearate tab 250 mg 4 erythromycin tab 250 mg 4 erythromycin tab 500 mg 4 erythromycin tab delayed release 250 mg 4 erythromycin tab delayed release 333 mg 4 erythromycin tab delayed release 500 mg 4
Quinolones
CILOXAN OIN0.3% OP 4 ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w 4 ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3% 2 ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base equiv) 4 ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base equiv) 2 ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv) 1 ciprofloxacin hcl tab 750 mg (base equiv) 2 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 1000 mg(base eq) 2 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 500 mg (base eq) 2 levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml 4 B/D PA
levofloxacin ophth soln 0.5% 4 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 2 levofloxacin tab 250 mg 2 QL 14 POR 14 DAYS
levofloxacin tab 500 mg 2 levofloxacin tab 750 mg 2 QL 14 POR 14 DAYS
MOXEZA SOL0.5% 3 moxifloxacin hcl ophth soln 0.5% (base equiv) 2
moxifloxacin hcl tab 400 mg (base equiv) 4
MOXIFLOXACININJ 4 B/D PA
ofloxacin ophth soln 0.3% 2
ofloxacin otic soln 0.3% 2
ofloxacin tab 300 mg 2
ofloxacin tab 400 mg 2
Sulfonamides
silver sulfadiazine cream 1% 2
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
sulfacetamide sodium lotion 10% (acne) 2
sulfacetamide sodium ophth oint 10% 2
sulfacetamide sodium ophth soln 10% 2
sulfadiazine tab 500 mg 2 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40 mg/5ml 2 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg 2 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg 1
Tetracyclines
demeclocycline hcl tab 150 mg 2 demeclocycline hcl tab 300 mg 2 doxycycline hyclate cap 100 mg 2 doxycycline hyclate cap 50 mg 2 doxycycline hyclate for inj 100 mg 4 doxycycline hyclate tab 100 mg 2 doxycycline monohydrate cap 75 mg 2 minocycline hcl cap 100 mg 2
minocycline hcl cap 50 mg 2
minocycline hcl cap 75 mg 2
tetracycline hcl cap 250 mg 4 tetracycline hcl cap 500 mg 4
ANTICONVULSANTS
Anticonvulsants, Other
BRIVIACT SOL10MG/ML 5 MO; QL 600 POR 30 DAYS
BRIVIACT TAB100MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
BRIVIACT TAB10MG 5 MO; QL 600 POR 30 DAYS
BRIVIACT TAB25MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS
BRIVIACT TAB50MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
BRIVIACT TAB75MG 5 MO; QL 90 POR 30 DAYS
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
EPIDIOLEX SOL100MG/ML 5
levetiracetam oral soln 100 mg/ml 2 MO
levetiracetam tab 1000 mg 2 MO
levetiracetam tab 250 mg 2 MO
levetiracetam tab 500 mg 2 MO
levetiracetam tab 750 mg 2 MO
levetiracetam tab er 24hr 500 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS
levetiracetam tab er 24hr 750 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
SPRITAM TAB1000MG 4 MO; QL 90 POR 30 DAYS
SPRITAM TAB250MG 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS
SPRITAM TAB500MG 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS
SPRITAM TAB750MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
Calcium Channel Modifying Agents
CELONTIN CAP300MG 4 MO
ethosuximide cap 250 mg 2 MO
ethosuximide soln 250 mg/5ml 2 MO
zonisamide cap 100 mg 2 MO
zonisamide cap 25 mg 2 MO
zonisamide cap 50 mg 2 MO
CELONTIN CAP300MG 4 MO
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam sus2.5mg/ml 5 QL 480 POR 30 DAYS
clobazam tab10mg 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS
clobazam tab20mg 5 QL 60 POR 30 DAYS
DIASTAT ACDLGEL12.5-20 4 QL 40 POR 30 DAYS
DIASTAT ACDLGEL5-10MG 4 QL 30 POR 30 DAYS
DIASTAT PED GEL2.5M GEL 4 QL 30 POR 30 DAYS
diazepam conc 5 mg/ml 2 QL 240 POR 30 DAYS
diazepam oral soln 1 mg/ml 2 QL 1200 POR 30 DAYS
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
diazepam tab 10 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS
diazepam tab 2 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
diazepam tab 5 mg 2 QL 240 POR 30 DAYS
gabapentin cap 100 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS
gabapentin cap 300 mg 1 QL 360 POR 30 DAYS
gabapentin cap 400 mg 2 QL 270 POR 30 DAYS
gabapentin oral soln 250 mg/5ml 2 QL 2160 POR 30 DAYS
gabapentin tab 600 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS
gabapentin tab 800 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
ONFI SUS2.5MG/ML 5 QL 480 POR 30 DAYS
ONFI TAB10MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
ONFI TAB20MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
PHENOBARB TAB100MG 2 QL 90 POR 30 DAYS
PHENOBARB TAB15MG 2 QL 120 POR 30 DAYS
PHENOBARB TAB30MG 2 QL 195 POR 30 DAYS
PHENOBARB TAB60MG 2 QL 60 POR 30 DAYS
phenobarbital elixir 20 mg/5ml 2 QL 1500 POR 30 DAYS
phenobarbital tab 16.2 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS
phenobarbital tab 32.4 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS
phenobarbital tab 64.8 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
phenobarbital tab 97.2 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
primidone tab 250 mg 2
primidone tab 50 mg 2
SABRIL TAB500MG 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS
SYMPAZAN MIS10MG 4 QL 120 POR 30 DAYS
SYMPAZAN MIS20MG 4 QL 60 POR 30 DAYS
SYMPAZAN MIS5MG 4 QL 240 POR 30 DAYS
tiagabine hcl tab 12 mg 2 MO
tiagabine hcl tab 16 mg 2 MO
tiagabine hcl tab 2 mg 2 MO
tiagabine hcl tab 4 mg 2 MO
vigabatrin powd pack 500 mg 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS
vigabatrin tab 500 mg 5 QL 180 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
vigadrone pow 500 mg 5 QL 180 POR 30 DAYS
Glutamate Reducing Agents
felbamate susp 600 mg/5ml 2 MO
felbamate tab 400 mg 2 MO
felbamate tab 600 mg 2 MO
FYCOMPA SUS0.5MG/ML 5 MO; QL 720 POR 30 DAYS
FYCOMPA TAB10MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
FYCOMPA TAB12MG 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
FYCOMPA TAB2MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
FYCOMPA TAB4MG 4 MO; QL 90 POR 30 DAYS
FYCOMPA TAB6MG 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS
FYCOMPA TAB8MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
topiramate sprinkle cap 15 mg 2 MO
topiramate sprinkle cap 25 mg 2 MO
Sodium Channel Agents
APTIOM TAB200MG 5 MO; QL 180 POR 30 DAYS
APTIOM TAB400MG 5 MO; QL 90 POR 30 DAYS
APTIOM TAB600MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
APTIOM TAB800MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
BANZEL SUS40MG/ML 5 MO; QL 2400 POR 30 DAYS
BANZEL TAB200MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS
BANZEL TAB400MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS
carbamazepine cap er 12hr 100 mg 2 MO
carbamazepine cap er 12hr 200 mg 2 MO
carbamazepine cap er 12hr 300 mg 2 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
carbamazepine chew tab 100 mg 2 MO
carbamazepine susp 100 mg/5ml 2 MO
carbamazepine tab 200 mg 2 MO
carbamazepine tab er 12hr 100 mg 2 MO
carbamazepine tab er 12hr 200 mg 2 MO
carbamazepine tab er 12hr 400 mg 2 MO
DILANTIN CAP30MG 3 MO
oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml) 2 MO
oxcarbazepine tab 150 mg 2 MO
oxcarbazepine tab 300 mg 2 MO
oxcarbazepine tab 600 mg 2 MO
OXTELLAR XR TAB150MG 4 MO; QL 480 POR 30 DAYS
OXTELLAR XR TAB300MG 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS
OXTELLAR XR TAB600MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
PEGANONE TAB250MG 4 MO
phenytoin chew tab 50 mg 2 MO
phenytoin sodium extended cap 100 mg 2 MO
phenytoin sodium extended cap 200 mg 2 MO
phenytoin sodium extended cap 300 mg 2 MO
phenytoin susp 125 mg/5ml 2 MO
VIMPAT SOL10MG/ML 5 MO; QL 1200 POR 30 DAYS
VIMPAT TAB100MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
VIMPAT TAB150MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
VIMPAT TAB200MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
VIMPAT TAB50MG 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS
ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents, Other
ergoloid mesylates tab 1 mg 2 MO
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
Cholinesterase Inhibitors
donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 mg 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 5 mg 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
donepezil hydrochloride tab 10 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS
donepezil hydrochloride tab 5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
galantamine hydrobromide cap er 24hr 16 mg 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
galantamine hydrobromide cap er 24hr 24 mg 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
galantamine hydrobromide cap er 24hr 8 mg 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
galantamine hydrobromide oral soln 4 mg/ml 4
MO; QL 180 POR 30 DAYS
galantamine hydrobromide tab 12 mg 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS
galantamine hydrobromide tab 4 mg 4
MO; QL 60 POR 30 DAYS
galantamine hydrobromide tab 8 mg 4
MO; QL 60 POR 30 DAYS
rivastigmine tartrate cap 1.5 mg 4
MO; QL 60 POR 30 DAYS
rivastigmine tartrate cap 3 mg 4
MO; QL 60 POR 30 DAYS
rivastigmine tartrate cap 4.5 mg 4
MO; QL 60 POR 30 DAYS
rivastigmine tartrate cap 6 mg 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS
rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist
memantine hcl cap er 24hr 14 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
memantine hcl cap er 24hr 21 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
memantine hcl cap er 24hr 28 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
memantine hcl cap er 24hr 7 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
memantine hcl oral solution 2 mg/ml 2 MO; QL 360 POR 30 DAYS
memantine hcl tab 10 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
memantine hcl tab 5 mg 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
memantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21) titration pak 4
MO; QL 60 POR 30 DAYS
ANTIDEPRESSANTS
Antidepressants, Other
bupropion hcl tab 100 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
bupropion hcl tab 75 mg 1 MO; QL 180 POR 30 DAYS
bupropion hcl tab er 12hr 100 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
bupropion hcl tab er 12hr 150 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
bupropion hcl tab er 12hr 200 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
bupropion hcl tab er 24hr 150 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
bupropion hcl tab er 24hr 300 mg 2 MO; QL 45 POR 30 DAYS
bupropion tab450mg er 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
mirtazapine orally disintegrating tab 45 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
mirtazapine tab 15 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
32
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
mirtazapine tab 30 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
mirtazapine tab 45 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
mirtazapine tab 7.5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
olanzapine-fluoxetine hcl cap 12-25 mg 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
olanzapine-fluoxetine hcl cap 12-50 mg 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
olanzapine-fluoxetine hcl cap 3-25 mg 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
olanzapine-fluoxetine hcl cap 6-25 mg 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
olanzapine-fluoxetine hcl cap 6-50 mg 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
perphenazine-amitriptyline tab 2-10 mg 4 MO
perphenazine-amitriptyline tab 2-25 mg 4 MO
perphenazine-amitriptyline tab 4-10 mg 4 MO
perphenazine-amitriptyline tab 4-25 mg 4 MO
perphenazine-amitriptyline tab 4-50 mg 4 MO
Monoamine Oxidase Inhibitors
EMSAM DIS12MG/24H 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
EMSAM DIS6MG/24HR 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
EMSAM DIS9MG/24HR 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
MARPLAN TAB10MG 4 MO
phenelzine sulfate tab 15 mg 2 MO
tranylcypromine sulfate tab 10 mg 2 MO
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)
citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml 2
MO; QL 600 POR 30 DAYS
citalopram hydrobromide tab 10 mg (base equiv) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
citalopram hydrobromide tab 20 mg (base equiv) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
33
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
citalopram hydrobromide tab 40 mg (base equiv) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
DESVENLAFAX TAB100MG ER 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
DESVENLAFAX TAB50MG ER 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS
desvenlafaxine succinate tab er 24hr 100 mg (base equiv) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
desvenlafaxine succinate tab er 24hr 25 mg (base equiv) 2
MO; QL 240 POR 30 DAYS
desvenlafaxine succinate tab er 24hr 50 mg (base equiv) 2
MO; QL 240 POR 30 DAYS
FETZIMA CAP120MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
FETZIMA CAP20MG 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS
FETZIMA CAP40MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
FETZIMA CAP80MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
FETZIMA CAPTITRATIO 4 MO; QL 28 POR 28 DAYS
fluoxetine hcl cap 10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
fluoxetine hcl cap 20 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
fluoxetine hcl cap 40 mg 1 MO; QL 60 POR 30 DAYS
fluoxetine hcl cap delayed release 90 mg 1 MO; QL 5 POR 30 DAYS
fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml 2 MO; QL 600 POR 30 DAYS
fluoxetine hcl tab 10 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS
fluoxetine hcl tab 20 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS
fluvoxamine maleate tab 100 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
fluvoxamine maleate tab 25 mg 2 MO; QL 360 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
34
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
fluvoxamine maleate tab 50 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS
KHEDEZLA TAB100MG ER 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
KHEDEZLA TAB50MG ER 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS
maprotiline hcl tab 25 mg 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS
maprotiline hcl tab 50 mg 2 MO; QL 135 POR 30 DAYS
maprotiline hcl tab 75 mg 2 MO
nefazodone hcl tab 100 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS
nefazodone hcl tab 150 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
nefazodone hcl tab 200 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
nefazodone hcl tab 250 mg 2 MO; QL 72 POR 30 DAYS
nefazodone hcl tab 50 mg 2 MO; QL 360 POR 30 DAYS
trazodone hcl tab 100 mg 2 MO
trazodone hcl tab 150 mg 2 MO
trazodone hcl tab 300 mg 2 MO
trazodone hcl tab 50 mg 2 MO
TRINTELLIX TAB10MG 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS
TRINTELLIX TAB20MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TRINTELLIX TAB5MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
VIIBRYD KITSTARTER 4 MO
VIIBRYD TAB10MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
VIIBRYD TAB20MG 4 MO; QL 60 POR 30 DAYS
VIIBRYD TAB40MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Tricyclics
amitriptyline hcl tab 10 mg 2 MO
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35
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
amitriptyline hcl tab 100 mg 2 MO
amitriptyline hcl tab 150 mg 2 MO
amitriptyline hcl tab 25 mg 1 MO
amitriptyline hcl tab 50 mg 2 MO
amitriptyline hcl tab 75 mg 2 MO
amoxapine tab 100 mg 2 MO
amoxapine tab 150 mg 2 MO
amoxapine tab 25 mg 2 MO
amoxapine tab 50 mg 2 MO
clomipramine hcl cap 25 mg 2 MO
clomipramine hcl cap 50 mg 2 MO
clomipramine hcl cap 75 mg 2 MO
desipramine hcl tab 10 mg 2 MO
desipramine hcl tab 100 mg 2 MO
desipramine hcl tab 150 mg 2 MO
desipramine hcl tab 25 mg 2 MO
desipramine hcl tab 50 mg 2 MO
desipramine hcl tab 75 mg 2 MO
imipramine hcl tab 10 mg 2 MO
imipramine hcl tab 25 mg 2 MO
imipramine hcl tab 50 mg 2 MO
nortriptyline hcl cap 10 mg 2 MO
nortriptyline hcl cap 25 mg 2 MO
nortriptyline hcl cap 50 mg 2 MO
nortriptyline hcl cap 75 mg 2 MO
nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml 2 MO
protriptyline hcl tab 10 mg 2 MO
protriptyline hcl tab 5 mg 2 MO
trimipramine maleate cap 100 mg 2 MO
trimipramine maleate cap 25 mg 2 MO
trimipramine maleate cap 50 mg 2 MO
ANTIEMETICS
Antiemetics, Other
meclizine hcl tab 12.5 mg 2 meclizine hcl tab 25 mg 1
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36
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
prochlorperazine suppos 25 mg 2
scopolamine td patch 72hr 1 mg/3days 2 MO; QL 24 POR 30 DAYS
Emetogenic Therapy Adjuncts
aprepitant capsule 125 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA
aprepitant capsule 40 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA
aprepitant capsule 80 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA
aprepitant capsule therapy pack 80 & 125 mg 2
QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA
dronabinol cap 2.5 mg 4 QL 120 POR 30 DAYS; B/D PA
dronabinol cap 5 mg 4 QL 120 POR 30 DAYS; B/D PA
EMEND SUS125MG 4 B/D PA
granisetron hcl tab 1 mg 4 QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA
ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml 2 QL 450 POR 30 DAYS; B/D PA
ondansetron hcl tab 24 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA
ondansetron hcl tab 4 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA
ondansetron hcl tab 8 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA
ondansetron orally disintegrating tab 4 mg 2 B/D PA
ondansetron orally disintegrating tab 8 mg 2 B/D PA
SYNDROS SOL5MG/ML 5 B/D PA
ANTIFUNGALS
Antifungals
ABELCET INJ5MG/ML 5 PA
AMBISOME INJ50MG 5 B/D PA
amphotericin b for inj 50 mg 4 PA
CASPOFUNGIN INJ50MG 5 B/D PA
CASPOFUNGIN INJ70MG 5 B/D PA
ciclopirox gel 0.77% 2
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37
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
ciclopirox olamine cream 0.77% (base equiv) 2
ciclopirox olamine susp 0.77% (base equiv) 2 ciclopirox shampoo 1% 2 ciclopirox solution 8% 2 clotrimazole cream 1% 2 clotrimazole soln 1% 2
clotrimazole troche 10 mg 2
econazole nitrate cream 1% 4
ERAXIS INJ100MG 5 PA
fluconazole for susp 10 mg/ml 2
fluconazole for susp 40 mg/ml 2
fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml 4
fluconazole tab 100 mg 2
fluconazole tab 150 mg 1
fluconazole tab 200 mg 2 fluconazole tab 50 mg 2 flucytosine cap 250 mg 5 flucytosine cap 500 mg 5 griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml 2 griseofulvin microsize tab 500 mg 2 griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg 2 griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg 2 itraconazole cap 100 mg 2 ketoconazole cream 2% 2 ketoconazole shampoo 2% 2 ketoconazole tab 200 mg 2 miconazole nitrate vaginal suppos 200 mg 2 NATACYN SUS5% OP 4 NOXAFIL SUS40MG/ML 5 QL 630 POR 30 DAYS
NOXAFIL TAB100MG 5 nystatin cream 100000 unit/gm 2 nystatin oint 100000 unit/gm 2 nystatin susp 100000 unit/ml 2 nystatin tab 500000 unit 2
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
38
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
nystatin topical powder 100000 unit/gm 2 nystatin-triamcinolone cream 100000-0.1 unit/gm-% 4 nystatin-triamcinolone oint 100000-0.1 unit/gm-% 4 terbinafine hcl tab 250 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
terconazole vaginal cream 0.4% 2 terconazole vaginal cream 0.8% 2 terconazole vaginal suppos 80 mg 2 voriconazole for inj 200 mg 4 PA
voriconazole for susp 40 mg/ml 5 PA
voriconazole tab 200 mg 5 QL 60 POR 30 DAYS; PA
voriconazole tab 50 mg 5 QL 120 POR 30 DAYS; PA
ANTIGOUT AGENTS
Antigout Agents
allopurinol tab 300 mg 2 MO
colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg 2 MO
COLCRYS TAB0.6MG 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
probenecid tab 500 mg 2 MO
ANTI-INFLAMMATORY AGENTS
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
celecoxib cap 100 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
celecoxib cap 200 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
celecoxib cap 400 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
celecoxib cap 50 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
diclofenac potassium tab 50 mg 2 diclofenac sodium tab delayed release 25 mg 2 diclofenac sodium tab delayed release 50 mg 2 diclofenac sodium tab delayed release 75 mg 2 diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg 2
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
39
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 50-0.2 mg 2 diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 75-0.2 mg 2
diflunisal tab 500 mg 2
etodolac cap 200 mg 4
etodolac cap 300 mg 4
fenoprofen calcium tab 600 mg 2
flurbiprofen tab 100 mg 2
flurbiprofen tab 50 mg 2
ibuprofen susp 100 mg/5ml 2
ibuprofen tab 400 mg 2 FFF
ibuprofen tab 600 mg 2 FFF
ibuprofen tab 800 mg 2 FFF
meloxicam tab 15 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; FFF
meloxicam tab 7.5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; FFF
nabumetone tab 500 mg 2
nabumetone tab 750 mg 2
naproxen sodium tab 275 mg 4
naproxen sodium tab 550 mg 4
naproxen susp 125 mg/5ml 4
naproxen tab 250 mg 2
naproxen tab 375 mg 2
naproxen tab 500 mg 2
naproxen tab ec 375 mg 4
naproxen tab ec 500 mg 4
oxaprozin tab 600 mg 4
piroxicam cap 10 mg 2
piroxicam cap 20 mg 2
sulindac tab 150 mg 2
sulindac tab 200 mg 2
ANTIMIGRAINE AGENTS
Ergot Alkaloids
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
40
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
DIHYDROERGOTSPR4MG/ML 5 QL 16 POR 30 DAYS
ergotamine w/ caffeine suppos 2-100 mg 4
ergotamine w/ caffeine tab 1-100 mg 1
ergotamine w/ caffeine tab 1-100 mg 2
Prophylactic
timolol maleate tab 10 mg 2
timolol maleate tab 20 mg 2
timolol maleate tab 5 mg 2
topiramate tab 100 mg 2 QL 480 POR 30 DAYS
topiramate tab 200 mg 2 QL 240 POR 30 DAYS
topiramate tab 25 mg 2 QL 1920 POR 30 DAYS
topiramate tab 50 mg 2 QL 960 POR 30 DAYS
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists
naratriptan hcl tab 1 mg (base equiv) 2 QL 9 POR 30 DAYS
naratriptan hcl tab 2.5 mg (base equiv) 2 QL 9 POR 30 DAYS
sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml 4 QL 6 POR 30 DAYS
sumatriptan succinate tab 100 mg 2 QL 12 POR 30 DAYS
sumatriptan succinate tab 25 mg 2 QL 12 POR 30 DAYS
sumatriptan succinate tab 50 mg 2 QL 12 POR 30 DAYS
ANTIMYASTHENIC AGENTS
Parasympathomimetics
GUANIDINE TAB125MG 4 MO
MESTINON SYP60MG/5ML 4 MO
pyridostigmine bromide tab 60 mg 2 MO
pyridostigmine bromide tab er 180 mg 2 MO
ANTIMYCOBACTERIALS
Antimycobacterials, Other
aminosalicylic acid er granules packet 4 gm 2 dapsone tab 100 mg 2 dapsone tab 25 mg 2
rifabutin cap 150 mg 4
RIFAMATE CAP 4
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41
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
Antituberculars
ethambutol hcl tab 100 mg 2 ethambutol hcl tab 400 mg 2 isoniazid syrup 50 mg/5ml 2 isoniazid tab 100 mg 2 isoniazid tab 300 mg 2 PRIFTIN TAB150MG 4 pyrazinamide tab 500 mg 2 rifampin cap 150 mg 2 rifampin cap 300 mg 2
rifampin for inj 600 mg 4 B/D PA
RIFATER TAB 5
SIRTURO TAB100MG 5
TRECATOR TAB250MG 4
ANTINEOPLASTICS
Alkylating Agents
CYCLOPHOSPH CAP25MG 4 B/D PA
CYCLOPHOSPH CAP50MG 4 B/D PA
GLEOSTINE CAP100MG 4 GLEOSTINE CAP10MG 4 GLEOSTINE CAP40MG 4 HEXALEN CAP50MG 5 LEUKERAN TAB2MG 3 MATULANE CAP50MG 5 LA
VALCHLOR GEL0.016% 5
Antiandrogens
abiraterone tab250mg 5 QL 120 POR 30 DAYS
bicalutamide tab 50 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
ERLEADA TAB60MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
flutamide cap 125 mg 2 nilutamide tab 150 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
XTANDI CAP40MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
YONSA TAB125MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
ZYTIGA TAB250MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
ZYTIGA TAB500MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
Antiangiogenic Agents
POMALYST CAP1MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
POMALYST CAP2MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
POMALYST CAP3MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
POMALYST CAP4MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
REVLIMID CAP10MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
REVLIMID CAP15MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
REVLIMID CAP2.5MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
REVLIMID CAP20MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
REVLIMID CAP25MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
REVLIMID CAP5MG 5 LA; QL 150 POR 30 DAYS
THALOMID CAP100MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
THALOMID CAP150MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
THALOMID CAP200MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
THALOMID CAP50MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
Antiestrogens/Modifiers
EMCYT CAP140MG 5 FARESTON TAB60MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
SOLTAMOX SOL10MG/5ML 5 tamoxifen citrate tab 10 mg (base equivalent) 2 tamoxifen citrate tab 20 mg (base equivalent) 2 toremifene tab 60 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
Antimetabolites
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
DROXIA CAP200MG 4 DROXIA CAP300MG 4 DROXIA CAP400MG 4 hydroxyurea cap 500 mg 2 PURIXAN SUS20MG/ML 5 LA
TABLOID TAB40MG 5
Antineoplastics, Other
KISQALI 200 PAKFEMARA 5 QL 49 POR 28 DAYS
KISQALI 400 PAKFEMARA 5 QL 70 POR 28 DAYS
KISQALI 600 PAKFEMARA 5 QL 91 POR 28 DAYS
leucovorin calcium tab 10 mg 2 leucovorin calcium tab 15 mg 2 leucovorin calcium tab 25 mg 2 leucovorin calcium tab 5 mg 2 LONSURF TAB15-6.14 5 QL 110 POR 28 DAYS
LONSURF TAB20-8.19 5 QL 80 POR 28 DAYS
NINLARO CAP2.3MG 5 QL 3 POR 28 DAYS
NINLARO CAP3MG 5 QL 3 POR 28 DAYS
NINLARO CAP4MG 5 QL 3 POR 28 DAYS
RUBRACA TAB200MG 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS
RUBRACA TAB250MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
RUBRACA TAB300MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
SYNRIBO INJ3.5MG 5 B/D PA
TALZENNA CAP0.25MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
TALZENNA CAP1MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
VERZENIO TAB100MG 5 QL 112 POR 28 DAYS
VERZENIO TAB150MG 5 QL 56 POR 28 DAYS
VERZENIO TAB200MG 5 QL 56 POR 28 DAYS
VERZENIO TAB50MG 5 QL 224 POR 28 DAYS
ZOLINZA CAP100MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
Aromatase Inhibitors, 3rd Generation
anastrozole tab 1 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
exemestane tab 25 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
44
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
letrozole tab 2.5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
Molecular Target Inhibitors
AFINITOR TAB10MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
AFINITOR TAB2.5MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
AFINITOR TAB5MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
AFINITOR TAB7.5MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
AFINITOR DISTAB2MG 5 QL 150 POR 30 DAYS
AFINITOR DISTAB3MG 5 QL 90 POR 30 DAYS
AFINITOR DISTAB5MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
ALECENSA CAP150MG 5 LA; QL 240 POR 30 DAYS
ALUNBRIG PAK 5 QL 30 POR 30 DAYS
ALUNBRIG TAB180MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
ALUNBRIG TAB30MG 5 QL 180 POR 30 DAYS
ALUNBRIG TAB90MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
BALVERSA TAB 3MG 5 QL 84 POR 28 DAYS
BALVERSA TAB 4MG 5 QL 56 POR 28 DAYS
BALVERSA TAB 5MG 5 QL 28 POR 28 DAYS
BOSULIF TAB100MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
BOSULIF TAB400MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
BOSULIF TAB500MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
BRAFTOVI CAP50MG 5 QL 270 POR 30 DAYS
BRAFTOVI CAP75MG 5 QL 180 POR 30 DAYS
CABOMETYX TAB20MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
CABOMETYX TAB40MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
CABOMETYX TAB60MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
CALQUENCE CAP100MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
CAPRELSA TAB100MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
CAPRELSA TAB300MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
COMETRIQ KIT100MG 5 LA; QL 56 POR 28 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
45
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
COMETRIQ KIT140MG 5 LA; QL 112 POR 28 DAYS
COMETRIQ KIT60MG 5 LA; QL 84 POR 28 DAYS
COPIKTRA CAP15MG 5 QL 56 POR 28 DAYS
COPIKTRA CAP25MG 5 QL 56 POR 28 DAYS
COTELLIC TAB20MG 5 LA; QL 63 POR 28 DAYS
DAURISMO TAB100MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
DAURISMO TAB25MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
ERIVEDGE CAP150MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
FARYDAK CAP10MG 5 LA
FARYDAK CAP15MG 5 LA
FARYDAK CAP20MG 5 LA
GILOTRIF TAB20MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
GILOTRIF TAB30MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
GILOTRIF TAB40MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
IBRANCE CAP100MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
IBRANCE CAP125MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
IBRANCE CAP75MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
ICLUSIG TAB15MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS
ICLUSIG TAB45MG 5 LA
IDHIFA TAB100MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
IDHIFA TAB50MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
imatinib mesylate tab 100 mg (base equivalent) 5 QL 90 POR 30 DAYS
imatinib mesylate tab 400 mg (base equivalent) 5 QL 60 POR 30 DAYS
IMBRUVICA CAP140MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
IMBRUVICA CAP70MG 5 LA; QL 240 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
46
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
IMBRUVICA TAB140MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
IMBRUVICA TAB280MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
IMBRUVICA TAB420MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
IMBRUVICA TAB560MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
INLYTA TAB1MG 5 LA; QL 240 POR 30 DAYS
INLYTA TAB5MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
IRESSA TAB250MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
JAKAFI TAB10MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
JAKAFI TAB15MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
JAKAFI TAB20MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
JAKAFI TAB25MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
JAKAFI TAB5MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
KISQALI TAB200DOSE 5 QL 21 POR 28 DAYS
KISQALI TAB400DOSE 5 QL 42 POR 28 DAYS
KISQALI TAB600DOSE 5 QL 63 POR 28 DAYS
LENVIMA CAP4 MG 5 LA
LENVIMA CAP10 MG 5 LA
LENVIMA CAP12 MG 5 LA
LENVIMA CAP14 MG 5 LA
LENVIMA CAP18 MG 5 LA
LENVIMA CAP20 MG 5 LA
LENVIMA CAP24 MG 5 LA
LENVIMA CAP8 MG 5 LA
LORBRENA TAB100MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
LORBRENA TAB25MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
LYNPARZA CAP50MG 5 LA; QL 480 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
47
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
LYNPARZA TAB100MG 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS
LYNPARZA TAB150MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
MEKTOVI TAB15MG 5 QL 180 POR 30 DAYS
MEKINIST TAB0.5MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
MEKINIST TAB2MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
NERLYNX TAB40MG 5 QL 180 POR 30 DAYS
NEXAVAR TAB200MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS
ODOMZO CAP200MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
RYDAPT CAP25MG 5 QL 224 POR 28 DAYS
SPRYCEL TAB100MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
SPRYCEL TAB140MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
SPRYCEL TAB20MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
SPRYCEL TAB50MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
SPRYCEL TAB70MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
SPRYCEL TAB80MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
STIVARGA TAB40MG 5 LA; QL 84 POR 28 DAYS
SUTENT CAP12.5MG 5 QL 90 POR 30 DAYS
SUTENT CAP25MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
SUTENT CAP37.5MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
SUTENT CAP50MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
TAFINLAR CAP50MG 5 QL 180 POR 30 DAYS
TAFINLAR CAP75MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
TAGRISSO TAB40MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
TAGRISSO TAB80MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
TARCEVA TAB100MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
TARCEVA TAB150MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS
TARCEVA TAB25MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS
TASIGNA CAP150MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
48
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
TASIGNA CAP200MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
TASIGNA CAP50MG 5 QL 360 POR 30 DAYS
TIBSOVO TAB250MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
TYKERB TAB250MG 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS
VENCLEXTA TAB100MG 5 LA; QL 112 POR 28 DAYS
VENCLEXTA TAB10MG 4 LA; QL 1120 POR 28 DAYS
VENCLEXTA TAB50MG 4 LA; QL 224 POR 28 DAYS
VENCLEXTA TAB STARTER PK 5 LA; QL 42 POR 28 DAYS
VITRAKVI CAP100MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
VITRAKVI CAP25MG 5 QL 240 POR 30 DAYS
VITRAKVI SOL20MG/ML 5 QL 300 POR 30 DAYS
VIZIMPRO TAB15MG 5 QL 90 POR 30 DAYS
VIZIMPRO TAB30MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
VIZIMPRO TAB45MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
VOTRIENT TAB200MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
XALKORI CAP200MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
XALKORI CAP250MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
XOSPATA TAB40MG 5 QL 90 POR 30 DAYS
ZEJULA CAP100MG 5 QL 90 POR 30 DAYS
ZELBORAF TAB240MG 5 LA; QL 240 POR 30 DAYS
ZYDELIG TAB100MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS
ZYDELIG TAB150MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
ZYKADIA CAP150MG 5 LA; QL 150 POR 30 DAYS
Retinoids
bexarotene cap 75 mg 5
PANRETIN GEL0.1% 5
TARGRETIN GEL1% 5 QL 60 POR 30 DAYS
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49
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
tretinoin cap 10 mg 5
Treatment Adjuncts
allopurinol tab 100 mg 1 MO
MESNEX TAB400MG 5
ANTIPARASITICS
Antihelminthics
ALBENZA TAB200MG 5
ivermectin tab 3 mg 2
praziquantel tab 600 mg 2
Antiprotozoals
ALINIA SUS100/5ML 4 QL 180 POR 3 DAYS
ALINIA TAB500MG 5
atovaquone susp 750 mg/5ml 5 PA
atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg 2
chloroquine phosphate tab 250 mg 2
chloroquine phosphate tab 500 mg 2
COARTEM TAB20-120MG 4
DARAPRIM TAB25MG 5
hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg 2
mefloquine hcl tab 250 mg 2
NEBUPENT INH300MG 4 PA
PENTAM 300 INJ300MG 4 PA
primaquine phosphate tab 26.3 mg (15 mg base) 4
quinine sulfate cap 324 mg 2
Pediculicides/Scabicides
lindane shampoo 1% 2
malathion lotion 0.5% 2
permethrin cream 5% 2
ANTIPARKINSON AGENTS
Anticholinergics
benztropine mesylate tab 0.5 mg 2 MO; PA
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50
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
benztropine mesylate tab 1 mg 2 MO; PA
benztropine mesylate tab 2 mg 2 MO; PA
trihexyphenidyl hcl elixir 0.4 mg/ml 2 MO; PA
trihexyphenidyl hcl tab 2 mg 2 MO; PA
trihexyphenidyl hcl tab 5 mg 2 MO; PA
Antiparkinson Agents, Other
amantadine hcl syrup 50 mg/5ml 4 MO
tolcapone tab 100 mg 5 MO
Dopamine Agonists
APOKYN INJ10MG/ML 5 MO; LA; PA
NEUPRO DIS1MG/24HR 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
NEUPRO DIS2MG/24HR 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
NEUPRO DIS3MG/24HR 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
NEUPRO DIS4MG/24HR 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
NEUPRO DIS6MG/24HR 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
NEUPRO DIS8MG/24HR 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
pramipexole dihydrochloride tab 0.125 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
pramipexole dihydrochloride tab 0.25 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
pramipexole dihydrochloride tab 0.5 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
pramipexole dihydrochloride tab 0.75 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS
pramipexole dihydrochloride tab 1 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
pramipexole dihydrochloride tab 1.5 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
ropinirole hydrochloride tab 0.25 mg 2 MO
ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg 2 MO
ropinirole hydrochloride tab 1 mg 2 MO
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51
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
ropinirole hydrochloride tab 2 mg 2 MO
ropinirole hydrochloride tab 3 mg 2 MO
ropinirole hydrochloride tab 4 mg 2 MO
ropinirole hydrochloride tab 5 mg 2 MO
ropinirole hydrochloride tab er 24hr 12 mg (base equivalent) 2
MO
ropinirole hydrochloride tab er 24hr 2 mg (base equivalent) 2
MO
ropinirole hydrochloride tab er 24hr 4 mg (base equivalent) 2
MO
ropinirole hydrochloride tab er 24hr 6 mg (base equivalent) 2
MO
ropinirole hydrochloride tab er 24hr 8 mg (base equivalent) 2
MO
Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors
carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 10-100 mg 2
MO
carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 25-100 mg 2
MO
carbidopa & levodopa orally disintegrating tab 25-250 mg 1
MO
carbidopa & levodopa tab 10-100 mg 2 MO
carbidopa & levodopa tab 25-100 mg 2 MO
carbidopa & levodopa tab 25-250 mg 2 MO
carbidopa & levodopa tab er 25-100 mg 2 MO
carbidopa & levodopa tab er 50-200 mg 2 MO
carbidopa tab 25 mg 2 MO
Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tab 0.5 mg (base equiv) 2 MO
rasagiline mesylate tab 1 mg (base equiv) 2 MO
selegiline hcl cap 5 mg 2 MO
selegiline hcl tab 5 mg 2 MO
ANTIPSYCHOTICS
1st Generation/Typical
chlorpromazine hcl tab 10 mg 2 MO
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52
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
chlorpromazine hcl tab 100 mg 2 MO
chlorpromazine hcl tab 200 mg 2 MO
chlorpromazine hcl tab 25 mg 2 MO
chlorpromazine hcl tab 50 mg 2 MO
fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml 4 MO
fluphenazine hcl elixir 2.5 mg/5ml 2 MO
fluphenazine hcl inj 2.5 mg/ml 4 MO
fluphenazine hcl oral conc 5 mg/ml 2 MO
fluphenazine hcl tab 1 mg 2 MO
fluphenazine hcl tab 10 mg 2 MO
fluphenazine hcl tab 2.5 mg 2 MO
fluphenazine hcl tab 5 mg 2 MO
haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml 4 MO
haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml 4 B/D PA
haloperidol decanoate im soln 50 mg/ml 4 B/D PA
haloperidol lactate inj 5 mg/ml 2 MO
haloperidol lactate inj 5 mg/ml 4 MO
haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml 2 MO
haloperidol tab 0.5 mg 2 MO
haloperidol tab 1 mg 2 MO
haloperidol tab 10 mg 2 MO
haloperidol tab 2 mg 2 MO
haloperidol tab 20 mg 2 MO
haloperidol tab 5 mg 2 MO
loxapine succinate cap 10 mg 2 MO
loxapine succinate cap 25 mg 2 MO
loxapine succinate cap 5 mg 2 MO
loxapine succinate cap 50 mg 2 MO
MOLINDONE TABHCL 10MG 4 MO
MOLINDONE TABHCL 25MG 4 MO
MOLINDONE TABHCL 5MG 4 MO
perphenazine tab 16 mg 2 MO
perphenazine tab 2 mg 2 MO
perphenazine tab 4 mg 2 MO
perphenazine tab 8 mg 2 MO
pimozide tab 1 mg 4 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
53
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
pimozide tab 2 mg 4 MO
prochlorperazine maleate tab 10 mg (base equivalent) 2
MO
prochlorperazine maleate tab 5 mg (base equivalent) 2
MO
thioridazine hcl tab 10 mg 2 MO
thioridazine hcl tab 100 mg 2 MO
thioridazine hcl tab 25 mg 2 MO
thioridazine hcl tab 50 mg 2 MO
thiothixene cap 1 mg 2 MO
thiothixene cap 10 mg 2 MO
thiothixene cap 2 mg 2 MO
thiothixene cap 5 mg 2 MO
trifluoperazine hcl tab 1 mg (base equivalent) 2
MO
trifluoperazine hcl tab 10 mg (base equivalent) 2
MO
trifluoperazine hcl tab 2 mg (base equivalent) 2
MO
trifluoperazine hcl tab 5 mg (base equivalent) 2
MO
2nd Generation/Atypical
ARISTADA INJ1064MG 5 QL 3.9 POR 56 DAYS
ARISTADA INJ441MG/1.6 ML 5 QL 1.6 POR 28 DAYS
ARISTADA INJ662MG/2.4 ML 5 QL 2.4 POR 28 DAYS
ARISTADA INJ882MG/3.2 ML 5 QL 3.2 POR 28 DAYS
ARISTADA INJINITIO 5 QL 2.4 POR 42 DAYS
FANAPT PAK 4 QL 60 POR 30 DAYS
FANAPT TAB10MG 5 MO; QL 90 POR 30 DAYS
FANAPT TAB12MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
FANAPT TAB1MG 4 MO; QL 720 POR 30 DAYS
FANAPT TAB2MG 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS
FANAPT TAB4MG 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
54
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
FANAPT TAB6MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
FANAPT TAB8MG 5 MO; QL 90 POR 30 DAYS
INVEGA SUST INJ117/0.75 5 QL 2 POR 28 DAYS
INVEGA SUST INJ156MG/ML 5 QL 2 POR 28 DAYS
INVEGA SUST INJ234/1.5 5 QL 2 POR 28 DAYS
INVEGA SUST INJ39/0.25 4 QL 2 POR 28 DAYS
INVEGA SUST INJ78/0.5ML 5 QL 2 POR 28 DAYS
INVEGA TRINZINJ273MG 5
INVEGA TRINZINJ410MG 5
INVEGA TRINZINJ546MG 5
INVEGA TRINZINJ819MG 5
LATUDA TAB120MG 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
LATUDA TAB20MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
LATUDA TAB40MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
LATUDA TAB60MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
LATUDA TAB80MG 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
NUPLAZID CAP34MG 5 MO; LA; QL 30 POR 30 DAYS
NUPLAZID TAB10MG 5 MO; LA; QL 30 POR 30 DAYS
NUPLAZID TAB17MG 5 MO; LA; QL 60 POR 30 DAYS
olanzapine for im inj 10 mg 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS; B/D PA
olanzapine orally disintegrating tab 10 mg 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
olanzapine orally disintegrating tab 15 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
olanzapine orally disintegrating tab 20 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
olanzapine orally disintegrating tab 5 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
55
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
olanzapine tab 10 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS; FFF
olanzapine tab 15 mg 1 MO; QL 60 POR 30 DAYS; FFF
olanzapine tab 2.5 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS; FFF
olanzapine tab 20 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
olanzapine tab 5 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS; FFF
olanzapine tab 7.5 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS; FFF
paliperidone tab er 24hr 1.5 mg 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS
paliperidone tab er 24hr 3 mg 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
paliperidone tab er 24hr 6 mg 4
MO; QL 60 POR 30 DAYS
paliperidone tab er 24hr 9 mg 4
MO; QL 60 POR 30 DAYS
PERSERIS INJ120MG 5
QL 1 POR 30 DAYS
PERSERIS INJ90MG 5
QL 1 POR 30 DAYS
quetiapine fumarate tab 100 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS
quetiapine fumarate tab 200 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
quetiapine fumarate tab 25 mg 2 MO; QL 960 POR 30 DAYS
quetiapine fumarate tab 300 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
quetiapine fumarate tab 400 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
quetiapine fumarate tab 50 mg 2 MO; QL 480 POR 30 DAYS
quetiapine fumarate tab er 24hr 150 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
quetiapine fumarate tab er 24hr 200 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
56
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
quetiapine fumarate tab er 24hr 300 mg 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
quetiapine fumarate tab er 24hr 400 mg 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
quetiapine fumarate tab er 24hr 50 mg 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
REXULTI TAB0.25MG 5 MO; QL 480 POR 30 DAYS
REXULTI TAB0.5MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS
REXULTI TAB1MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
REXULTI TAB2MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
REXULTI TAB3MG 5
MO; QL 30 POR 30 DAYS
REXULTI TAB4MG 5
MO; QL 30 POR 30 DAYS
risperidone orally disintegrating tab 2 mg 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS
risperidone orally disintegrating tab 3 mg 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS
risperidone orally disintegrating tab 4 mg 4 MO; QL 120 POR 30 DAYS
SAPHRIS SUB10MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
SAPHRIS SUB2.5MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS
SAPHRIS SUB5MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
VRAYLAR CAP1.5-3MG 4 MO
VRAYLAR CAP1.5MG 5 MO
VRAYLAR CAP3MG 5 MO
VRAYLAR CAP4.5MG 5 MO
VRAYLAR CAP6MG 5 MO
Treatment-Resistant
CLOZAPINE TAB12.5/ODT 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
57
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
CLOZAPINE TAB150/ODT 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS
CLOZAPINE TAB200/ODT 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
clozapine orally disintegrating tab 100 mg 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS
clozapine orally disintegrating tab 25 mg 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS
clozapine tab 100 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS
clozapine tab 200 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
clozapine tab 25 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
clozapine tab 50 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
FAZACLO TAB200 ODT 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
VERSACLOZ SUS50MG/ML 5 MO; QL 540 POR 30 DAYS
ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents
baclofen tab 10 mg 2
baclofen tab 20 mg 2
baclofen tab 5 mg 2
dantrolene sodium cap 100 mg 2
dantrolene sodium cap 25 mg 2
dantrolene sodium cap 50 mg 2
tizanidine hcl cap 2 mg (base equivalent) 4
tizanidine hcl cap 4 mg (base equivalent) 4
tizanidine hcl cap 6 mg (base equivalent) 4
tizanidine hcl tab 2 mg (base equivalent) 2
tizanidine hcl tab 4 mg (base equivalent) 2
ANTIVIRALS
Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml 2
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
58
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
(base equiv)
valganciclovir hcl tab 450 mg (base equivalent) 5 ZIRGAN GEL0.15% 4
Anti-hepatitis B (HBV) Agents
adefovir dipivoxil tab 10 mg 5
BARACLUDE SOL.05MG/ML 5 QL 600 POR 30 DAYS; PA
entecavir tab 0.5 mg 4 QL 30 POR 30 DAYS; PA
entecavir tab 1 mg 4 QL 30 POR 30 DAYS; PA
EPIVIR HBV SOL5MG/ML 4 INTRON A INJ10MU 5 LA
INTRON A INJ18MU 5 LA
INTRON A INJ25MU 5 LA
lamivudine tab 100 mg (hbv) 2 VIREAD POW40MG/GM 5 QL 240 POR 30 DAYS
VIREAD TAB150MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
VIREAD TAB200MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
VIREAD TAB250MG 5 QL 30 POR 30 DAYS
Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Other
INTRON A INJ18MU 5 LA
INTRON A INJ50MU 5 LA
PEGASYS INJ 5 QL 2 POR 28 DAYS; PA
PEGASYS INJ180MCG/M 5 QL 4 POR 28 DAYS
PEGASYS INJPROCLICK 5 QL 2 POR 28 DAYS; PA
REBETOL SOL40MG/ML 5 ribasphere cap 200 mg 4 ribasphere tab 200 mg 4 ribasphere tab 400 mg 4
ribavirin tab 200 mg & ribavirin 400 mg tab therapy pack 5 ribavirin cap 200 mg 2
ribavirin tab 200 mg 2
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
59
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
ribavirin tab 400 mg & ribavirin 600 mg tab therapy pack 5
ribasphere tab 600 mg 5
SYLATRON KIT200MCG 5 QL 5 POR 28 DAYS
SYLATRON KIT300MCG 5 QL 5 POR 28 DAYS
SYLATRON KIT600MCG 5 QL 5 POR 28 DAYS
Anti-hepatitis C (HCV) Direct Acting Agents
HARVONI TAB90-400MG 5 QL 28 POR 28 DAYS; PA
SOVALDI TAB400MG 5 QL 30 POR 30 DAYS; PA
TECHNIVIE TAB 5 QL 56 POR 28 DAYS; PA
VIEKIRA PAK TAB 5 QL 112 POR 28 DAYS; PA
VIEKIRA XR TAB 5 QL 84 POR 28 DAYS; PA
Antiherpetic Agents
acyclovir cap 200 mg 2
acyclovir oint 5% 2 QL 30 POR 30 DAYS
acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml 4 B/D PA
acyclovir susp 200 mg/5ml 2
acyclovir tab 400 mg 2
acyclovir tab 800 mg 2
DENAVIR CRE1% 5 QL 5 POR 28 DAYS
famciclovir tab 125 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
famciclovir tab 250 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
famciclovir tab 500 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
trifluridine ophth soln 1% 2
valacyclovir hcl tab 1 gm 2 QL 30 POR 1 DAYS
valacyclovir hcl tab 500 mg 2 QL 30 POR 1 DAYS
ZOVIRAX CRE5% 5 QL 10 POR 30 DAYS
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)
GENVOYA TAB 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
60
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
ISENTRESS CHW100MG 5 MO; QL 180 POR 30 DAYS
ISENTRESS CHW25MG 4 MO; QL 720 POR 30 DAYS
ISENTRESS POW100MG 5 MO; QL 300 POR 30 DAYS
ISENTRESS TAB400MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
ISENTRESS HDTAB600MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
STRIBILD TAB 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
SYMTUZA TAB 5 QL 30 POR 30 DAYS
TIVICAY TAB10MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TIVICAY TAB25MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
TIVICAY TAB50MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
TRIUMEQ TAB 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)
ATRIPLA TAB 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
BIKTARVY TAB 5
MO; QL 30 POR 30 DAYS
DELSTRIGO TAB 5
QL 30 POR 30 DAYS
COMPLERA TAB 5
MO; QL 30 POR 30 DAYS
EDURANT TAB25MG 5
MO; QL 30 POR 30 DAYS
efavirenz cap 200 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
efavirenz cap 50 mg 2 MO; QL 360 POR 30 DAYS
efavirenz tab 600 mg 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
61
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
INTELENCE TAB100MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
INTELENCE TAB200MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
INTELENCE TAB25MG 4 MO; QL 480 POR 30 DAYS
nevirapine sus50mg/5ml 4
nevirapine tab 200 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
nevirapine tab er 24hr 100 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
nevirapine tab er 24hr 400 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
ODEFSEY TAB 5
MO; QL 30 POR 30 DAYS
PIFELTRO TAB100MG 5
QL 30 POR 30 DAYS
RESCRIPTOR TAB100 MG 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS
RESCRIPTOR TAB200MG 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS
SYMFI TAB 5
MO; QL 30 POR 30 DAYS
SYMFI LO TAB 5
MO; QL 30 POR 30 DAYS
VIRAMUNE SUS50MG/5ML 4 MO
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)
abacavir sulfate soln 20 mg/ml (base equiv) 2
MO; QL 960 POR 30 DAYS
abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 300-150-300 mg 5
MO; QL 60 POR 30 DAYS
CIMDUO TAB300MG-300MG 5
QL 30 POR 30 DAYS
didanosine delayed release capsule 200 mg 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
62
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
didanosine delayed release capsule 250 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
didanosine delayed release capsule 400 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
EMTRIVA CAP200MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
EMTRIVA SOL10MG/ML 4 MO; QL 850 POR 30 DAYS
JULUCA TAB50-25MG 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
lamivudine oral soln 10 mg/ml 2 MO; QL 900 POR 30 DAYS
lamivudine tab 150 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
lamivudine tab 300 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
stavudine cap 15 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
stavudine cap 20 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
stavudine cap 30 mg 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
stavudine cap 40 mg 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
tenofovir disoproxil fumarate tab 300 mg 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TRUVADA TAB100-150 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
TRUVADA TAB133-200 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TRUVADA TAB167-250 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TRUVADA TAB200-300 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
VIDEX SOL4GM 4 MO; QL 1200 POR 30 DAYS
VIDEX EC CAP125MG 4 MO; QL 90 POR 30 DAYS
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63
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
ZERIT SOL1MG/ML 5 MO; QL 2400 POR 30 DAYS
zidovudine cap 100 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS
zidovudine syrup 10 mg/ml 2 MO; QL 1920 POR 30 DAYS
zidovudine tab 300 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
Anti-HIV Agents, Other
abacavir sulfate-lamivudine tab 600-300 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
DESCOVY TAB200/25 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
FUZEON INJ90MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
lopinavir-ritonavir soln 400-100 mg/5ml (80-20 mg/ml) 2
MO; QL 480 POR 30 DAYS
SELZENTRY SOL20MG/ML 4 MO; QL 1800 POR 30 DAYS
SELZENTRY TAB150MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
SELZENTRY TAB25MG 4 MO; QL 720 POR 30 DAYS
SELZENTRY TAB300MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
SELZENTRY TAB75MG 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS
TYBOST TAB150MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors
APTIVUS CAP250MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
APTIVUS SOL 5 MO; QL 300 POR 30 DAYS
atazanavir sulfate cap 150 mg (base equiv) 5 QL 60 POR 30 DAYS
atazanavir sulfate cap 200 mg (base equiv) 5 QL 60 POR 30 DAYS
atazanavir sulfate cap 300 mg (base equiv) 5 QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
64
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
CRIXIVAN CAP200MG 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS
CRIXIVAN CAP400MG 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS
DOVATO TAB50-300MG 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
EVOTAZ TAB300-150 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
fosamprenavir calcium tab 700 mg (base equiv) 2
MO; QL 120 POR 30 DAYS
INVIRASE CAP200MG 5 MO; QL 300 POR 30 DAYS
INVIRASE TAB500MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
KALETRA TAB100-25MG 4 MO; QL 300 POR 30 DAYS
KALETRA TAB200-50MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
LEXIVA SUS50MG/ML 4 MO; QL 1800 POR 30 DAYS
NORVIR CAP100MG 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS
NORVIR POW100MG 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS
NORVIR SOL80MG/ML 4 MO; QL 480 POR 30 DAYS
PREZCOBIX TAB800-150 5 MO; QL 30 POR 30 DAYS
PREZISTA SUS100MG/ML 5 MO; QL 400 POR 30 DAYS
PREZISTA TAB150MG 5 MO; QL 180 POR 30 DAYS
PREZISTA TAB600MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
PREZISTA TAB75MG 5 MO; QL 300 POR 30 DAYS
PREZISTA TAB800MG 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
REYATAZ POW50MG 5 MO; QL 240 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
65
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
ritonavir tab 100 mg 4 MO; QL 360 POR 30 DAYS
VIRACEPT TAB250MG 5 MO; QL 300 POR 30 DAYS
VIRACEPT TAB625MG 5 MO; QL 120 POR 30 DAYS
Anti-influenza Agents
amantadine hcl cap 100 mg 2 amantadine hcl tab 100 mg 2 oseltamivir phosphate cap 30 mg (base equiv) 2
oseltamivir phosphate cap 45 mg (base equiv) 2
oseltamivir phosphate cap 75 mg (base equiv) 2
oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml (base equiv) 2
RELENZA MISDISKHALE 3 QL 60 POR 180 DAYS
rimantadine hydrochloride tab 100 mg 2
ANXIOLYTICS
Anxiolytics, Other
buspirone hcl tab 10 mg 2 buspirone hcl tab 15 mg 2 buspirone hcl tab 30 mg 2 buspirone hcl tab 5 mg 2 buspirone hcl tab 7.5 mg 2 doxepin hcl cap 10 mg 2 doxepin hcl cap 100 mg 2 doxepin hcl cap 150 mg 1 doxepin hcl cap 25 mg 2
doxepin hcl cap 50 mg 2
doxepin hcl cap 75 mg 2
doxepin hcl conc 10 mg/ml 2
hydroxyzine hcl tab 25 mg 1 PA
hydroxyzine hcl tab 50 mg 4 PA
meprobamate tab 200 mg 2 PA
meprobamate tab 400 mg 2 PA
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66
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
Benzodiazepines
alprazolam conc 1 mg/ml 2 alprazolam orally disintegrating tab 0.25 mg 2 alprazolam orally disintegrating tab 0.5 mg 2 alprazolam orally disintegrating tab 1 mg 2 alprazolam orally disintegrating tab 2 mg 2 QL 150 POR 30 DAYS
alprazolam tab 0.25 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
alprazolam tab 0.5 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
alprazolam tab 1 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
alprazolam tab 2 mg 2 QL 150 POR 30 DAYS
alprazolam tab er 24hr 0.5 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
alprazolam tab er 24hr 1 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
alprazolam tab er 24hr 2 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
alprazolam tab er 24hr 3 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
chlordiazepoxide hcl cap 10 mg 2 chlordiazepoxide hcl cap 25 mg 2
chlordiazepoxide hcl cap 5 mg 2
clonazepam orally disintegrating tab 0.125 mg 2
QL 4800 POR 30 DAYS
clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg 2
QL 2400 POR 30 DAYS
clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg 2
QL 1200 POR 30 DAYS
clonazepam orally disintegrating tab 1 mg 2 QL 600 POR 30 DAYS
clonazepam orally disintegrating tab 2 mg 2 QL 300 POR 30 DAYS
clonazepam tab 0.5 mg 2 QL 1200 POR 30 DAYS
clonazepam tab 1 mg 2 QL 600 POR 30 DAYS
clonazepam tab 2 mg 2 QL 300 POR 30 DAYS
clorazepate dipotassium tab 15 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS
clorazepate dipotassium tab 3.75 mg 2 QL 720 POR 30 DAYS
clorazepate dipotassium tab 7.5 mg 2 QL 360 POR 30 DAYS
lorazepam conc 2 mg/ml 2 lorazepam tab 0.5 mg 2 QL 600 POR 30 DAYS
lorazepam tab 1 mg 2 QL 300 POR 30 DAYS
lorazepam tab 2 mg 2 QL 150 POR 30 DAYS
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67
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)
escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml (base equiv) 2
MO; QL 620 POR 30 DAYS
escitalopram oxalate tab 10 mg (base equiv) 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
escitalopram oxalate tab 20 mg (base equiv) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS
escitalopram oxalate tab 5 mg (base equiv) 2
MO; QL 120 POR 30 DAYS
paroxetine hcl tab 10 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS; FFF
paroxetine hcl tab 20 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS; FFF
paroxetine hcl tab 30 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS; FFF
paroxetine hcl tab 40 mg 2 MO; QL 45 POR 30 DAYS; FFF
paroxetine hcl tab er 24hr 12.5 mg 2 MO; QL 150 POR 30 DAYS
paroxetine hcl tab er 24hr 25 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
paroxetine hcl tab er 24hr 37.5 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
PAXIL SUS10MG/5ML 4 MO; QL 900 POR 30 DAYS
sertraline hcl oral concentrate for solution 20 mg/ml 2
MO; QL 300 POR 30 DAYS
sertraline hcl tab 100 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
sertraline hcl tab 25 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS
sertraline hcl tab 50 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS
venlafaxine hcl cap er 24hr 150 mg (base equivalent) 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS; FFF
venlafaxine hcl cap er 24hr 37.5 mg (base equivalent) 2
MO; QL 180 POR 30 DAYS; FFF
venlafaxine hcl cap er 24hr 75 mg (base equivalent) 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS; FFF
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
68
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
venlafaxine hcl tab 100 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
venlafaxine hcl tab 25 mg 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS
venlafaxine hcl tab 37.5 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS
venlafaxine hcl tab 50 mg 2 MO; QL 150 POR 30 DAYS
venlafaxine hcl tab 75 mg 2 MO; QL 150 POR 30 DAYS
venlafaxine hcl tab er 24hr 150 mg (base equivalent) 4
MO; QL 60 POR 30 DAYS
venlafaxine hcl tab er 24hr 225 mg (base equivalent) 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
venlafaxine hcl tab er 24hr 37.5 mg (base equivalent) 4
MO; QL 180 POR 30 DAYS
venlafaxine hcl tab er 24hr 75 mg (base equivalent) 4
MO; QL 90 POR 30 DAYS
BIPOLAR AGENTS
Bipolar Agents, Other
ABILIFY MAININJ300MG 5 QL 2 POR 28 DAYS
ABILIFY MAININJ400MG 5 aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2 MO
aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg 5 MO; QL 90 POR 30 DAYS
aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg 5 MO; QL 60 POR 30 DAYS
aripiprazole tab 10 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
aripiprazole tab 15 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
aripiprazole tab 2 mg 2 MO; QL 450 POR 30 DAYS
aripiprazole tab 20 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
aripiprazole tab 30 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
aripiprazole tab 5 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
GEODON INJ20MG 4
RISPERDAL INJ12.5MG 4 QL 8 POR 28 DAYS; B/D PA
RISPERDAL INJ25MG 5 QL 4 POR 28 DAYS; B/D PA
RISPERDAL INJ37.5MG 5 QL 3 POR 28 DAYS; B/D PA
RISPERDAL INJ50MG 5 B/D PA
risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg 4
MO; QL 1920 POR 30 DAYS
risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg 4 MO; QL 960 POR 30 DAYS
risperidone orally disintegrating tab 1 mg 4 MO; QL 480 POR 30 DAYS
risperidone soln 1 mg/ml 2 MO; QL 480 POR 30 DAYS
risperidone tab 0.25 mg 2 MO; QL 1920 POR 30 DAYS; FFF
risperidone tab 0.5 mg 2 MO; QL 960 POR 30 DAYS; FFF
risperidone tab 1 mg 1 MO; QL 480 POR 30 DAYS; FFF
risperidone tab 2 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS; FFF
risperidone tab 3 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS; FFF
risperidone tab 4 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS; FFF
ziprasidone hcl cap 20 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS
ziprasidone hcl cap 40 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
ziprasidone hcl cap 60 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
ziprasidone hcl cap 80 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
Mood Stabilizers
divalproex sodium cap delayed release sprinkle 125 mg 2 MO
divalproex sodium tab delayed release 2 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
125 mg
divalproex sodium tab delayed release 250 mg 2
MO
divalproex sodium tab delayed release 500 mg 2
MO
divalproex sodium tab er 24 hr 250 mg 2 MO
divalproex sodium tab er 24 hr 500 mg 2 MO
EQUETRO CAP100MG 4 MO; QL 480 POR 30 DAYS
EQUETRO CAP200MG 4 MO; QL 240 POR 30 DAYS
EQUETRO CAP300MG 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS
lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg 2
MO
lamotrigine orally disintegrating tab 200 mg 2
MO
lamotrigine tab 100 mg 2 MO
lamotrigine tab 150 mg 2 MO
lamotrigine tab 200 mg 2 MO
lamotrigine tab 25 mg 2 MO
lamotrigine tab 25 mg (35) starter kit 4 MO
lamotrigine tab 25 mg (42) & 100 mg (7) starter kit 4
MO
lamotrigine tab 25 mg (84) & 100 mg (14) starter kit 4
MO
lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg 2
MO
lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg 2
MO
lamotrigine tab er 24hr 100 mg 2 MO
lamotrigine tab er 24hr 200 mg 2 MO
lamotrigine tab er 24hr 25 mg 2 MO
lamotrigine tab er 24hr 250 mg 2 MO
lamotrigine tab er 24hr 300 mg 2 MO
lamotrigine tab er 24hr 50 mg 2 MO
LITHIUM SOL8MEQ/5ML 4 MO
lithium carbonate cap 150 mg 1 MO
lithium carbonate cap 300 mg 2 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
lithium carbonate cap 600 mg 2 MO
lithium carbonate tab 300 mg 2 MO
lithium carbonate tab er 300 mg 2 MO
lithium carbonate tab er 450 mg 2 MO
valproate sodium oral soln 250 mg/5ml (base equiv) 2
MO
valproic acid cap 250 mg 2 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS
Antidiabetic Agents
acarbose tab 100 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
acarbose tab 25 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
acarbose tab 50 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
BYDUREON INJ2MG 3 MO; QL 4.5 POR 30 DAYS
BYDUREON INJBCISE 3 MO; QL 3.4 POR 28 DAYS
BYDUREON PENINJ2MG 3 MO; QL 4 POR 28 DAYS
BYETTA INJ10MCG 3 MO; QL 2.4 POR 30 DAYS
BYETTA INJ5MCG 3 MO; QL 2.4 POR 30 DAYS
chlorpropamide tab 100 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS; PA
chlorpropamide tab 250 mg 1 MO; QL 90 POR 30 DAYS; PA
CYCLOSET TAB0.8MG 4 MO; QL 180 POR 30 DAYS
FARXIGA TAB10MG 3 MO
FARXIGA TAB5MG 3 MO
glimepiride tab 1 mg 1 MO; QL 60 POR 30 DAYS
glimepiride tab 2 mg 1
MO; QL 60 POR 30 DAYS
glimepiride tab 4 mg 1
MO; QL 60 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
72
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
glipizide tab 10 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS
glipizide tab 5 mg 1 MO; QL 240 POR 30 DAYS
glipizide tab er 24hr 10 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
glipizide tab er 24hr 2.5 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS
glipizide tab er 24hr 5 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS
glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
glipizide-metformin hcl tab 5-500 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS
glyburide-metformin tab 1.25-250 mg 2 MO; QL 240 POR 30 DAYS; PA
glyburide-metformin tab 2.5-500 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS; PA
glyburide-metformin tab 5-500 mg 2 MO; QL 120 POR 30 DAYS; PA
JANUMET TAB50-1000 3
MO; QL 60 POR 30 DAYS
JANUMET TAB50-500MG 3
MO; QL 60 POR 30 DAYS
JANUMET XR TAB100-1000 3
MO; QL 60 POR 30 DAYS
JANUMET XR TAB50-1000 3
MO; QL 60 POR 30 DAYS
JANUMET XR TAB50-500MG 3
MO; QL 60 POR 30 DAYS
JANUVIA TAB100MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
JANUVIA TAB25MG 3
MO; QL 30 POR 30 DAYS
JANUVIA TAB50MG 3
MO; QL 30 POR 30 DAYS
JARDIANCE TAB10MG 3
MO; QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
73
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
JARDIANCE TAB25MG 3
MO; QL 30 POR 30 DAYS
metformin hcl tab 1000 mg 1 MO; QL 90 POR 30 DAYS
metformin hcl tab 500 mg 1 MO; QL 150 POR 30 DAYS
metformin hcl tab 850 mg 1 MO; QL 90 POR 30 DAYS
metformin hcl tab er 24hr 500 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS
metformin hcl tab er 24hr 750 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
nateglinide tab 120 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
nateglinide tab 60 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
ONGLYZA TAB2.5MG 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
ONGLYZA TAB5MG 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
pioglitazone hcl tab 15 mg (base equiv) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
pioglitazone hcl tab 30 mg (base equiv) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS
pioglitazone hcl tab 45 mg (base equiv) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-2 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-4 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-500 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-850 mg 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
QTERN TAB10MG/5MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
SYMLINPEN 60INJ1000MCG 4 MO; QL 10.8 POR 30 DAYS
SYMLNPEN 120INJ1000MCG 4 MO; QL 10.8 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
74
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
tolazamide tab 250 mg 4 MO
tolazamide tab 500 mg 4 MO
tolbutamide tab 500 mg 4 MO
TRULICITY INJ0.75/0.5 3 MO
TRULICITY INJ1.5/0.5 3 MO
VICTOZA INJ18MG/3ML 3 MO
XIGDUO XR TAB10-1000 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
XIGDUO XR TAB10-500MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
XIGDUO XR TAB2.5-1000 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
XIGDUO XR TAB5-1000MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
XIGDUO XR TAB5-500MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Glycemic Agents
GLUCAGEN INJHYPOKIT 4 QL 30 POR 30 DAYS
GLUCAGON KIT1MG 3 QL 2 POR 30 DAYS
KORLYM TAB300MG 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS; PA
PROGLYCEM SUS50MG/ML 5
Insulins
ADMELOG INJ100U/ML 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
ADMELOG SOLOINJ100U/ML 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
APIDRA INJSOLOSTAR 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
APIDRA INJU-100 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
BASAGLAR INJ100UNIT 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMALOG INJ100/ML 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMALOG JR INJ100/ML 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMALOG KWIKINJ100/ML 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
75
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
HUMALOG KWIKINJ200/ML 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMALOG MIX INJ50/50 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMALOG MIX INJ50/50KWP 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMALOG MIX INJ75/25KWP 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMALOG MIX SUS75/25 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMULIN INJ70/30 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMULIN INJ70/30KWP 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMULIN N INJU-100 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMULIN N INJU-100KWP 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMULIN R INJU-100 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HUMULIN R INJU-500 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
LANTUS INJ100/ML 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
LANTUS INJSOLOSTAR 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
LEVEMIR INJ 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
LEVEMIR INJFLEXTOUC 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
NOVOLIN INJ70/30 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
NOVOLIN N INJU-100 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
NOVOLIN R INJU-100 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
NOVOLOG INJ100/ML 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
NOVOLOG INJFLEXPEN 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
76
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
NOVOLOG INJPENFILL 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
NOVOLOG MIX INJ70/30 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
NOVOLOG MIX INJFLEXPEN 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TOUJEO SOLO INJ300IU/ML 3
BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS
Anticoagulants
COUMADIN TAB10MG 3 MO
COUMADIN TAB1MG 3 MO
COUMADIN TAB2.5MG 3 MO
COUMADIN TAB2MG 3 MO
COUMADIN TAB3MG 3 MO
COUMADIN TAB4MG 3 MO
COUMADIN TAB5MG 3 MO
COUMADIN TAB6MG 3 MO
COUMADIN TAB7.5MG 3 MO
ELIQUIS TAB2.5MG 3 MO
ELIQUIS TAB5MG 3 MO
ELIQUIS STARTER PACK TAB5MG 3
enoxaparin sodium inj 100 mg/ml 4 QL 28 POR 30 DAYS
enoxaparin sodium inj 120 mg/0.8ml 4 QL 22.4 POR 30 DAYS
enoxaparin sodium inj 150 mg/ml 4 QL 28 POR 30 DAYS
enoxaparin sodium inj 30 mg/0.3ml 4 QL 8.4 POR 30 DAYS
enoxaparin sodium inj 40 mg/0.4ml 4 QL 11.2 POR 30 DAYS
enoxaparin sodium inj 60 mg/0.6ml 4 QL 16.8 POR 30 DAYS
enoxaparin sodium inj 80 mg/0.8ml 4 QL 22.4 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
77
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
fondaparinux sodium subcutaneous inj 10 mg/0.8ml 5 QL 24 POR 30 DAYS
fondaparinux sodium subcutaneous inj 2.5 mg/0.5ml 4 QL 15 POR 30 DAYS
fondaparinux sodium subcutaneous inj 5 mg/0.4ml 5 QL 12 POR 30 DAYS
fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5 mg/0.6ml 5 QL 18 POR 30 DAYS
FRAGMIN INJ10000/ML 5 QL 20 POR 30 DAYS
FRAGMIN INJ12500UNT 5 QL 20 POR 30 DAYS
FRAGMIN INJ15000UNT 5 QL 20 POR 30 DAYS
FRAGMIN INJ18000UNT 5 QL 20 POR 30 DAYS
FRAGMIN INJ2500/0.2 4 QL 20 POR 30 DAYS
FRAGMIN INJ5000/0.2 4 QL 20 POR 30 DAYS
heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ml 4 B/D PA
heparin sodium (porcine) inj 10000 unit/ml 4 B/D PA
heparin sodium (porcine) inj 20000 unit/ml 4 B/D PA
heparin sodium (porcine) inj 5000 unit/ml 4 B/D PA
PRADAXA CAP110MG 3
PRADAXA CAP150MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
PRADAXA CAP75MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
warfarin sodium tab 1 mg 1 MO
warfarin sodium tab 10 mg 1 MO
warfarin sodium tab 2 mg 1 MO
warfarin sodium tab 2.5 mg 1 MO
warfarin sodium tab 3 mg 1 MO
warfarin sodium tab 4 mg 1 MO
warfarin sodium tab 5 mg 1 MO
warfarin sodium tab 6 mg 1 MO
warfarin sodium tab 7.5 mg 1 MO
XARELTO TAB10MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
XARELTO TAB15MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
XARELTO TAB20MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
78
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
XARELTO STARTER PACK TAB15/20MG 4 QL 51 POR 30 DAYS
Blood Formation Modifiers
anagrelide hcl cap 0.5 mg 2 anagrelide hcl cap 1 mg 2
ARANESP INJ100MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ100MCG 5 QL 2 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ150MCG 5 QL 1.2 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ200MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ200MCG 5 QL 1.6 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ25MCG 4 QL 4 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ25MCG 4 QL 1.68 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ300MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ300MCG 5 QL 2.4 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ40MCG 4 QL 4 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ40MCG 4 QL 1.6 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ500MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ60MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA
ARANESP INJ60MCG 5 QL 1.2 POR 28 DAYS; PA
EPOGEN INJ10000/ML 4 PA
EPOGEN INJ2000/ML 4 QL 12 POR 28 DAYS; PA
EPOGEN INJ20000/ML 5 PA
EPOGEN INJ3000/ML 4 QL 12 POR 28 DAYS; PA
EPOGEN INJ4000/ML 4 QL 12 POR 28 DAYS; PA
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
79
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
LEUKINE INJ250MCG 5 PA
NEULASTA INJ6MG/0.6M 5 QL 2 POR 30 DAYS; PA
NEUPOGEN INJ300/0.5 5 PA
NEUPOGEN INJ300MCG 5 PA
NEUPOGEN INJ480/0.8 5 PA
NEUPOGEN INJ480MCG 5 PA
NIVESTYM INJ300/0.5 5 B/D PA
NIVESTYM INJ480/0.8 5 B/D PA
PROCRIT INJ10000/ML 4 PA
PROCRIT INJ2000/ML 4 QL 12 POR 28 DAYS; PA
PROCRIT INJ20000/ML 5 PA
PROCRIT INJ3000/ML 4 QL 12 POR 28 DAYS; PA
PROCRIT INJ4000/ML 4 QL 12 POR 28 DAYS; PA
PROCRIT INJ40000/ML 5 QL 12 POR 28 DAYS; PA
PROMACTA TAB12.5MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA
PROMACTA TAB25MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA
PROMACTA TAB50MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA
PROMACTA TAB75MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS
ZARXIO INJ300/0.5 5 B/D PA
ZARXIO INJ480/0.8 5 B/D PA
Hemostasis Agents
tranexamic acid tab 650 mg 2
Platelet Modifying Agents
aspirin-dipyridamole cap er 12hr 25-200 mg 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
BRILINTA TAB60MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
BRILINTA TAB90MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
80
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
cilostazol tab 100 mg 2 MO
cilostazol tab 50 mg 2 MO
clopidogrel bisulfate tab 75 mg (base equiv) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS
prasugrel hcl tab 10 mg (base equiv) 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
prasugrel hcl tab 5 mg (base equiv) 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
CARDIOVASCULAR AGENTS
Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl tab 0.1 mg 2 MO
clonidine hcl tab 0.2 mg 1 MO
clonidine hcl tab 0.3 mg 2 MO
clonidine hcl td patch weekly 0.1 mg/24hr 4 MO; QL 4 POR 28 DAYS
clonidine hcl td patch weekly 0.2 mg/24hr 4 MO; QL 4 POR 28 DAYS
clonidine hcl td patch weekly 0.3 mg/24hr 4 MO; QL 4 POR 28 DAYS
guanfacine hcl tab 1 mg 2 MO; PA
guanfacine hcl tab 2 mg 2 MO; PA
methyldopa tab 250 mg 2 MO; PA
methyldopa tab 500 mg 2 MO; PA
midodrine hcl tab 10 mg 2 midodrine hcl tab 2.5 mg 2 midodrine hcl tab 5 mg 2
NORTHERA CAP100MG 5 LA; QL 14 POR 1 DAY; PA
NORTHERA CAP200MG 5 LA; QL 14 POR 1 DAY; PA
NORTHERA CAP300MG 5 LA; QL 14 POR 1 DAY; PA
Alpha-adrenergic Blocking Agents
phenoxybenzamine hcl cap 10 mg 5 prazosin hcl cap 1 mg 1 MO
prazosin hcl cap 2 mg 1 MO
prazosin hcl cap 5 mg 1 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
81
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
Angiotensin II Receptor Antagonists
eprosartan mesylate tab 600 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
irbesartan tab 150 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
irbesartan tab 300 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
irbesartan tab 75 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
losartan potassium tab 100 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
losartan potassium tab 25 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
losartan potassium tab 50 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
olmesartan medoxomil tab 20 mg 2 MO
olmesartan medoxomil tab 40 mg 2 MO
olmesartan medoxomil tab 5 mg 2 MO
telmisartan tab 20 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
telmisartan tab 40 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
telmisartan tab 80 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
valsartan tab 160 mg 1 MO; QL 60 POR 30 DAYS
valsartan tab 320 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
valsartan tab 40 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
valsartan tab 80 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors
benazepril hcl tab 10 mg 1 MO
benazepril hcl tab 20 mg 1 MO
benazepril hcl tab 40 mg 1 MO
benazepril hcl tab 5 mg 1 MO
captopril tab 100 mg 1 MO
captopril tab 12.5 mg 1 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
82
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
captopril tab 25 mg 1 MO
captopril tab 50 mg 1 MO
enalapril maleate tab 10 mg 1 MO
enalapril maleate tab 2.5 mg 1 MO
enalapril maleate tab 20 mg 1 MO
enalapril maleate tab 5 mg 1 MO
fosinopril sodium tab 10 mg 2 MO
fosinopril sodium tab 20 mg 2 MO
fosinopril sodium tab 40 mg 2 MO
lisinopril tab 10 mg 1 MO
lisinopril tab 2.5 mg 1 MO
lisinopril tab 20 mg 1 MO
lisinopril tab 30 mg 1 MO
lisinopril tab 40 mg 1 MO
lisinopril tab 5 mg 1 MO
moexipril hcl tab 15 mg 2 MO
moexipril hcl tab 7.5 mg 2 MO
perindopril erbumine tab 2 mg 2 MO
perindopril erbumine tab 4 mg 2 MO
perindopril erbumine tab 8 mg 2 MO
quinapril hcl tab 10 mg 2 MO
quinapril hcl tab 20 mg 2 MO
quinapril hcl tab 40 mg 2 MO
quinapril hcl tab 5 mg 2 MO
ramipril cap 1.25 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
ramipril cap 10 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
ramipril cap 2.5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
ramipril cap 5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
trandolapril tab 1 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
trandolapril tab 2 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
83
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
trandolapril tab 4 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
Antiarrhythmics
amiodarone hcl tab 100 mg 2 MO
amiodarone hcl tab 200 mg 2 MO
amiodarone hcl tab 400 mg 2 MO
disopyramide phosphate cap 100 mg 2 PA
disopyramide phosphate cap 150 mg 2 PA
dofetilide cap 125 mcg (0.125 mg) 4 MO
dofetilide cap 250 mcg (0.25 mg) 4 MO
dofetilide cap 500 mcg (0.5 mg) 4 MO
flecainide acetate tab 100 mg 2 MO
flecainide acetate tab 150 mg 2 MO
flecainide acetate tab 50 mg 2 MO
mexiletine hcl cap 150 mg 2 MO
mexiletine hcl cap 200 mg 2 MO
mexiletine hcl cap 250 mg 2 MO
propafenone hcl tab 150 mg 2 MO
propafenone hcl tab 225 mg 1 MO
propafenone hcl tab 300 mg 2 MO
quinidine gluconate tab er 324 mg 4 MO
quinidine sulfate tab 200 mg 2 MO
quinidine sulfate tab 300 mg 2 MO
sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg 2 MO
sotalol hcl tab 120 mg 2 MO
sotalol hcl tab 160 mg 2 MO
sotalol hcl tab 240 mg 2 MO
sotalol hcl tab 80 mg 2 MO
Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl cap 200 mg 2 MO
acebutolol hcl cap 400 mg 2 MO
atenolol tab 100 mg 1 MO
atenolol tab 25 mg 1 MO
atenolol tab 50 mg 1 MO
betaxolol hcl tab 10 mg 2 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
84
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
betaxolol hcl tab 20 mg 2 MO
bisoprolol fumarate tab 10 mg 2 MO
bisoprolol fumarate tab 5 mg 2 MO
carvedilol phosphate cap er 24hr 10 mg 2 MO
carvedilol phosphate cap er 24hr 20 mg 2 MO
carvedilol phosphate cap er 24hr 40 mg 2 MO
carvedilol phosphate cap er 24hr 80 mg 2 MO
carvedilol tab 12.5 mg 1 FFF; MO
carvedilol tab 25 mg 1 FFF; MO
carvedilol tab 3.125 mg 1 FFF; MO
carvedilol tab 6.25 mg 1 FFF; MO
labetalol hcl tab 100 mg 2 MO
labetalol hcl tab 200 mg 2 MO
labetalol hcl tab 300 mg 2 MO
metoprolol succinate tab er 24hr 100 mg (tartrate equiv) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
metoprolol succinate tab er 24hr 200 mg (tartrate equiv) 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
metoprolol succinate tab er 24hr 25 mg (tartrate equiv) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS
metoprolol succinate tab er 24hr 50 mg (tartrate equiv) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
metoprolol tartrate tab 100 mg 1 MO
metoprolol tartrate tab 25 mg 1 MO
metoprolol tartrate tab 50 mg 1 MO
nadolol tab 20 mg 2 MO
nadolol tab 40 mg 2 MO
nadolol tab 80 mg 2 MO
pindolol tab 10 mg 2 MO
pindolol tab 5 mg 2 MO
propranolol hcl cap er 24hr 120 mg 2 MO
propranolol hcl cap er 24hr 160 mg 2 MO
propranolol hcl cap er 24hr 60 mg 2 MO
propranolol hcl cap er 24hr 80 mg 2 MO
propranolol hcl oral soln 20 mg/5ml 2 MO
propranolol hcl oral soln 40 mg/5ml 2 MO
propranolol hcl tab 10 mg 2 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
85
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
propranolol hcl tab 20 mg 2 MO
propranolol hcl tab 40 mg 1 MO
propranolol hcl tab 60 mg 2 MO
propranolol hcl tab 80 mg 2 MO
Calcium Channel Blocking Agents
amlodipine besylate tab 10 mg (base equivalent) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate tab 2.5 mg (base equivalent) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate tab 5 mg (base equivalent) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS
diltiazem hcl cap er 12hr 120 mg 2 MO
diltiazem hcl cap er 12hr 60 mg 2 MO
diltiazem hcl cap er 12hr 90 mg 2 MO
diltiazem hcl cap er 24hr 120 mg 2 MO
diltiazem hcl cap er 24hr 180 mg 2 MO
diltiazem hcl cap er 24hr 240 mg 2 MO
diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 120 mg 2
MO
diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 180 mg 2
MO
diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 240 mg 1
MO
diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 240 mg 2
MO
diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 300 mg 2
MO
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr 120 mg 2
MO
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr 180 mg 2
MO
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr 240 mg 2
MO
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr 300 mg 2
MO
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr 360 mg 2
MO
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr 420 mg 2
MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
86
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
diltiazem hcl tab 120 mg 2 MO
diltiazem hcl tab 30 mg 2 MO
diltiazem hcl tab 60 mg 2 MO
diltiazem hcl tab 90 mg 2 MO
felodipine tab er 24hr 10 mg 2 MO
felodipine tab er 24hr 2.5 mg 2 MO
felodipine tab er 24hr 5 mg 2 MO
isradipine cap 2.5 mg 2 MO
isradipine cap 5 mg 2 MO
nicardipine hcl cap 20 mg 2 MO
nicardipine hcl cap 30 mg 2 MO
nifedipine tab er 24hr 30 mg 2 MO
nifedipine tab er 24hr 60 mg 2 MO
nifedipine tab er 24hr 90 mg 2 MO
nifedipine tab er 24hr osmotic release 30 mg 2
MO
nifedipine tab er 24hr osmotic release 60 mg 2
MO
nifedipine tab er 24hr osmotic release 90 mg 2
MO
nimodipine cap 30 mg 4 MO
nisoldipine tab er 24hr 17 mg 2 MO
nisoldipine tab er 24hr 20 mg 2 MO
nisoldipine tab er 24hr 25.5 mg 2 MO
nisoldipine tab er 24hr 30 mg 2 MO
nisoldipine tab er 24hr 34 mg 2 MO
nisoldipine tab er 24hr 40 mg 2 MO
nisoldipine tab er 24hr 8.5 mg 2 MO
verapamil hcl cap er 24hr 100 mg 2 MO
verapamil hcl cap er 24hr 120 mg 2 MO
verapamil hcl cap er 24hr 180 mg 2 MO
verapamil hcl cap er 24hr 200 mg 2 MO
verapamil hcl cap er 24hr 240 mg 2 MO
verapamil hcl cap er 24hr 300 mg 2 MO
verapamil hcl tab 120 mg 1 MO
verapamil hcl tab 40 mg 2 MO
verapamil hcl tab 80 mg 2 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
verapamil hcl tab er 180 mg 2 MO
verapamil hcl tab er 240 mg 2 MO
Cardiovascular Agents, Other
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-10 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-20 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-40 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-80 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-10 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-20 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 2.5-40 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-10 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-20 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-40 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-80 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-40 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-10 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-20 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-40 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
88
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 10-160-12.5 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 10-160-25 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 10-320-25 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 5-160-12.5 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 5-160-25 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
atenolol & chlorthalidone tab 100-25 mg 1 MO
atenolol & chlorthalidone tab 50-25 mg 1 MO
benazepril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 1
MO
benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg 1
MO
benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 1
MO
benazepril & hydrochlorothiazide tab 5-6.25 mg 1
MO
bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 10-6.25 mg 2
MO
bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 2.5-6.25 mg 2
MO
bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 5-6.25 mg 2
MO
candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 16-12.5 mg 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 32-12.5 mg 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab 32-25 mg 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
captopril & hydrochlorothiazide tab 25-15 mg 2
MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
89
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
captopril & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg 2
MO
captopril & hydrochlorothiazide tab 50-15 mg 1
MO
captopril & hydrochlorothiazide tab 50-25 mg 2
MO
CORLANOR TAB5MG 4 MO
CORLANOR TAB7.5MG 4 MO
DEMSER CAP250MG 5 MO
DIGOXIN SOL50MCG/ML 4 MO
digoxin tab 125 mcg (0.125 mg) 2 MO
digoxin tab 250 mcg (0.25 mg) 1 MO; PA
enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-25 mg 1 MO
enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 5-12.5 mg 1 MO
ENTRESTO TAB24-26MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
ENTRESTO TAB49-51MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
ENTRESTO TAB97-103MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 2 MO
fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg 2 MO
irbesartan-hydrochlorothiazide tab 150-12.5 mg 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
irbesartan-hydrochlorothiazide tab 300-12.5 mg 4
MO; QL 30 POR 30 DAYS
lisinopril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 1
MO
lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg 1
MO
lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 1
MO
losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-12.5 mg 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
90
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
losartan potassium & hydrochlorothiazide tab 50-12.5 mg 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
methyldopa & hydrochlorothiazide tab 250-15 mg 2 MO; PA
methyldopa & hydrochlorothiazide tab 250-25 mg 2 MO; PA
metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-25 mg 2
MO
metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-50 mg 2
MO
metoprolol & hydrochlorothiazide tab 50-25 mg 2
MO
moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-12.5 mg 2
MO
moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-25 mg 2
MO
moexipril-hydrochlorothiazide tab 7.5-12.5 mg 2
MO
nadolol & bendroflumethiazide tab 40-5 mg 2
MO
nadolol & bendroflumethiazide tab 80-5 mg 2
MO
pentoxifylline tab er 400 mg 2 MO
propranolol & hydrochlorothiazide tab 40-25 mg 1
MO
propranolol & hydrochlorothiazide tab 80-25 mg 1
MO
quinapril-hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 2
MO
quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg 2
MO
quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-25 mg 2
MO
RANEXA TAB1000MG 3 MO; QL 120 POR 30 DAYS
RANEXA TAB500MG 3 MO; QL 120 POR 30 DAYS
TEKTURNA TAB150MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TEKTURNA TAB300MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
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91
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
TEKTURNA HCTTAB150-12.5 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TEKTURNA HCTTAB150-25MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TEKTURNA HCTTAB300-12.5 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TEKTURNA HCTTAB300-25MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
telmisartan-amlodipine tab 40-10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
telmisartan-amlodipine tab 40-5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
telmisartan-amlodipine tab 80-10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
telmisartan-amlodipine tab 80-5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
telmisartan-hydrochlorothiazide tab 40-12.5 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
telmisartan-hydrochlorothiazide ta b 80-25 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-12.5 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-25 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-12.5 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-25 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
valsartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors
acetazolamide cap er 12hr 500 mg 2 acetazolamide tab 125 mg 2 acetazolamide tab 250 mg 2
KEVEYIS TAB50MG 5 QL 120 POR 30 DAYS
methazolamide tab 25 mg 2
methazolamide tab 50 mg 2
Diuretics, Loop
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92
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
bumetanide inj 0.25 mg/ml 4 bumetanide tab 0.5 mg 2 MO
bumetanide tab 1 mg 2 MO
bumetanide tab 2 mg 2 MO
furosemide inj 10 mg/ml 4 B/D PA
furosemide oral soln 10 mg/ml 1 MO
furosemide oral soln 8 mg/ml 1 MO
furosemide tab 20 mg 1 MO
furosemide tab 40 mg 1 MO
furosemide tab 80 mg 1 MO
torsemide tab 10 mg 2 MO
torsemide tab 100 mg 2 MO
torsemide tab 20 mg 2 MO
torsemide tab 5 mg 2 MO
Diuretics, Potassium-Sparing
amiloride hcl tab 5 mg 2 MO
eplerenone tab 25 mg 4 MO
eplerenone tab 50 mg 4 MO
spironolactone tab 100 mg 2 MO
spironolactone tab 25 mg 2 MO
spironolactone tab 50 mg 2 MO
Diuretics, Thiazide
amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg 1 MO
chlorothiazide tab 250 mg 2 MO
chlorothiazide tab 500 mg 1 MO
chlorthalidone tab 25 mg 2 MO
chlorthalidone tab 50 mg 2 MO
hydrochlorothiazide cap 12.5 mg 1 MO
hydrochlorothiazide tab 12.5 mg 1 MO
hydrochlorothiazide tab 25 mg 1 MO
hydrochlorothiazide tab 50 mg 1 MO
indapamide tab 1.25 mg 2 MO
indapamide tab 2.5 mg 2 MO
methyclothiazide tab 5 mg 2 MO
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93
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
metolazone tab 10 mg 2 MO
metolazone tab 2.5 mg 2 MO
metolazone tab 5 mg 2 MO
spironolactone & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg 1
MO
triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg 2
MO
triamterene & hydrochlorothiazide tab 37.5-25 mg 2
MO
triamterene & hydrochlorothiazide tab 75-50 mg 2
MO
Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized cap 134 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
fenofibrate micronized cap 200 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
fenofibrate micronized cap 67 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
fenofibrate tab 145 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS
fenofibrate tab 160 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
fenofibrate tab 48 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
fenofibrate tab 54 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
gemfibrozil tab 600 mg 1 MO
Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors
atorvastatin calcium tab 10 mg (base equivalent) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
atorvastatin calcium tab 20 mg (base equivalent) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
atorvastatin calcium tab 40 mg (base equivalent) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
atorvastatin calcium tab 80 mg (base equivalent) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
fluvastatin sodium cap 20 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
94
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
fluvastatin sodium cap 40 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
lovastatin tab 10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
lovastatin tab 20 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS
lovastatin tab 40 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
pravastatin sodium tab 10 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS
pravastatin sodium tab 20 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
pravastatin sodium tab 40 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
pravastatin sodium tab 80 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
rosuvastatin calcium tab 10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
rosuvastatin calcium tab 20 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
rosuvastatin calcium tab 40 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
rosuvastatin calcium tab 5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
simvastatin tab 10 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
simvastatin tab 20 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
simvastatin tab 40 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
simvastatin tab 5 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
simvastatin tab 80 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
Dyslipidemics, Other
cholestyramine light powder packets 4 gm 2 MO
cholestyramine powder packets 4 gm 2 MO
colesevelam pak3.75 2 MO
colesevelam tab625mg 2 MO
colestipol hcl granule packets 5 gm 2 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
95
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
colestipol hcl tab 1 gm 2 MO
ezetimibe tab 10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
ezetimibe-simvastatin tab 10-10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
ezetimibe-simvastatin tab 10-20 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
ezetimibe-simvastatin tab 10-40 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
ezetimibe-simvastatin tab 10-80 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
JUXTAPID CAP10MG 5 LA; QL 180 POR 30 DAYS; PA
JUXTAPID CAP20MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA
JUXTAPID CAP5MG 5 LA; QL 360 POR 30 DAYS; PA
KYNAMRO INJ200MG/ML 5 LA; QL 4 POR 28 DAYS; PA
niacin tab er 1000 mg (antihyperlipidemic) 1 MO
niacin tab er 500 mg (antihyperlipidemic) 1 MO
niacin tab er 750 mg (antihyperlipidemic) 1 MO
NIACOR TAB500MG 2 MO
omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm 2 MO
PRALUENT INJ150MG/ML 5 MO; QL 2 POR 28 DAYS; PA
PRALUENT INJ75MG/ML 5 MO; QL 2 POR 28 DAYS; PA
REPATHA INJ140MG/ML 5 MO; QL 3 POR 28 DAYS; PA
REPATHA PUSHINJ420/3.5 5 MO; QL 3.5 POR 28 DAYS; PA
REPATHA SUREINJ140MG/ML 5 MO; QL 3 POR 28 DAYS; PA
WELCHOL PAK3.75GM 4 MO
WELCHOL TAB625MG 4 MO
Vasodilators, Direct-acting Arterial
hydralazine hcl tab 10 mg 1 MO
hydralazine hcl tab 100 mg 1 MO
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
96
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
hydralazine hcl tab 25 mg 1 MO
hydralazine hcl tab 50 mg 1 MO
minoxidil tab 10 mg 2 MO
minoxidil tab 2.5 mg 2 MO
Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous
isosorbide dinitrate tab 10 mg 2 MO
isosorbide dinitrate tab 20 mg 2 MO
isosorbide dinitrate tab 30 mg 2 MO
isosorbide dinitrate tab 5 mg 2 MO
isosorbide dinitrate tab er 40 mg 2 MO
isosorbide mononitrate tab 10 mg 2 MO
isosorbide mononitrate tab 20 mg 2 MO
isosorbide mononitrate tab er 24hr 120 mg 2 MO
isosorbide mononitrate tab er 24hr 30 mg 2 MO
isosorbide mononitrate tab er 24hr 60 mg 1 MO
NITRO-DUR DIS0.3MG/HR 4 MO
NITRO-DUR DIS0.8MG/HR 4 MO
nitroglycerin oint 2% 2 nitroglycerin sl tab 0.3 mg 1 nitroglycerin sl tab 0.4 mg 1 nitroglycerin sl tab 0.6 mg 1
nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
nitroglycerin td patch 24hr 0.2 mg/hr 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
nitroglycerin td patch 24hr 0.4 mg/hr 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/hr 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS
nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/hr 2 QL 30 POR 30 DAYS
nitroglycerin tl soln 0.4 mg/spray (400 mcg/spray) 4
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines
amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
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97
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
dextroamphetamine sulfate tab 10 mg 2 QL 180 POR 30 DAYS
dextroamphetamine sulfate tab 5 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines
atomoxetine hcl cap 10 mg (base equiv) 2 QL 60 POR 30 DAYS
atomoxetine hcl cap 100 mg (base equiv) 2 QL 60 POR 30 DAYS
atomoxetine hcl cap 18 mg (base equiv) 2 QL 60 POR 30 DAYS
atomoxetine hcl cap 25 mg (base equiv) 2 QL 60 POR 30 DAYS
atomoxetine hcl cap 40 mg (base equiv) 2 QL 60 POR 30 DAYS
atomoxetine hcl cap 60 mg (base equiv) 2 QL 60 POR 30 DAYS
atomoxetine hcl cap 80 mg (base equiv) 2 QL 60 POR 30 DAYS
dexmethylphenidate hcl tab 10 mg 4 QL 90 POR 30 DAYS
dexmethylphenidate hcl tab 2.5 mg 4 QL 90 POR 30 DAYS
dexmethylphenidate hcl tab 5 mg 4 QL 90 POR 30 DAYS
guanfacine hcl tab er 24hr 1 mg (base equiv) 2 PA
guanfacine hcl tab er 24hr 2 mg (base equiv) 2 PA
guanfacine hcl tab er 24hr 3 mg (base equiv) 2 PA
guanfacine hcl tab er 24hr 4 mg (base equiv) 2 PA
methylphenidate hcl cap er 30 mg (cd) 2 QL 60 POR 30 DAYS
methylphenidate hcl tab 10 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
methylphenidate hcl tab 20 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
methylphenidate hcl tab 5 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
methylphenidate hcl tab er 20 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
98
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
methylphenidate hcl tab er 24hr 27 mg 2 methylphenidate hcl tab er 24hr 18 mg 2
methylphenidate hcl tab er 24hr 36 mg 2
methylphenidate hcl tab er 24hr 54 mg 2
Central Nervous System, Other
NUEDEXTA CAP20-10MG 4 QL 60 POR 30 DAYS; PA
riluzole tab 50 mg 2 PA
tetrabenazine tab 12.5 mg 5 LA; QL 240 POR 30 DAYS; PA
tetrabenazine tab 25 mg 5 LA; QL 120 POR 30 DAYS; PA
Fibromyalgia Agents
duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg (base eq) 2
MO; QL 180 POR 30 DAYS
duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg (base eq) 1
MO; QL 120 POR 30 DAYS
duloxetine hcl enteric coated pellets cap 40 mg (base eq) 2
MO; QL 90 POR 30 DAYS
duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg (base eq) 2
MO; QL 60 POR 30 DAYS
LYRICA CAP100MG 3 MO; QL 180 POR 30 DAYS
LYRICA CAP150MG 3 MO; QL 120 POR 30 DAYS
LYRICA CAP200MG 3 MO; QL 90 POR 30 DAYS
LYRICA CAP225MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
LYRICA CAP25MG 3 MO; QL 720 POR 30 DAYS
LYRICA CAP300MG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
LYRICA CAP50MG 3 MO; QL 360 POR 30 DAYS
LYRICA CAP75MG 3 MO; QL 240 POR 30 DAYS
LYRICA SOL20MG/ML 3 MO; QL 900 POR 30 DAYS
Multiple Sclerosis Agents
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
99
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
AMPYRA TAB10MG 5 LA; PA
AVONEX KIT30MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA
AVONEX PEN KIT30MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA
AVONEX PREFLKIT30MCG 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA
BETASERON INJ0.3MG 5 QL 15 POR 30 DAYS; PA
dalfampridintab10mg er 5 PA
EXTAVIA INJ0.3MG 5 QL 15 POR 30 DAYS; PA
GILENYA CAP0.5MG 5 QL 30 POR 30 DAYS; PA
glatiramer acetate soln prefilled syringe 20 mg/ml 5 QL 30 POR 30 DAYS
glatiramer acetate soln prefilled syringe 40 mg/ml 5 QL 12 POR 28 DAYS
PLEGRIDY INJ 5 LA; QL 1 POR 28 DAYS; PA
PLEGRIDY INJPEN 5 LA
PLEGRIDY PENINJSTARTER 5 LA; QL 1 POR 28 DAYS; PA
REBIF INJ22/0.5 5 QL 12 POR 30 DAYS; PA
REBIF INJ44/0.5 5 QL 12 POR 30 DAYS; PA
REBIF TITRTNINJPACK 5 QL 6 POR 30 DAYS; PA
TECFIDERA CAP120MG 5 LA; PA
TECFIDERA CAP240MG 5 LA; PA
TECFIDERA MISSTARTER 5 LA; PA
DENTAL AND ORAL AGENTS
Dental and Oral Agents
cevimeline hcl cap 30 mg 2
chlorhexidine gluconate soln 0.12% 2
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100
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
doxycycline hyclate tab 20 mg 2
pilocarpine hcl tab 5 mg 2
pilocarpine hcl tab 7.5 mg 2
triamcinolone acetonide dental paste 0.1% 2
DERMATOLOGICAL AGENTS
Dermatological Agents
acitretin cap 10 mg 5 acitretin cap 17.5 mg 5 acitretin cap 25 mg 5 adapalene cream 0.1% 4 PA
adapalene gel 0.1% 4 PA
adapalene-benzoyl peroxide gel 0.1-2.5% 2
benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3% 2 calcipotriene oint 0.005% 2 CALCITRIOL OIN3MCG/GM 4 clotrimazole w/ betamethasone cream 1-0.05% 2 clotrimazole w/ betamethasone lotion 1-0.05% 4 COSENTYX INJ300DOSE 5 LA; PA
COSENTYX PENINJ300DOSE 5 LA; PA
diclofenac sodium (actinic keratoses) gel 3% 4 QL 100 POR 30 DAYS
diclofenac sodium gel 1% 2 diclofenac sodium soln 1.5% 2
ELIDEL CRE1% 4 QL 30 POR 30 DAYS; PA
FLECTOR DIS1.3% 4 QL 60 POR 30 DAYS; PA
fluorouracil cream 5% 2 fluorouracil soln 2% 4 fluorouracil soln 5% 4 imiquimod cream 5% 2 isotretinoin cap 10 mg 2 isotretinoin cap 20 mg 2 isotretinoin cap 30 mg 2
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101
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
isotretinoin cap 30 mg 5 isotretinoin cap 40 mg 2 lactic acid (ammonium lactate) cream 12% 2 lactic acid (ammonium lactate) lotion 12% 2 methoxsalen rapid cap 10 mg 5
ORACEA CAP40MG 4
podofilox soln 0.5% 2
SANTYL OIN250/GM 4 QL 30 POR 30 DAYS
selenium sulfide lotion 2.5% 2
tacrolimus oint 0.03% 2 QL 30 POR 30 DAYS
tacrolimus oint 0.1% 2 QL 30 POR 30 DAYS
tazarotene cream 0.1% 2
TAZORAC CRE0.05% 4
TOLAK CRE4% 4
tretinoin cream 0.025% 2 QL 45 POR 30 DAYS
tretinoin cream 0.05% 2 QL 45 POR 30 DAYS
tretinoin cream 0.1% 2 QL 45 POR 30 DAYS
tretinoin gel 0.01% 2 QL 45 POR 30 DAYS
tretinoin gel 0.025% 2 QL 45 POR 30 DAYS
VECTICAL OIN3MCG/GM 4
DIABETES SUPPLIES
Diabetes Supplies
GAUZE PADS & DRESSINGS - PADS 2 X 2 3 MO
INSULIN PEN NEEDLE 3 MO
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML 2 MO
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML 2 MO
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML 2 MO
ISOPROPYL ALCOHOL 0.7 ML/ML MEDICATED PAD 3 MO
NEEDLES, INSULIN DISP., SAFETY 2
ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS
Electrolyte/Mineral/Metal Modifiers
CHEMET CAP100MG 4 DEPEN TITRA TAB250MG 5
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102
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
EXJADE TAB125MG 5 LA; PA
EXJADE TAB250MG 5 LA; PA
EXJADE TAB500MG 5 LA; PA
FERRIPROX TAB500MG 5 LA; PA
levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) 2
levocarnitine tab 330 mg 2
sodium polystyrene sulfonate oral susp 15 gm/60ml 2
sodium polystyrene sulfonate powder 2
trientine hcl cap 250 mg 5
Electrolyte/Mineral Replacement
AMINOSYN INJ8.5/LYTE 4 B/D PA
AMINOSYN II INJ10% 4 B/D PA
AMINOSYN II INJ8.5% 4 B/D PA
AMINOSYN II INJ8.5/LYTE 4 B/D PA
AMINOSYN-HBCINJ7% 4 B/D PA
AMINOSYN-PF INJ10% 4 B/D PA
AMINOSYN-PF INJ7% 4 B/D PA
CARBAGLU TAB200MG 5 LA; PA
D10W/NACL INJ0.2% 4 B/D PA
D10W/NACL INJ0.45% 4 B/D PA
D2.5W/NACL INJ0.45% 4 B/D PA
D5W/NACL INJ0.225% 4 B/D PA
dextrose 5% w/ sodium chloride 0.2% 4 B/D PA
dextrose 5% w/ sodium chloride 0.33% 4 B/D PA
dextrose 5% w/ sodium chloride 0.45% 4 B/D PA
dextrose 5% w/ sodium chloride 0.9% 4 B/D PA
dextrose inj 10% 4 B/D PA
dextrose inj 5% 4 B/D PA
fat emulsion iv soln 20% 4 B/D PA
kcl 10 meq/l (0.075%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj 4 B/D PA
kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.2% inj 4 B/D PA
kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.33% inj 4 B/D PA
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103
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj 4 B/D PA
kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl 0.9% inj 4 B/D PA
kcl 20 meq/l (0.15%) in nacl 0.45% inj 4 B/D PA
kcl 30 meq/l (0.224%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj 4 B/D PA
kcl 40 meq/l (0.3%) in dextrose 5% & nacl 0.45% inj 4 B/D PA
kcl 40 meq/l (0.3%) in dextrose 5% & nacl 0.9% inj 4 B/D PA
magnesium sulfate inj 50% 4 B/D PA
POT CHL/D5W INJ40MEQ/L 4 B/D PA
POT CHLORIDESOL20% 2 POT CHLORIDETAB20MEQ ER 2 potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in d5w lactated ringers 4 B/D PA
potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% inj 4 B/D PA
potassium chloride cap er 10 meq 2 potassium chloride cap er 8 meq 2 potassium chloride inj 10 meq/100ml 4 B/D PA
potassium chloride inj 2 meq/ml 4 B/D PA
potassium chloride inj 20 meq/100ml 4 B/D PA
potassium chloride inj 40 meq/100ml 4 B/D PA
potassium chloride microencapsulated crys er tab 10 meq 2 potassium chloride microencapsulated crys er tab 15 meq 2 potassium chloride microencapsulated crys er tab 20 meq 2 potassium chloride oral soln 10% (20 meq/15ml) 2 potassium chloride tab er 10 meq 2 potassium chloride tab er 10 meq 1 potassium chloride tab er 8 meq (600 mg) 2 potassium citrate tab er 10 meq (1080 mg) 2 potassium citrate tab er 15 meq (1620 mg) 2 potassium citrate tab er 5 meq (540 mg) 2
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104
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
sodium chloride inj 0.45% 4 B/D PA
sodium chloride inj 2.5 meq/ml (14.6%) 4 B/D PA
sodium chloride inj 3% 4 B/D PA
sodium chloride inj 5% 4 B/D PA
sodium chloride irrigation soln 0.9% 4 sodium chloride iv soln 0.9% 4 B/D PA
TPN ELECTROLINJ 4 B/D PA
TRAVASOL INJ10% 4 B/D PA
TROPHAMINE INJ10% 4 B/D PA
Phosphate Binders
calcium acetate (phosphate binder) cap 667 mg (169 mg ca) 2 MO
lanthanum carbonate chew tab 1000 mg (elemental) 2 MO
lanthanum carbonate chew tab 500 mg (elemental) 2 MO
lanthanum carbonate chew tab 750 mg (elemental) 2 MO
PHOSLYRA SOL 4
RENAGEL TAB800MG 5 MO
sevelamer carbonate packet 0.8 gm 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS
sevelamer carbonate packet 2.4 gm 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
sevelamer carbonate tab 800 mg 2 MO; QL 270 POR 30 DAYS
GASTROINTESTINAL AGENTS
Antispasmodics, Gastrointestinal
dicyclomine hcl cap 10 mg 2 dicyclomine hcl oral soln 10 mg/5ml 2 dicyclomine hcl tab 20 mg 1 glycopyrrolate tab 1 mg 2 glycopyrrolate tab 2 mg 2 methscopolamine bromide tab 2.5 mg 2 methscopolamine bromide tab 5 mg 2
Gastrointestinal Agents, Other
cromolyn sodium oral conc 100 mg/5ml 4
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105
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
GATTEX KIT5MG 5 LA
loperamide hcl cap 2 mg 2 metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) (base equiv) 2 metoclopramide hcl tab 10 mg (base equivalent) 2 metoclopramide hcl tab 5 mg (base equivalent) 2
NUTROPIN AQ INJ10MG/2ML 5 LA; PA
NUTROPIN AQ INJ20MG/2ML 5 LA; PA
NUTROPIN AQ INJNUSPIN 5 5 LA; PA
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 236 gm 2
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln 240 gm 2 peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 420 gm 2 RELISTOR INJ12/0.6ML 5 PA
RELISTOR INJ8/0.4ML 5 RELISTOR TAB150MG 4 PA
SAIZEN INJ5MG 5 PA
SAIZENPREP INJ8.8MG 5 PA
SEROSTIM INJ4MG 5 PA
SEROSTIM INJ5MG 5 PA
SEROSTIM INJ6MG 5 PA
SYMPROIC TAB0.2MG 4 QL 30 POR 30 DAYS
ursodiol cap 300 mg 2 ursodiol tab 250 mg 2 ursodiol tab 500 mg 2 ZOMACTON INJ5MG 4 PA
ZORBTIVE INJ8.8MG 5 PA
Histamine2 (H2) Receptor Antagonists
cimetidine hcl soln 300 mg/5ml 4 cimetidine tab 200 mg 4 cimetidine tab 300 mg 4 cimetidine tab 400 mg 4 cimetidine tab 800 mg 4
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106
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
famotidine for susp 40 mg/5ml 4 famotidine tab 20 mg 2 famotidine tab 40 mg 2 nizatidine cap 150 mg 4 nizatidine cap 300 mg 4 nizatidine oral soln 15 mg/ml 4 ranitidine hcl cap 150 mg 1 ranitidine hcl cap 300 mg 4 ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml) 2 ranitidine hcl tab 150 mg 2 ranitidine hcl tab 300 mg 2
Irritable Bowel Syndrome Agents
alosetron hcl tab 0.5 mg (base equiv) 5 QL 60 POR 30 DAYS
alosetron hcl tab 1 mg (base equiv) 5 QL 60 POR 30 DAYS
AMITIZA CAP24MCG 3 QL 60 POR 30 DAYS
AMITIZA CAP8MCG 3 QL 60 POR 30 DAYS
LINZESS CAP145MCG 4 QL 30 POR 30 DAYS
LINZESS CAP290MCG 4 QL 30 POR 30 DAYS
LINZESS CAP72MCG 4 QL 30 POR 30 DAYS
VIBERZI TAB100MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
VIBERZI TAB75MG 5 QL 60 POR 30 DAYS
XERMELO TAB250MG 5 LA; QL 84 POR 28 DAYS
Laxatives
lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml 2
lactulose solution 10 gm/15ml 2
polyethylene glycol 3350 oral powder 2
Protectants
misoprostol tab 100 mcg 2 misoprostol tab 200 mcg 2
sucralfate tab 1 gm 2
Proton Pump Inhibitors
lansoprazole cap delayed release 15 mg 4 QL 30 POR 30 DAYS
lansoprazole cap delayed release 30 mg 4 QL 30 POR 30 DAYS
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107
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
omeprazole cap delayed release 10 mg 1 QL 60 POR 30 DAYS; FFF
omeprazole cap delayed release 20 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS; FFF
omeprazole cap delayed release 40 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; FFF
pantoprazole sodium ec tab 20 mg (base equiv) 2 QL 30 POR 30 DAYS
pantoprazole sodium ec tab 40 mg (base equiv) 1 QL 30 POR 30 DAYS
GENETIC OR ENZYME DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT
Genetic or Enzyme Disorder: Replacement, Modifiers, Treatment
ARALAST NP INJ1000MG 5 LA; PA
CREON CAP12000UNT 3 CREON CAP24000UNT 3 CREON CAP3000UNIT 3 CREON CAP36000UNT 3 CREON CAP6000UNIT 3 CYSTADANE POW 5 LA
CYSTAGON CAP150MG 4 LA
CYSTAGON CAP50MG 4 LA
CYSTARAN SOL0.44% 5 LA
KUVAN TAB100MG 5 LA; PA
miglustat cap 100 mg 5 LA
PALYNZIQ INJ10/0.5ML 5 QL 14 POR 28 DAYS; PA
PALYNZIQ INJ2.5/0.5 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA
PALYNZIQ INJ20MG/ML 5 QL 56 POR 28 DAYS; PA
PROLASTIN-C INJ1000MG 5 LA; PA
RAVICTI LIQ1.1GM/ML 5 LA; QL 525 POR 30 DAYS; PA
ZEMAIRA INJ1000MG 5 LA; PA
ZENPEP CAP40000 4
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108
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
GENITOURINARY AGENTS
Antispasmodics, Urinary
darifenacin hydrobromide tab er 24hr 15 mg (base equiv) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
darifenacin hydrobromide tab er 24hr 7.5 mg (base equiv) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
flavoxate hcl tab 100 mg 4 MO
MYRBETRIQ TAB25MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
MYRBETRIQ TAB50MG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml 2 MO; QL 600 POR 30 DAYS
oxybutynin chloride tab 5 mg 1 MO; QL 120 POR 30 DAYS
oxybutynin chloride tab er 24hr 10 mg 2 MO; QL 90 POR 30 DAYS
oxybutynin chloride tab er 24hr 15 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
oxybutynin chloride tab er 24hr 5 mg 2 MO; QL 180 POR 30 DAYS
tolterodine tartrate cap er 24hr 2 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
tolterodine tartrate cap er 24hr 4 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
tolterodine tartrate tab 1 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
tolterodine tartrate tab 2 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
TOVIAZ TAB4MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
TOVIAZ TAB8MG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
Benign Prostatic Hypertrophy Agents
alfuzosin hcl tab er 24hr 10 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
doxazosin mesylate tab 1 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
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109
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
doxazosin mesylate tab 2 mg 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
doxazosin mesylate tab 4 mg 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS
doxazosin mesylate tab 8 mg 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
dutasteride cap 0.5 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
finasteride tab 5 mg 1 MO; QL 30 POR 30 DAYS; FFF
tamsulosin hcl cap 0.4 mg 1 MO; QL 60 POR 30 DAYS; FFF
terazosin hcl cap 1 mg (base equivalent) 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
terazosin hcl cap 10 mg (base equivalent) 2 MO; QL 60 POR 30 DAYS
terazosin hcl cap 2 mg (base equivalent) 1
MO; QL 30 POR 30 DAYS
terazosin hcl cap 5 mg (base equivalent) 2
MO; QL 30 POR 30 DAYS
Genitourinary Agents, Other
bethanechol chloride tab 10 mg 2
bethanechol chloride tab 25 mg 2
bethanechol chloride tab 5 mg 2
bethanechol chloride tab 50 mg 2
ELMIRON CAP100MG 4 QL 90 POR 30 DAYS
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)
alclometasone dipropionate cream 0.05% 2
alclometasone dipropionate oint 0.05% 2
amcinonide cream 0.1% 2
amcinonide lotion 0.1% 2
amcinonide oint 0.1% 2
betamethasone dipropionate augmented cream 0.05% 2
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
110
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
betamethasone dipropionate augmented gel 0.05% 2
betamethasone dipropionate augmented lotion 0.05% 2
betamethasone dipropionate augmented oint 0.05% 2
betamethasone dipropionate cream 0.05% 2
betamethasone dipropionate lotion 0.05% 2
betamethasone dipropionate oint 0.05% 2
betamethasone valerate aerosol foam 0.12% 2
betamethasone valerate cream 0.1% (base equivalent) 2
betamethasone valerate lotion 0.1% (base equivalent) 2
betamethasone valerate oint 0.1% (base equivalent) 2
CAPEX SHA0.01% 4
desonide lotion 0.05% 4
desonide oint 0.05% 4
desoximetasone cream 0.05% 4
desoximetasone cream 0.05% 2
desoximetasone cream 0.25% 2
desoximetasone gel 0.05% 2
desoximetasone oint 0.25% 2
diflorasone diacetate cream 0.05% 4
diflorasone diacetate oint 0.05% 4
fludrocortisone acetate tab 0.1 mg 2
fluocinolone acetonide cream 0.01% 2
fluocinolone acetonide cream 0.025% 2
fluocinolone acetonide oil 0.01% (scalp oil) 2
fluocinolone acetonide oint 0.025% 2
fluocinolone acetonide soln 0.01% 2
fluocinonide cream 0.1% 4
fluocinonide emulsified base cream 0.05% 2
fluocinonide gel 0.05% 2
fluocinonide oint 0.05% 2
fluocinonide soln 0.05% 2
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
111
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
fluticasone propionate cream 0.05% 2
fluticasone propionate lotion 0.05% 2
fluticasone propionate oint 0.005% 2
halobetasol propionate cream 0.05% 4
halobetasol propionate oint 0.05% 4
HALOG CRE0.1% 4
HALOG OIN0.1% 4
hydrocortisone cream 1% 2
hydrocortisone cream 2.5% 2
hydrocortisone lotion 2.5% 2
hydrocortisone oint 1% 2
hydrocortisone oint 2.5% 2
hydrocortisone rectal cream 2.5% 2
hydrocortisone valerate cream 0.2% 2
hydrocortisone valerate oint 0.2% 2
mometasone furoate cream 0.1% 2
mometasone furoate oint 0.1% 2
mometasone furoate solution 0.1% (lotion) 2
prednicarbate oint 0.1% 4
prednisolone sod phos orally disintegr tab 10 mg (base eq) 2
prednisolone sod phos orally disintegr tab 15 mg (base eq) 2
prednisolone sod phos orally disintegr tab 30 mg (base eq) 2
prednisone conc 5 mg/ml 2
prednisone oral soln 5 mg/5ml 2
prednisone tab 1 mg 2
prednisone tab 10 mg 2
prednisone tab 2.5 mg 2
prednisone tab 20 mg 2
prednisone tab 5 mg 2
prednisone tab 50 mg 2
prednisone tab therapy pack 10 mg (21) 2
prednisone tab therapy pack 10 mg (48) 2
prednisone tab therapy pack 5 mg (21) 2
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
112
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
prednisone tab therapy pack 5 mg (48) 2
triamcinolone acetonide cream 0.025% 2
triamcinolone acetonide cream 0.1% 2
triamcinolone acetonide cream 0.5% 2
triamcinolone acetonide lotion 0.025% 2
triamcinolone acetonide lotion 0.1% 2
triamcinolone acetonide oint 0.025% 2
triamcinolone acetonide oint 0.1% 2
triamcinolone acetonide oint 0.5% 2
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)
desmopressin acetate nasal spray soln 0.01% (refrigerated) 2 desmopressin acetate tab 0.1 mg 2 desmopressin acetate tab 0.2 mg 2 GENOTROPIN INJ0.2MG 4 PA
GENOTROPIN INJ0.4MG 5 PA
GENOTROPIN INJ0.6MG 5 PA
GENOTROPIN INJ0.8MG 5 PA
GENOTROPIN INJ1.2MG 5 PA
GENOTROPIN INJ1.4MG 5 PA
GENOTROPIN INJ1.6MG 5 PA
GENOTROPIN INJ1.8MG 5 PA
GENOTROPIN INJ12MG 5 PA
GENOTROPIN INJ1MG 5 PA
GENOTROPIN INJ2MG 5 PA
GENOTROPIN INJ5MG 5 PA
HUMATROPE INJ12MG 5 PA
HUMATROPE INJ24MG 5 PA
HUMATROPE INJ5MG 5 PA
HUMATROPE INJ6MG 5 PA
INCRELEX INJ40MG/4ML 5 LA; PA
NORDITROPIN INJ10/1.5ML 5 PA
NORDITROPIN INJ15/1.5ML 5 PA
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
113
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
NORDITROPIN INJ5/1.5ML 5 PA
OMNITROPE INJ10/1.5ML 5 PA
OMNITROPE INJ5.8MG 5 PA
OMNITROPE INJ5/1.5ML 5 PA
STIMATE SOL1.5MG/ML 4
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS)
Anabolic Steroids
ANADROL-50 TAB50MG 5 oxandrolone tab 10 mg 5 QL 60 POR 30 DAYS
oxandrolone tab 2.5 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS
Androgens
ANDROGEL GEL1.62% PUMP 3 QL 300 POR 30 DAYS
ANDROGEL GEL1.62% 3 danazol cap 100 mg 2 danazol cap 200 mg 2 danazol cap 50 mg 2 testosterone cypionate im inj in oil 100 mg/ml 2 B/D PA
testosterone cypionate im inj in oil 200 mg/ml 2 B/D PA
testosterone enanthate im inj in oil 200 mg/ml 4 B/D PA
testosterone td gel 12.5 mg/act (1%) 2 testosterone td gel 25 mg/2.5gm (1%) 2
testosterone td gel 50 mg/5gm (1%) 2 QL 300 POR 30 DAYS
testosterone td soln 30 mg/act 2
Estrogens
ALORA DIS0.025MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
ALORA DIS0.05MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
ALORA DIS0.075MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
ALORA DIS0.1MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
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114
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
desogest-eth estrad & eth estrad tab 0.15-0.02/0.01 mg(21/5) 2 MO
desogest-ethin est tab 0.1-0.025/0.125-0.025/0.15-0.025mg-mg 2 MO
desogestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg 2 MO
drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.03 mg 2 MO
esterified estrogens tab 0.3 mg 2 MO; PA
esterified estrogens tab 0.625 mg 2 MO; PA
esterified estrogens tab 1.25 mg 2 MO; PA
estradiol & norethindrone acetate tab 0.5-0.1 mg 2
MO; PA
estradiol & norethindrone acetate tab 1-0.5 mg 2
MO; PA
estradiol tab 0.5 mg 2 MO; PA
estradiol tab 1 mg 2 MO; PA
estradiol tab 2 mg 2 MO; PA
estradiol td patch twice weekly 0.025 mg/24hr 2
MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
estradiol td patch twice weekly 0.0375 mg/24hr 2
MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
estradiol td patch twice weekly 0.05 mg/24hr 2
MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
estradiol td patch twice weekly 0.075 mg/24hr 2
MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
estradiol td patch twice weekly 0.1 mg/24hr 2
MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm 2 estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm 4 estradiol vaginal tab 10 mcg 2
ESTRING MIS2MG 4 MO; QL 1 POR 90 DAYS
estropipate tab 0.75 mg 2 MO; PA
ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg 2 MO
ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1 mg-50 mcg 2
MO
levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab 0.15-0.03 mg 2
MO
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115
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-20 mcg 2
MO
levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30 mcg 2
MO
levonorgestrel-eth estra tab 0.05-30/0.075-40/0.125-30mg-mcg 2
MO
MINIVELLE DIS0.025MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
MINIVELLE DIS0.0375MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
MINIVELLE DIS0.05MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
MINIVELLE DIS0.075MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
MINIVELLE DIS0.1MG 4 MO; QL 8 POR 28 DAYS; PA
norelgestromin-ethinyl estradiol td patch wk 150-35 mcg/24hr 2
MO
norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.4 mg-35 mcg 2
MO
norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35 mcg 2
MO
norethindrone & ethinyl estradiol tab 1 mg-35 mcg 2
MO
norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-20 mcg 2
MO
norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5 mg-30 mcg 2
MO
norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg 2
MO
norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1.5 mg-30 mcg 2
MO
norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-20 mcg (24) 2
MO
norethindrone acetate-ethinyl estradiol tab 1 mg-5 mcg 2 MO; PA
norethindrone ac-ethinyl estrad-fe tab 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2
MO
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116
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/0.75-35/1-35 mg-mcg 2
MO
norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/1-35/0.5-35 mg-mcg 2
MO
norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.25 mg-35 mcg 2
MO
norgestimate-eth estrad tab 0.18-35/0.215-35/0.25-35 mg-mcg 2
MO
norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.3 mg-30 mcg 2
MO
norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-50 mcg 2
MO
NUVARING MIS 4 MO
PREFEST TAB 3 MO; PA
PREMARIN TAB0.3MG 3 MO
PREMARIN TAB0.45MG 3 MO
PREMARIN TAB0.625MG 3 MO
PREMARIN TAB0.9MG 3 MO
PREMARIN TAB1.25MG 3 MO
PREMARIN VAGCRE0.625MG 3 MO
PREMPHASE TAB 3 MO
PREMPRO TAB.625-2.5 3 MO
PREMPRO TAB0.3-1.5 3 MO
PREMPRO TAB0.45-1.5 3 MO
PREMPRO TAB0.625-5 3 MO
Progestins
DEPO-PROVERAINJ400/ML 4 INTRAROSA SUP6.5MG 4
medroxyprogesterone acetate im susp 150 mg/ml 4 QL 1 POR 90 DAYS
medroxyprogesterone acetate tab 10 mg 2 medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg 2 medroxyprogesterone acetate tab 5 mg 2 megestrol acetate susp 40 mg/ml 2 megestrol acetate susp 625 mg/5ml 2 PA
megestrol acetate tab 20 mg 2 megestrol acetate tab 40 mg 2
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117
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
norethindrone acetate tab 5 mg 2 norethindrone tab 0.35 mg 2 MO
progesterone micronized cap 100 mg 4 progesterone micronized cap 200 mg 4
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents
DUAVEE TAB0.45-20 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
raloxifene hcl tab 60 mg 2 MO; QL 30 POR 30 DAYS
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID)
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)
levothyroxine sodium tab 100 mcg 1 MO
levothyroxine sodium tab 112 mcg 2 MO
levothyroxine sodium tab 125 mcg 2 MO
levothyroxine sodium tab 137 mcg 2 MO
levothyroxine sodium tab 150 mcg 2 MO
levothyroxine sodium tab 175 mcg 2 MO
levothyroxine sodium tab 200 mcg 2 MO
levothyroxine sodium tab 25 mcg 2 MO
levothyroxine sodium tab 300 mcg 2 MO
levothyroxine sodium tab 50 mcg 2 MO
levothyroxine sodium tab 75 mcg 2 MO
levothyroxine sodium tab 88 mcg 2 MO
LEVOXYL TAB100MCG 3 MO
LEVOXYL TAB112MCG 3 MO
LEVOXYL TAB125MCG 3 MO
LEVOXYL TAB137MCG 3 MO
LEVOXYL TAB150MCG 3 MO
LEVOXYL TAB175MCG 3 MO
LEVOXYL TAB200MCG 3 MO
LEVOXYL TAB25MCG 3 MO
LEVOXYL TAB50MCG 3 MO
LEVOXYL TAB75MCG 3 MO
LEVOXYL TAB88MCG 3 MO
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118
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
liothyronine sodium tab 25 mcg 2 MO
liothyronine sodium tab 5 mcg 2 MO
liothyronine sodium tab 50 mcg 2 MO
SYNTHROID TAB100MCG 3 MO
SYNTHROID TAB112MCG 3 MO
SYNTHROID TAB125MCG 3 MO
SYNTHROID TAB137MCG 3 MO
SYNTHROID TAB150MCG 3 MO
SYNTHROID TAB175MCG 3 MO
SYNTHROID TAB200MCG 3 MO
SYNTHROID TAB25MCG 3 MO
SYNTHROID TAB300MCG 3 MO
SYNTHROID TAB50MCG 3 MO
SYNTHROID TAB75MCG 3 MO
SYNTHROID TAB88MCG 3 MO
unithroid tab 100 mcg 2 MO
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)
LYSODREN TAB500MG 5
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY)
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)
bromocriptine mesylate cap 5 mg (base equivalent) 2 bromocriptine mesylate tab 2.5 mg (base equivalent) 2 cabergoline tab 0.5 mg 2 FIRMAGON INJ120MG 5 FIRMAGON INJ80MG 4 leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml 5 LUPRON DEPOTINJ11.25MG 5 LUPRON DEPOTINJ22.5MG 5 LUPRON DEPOTINJ3.75MG 5 QL 1 POR 28 DAYS
LUPRON DEPOTINJ30MG 5 LUPRON DEPOTINJ45MG 5 B/D PA
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119
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
LUPRON DEPOTINJ7.5MG 5 octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1 mg/ml) 4 PA
octreotide acetate inj 1000 mcg/ml (1 mg/ml) 5 PA
octreotide acetate inj 200 mcg/ml (0.2 mg/ml) 4 PA
octreotide acetate inj 50 mcg/ml (0.05 mg/ml) 4 PA
octreotide acetate inj 500 mcg/ml (0.5 mg/ml) 5 PA
SIGNIFOR INJ0.3MG/ML 5 LA; PA
SIGNIFOR INJ0.6MG/ML 5 LA; PA
SIGNIFOR INJ0.9MG/ML 5 LA; PA
SOMATULINE INJ120/.5ML 5
SOMATULINE INJ60/0.2ML 5
SOMATULINE INJ90/0.3ML 5
SOMAVERT INJ10MG 5 LA; PA
SOMAVERT INJ15MG 5 LA; PA
SOMAVERT INJ20MG 5 LA; PA
SOMAVERT INJ25MG 5 LA; PA
SOMAVERT INJ30MG 5 LA; PA
SYNAREL SOL2MG/ML 5 PA
TRELSTAR MIXINJ11.25MG 5
TRELSTAR MIXINJ22.5MG 5 QL 1 POR 168 DAYS
TRELSTAR MIXINJ3.75MG 5
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID)
Antithyroid Agents
methimazole tab 10 mg 2
methimazole tab 5 mg 2
propylthiouracil tab 50 mg 2
IMMUNOLOGICAL AGENTS
Angioedema Agents
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120
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
CINRYZE SOL500 UNIT 5 LA; B/D PA
FIRAZYR INJ30MG/3ML 5 QL 18 POR 30 DAYS; PA
Immune Suppressants
ASTAGRAF XL CAP0.5MG 4 B/D PA
ASTAGRAF XL CAP1MG 4 B/D PA
ASTAGRAF XL CAP5MG 5 B/D PA
azathioprine tab 100 mg 2 B/D PA
azathioprine tab 50 mg 2 B/D PA
azathioprine tab 75 mg 2 B/D PA
cyclosporine cap 100 mg 2 B/D PA
cyclosporine cap 25 mg 2 B/D PA
cyclosporine modified cap 100 mg 2 B/D PA
cyclosporine modified cap 25 mg 2 B/D PA
cyclosporine modified cap 50 mg 2 B/D PA
cyclosporine modified oral soln 100 mg/ml 2 B/D PA
ENBREL INJ25/0.5ML 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
ENBREL INJ25MG 5 QL 16 POR 28 DAYS; PA
ENBREL INJ50MG/ML 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
ENBREL SRCLKINJ50MG/ML 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
ENVARSUS XR TAB0.75MG 4 B/D PA
ENVARSUS XR TAB1MG 4 B/D PA
ENVARSUS XR TAB4MG 5 B/D PA
HUMIRA INJ10/0.1ML 5 QL 6 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA INJ10MG/0.2 5 QL 6 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA INJ20/0.2ML 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA INJ40/0.4ML 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA KIT20MG/0.4 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
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121
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
HUMIRA KIT40MG/0.8 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA PEDIAINJCROHNS 5 LA; QL 8 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA PEDIAINJCROHNS 5 LA; QL 2 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA PEDIAINJCROHNS 5 LA; QL 3 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA PEN INJ40/0.4ML 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA PEN INJ40MG/0.8 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA PEN INJCROHNS 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA PEN INJPSORIASI 5 QL 8 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA PEN KITCD/UC/HS 5 QL 3 POR 28 DAYS; PA
HUMIRA PEN KITPS/UV 5 QL 3 POR 28 DAYS; PA
KINERET INJ 5 QL 28 POR 28 DAYS; PA
mercaptopurine tab 50 mg 2 methotrexate sodium inj 250 mg/10ml (25 mg/ml) 4 B/D PA
methotrexate sodium inj pf 50 mg/2ml (25 mg/ml) 4 B/D PA
methotrexate sodium tab 10 mg (base equiv) 2 methotrexate sodium tab 15 mg (base equiv) 2 methotrexate sodium tab 2.5 mg (base equiv) 2 methotrexate sodium tab 5 mg (base equiv) 2 methotrexate sodium tab 7.5 mg (base equiv) 2 mycophenolate mofetil cap 250 mg 2 B/D PA
mycophenolate mofetil for oral susp 200 mg/ml 5 B/D PA
mycophenolate mofetil tab 500 mg 2 B/D PA
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122
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
mycophenolate sodium tab dr 180 mg (mycophenolic acid equiv) 4 B/D PA
mycophenolate sodium tab dr 360 mg (mycophenolic acid equiv) 4 B/D PA
ORENCIA INJ125MG/ML 5 QL 4 POR 28 DAYS
ORENCIA INJ50/0.4 5 PA
ORENCIA INJ87.5/0.7 5 PA
ORENCIA CLCKINJ125MG/ML 5 QL 4 POR 28 DAYS; PA
OTREXUP INJ10MG 4
OTREXUP INJ12.5/0.4 4
OTREXUP INJ15MG 4
OTREXUP INJ17.5/0.4 4
OTREXUP INJ20MG 4
OTREXUP INJ22.5/0.4 4
OTREXUP INJ25MG 4
PROGRAF GRA0.2MG 5 B/D PA
PROGRAF GRA1MG 5 B/D PA
RAPAMUNE SOL1MG/ML 5 B/D PA
RASUVO INJ20MG 4
SANDIMMUNE SOL100MG/ML 4 B/D PA
SIMPONI INJ100MG/ML 5
SIMPONI INJ50/0.5ML 5
SIMPONI INJ50/0.5ML 5 QL 1 POR 28 DAYS; PA
sirolimus sol 1mg/ml 5 B/D PA
sirolimus tab 0.5 mg 4 B/D PA
sirolimus tab 1 mg 4 B/D PA
sirolimus tab 2 mg 5 B/D PA
tacrolimus cap 0.5 mg 2 B/D PA
tacrolimus cap 1 mg 2 B/D PA
tacrolimus cap 5 mg 4 B/D PA
XATMEP SOL2.5MG/ML 5
XELJANZ TAB5MG 5
XELJANZ TAB10MG 5
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123
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
XELJANZ XR TAB11MG 5
ZORTRESS TAB0.25MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA
ZORTRESS TAB0.5MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA
ZORTRESS TAB0.75MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA
ZORTRESS TAB1MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA
Immunizing Agents, Passive
BIVIGAM INJ10% 4 PA
CARIMUNE NF INJ6GM 5 PA
FLEBOGAMMA INJ5GM/50ML 4 PA
GAMMAGARD INJ2.5GM/25 5 PA
GAMMAGARD SDINJ10GM HU 5 PA
GAMMAGARD SDINJ5GM HU 5 PA
GAMMAKED INJ1GM/10ML 4 PA
GAMMAPLEX INJ5% 4 PA
GAMUNEX-C INJ1GM/10ML 4 PA
OCTAGAM INJ1GM 4 PA
OCTAGAM INJ2GM/20ML 4 PA
PRIVIGEN INJ20GRAMS 4 PA
Immunological Agents
ACTIMMUNE INJ2MU/0.5 5 LA; B/D PA
ARCALYST INJ220MG 5 LA; PA
leflunomide tab 10 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
leflunomide tab 20 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
OTEZLA TAB10/20/30 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
OTEZLA TAB30MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
RIDAURA CAP3MG 5
Immunomodulators
ACTIMMUNE INJ2MU/0.5 5 LA; B/D PA
ARCALYST INJ220MG 5 LA; PA
BENLYSTA INJ120MG 5 LA; PA
BENLYSTA INJ400MG 5 LA; PA
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
124
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
ILARIS INJ150MG 5 LA
ILARIS INJ180MG 5 LA; B/D PA
leflunomide tab 10 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
leflunomide tab 20 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
NULOJIX INJ250MG 5 B/D PA
OTEZLA TAB10/20/30 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
OTEZLA TAB30MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS
RIDAURA CAP3MG 5
Vaccines
ACTHIB INJ 4 ADACEL INJ 4 BCG VACCINE INJ 4 BEXSERO INJ 4 BOOSTRIX INJ 4 DAPTACEL INJ 4 DIP/TET PED INJ25-5LFU 4 ENGERIX-B INJ10/0.5ML 4 B/D PA
ENGERIX-B INJ20MCG/ML 4 B/D PA
GARDASIL 9 INJ 4 PA
HAVRIX INJ1440UNIT 4 HAVRIX INJ720UNIT 4 HIBERIX SOL10MCG 4 IMOVAX RABIEINJ2.5/ML 4 INFANRIX INJ 4 IPOL INJINACTIVE 4 IXIARO INJ 4 KINRIX INJ 4 MENACTRA INJ 4 MENVEO INJ 4 M-M-R II INJ 4 PEDIARIX INJ0.5ML 4 PEDVAX HIB INJ 4 PROQUAD INJ 4 QUADRACEL INJ 4
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125
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
RABAVERT INJ 4 RECOMBIVA HBINJ10MCG/ML 4 B/D PA
RECOMBIVA HBINJ5MCG/0.5 4 B/D PA
RECOMBIVA-HBINJ40MCG/ML 4 B/D PA
ROTARIX SUS 4 ROTATEQ SOL 4 SHINGRIX INJ50MCG 3 TENIVAC INJ5-2LF 4 TET/DIP TOX INJ2-2 LF 4
TRUMENBA INJ 4 TWINRIX INJ 4 TYPHIM VI INJ 4 VAQTA INJ25/0.5ML 4 VAQTA INJ50UNT/ML 4 VARIVAX INJ 4 YF-VAX INJ 4 ZOSTAVAX INJ 3
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS
Aminosalicylates
balsalazide disodium cap 750 mg 2
CANASA SUP1000MG 5
DIPENTUM CAP250MG 5
MESALAMINE TAB800MG DR 4
mesalamine enema 4 gm 2
mesalamine sup1000mg 4
mesalamine tab delayed release 1.2 gm 4
PENTASA CAP250MG CR 4
PENTASA CAP500MG CR 5
Glucocorticoids
budesonide delayed release particles cap 3 mg 5 cortisone acetate tab 25 mg 2 dexamethasone conc 1 mg/ml 1 dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml 2 dexamethasone tab 0.5 mg 2
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
126
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
dexamethasone tab 0.75 mg 2 dexamethasone tab 1 mg 2 dexamethasone tab 1.5 mg 2 dexamethasone tab 2 mg 1 dexamethasone tab 4 mg 2 dexamethasone tab 6 mg 2 hydrocortisone enema 100 mg/60ml 2 hydrocortisone rectal cream 1% 2 hydrocortisone tab 10 mg 2 hydrocortisone tab 20 mg 2 hydrocortisone tab 5 mg 2 methylprednisolone tab 16 mg 2 methylprednisolone tab 32 mg 2 methylprednisolone tab 4 mg 1 methylprednisolone tab 8 mg 2 methylprednisolone tab therapy pack 4 mg (21) 1 prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml (5 mg/5ml base) 2 prednisolone sod phosphate oral soln 10 mg/5ml (base equiv) 2 prednisolone sod phosphate oral soln 20 mg/5ml (base equiv) 2 prednisolone syrup 15 mg/5ml (usp solution equivalent) 2
Sulfonamides
sulfasalazine tab 500 mg 2
sulfasalazine tab delayed release 500 mg 2
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS
Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium tab 10 mg 2 QL 120 POR 30 DAYS; FFF
alendronate sodium tab 35 mg 2 QL 5 POR 30 DAYS; FFF
alendronate sodium tab 40 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; FFF
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
127
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
alendronate sodium tab 5 mg 2 QL 240 POR 30 DAYS; FFF
alendronate sodium tab 70 mg 1 QL 4 POR 28 DAYS; FFF
calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/act 2 calcitriol cap 0.25 mcg 2 calcitriol cap 0.5 mcg 2 calcitriol oral soln 1 mcg/ml 2 doxercalciferol cap 0.5 mcg 4 doxercalciferol cap 1 mcg 5 doxercalciferol cap 2.5 mcg 5 etidronate disodium tab 200 mg 4 etidronate disodium tab 400 mg 4
FORTEO SOL600/2.4 5 QL 3 POR 28 DAYS; PA
ibandronate sodium tab 150 mg (base equivalent) 4 QL 1 POR 30 DAYS
NATPARA INJ100MCG 5 LA; QL 2 POR 28 DAYS; PA
NATPARA INJ25MCG 5 LA; QL 2 POR 28 DAYS; PA
NATPARA INJ50MCG 5 LA; QL 2 POR 28 DAYS; PA
NATPARA INJ75MCG 5 LA; QL 2 POR 28 DAYS; PA
PROLIA SOL60MG/ML 4 QL 2 POR 365 DAYS
risedronate sodium tab 150 mg 4 QL 5 POR 30 DAYS
risedronate sodium tab 30 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
risedronate sodium tab 35 mg 2 QL 5 POR 30 DAYS
risedronate sodium tab 5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
SENSIPAR TAB30MG 4 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA
SENSIPAR TAB60MG 3 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA
SENSIPAR TAB90MG 3 QL 120 POR 30 DAYS; B/D PA
XGEVA INJ 5 QL 1.7 POR 28 DAYS
OPHTHALMIC AGENTS
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128
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
Ophthalmic Agents, Other
bacitracin-polymyxin b ophth oint 2 bacitracin-polymyxin-neomycin-hc ophth oint 1% 2 BLEPHAMIDE SUSOP 4 LACRISERT MIS5MG OP 4 neomycin-bacitrac zn-polymyx 5(3.5)mg-400unt-10000unt op oin 2 neomycin-polymy-gramicid op sol 1.75-10000-0.025mg-unt-mg/ml 2 neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth oint 0.1% 2 neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth susp 0.1% 2 neomycin-polymyxin-hc ophth susp 2
polymyxin b-trimethoprim ophth soln 10000 unit/ml-0.1% 2
PRED-G SUSOP 4
PRED-G S.O.POINOP 4
proparacaine hcl ophth soln 0.5% 2 RESTASIS EMU0.05% 3 QL 60 POR 30 DAYS
sulfacetamide sodium-prednisolone ophth oint 10-0.2% 2 sulfacetamide sodium-prednisolone ophth soln 10-0.23(0.25)% 2 tobramycin-dexamethasone ophth susp 0.3-0.1% 2
Ophthalmic Anti-allergy Agents
azelastine hcl ophth soln 0.05% 2 cromolyn sodium ophth soln 4% 2 olopatadine hcl ophth soln 0.1% (base equivalent) 4 FFF
olopatadine hcl ophth soln 0.2% (base equivalent) 2
PAZEO DRO0.7% 3
Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOL0.1% 3 apraclonidine hcl ophth soln 0.5% 2
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129
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
(base equivalent)
AZOPT SUS1% OP 3 betaxolol hcl ophth soln 0.5% 2 brimonidine tartrate ophth soln 0.15% 2 FFF
brimonidine tartrate ophth soln 0.2% 2 FFF
carteolol hcl ophth soln 1% 2 dorzolamide hcl ophth soln 2% 2 FFF
dorzolamide hcl-timolol maleate ophth soln 22.3-6.8 mg/ml 2 IOPIDINE SOL1% OP 4 levobunolol hcl ophth soln 0.5% 2 metipranolol ophth soln 0.3% 2 PHOSPHOLINE SOL0.125%OP 4 TIMOLOL GEL SOL0.25% OP 2 TIMOLOL GEL SOL0.5% OP 2 timolol maleate ophth soln 0.25% 2 timolol maleate ophth soln 0.5% 1
Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX SUS0.2% 4 dexamethasone sodium phosphate ophth soln 0.1% 2 diclofenac sodium ophth soln 0.1% 4 DUREZOL EMU0.05% 3 FLAREX SUS0.1% OP 4 flurbiprofen sodium ophth soln 0.03% 2 FML OIN0.1% OP 4 FML FORTE SUS0.25% OP 4 ILEVRO DRO0.3% OP 3 ketorolac tromethamine ophth soln 0.4% 2 ketorolac tromethamine ophth soln 0.5% 2 LOTEMAX GEL0.5% 3 LOTEMAX OIN0.5% 3 LOTEMAX SUS0.5% 3 MAXIDEX SUS0.1% OP 4 NEVANAC SUS0.1% 3 PRED MILD SUS0.12% OP 4
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
130
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
prednisolone acetate ophth susp 1% 2 prednisolone sodium phosphate ophth soln 1% 2
Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
bimatoprost ophth soln 0.03% 2 MO
latanoprost ophth soln 0.005% 1 MO; QL 5 POR 30 DAYS; FFF
LUMIGAN SOL0.01% 3 MO; QL 7.5 POR 30 DAYS
TRAVATAN Z DRO0.004% 3 MO
OTIC AGENTS
Otic Agents
CIPRODEX SUS0.3-0.1% 3
fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01% 2
hydrocortisone w/ acetic acid otic soln 1-2% 2
neomycin-polymyxin-hc otic soln 1% 2
neomycin-polymyxin-hc otic susp 3.5 mg/ml-10000 unit/ml-1% 2
RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS
Antihistamines
azelastine hcl nasal spray 0.1% (137 mcg/spray) 2
QL 30 POR 30 DAYS; FFF
azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5 mcg/spray) 4
QL 60 POR 30 DAYS; FFF
carbinoxamine maleate soln 4 mg/5ml 2 PA
carbinoxamine maleate tab 4 mg 2 PA
cetirizine hcl oral soln 1 mg/ml (5 mg/5ml) 2 clemastine fumarate tab 2.68 mg 2 PA
cyproheptadine hcl syrup 2 mg/5ml 2 PA
cyproheptadine hcl tab 4 mg 2 PA
levocetirizine dihydrochloride soln 2.5 mg/5ml (0.5 mg/ml) 2 levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
olopatadine hcl nasal soln 0.6% 4 promethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml 1 PA
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
131
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
promethazine hcl tab 12.5 mg 2 PA
promethazine hcl tab 25 mg 2 PA
promethazine hcl tab 50 mg 2 PA
Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids
ASMANEX 120 AER220MCG 4 MO; QL 2 POR 30 DAYS
ASMANEX 30 AER110MCG 4 MO; QL 2 POR 30 DAYS
ASMANEX 30 AER220MCG 4 MO; QL 2 POR 30 DAYS
ASMANEX 60 AER220MCG 4 MO; QL 2 POR 30 DAYS
BECONASE AQ SUS0.042% 4 MO; QL 50 POR 30 DAYS
budesonide inhalation susp 1 mg/2ml 2 B/D PA
flunisolide nasal soln 25 mcg/act (0.025%) 2 MO; QL 50 POR 30 DAYS
fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/act 2 MO
mometasone furoate nasal susp 50 mcg/act 2
MO; QL 34 POR 30 DAYS
PULMICORT INH180MCG 3 MO; QL 2 POR 30 DAYS
PULMICORT INH90MCG 3 MO; QL 2 POR 30 DAYS
QVAR REDIHA AER80MCG 3 MO
QVAR REDIHALAER40MCG 3 MO
Antileukotrienes
montelukast sodium chew tab 4 mg (base equiv) 2 QL 30 POR 30 DAYS
montelukast sodium chew tab 5 mg (base equiv) 2 QL 30 POR 30 DAYS
montelukast sodium oral granules packet 4 mg (base equiv) 2 QL 30 POR 30 DAYS
montelukast sodium tab 10 mg (base equiv) 1 QL 30 POR 30 DAYS
zafirlukast tab 10 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
zafirlukast tab 20 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
132
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
zileuton tab er 12hr 600 mg 5 QL 120 POR 30 DAYS
ZYFLO TAB600MG 5
Bronchodilators, Anticholinergic
ATROVENT HFAAER17MCG 4 MO; QL 25.8 POR 30 DAYS
INCRUSE ELPTINH62.5MCG 4 MO; QL 30 POR 30 DAYS
ipratropium bromide inhal soln 0.02% 2 B/D PA
ipratropium bromide nasal soln 0.03% (21 mcg/spray) 2 QL 30 POR 30 DAYS
ipratropium bromide nasal soln 0.06% (42 mcg/spray) 2 QL 30 POR 30 DAYS
SPIRIVA AER1.25MCG 3 MO
SPIRIVA CAPHANDIHLR 3 MO; QL 90 POR 30 DAYS
SPIRIVA SPR2.5MCG 3 MO
TUDORZA PRESAER400/ACT 3 MO
Bronchodilators, Sympathomimetic
albuterol sulfate soln nebu 0.083% (2.5 mg/3ml) 2
QL 360 POR 30 DAYS; B/D PA
albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ml) 2 QL 60 POR 30 DAYS; B/D PA
albuterol sulfate soln nebu 0.63 mg/3ml (base equiv) 2
QL 360 POR 30 DAYS; B/D PA
albuterol sulfate soln nebu 1.25 mg/3ml (base equiv) 2
QL 360 POR 30 DAYS; B/D PA
albuterol sulfate syrup 2 mg/5ml 2
albuterol sulfate tab 2 mg 4
albuterol sulfate tab 4 mg 4
albuterol sulfate tab er 12hr 4 mg 2
albuterol sulfate tab er 12hr 8 mg 2
ARCAPTA CAP75MCG 3 MO; QL 30 POR 30 DAYS
EPINEPHRINE INJ0.15MG 4 QL 2 POR 30 DAYS
EPINEPHRINE INJ0.15MG 3 QL 2 POR 30 DAYS
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133
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
EPINEPHRINE INJ0.3MG 3 QL 2 POR 30 DAYS
EPINEPHRINE INJ0.3MG 4 QL 2 POR 30 DAYS
EPIPEN 2-PAKINJ0.3MG 4 QL 2 POR 30 DAYS
EPIPEN-JR INJ2-PAK 4 QL 2 POR 30 DAYS
metaproterenol sulfate syrup 10 mg/5ml 2
metaproterenol sulfate tab 10 mg 2
metaproterenol sulfate tab 20 mg 2
PROAIR HFA AER 2 MO; QL 17 POR 30 DAYS
PROAIR RESPIAER 3 MO; QL 2 POR 30 DAYS
PROVENTIL AERHFA 3 MO; QL 13.4 POR 30 DAYS
SEREVENT DISAER50MCG 3 MO; QL 60 POR 30 DAYS
terbutaline sulfate tab 2.5 mg 2
terbutaline sulfate tab 5 mg 2
VENTOLIN HFAAER 4 MO; QL 36 POR 30 DAYS
Cystic Fibrosis Agents
KALYDECO PAK50MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; PA
KALYDECO PAK75MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; PA
KALYDECO TAB150MG 5 QL 60 POR 30 DAYS; PA
ORKAMBI TAB100-125 5 LA; QL 112 POR 28 DAYS; PA
ORKAMBI TAB200-125 5 LA; QL 112 POR 28 DAYS; PA
PULMOZYME SOL1MG/ML 5 PA
TOBI PODHALRCAP28MG 5 LA
tobramycin nebu soln 300 mg/5ml 5 PA
Mast Cell Stabilizers
cromolyn sodium soln nebu 20 mg/2ml 2 QL 240 POR 30 DAYS; B/D PA
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease
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134
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
DALIRESP TAB250MCG 4 QL 28 POR 28 DAYS
DALIRESP TAB500MCG 4 QL 30 POR 30 DAYS
theophylline tab er 12hr 100 mg 2 theophylline tab er 12hr 200 mg 2 theophylline tab er 12hr 300 mg 2 theophylline tab er 24hr 400 mg 2 theophylline tab er 24hr 600 mg 2
Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS TAB0.5MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA
ADEMPAS TAB1.5MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA
ADEMPAS TAB1MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA
ADEMPAS TAB2.5MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA
ADEMPAS TAB2MG 5 LA; QL 90 POR 30 DAYS; PA
LETAIRIS TAB10MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS; PA
LETAIRIS TAB5MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
OPSUMIT TAB10MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS; PA
ORENITRAM TAB0.125MG 4 LA; PA
ORENITRAM TAB0.25MG 5 LA; PA
ORENITRAM TAB1MG 5 LA; PA
ORENITRAM TAB2.5MG 5 LA; PA
ORENITRAM TAB5MG 5 LA; PA
sildenafil citrate tab 20 mg 2 QL 90 POR 30 DAYS; PA
UPTRAVI TAB1000MCG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
UPTRAVI TAB1200MCG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
UPTRAVI TAB1400MCG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
UPTRAVI TAB1600MCG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
135
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
UPTRAVI TAB200/800 5 LA; QL 140 POR 60 DAYS; PA
UPTRAVI TAB200MCG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
UPTRAVI TAB400MCG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
UPTRAVI TAB600MCG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
UPTRAVI TAB800MCG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
Pulmonary Fibrosis Agents
ESBRIET CAP267MG 5 LA; QL 270 POR 30 DAYS; PA
ESBRIET TAB267MG 5 LA; QL 270 POR 30 DAYS; PA
ESBRIET TAB801MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS; PA
OFEV CAP100MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
OFEV CAP150MG 5 LA; QL 60 POR 30 DAYS; PA
Respiratory Tract Agents, Other
acetylcysteine inhal soln 10% 2 B/D PA
acetylcysteine inhal soln 20% 2 B/D PA
ADVAIR DISKUAER100/50 4 QL 60 POR 30 DAYS
ADVAIR DISKUAER250/50 4 QL 60 POR 30 DAYS
ADVAIR DISKUAER500/50 4 QL 60 POR 30 DAYS
ADVAIR HFA AER115/21 4 QL 12 POR 30 DAYS
ADVAIR HFA AER230/21 4 QL 12 POR 30 DAYS
ADVAIR HFA AER45/21 4 QL 12 POR 30 DAYS
ANORO ELLIPTAER62.5-25 3 QL 60 POR 30 DAYS
BREO ELLIPTAINH100-25 4 QL 60 POR 30 DAYS
BREO ELLIPTAINH200-25 4 QL 60 POR 30 DAYS
COMBIVENT AER20-100 4 QL 4 POR 20 DAYS
DULERA AER100-5MCG 3 QL 13 POR 30 DAYS
DULERA AER200-5MCG 3 QL 13 POR 30 DAYS
FLUTICASONE INHSALMETER 2 QL 1 POR 30 DAYS
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
136
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
STIOLTO AER2.5-2.5 3
SYMBICORT AER160-4.5 3 QL 10.2 POR 30 DAYS
SYMBICORT AER80-4.5 3
TRELEGY AERELLIPTA 4 QL 60 POR 30 DAYS
XOLAIR INJ150MG/ML 5 PA
XOLAIR INJ75MG/0.5ML 5 PA
XOLAIR SOL150MG 5 LA; PA
Respiratory Tract/Pulmonary Agents
COMBIVENT AER20-100 4 MO; QL 4 POR 20 DAYS
PULMOZYME SOL1MG/ML 5 PA
STIOLTO AER2.5-2.5 3 MO
XOLAIR SOL150MG 5 LA; PA
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS
Skeletal Muscle Relaxants
cyclobenzaprine hcl tab 10 mg 4 PA
cyclobenzaprine hcl tab 5 mg 2 PA
cyclobenzaprine hcl tab 7.5 mg 2 PA
metaxalone tab 800 mg 2 PA
SLEEP DISORDER AGENTS
GABA Receptor Modulators
eszopiclone tab 1 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; PA
eszopiclone tab 2 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; PA
eszopiclone tab 3 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; PA
temazepam cap 15 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
temazepam cap 30 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS
zaleplon cap 10 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS; PA
zaleplon cap 5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; PA
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
137
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO
REQUISITOS/ LIMITES
zolpidem tartrate tab 10 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; PA
zolpidem tartrate tab 5 mg 2 QL 30 POR 30 DAYS; PA
Sleep Disorders, Other
HETLIOZ CAP20MG 5 LA; QL 30 POR 30 DAYS; PA
modafinil tab 100 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS; PA
modafinil tab 200 mg 2 QL 60 POR 30 DAYS; PA
ROZEREM TAB8MG 4 QL 30 POR 30 DAYS
XYREM SOL500MG/ML 5 LA; QL 540 POR 30 DAYS; PA
La siguiente tabla describe las abreviaciones utilizadas en el listado de medicamentos.
ABREVIACION
SIGNIFICADO DE LA ABREVIACION
LA Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben
llamar al 1-866-706-4757.
QL Cantidad límitada. Siga las especificaciones de cantidad límitada por
día.
MO Pedido por correo. Este medicamento esta disponible a traves de pedidos por correo de la farmacia.
PA Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-
4757.
NEW PA Este medicamento require una autorización previa solo cuando se utiliza por primera vez. Para obtener una excepción favor de contactarnos al 1-800-546-5677 - 24 horas al día-siete días a la semana. Para usuarios TTY/TDD pueden comunicarse al 1-866-706-4757.
B/D PA Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para
hacer la determinación. .
ST Requiere tratamiento escalonado.
FFF Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y
Usted puede encontrar información sobre el significado de las abreviaciones utilizadas en esta tabla al principio y al final de la lista de los medicamentos.
138
se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos
seleccionados.
139
Índice de Medicamentos
1st Generation/Typical ........................ 51
2nd Generation/Atypical..................... 53
abacavir sulfate soln 20 mg/ml (base equiv)61
abacavir sulfate tab 300 mg (base equiv) .. 61
abacavir sulfate-lamivudine tab 600-300 mg63
abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine tab 300-
150-300 mg ........................................... 61
ABELCET INJ5MG/ML ...................... 36
ABILIFY MAININJ300MG ..................... 68
ABILIFY MAININJ400MG ..................... 68
abiraterone tab250mg................................ 41
acamprosate calcium tab delayed release 333
mg .......................................................... 17
acarbose tab 100 mg.................................. 71
acarbose tab 25 mg.................................... 71
acarbose tab 50 mg.................................... 71
acebutolol hcl cap 200 mg ........................ 83
acebutolol hcl cap 400 mg ........................ 83
acetaminophen w/ codeine soln 120-12
mg/5ml .................................................. 15
acetaminophen w/ codeine tab 300-15 mg 15
acetaminophen w/ codeine tab 300-30 mg 15
acetaminophen w/ codeine tab 300-60 mg 15
acetazolamide cap er 12hr 500 mg ............ 91
acetazolamide tab 125 mg ......................... 91
acetazolamide tab 250 mg ......................... 91
acetic acid otic soln 2%............................. 18
acetylcysteine inhal soln 10% ................. 135
acetylcysteine inhal soln 20% ................. 135
acitretin cap 10 mg .................................. 100
acitretin cap 17.5 mg ............................... 100
acitretin cap 25 mg .................................. 100
ACTHIB INJ ...................................... 124
ACTIMMUNE INJ2MU/0.5................. 123
acyclovir cap 200 mg ................................ 59
acyclovir oint 5% ...................................... 59
acyclovir sodium iv soln 50 mg/ml ........... 59
acyclovir susp 200 mg/5ml ....................... 59
acyclovir tab 400 mg ................................. 59
acyclovir tab 800 mg ................................. 59
ADACEL INJ..................................... 124
adapalene cream 0.1% ............................ 100
adapalene gel 0.1% ................................. 100
adapalene-benzoyl peroxide gel 0.1-2.5%100
adefovir dipivoxil tab 10 mg ..................... 58
ADEMPAS TAB0.5MG ..................... 134
ADEMPAS TAB1.5MG ..................... 134
ADEMPAS TAB1MG ........................ 134
ADEMPAS TAB2.5MG ..................... 134
ADEMPAS TAB2MG ........................ 134
ADMELOG INJ100U/ML ........................ 74
ADMELOG SOLOINJ100U/ML ............. 74
ADVAIR DISKUAER100/50 ................. 135
ADVAIR DISKUAER250/50 ................. 135
ADVAIR DISKUAER500/50 ................. 135
ADVAIR HFA AER115/21 ................... 135
ADVAIR HFA AER230/21 ................... 135
ADVAIR HFA AER45/21 ..................... 135
AFINITOR TAB10MG ......................... 44
AFINITOR TAB2.5MG ........................ 44
AFINITOR TAB5MG ........................... 44
AFINITOR TAB7.5MG ........................ 44
AFINITOR DISTAB2MG ........................ 44
AFINITOR DISTAB3MG ........................ 44
AFINITOR DISTAB5MG ........................ 44
ALBENZA TAB200MG ...................... 49
albuterol sulfate soln nebu 0.083% (2.5
mg/3ml) ............................................... 132
albuterol sulfate soln nebu 0.5% (5 mg/ml)132
albuterol sulfate soln nebu 0.63 mg/3ml (base
equiv) ................................................... 132
albuterol sulfate soln nebu 1.25 mg/3ml (base
equiv) ................................................... 132
albuterol sulfate syrup 2 mg/5ml ............ 132
albuterol sulfate tab 2 mg ........................ 132
albuterol sulfate tab 4 mg ........................ 132
140
albuterol sulfate tab er 12hr 4 mg ........... 132
albuterol sulfate tab er 12hr 8 mg ........... 132
alclometasone dipropionate cream 0.05%109
alclometasone dipropionate oint 0.05% .. 109
Alcohol Deterrents/Anti-craving ...... 17
ALECENSA CAP150MG ..................... 44
alendronate sodium tab 10 mg ................ 126
alendronate sodium tab 35 mg ................ 126
alendronate sodium tab 40 mg ................ 126
alendronate sodium tab 5 mg .................. 127
alendronate sodium tab 70 mg ................ 127
alfuzosin hcl tab er 24hr 10 mg............... 108
ALINIA SUS100/5ML ........................ 49
ALINIA TAB500MG .......................... 49
Alkylating Agents ................................. 41
allopurinol tab 100 mg ........................... 49
allopurinol tab 300 mg .............................. 38
ALORA DIS0.025MG ...................... 113
ALORA DIS0.05MG ........................ 113
ALORA DIS0.075MG ...................... 113
ALORA DIS0.1MG .......................... 113
alosetron hcl tab 0.5 mg (base equiv) ..... 106
alosetron hcl tab 1 mg (base equiv) ........ 106
Alpha-adrenergic Agonists ............... 80
Alpha-adrenergic Blocking Agents . 80
ALPHAGAN P SOL0.1% ..................... 128
alprazolam conc 1 mg/ml .......................... 66
alprazolam orally disintegrating tab 0.25 mg66
alprazolam orally disintegrating tab 0.5 mg66
alprazolam orally disintegrating tab 1 mg 66
alprazolam orally disintegrating tab 2 mg 66
alprazolam tab 0.25 mg ............................. 66
alprazolam tab 0.5 mg ............................... 66
alprazolam tab 1 mg .................................. 66
alprazolam tab 2 mg .................................. 66
alprazolam tab er 24hr 0.5 mg .................. 66
alprazolam tab er 24hr 1 mg ..................... 66
alprazolam tab er 24hr 2 mg ..................... 66
alprazolam tab er 24hr 3 mg ..................... 66
ALREX SUS0.2%............................. 129
ALUNBRIG PAK .................................. 44
ALUNBRIG TAB180MG ..................... 44
ALUNBRIG TAB30MG ....................... 44
ALUNBRIG TAB90MG ....................... 44
amantadine hcl cap 100 mg....................... 65
amantadine hcl syrup 50 mg/5ml ......... 50
amantadine hcl tab 100 mg ....................... 65
AMBISOME INJ50MG ......................... 36
amcinonide cream 0.1% .......................... 109
amcinonide lotion 0.1% .......................... 109
amcinonide oint 0.1% ............................. 109
amiloride & hydrochlorothiazide tab 5-50 mg.92
amiloride hcl tab 5 mg .............................. 92
Aminoglycosides ................................. 18
Aminosalicylates ................................ 125
aminosalicylic acid er granules packet 4 gm40
AMINOSYN INJ8.5/LYTE ................. 102
AMINOSYN II INJ10% ......................... 102
AMINOSYN II INJ8.5% ........................ 102
AMINOSYN II INJ8.5/LYTE ................ 102
AMINOSYN-HBCINJ7% ...................... 102
AMINOSYN-PF INJ10% ....................... 102
AMINOSYN-PF INJ7% ......................... 102
amiodarone hcl tab 100 mg ....................... 83
amiodarone hcl tab 200 mg ....................... 83
amiodarone hcl tab 400 mg ....................... 83
AMITIZA CAP24MCG ...................... 106
AMITIZA CAP8MCG ........................ 106
amitriptyline hcl tab 10 mg ....................... 34
amitriptyline hcl tab 100 mg ..................... 35
amitriptyline hcl tab 150 mg ..................... 35
amitriptyline hcl tab 25 mg ....................... 35
amitriptyline hcl tab 50 mg ....................... 35
amitriptyline hcl tab 75 mg ....................... 35
amlodipine besylate tab 10 mg (base
equivalent) ............................................. 85
amlodipine besylate tab 2.5 mg (base
equivalent) ............................................. 85
amlodipine besylate tab 5 mg (base
equivalent) ............................................. 85
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-
10 mg ..................................................... 87
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-
20 mg ..................................................... 87
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-
40 mg ..................................................... 87
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 10-
80 mg ..................................................... 87
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab
2.5-10 mg .............................................. 87
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab
2.5-20 mg .............................................. 87
141
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab
2.5-40 mg .............................................. 87
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-
10 mg ..................................................... 87
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-
20 mg ..................................................... 87
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-
40 mg ..................................................... 87
amlodipine besylate-atorvastatin calcium tab 5-
80 mg ..................................................... 87
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-20
mg .......................................................... 87
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 10-40
mg .......................................................... 87
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 2.5-10
mg .......................................................... 87
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-10
mg .......................................................... 87
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-20
mg .......................................................... 87
amlodipine besylate-benazepril hcl cap 5-40
mg .......................................................... 87
amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg .87
amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg .88
amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg88
amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg88
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab
10-160-12.5 mg ..................................... 88
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab
10-160-25 mg ........................................ 88
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab
10-320-25 mg ........................................ 88
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 5-
160-12.5 mg .......................................... 88
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide tab 5-
160-25 mg ............................................. 88
amoxapine tab 100 mg .............................. 35
amoxapine tab 150 mg .............................. 35
amoxapine tab 25 mg ................................ 35
amoxapine tab 50 mg ................................ 35
amoxicillin & k clavulanate chew tab 200-28.5
mg .......................................................... 21
amoxicillin & k clavulanate chew tab 400-57
mg .......................................................... 21
amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5
mg/5ml .................................................. 21
amoxicillin & k clavulanate for susp 250-62.5
mg/5ml .................................................. 21
amoxicillin & k clavulanate for susp 400-57
mg/5ml .................................................. 21
amoxicillin & k clavulanate for susp 600-42.9
mg/5ml .................................................. 21
amoxicillin & k clavulanate tab 250-125 mg21
amoxicillin & k clavulanate tab 500-125 mg22
amoxicillin & k clavulanate tab 875-125 mg22
amoxicillin & k clavulanate tab er 12hr 1000-
62.5 mg .................................................. 22
amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg ......... 22
amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg ......... 22
amoxicillin (trihydrate) chew tab 125 mg . 22
amoxicillin (trihydrate) chew tab 250 mg . 22
amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml22
amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml22
amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml22
amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml22
amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg .......... 22
amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg .......... 22
amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg96
amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5
mg .......................................................... 97
amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg97
amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg97
amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg97
amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg97
amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg .97
amphotericin b for inj 50 mg .................... 36
ampicillin & sulbactam sodium for inj 1.5 (1-
0.5) gm .................................................. 22
ampicillin & sulbactam sodium for inj 15 (10-5)
gm .......................................................... 22
ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1)
gm .......................................................... 22
ampicillin cap 500 mg ............................... 22
ampicillin sodium for inj 1 gm.................. 22
ampicillin sodium for inj 125 mg.............. 22
ampicillin sodium for iv soln 10 gm ......... 22
AMPYRA TAB10MG ......................... 99
Anabolic Steroids............................... 113
ANADROL-50 TAB50MG ................... 113
anagrelide hcl cap 0.5 mg ......................... 78
anagrelide hcl cap 1 mg ............................ 78
Analgesics ............................................. 13
142
ANALGESICS ........................................ 13
anastrozole tab 1 mg ............................. 43
ANDROGEL GEL1.62% .................... 113
ANDROGEL GEL1.62% PUMP......... 113
Androgens ........................................... 113
ANESTHETICS ...................................... 16
Angioedema Agents ......................... 119
Angiotensin II Receptor Antagonists81
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors ............................................. 81
ANORO ELLIPTAER62.5-25 ................ 135
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS .................... 17
Antiandrogens ...................................... 41
Antiangiogenic Agents ....................... 42
Antiarrhythmics .................................... 83
Antibacterials ........................................ 18
ANTIBACTERIALS ............................... 18
Antibacterials, Other ........................... 18
Anticholinergics ................................... 49
Anticoagulants ...................................... 76
ANTICONVULSANTS ........................... 25
Anticonvulsants, Other ...................... 25
Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents57
ANTIDEMENTIA AGENTS................... 29
Antidementia Agents, Other .............. 29
ANTIDEPRESSANTS ........................... 31
Antidepressants, Other ...................... 31
Antidiabetic Agents ............................. 71
ANTIEMETICS ....................................... 35
Antiemetics, Other ............................... 35
Antiestrogens/Modifiers ..................... 42
Antifungals............................................. 36
ANTIFUNGALS ...................................... 36
Antigout Agents ................................... 38
ANTIGOUT AGENTS ............................ 38
Antihelminthics..................................... 49
Anti-hepatitis B (HBV) Agents .......... 58
Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Other58
Anti-hepatitis C (HCV) Direct Acting Agents ................................................. 59
Antiherpetic Agents............................. 59
Antihistamines .................................... 130
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) .................................................. 59
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) ................................................ 60
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)................................ 61
Anti-HIV Agents, Other ....................... 63
Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors63
Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids ............................... 131
ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ...... 38
Anti-influenza Agents ......................... 65
Antileukotrienes ................................. 131
Antimetabolites..................................... 42
ANTIMIGRAINE AGENTS ................... 39
ANTIMYASTHENIC AGENTS ............. 40
Antimycobacterials .............................. 40
ANTIMYCOBACTERIALS ................... 40
Antimycobacterials, Other ................. 40
ANTINEOPLASTICS ............................. 41
Antineoplastics, Other ........................ 43
ANTIPARASITICS ................................. 49
ANTIPARKINSON AGENTS ............... 49
Antiparkinson Agents, Other ............ 50
Antiprotozoals....................................... 49
ANTIPSYCHOTICS ............................... 51
Antispasmodics, Gastrointestinal . 104
Antispasmodics, Urinary ................. 108
Antispasticity Agents .......................... 57
ANTISPASTICITY AGENTS ................ 57
Antithyroid Agents............................. 119
Antituberculars ..................................... 41
ANTIVIRALS........................................... 57
ANXIOLYTICS ........................................ 65
Anxiolytics, Other ................................ 65
APIDRA INJSOLOSTAR ................... 74
APIDRA INJU-100 .............................. 74
APOKYN INJ10MG/ML..................... 50
apraclonidine hcl ophth soln 0.5% (base
equivalent) ........................................... 128
aprepitant capsule 125 mg ........................ 36
aprepitant capsule 40 mg .......................... 36
aprepitant capsule 80 mg .......................... 36
aprepitant capsule therapy pack 80 & 125 mg .36
APTIOM TAB200MG ......................... 28
APTIOM TAB400MG ......................... 28
143
APTIOM TAB600MG ......................... 28
APTIOM TAB800MG ......................... 28
APTIVUS CAP250MG ........................ 63
APTIVUS SOL ..................................... 63
ARALAST NP INJ1000MG .................. 107
ARANESP INJ100MCG ...................... 78
ARANESP INJ150MCG ...................... 78
ARANESP INJ200MCG ...................... 78
ARANESP INJ25MCG ........................ 78
ARANESP INJ300MCG ...................... 78
ARANESP INJ40MCG ........................ 78
ARANESP INJ500MCG ...................... 78
ARANESP INJ60MCG ........................ 78
ARCALYST INJ220MG ..................... 123
ARCAPTA CAP75MCG .................... 132
aripiprazole oral solution 1 mg/ml ............ 68
aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg68
aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg68
aripiprazole tab 10 mg .............................. 68
aripiprazole tab 15 mg .............................. 68
aripiprazole tab 2 mg ................................ 68
aripiprazole tab 20 mg .............................. 68
aripiprazole tab 30 mg .............................. 68
aripiprazole tab 5 mg ................................ 68
ARISTADA INJ1064MG ...................... 53
ARISTADA INJ441MG/1. .................... 53
ARISTADA INJ662MG/2 ..................... 53
ARISTADA INJ882MG/3 ..................... 53
ARISTADA INJINITIO ........................ 53
Aromatase Inhibitors, 3rd Generation43
ASMANEX 120 AER220MCG .............. 131
ASMANEX 30 AER110MCG ............... 131
ASMANEX 30 AER220MCG ............... 131
ASMANEX 60 AER220MCG ............... 131
aspirin-dipyridamole cap er 12hr 25-200 mg79
ASTAGRAF XL CAP0.5MG ................. 120
ASTAGRAF XL CAP1MG .................... 120
ASTAGRAF XL CAP5MG .................... 120
atazanavir sulfate cap 150 mg (base equiv)63
atazanavir sulfate cap 200 mg (base equiv)63
atazanavir sulfate cap 300 mg (base equiv)63
atenolol & chlorthalidone tab 100-25 mg . 88
atenolol & chlorthalidone tab 50-25 mg ... 88
atenolol tab 100 mg ................................... 83
atenolol tab 25 mg ..................................... 83
atenolol tab 50 mg ..................................... 83
atomoxetine hcl cap 10 mg (base equiv) ... 97
atomoxetine hcl cap 100 mg (base equiv) . 97
atomoxetine hcl cap 18 mg (base equiv) ... 97
atomoxetine hcl cap 25 mg (base equiv) ... 97
atomoxetine hcl cap 40 mg (base equiv) ... 97
atomoxetine hcl cap 60 mg (base equiv) ... 97
atomoxetine hcl cap 80 mg (base equiv) ... 97
atorvastatin calcium tab 10 mg (base
equivalent) ............................................. 93
atorvastatin calcium tab 20 mg (base
equivalent) ............................................. 93
atorvastatin calcium tab 40 mg (base
equivalent) ............................................. 93
atorvastatin calcium tab 80 mg (base
equivalent) ............................................. 93
atovaquone susp 750 mg/5ml.................... 49
atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg 49
ATRIPLA TAB ..................................... 60
ATROVENT HFAAER17MCG ............. 132
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines .................. 96
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines .......... 97
AVONEX KIT30MCG ........................ 99
AVONEX PEN KIT30MCG ................... 99
AVONEX PREFLKIT30MCG ................. 99
AZASITE SOL1% ................................ 23
azathioprine tab 100 mg .......................... 120
azathioprine tab 50 mg ............................ 120
azathioprine tab 75 mg ............................ 120
azelastine hcl nasal spray 0.1% (137
mcg/spray) ........................................... 130
azelastine hcl nasal spray 0.15% ............. 130
azelastine hcl nasal spray 0.15% (205.5
mcg/spray) ........................................... 130
azelastine hcl ophth soln 0.05% .............. 128
azithromycin for susp 100 mg/5ml ........... 23
azithromycin for susp 200 mg/5ml ........... 23
azithromycin iv for soln 500 mg ............... 23
azithromycin powd pack for susp 1 gm .... 23
azithromycin tab 250 mg .......................... 23
azithromycin tab 500 mg .......................... 23
azithromycin tab 600 mg .......................... 23
AZOPT SUS1% OP .......................... 129
aztreonam for inj 1 gm .............................. 21
bacitracin ophth oint 500 unit/gm ............. 18
144
bacitracin-polymyxin b ophth oint .......... 128
bacitracin-polymyxin-neomycin-hc ophth oint
1%........................................................ 128
baclofen tab 10 mg .................................... 57
baclofen tab 20 mg .................................... 57
baclofen tab 5 mg ...................................... 57
balsalazide disodium cap 750 mg ........... 125
BALVERSA TAB 3MG ........................... 44
BALVERSA TAB 4MG ........................... 44
BALVERSA TAB 5MG ........................... 44
BANZEL SUS40MG/ML .................... 28
BANZEL TAB200MG ........................ 28
BANZEL TAB400MG ........................ 28
BARACLUDE SOL.05MG/ML ............. 58
BASAGLAR INJ100UNIT ....................... 74
BCG VACCINE INJ ............................... 124
BECONASE AQ SUS0.042% ................ 131
benazepril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5
mg .......................................................... 88
benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5
mg .......................................................... 88
benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-25
mg .......................................................... 88
benazepril & hydrochlorothiazide tab 5-6.25
mg .......................................................... 88
benazepril hcl tab 10 mg ........................... 81
benazepril hcl tab 20 mg ........................... 81
benazepril hcl tab 40 mg ........................... 81
benazepril hcl tab 5 mg ............................. 81
Benign Prostatic Hypertrophy Agents108
BENLYSTA INJ120MG .................... 123
BENLYSTA INJ400MG .................... 123
Benzodiazepines .................................. 66
benzoyl peroxide-erythromycin gel 5-3%100
benztropine mesylate tab 0.5 mg .............. 49
benztropine mesylate tab 1 mg ................. 50
benztropine mesylate tab 2 mg ................. 50
Beta-adrenergic Blocking Agents ... 83
Beta-lactam, Cephalosporins ........... 19
Beta-lactam, Other ............................... 21
Beta-lactam, Penicillins ...................... 21
betamethasone dipropionate augmented cream
0.05%................................................... 109
betamethasone dipropionate augmented gel
0.05%................................................... 110
betamethasone dipropionate augmented lotion
0.05%................................................... 110
betamethasone dipropionate augmented oint
0.05%................................................... 110
betamethasone dipropionate cream 0.05%110
betamethasone dipropionate lotion 0.05%110
betamethasone dipropionate oint 0.05% . 110
betamethasone valerate aerosol foam 0.12%110
betamethasone valerate cream 0.1% (base
equivalent) ........................................... 110
betamethasone valerate lotion 0.1% (base
equivalent) ........................................... 110
betamethasone valerate oint 0.1% (base
equivalent) ........................................... 110
BETASERON INJ0.3MG ....................... 99
betaxolol hcl ophth soln 0.5% ................. 129
betaxolol hcl tab 10 mg ............................. 83
betaxolol hcl tab 20 mg ............................. 84
bethanechol chloride tab 10 mg .............. 109
bethanechol chloride tab 25 mg .............. 109
bethanechol chloride tab 5 mg ................ 109
bethanechol chloride tab 50 mg .............. 109
bexarotene cap 75 mg ........................... 48
BEXSERO INJ.................................... 124
bicalutamide tab 50 mg ............................. 41
BICILLIN C-RINJ1200000 ...................... 22
BICILLIN C-RINJ900/300 ....................... 22
BICILLIN L-AINJ1200000 ...................... 22
BICILLIN L-AINJ2400000 ...................... 22
BICILLIN L-AINJ600000 ........................ 22
BIKTARVY TAB .................................. 60
bimatoprost ophth soln 0.03% ................ 130
BIPOLAR AGENTS ............................... 68
Bipolar Agents, Other ......................... 68
bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 10-6.25
mg .......................................................... 88
bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 2.5-6.25
mg .......................................................... 88
bisoprolol & hydrochlorothiazide tab 5-6.25
mg .......................................................... 88
bisoprolol fumarate tab 10 mg .................. 84
bisoprolol fumarate tab 5 mg .................... 84
BIVIGAM INJ10% ............................. 123
BLEPHAMIDE SUSOP ........................ 128
Blood Formation Modifiers ................ 78
BLOOD GLUCOSE REGULATORS .. 71
145
BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS ...................................... 76
BOOSTRIX INJ ................................... 124
BOSULIF TAB100MG ........................ 44
BOSULIF TAB400MG ........................ 44
BOSULIF TAB500MG ........................ 44
BRAFTOVI CAP50MG ........................... 44
BRAFTOVI CAP75MG ........................... 44
BREO ELLIPTAINH100-25 .................. 135
BREO ELLIPTAINH200-25 .................. 135
BRILINTA TAB60MG ......................... 79
BRILINTA TAB90MG ......................... 79
brimonidine tartrate ophth soln 0.15%.... 129
brimonidine tartrate ophth soln 0.2%...... 129
BRIVIACT SOL10MG/ML................... 25
BRIVIACT TAB100MG ....................... 25
BRIVIACT TAB10MG ......................... 25
BRIVIACT TAB25MG ......................... 25
BRIVIACT TAB50MG ......................... 25
BRIVIACT TAB75MG ......................... 25
bromocriptine mesylate cap 5 mg (base
equivalent) ........................................... 118
bromocriptine mesylate tab 2.5 mg (base
equivalent) ........................................... 118
Bronchodilators, Anticholinergic .. 132
Bronchodilators, Sympathomimetic132
budesonide delayed release particles cap 3
mg ........................................................ 125
budesonide inhalation susp 1 mg/2ml ..... 131
bumetanide inj 0.25 mg/ml ....................... 92
bumetanide tab 0.5 mg .............................. 92
bumetanide tab 1 mg ................................. 92
bumetanide tab 2 mg ................................. 92
buprenorphine ........................................... 13
buprenorphine hcl sl tab 2 mg (base equiv)17
buprenorphine hcl sl tab 8 mg (base equiv)17
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 2-0.5 mg
(base equiv) ........................................... 17
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg
(base equiv) ........................................... 17
bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 12hr 150 mg ........................................ 17
bupropion hcl tab 100 mg ......................... 31
bupropion hcl tab 75 mg ........................... 31
bupropion hcl tab er 12hr 100 mg ............. 31
bupropion hcl tab er 12hr 150 mg ............. 31
bupropion hcl tab er 12hr 200 mg ............. 31
bupropion hcl tab er 24hr 150 mg ............. 31
bupropion hcl tab er 24hr 300 mg ............. 31
bupropion tab450mg er ............................. 31
buspirone hcl tab 10 mg ............................ 65
buspirone hcl tab 15 mg ............................ 65
buspirone hcl tab 30 mg ............................ 65
buspirone hcl tab 5 mg .............................. 65
buspirone hcl tab 7.5 mg ........................... 65
butalbital-acetaminophen tab 50-325 mg .. 13
butalbital-acetaminophen-caff w/ cod cap 50-
325-40-30 mg ........................................ 15
butalbital-acetaminophen-caffeine cap 50-325-
40 mg ..................................................... 13
butalbital-acetaminophen-caffeine tab 50-325-
40 mg ..................................................... 13
butalbital-aspirin-caff w/ codeine cap 50-325-
40-30 mg ............................................... 15
butalbital-aspirin-caffeine cap 50-325-40 mg ..13
butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml.. 15
BYDUREON INJ2MG .......................... 71
BYDUREON INJBCISE ....................... 71
BYDUREON PENINJ2MG...................... 71
BYETTA INJ10MCG .......................... 71
BYETTA INJ5MCG ............................ 71
cabergoline tab 0.5 mg ............................ 118
CABOMETYX TAB20MG .................... 44
CABOMETYX TAB40MG .................... 44
CABOMETYX TAB60MG .................... 44
calcipotriene oint 0.005% ....................... 100
calcitonin (salmon) nasal soln 200 unit/act127
CALCITRIOL OIN3MCG/GM ............. 100
calcitriol cap 0.25 mcg ............................ 127
calcitriol cap 0.5 mcg .............................. 127
calcitriol oral soln 1 mcg/ml ................... 127
calcium acetate (phosphate binder) cap 667 mg
(169 mg ca).......................................... 104
Calcium Channel Blocking Agents . 85
Calcium Channel Modifying Agents 26
CALQUENCE CAP100MG ................... 44
CANASA SUP1000MG .................... 125
candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab
16-12.5 mg ............................................ 88
candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab
32-12.5 mg ............................................ 88
146
candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tab
32-25 mg ............................................... 88
CAPEX SHA0.01% .......................... 110
CAPRELSA TAB100MG ...................... 44
CAPRELSA TAB300MG ...................... 44
captopril & hydrochlorothiazide tab 25-15 mg 88
captopril & hydrochlorothiazide tab 25-25 mg 89
captopril & hydrochlorothiazide tab 50-15 mg 89
captopril & hydrochlorothiazide tab 50-25 mg 89
captopril tab 100 mg ................................. 81
captopril tab 12.5 mg ................................ 81
captopril tab 25 mg ................................... 82
captopril tab 50 mg ................................... 82
CARBAGLU TAB200MG .................. 102
carbamazepine cap er 12hr 100 mg .......... 28
carbamazepine cap er 12hr 200 mg .......... 28
carbamazepine cap er 12hr 300 mg .......... 28
carbamazepine chew tab 100 mg .............. 29
carbamazepine susp 100 mg/5ml .............. 29
carbamazepine tab 200 mg........................ 29
carbamazepine tab er 12hr 100 mg ........... 29
carbamazepine tab er 12hr 200 mg ........... 29
carbamazepine tab er 12hr 400 mg ........... 29
carbidopa & levodopa orally disintegrating tab
10-100 mg ............................................. 51
carbidopa & levodopa orally disintegrating tab
25-100 mg ............................................. 51
carbidopa & levodopa orally disintegrating tab
25-250 mg ............................................. 51
carbidopa & levodopa tab 10-100 mg ....... 51
carbidopa & levodopa tab 25-100 mg ....... 51
carbidopa & levodopa tab 25-250 mg ....... 51
carbidopa & levodopa tab er 25-100 mg... 51
carbidopa & levodopa tab er 50-200 mg... 51
carbidopa tab 25 mg .................................. 51
carbinoxamine maleate soln 4 mg/5ml ... 130
carbinoxamine maleate tab 4 mg ............ 130
Cardiovascular Agents ....................... 87
CARDIOVASCULAR AGENTS ........... 80
CARIMUNE NF INJ6GM ...................... 123
carteolol hcl ophth soln 1%..................... 129
carvedilol phosphate cap er 24hr 10 mg ... 84
carvedilol phosphate cap er 24hr 20 mg ... 84
carvedilol phosphate cap er 24hr 40 mg ... 84
carvedilol phosphate cap er 24hr 80 mg ... 84
carvedilol tab 12.5 mg............................... 84
carvedilol tab 25 mg.................................. 84
carvedilol tab 3.125 mg............................. 84
carvedilol tab 6.25 mg............................... 84
CASPOFUNGIN INJ50MG ..................... 36
CASPOFUNGIN INJ70MG ..................... 36
CAYSTON INH75MG ......................... 21
cefaclor cap 250 mg .................................. 19
cefaclor cap 500 mg .................................. 20
cefaclor monohydrate tab er 12hr 500 mg 20
cefadroxil cap 500 mg ............................... 20
cefadroxil for susp 250 mg/5ml ................ 20
cefadroxil for susp 500 mg/5ml ................ 20
cefadroxil tab 1 gm ................................... 20
cefazolin sodium for inj 1 gm ................... 20
cefazolin sodium for inj 10 gm ................. 20
cefazolin sodium for inj 500 mg ............... 20
cefdinir cap 300 mg .................................. 20
cefdinir for susp 125 mg/5ml .................... 20
cefdinir for susp 250 mg/5ml .................... 20
cefepime hcl for inj 1 gm .......................... 20
cefepime hcl for inj 2 gm .......................... 20
cefixime for susp 100 mg/5ml .................. 20
cefixime for susp 200 mg/5ml .................. 20
cefoxitin sodium for inj 10 gm.................. 20
cefoxitin sodium for iv soln 1 gm ............. 20
cefoxitin sodium for iv soln 2 gm ............. 20
cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml20
cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml 20
cefpodoxime proxetil tab 100 mg ............. 20
cefpodoxime proxetil tab 200 mg ............. 20
cefprozil for susp 125 mg/5ml .................. 20
cefprozil for susp 250 mg/5ml .................. 20
cefprozil tab 250 mg ................................. 20
cefprozil tab 500 mg ................................. 20
ceftazidime for inj 1 gm ............................ 20
ceftazidime for inj 2 gm ............................ 20
ceftazidime for inj 6 gm ............................ 20
ceftriaxone sodium for inj 1 gm ................ 20
ceftriaxone sodium for inj 10 gm .............. 20
ceftriaxone sodium for inj 2 gm ................ 20
ceftriaxone sodium for inj 250 mg ............ 20
ceftriaxone sodium for inj 500 mg ............ 20
cefuroxime axetil tab 250 mg ................... 20
cefuroxime axetil tab 500 mg ................... 21
cefuroxime sodium for inj 7.5 gm............. 21
cefuroxime sodium for inj 750 mg............ 21
147
cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm ...... 21
celecoxib cap 100 mg................................ 38
celecoxib cap 200 mg................................ 38
celecoxib cap 400 mg................................ 38
celecoxib cap 50 mg.................................. 38
CELONTIN CAP300MG ...................... 26
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS .............................................. 96
Central Nervous System, Other ....... 98
cephalexin cap 250 mg.............................. 21
cephalexin cap 500 mg.............................. 21
cephalexin for susp 125 mg/5ml ............... 21
cephalexin for susp 250 mg/5ml ............... 21
cephalexin tab 250 mg .............................. 21
cephalexin tab 500 mg .............................. 21
cetirizine hcl oral soln 1 mg/ml (5 mg/5ml)130
cevimeline hcl cap 30 mg ......................... 99
CHANTIX PAK0.5& 1MG ................. 17
CHANTIX PAK1MG ........................... 17
CHANTIX TAB0.5MG ........................ 18
CHANTIX TAB1MG ........................... 18
CHEMET CAP100MG ...................... 101
chlordiazepoxide hcl cap 10 mg ............... 66
chlordiazepoxide hcl cap 25 mg ............... 66
chlordiazepoxide hcl cap 5 mg ................. 66
chlorhexidine gluconate soln 0.12% ......... 99
chloroquine phosphate tab 250 mg ........... 49
chloroquine phosphate tab 500 mg ........... 49
chlorothiazide tab 250 mg ......................... 92
chlorothiazide tab 500 mg ......................... 92
chlorpromazine hcl tab 10 mg................... 51
chlorpromazine hcl tab 100 mg................. 52
chlorpromazine hcl tab 200 mg................. 52
chlorpromazine hcl tab 25 mg................... 52
chlorpromazine hcl tab 50 mg................... 52
chlorpropamide tab 100 mg ...................... 71
chlorpropamide tab 250 mg ...................... 71
chlorthalidone tab 25 mg .......................... 92
chlorthalidone tab 50 mg .......................... 92
cholestyramine light powder packets 4 gm94
cholestyramine powder packets 4 gm ....... 94
Cholinesterase Inhibitors................... 30
ciclopirox gel 0.77% ................................. 36
ciclopirox olamine cream 0.77% (base equiv) .37
ciclopirox olamine susp 0.77% (base equiv)37
ciclopirox shampoo 1%............................. 37
ciclopirox solution 8% .............................. 37
cilostazol tab 100 mg ................................ 80
cilostazol tab 50 mg .................................. 80
CILOXAN OIN0.3% OP ...................... 24
CIMDUO TAB300MG-300MG ............... 61
cimetidine hcl soln 300 mg/5ml .............. 105
cimetidine tab 200 mg ............................. 105
cimetidine tab 300 mg ............................. 105
cimetidine tab 400 mg ............................. 105
cimetidine tab 800 mg ............................. 105
CINRYZE SOL500 UNIT ................ 120
CIPRODEX SUS0.3-0.1%................... 130
ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w ......... 24
ciprofloxacin hcl ophth soln 0.3% ............ 24
ciprofloxacin hcl tab 100 mg (base equiv) 24
ciprofloxacin hcl tab 250 mg (base equiv) 24
ciprofloxacin hcl tab 500 mg (base equiv) 24
ciprofloxacin hcl tab 750 mg (base equiv) 24
ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 1000
mg(base eq) ........................................... 24
ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab er 24hr 500
mg (base eq) .......................................... 24
citalopram hydrobromide oral soln 10
mg/5ml .................................................. 32
citalopram hydrobromide tab 10 mg (base
equiv) ..................................................... 32
citalopram hydrobromide tab 20 mg (base
equiv) ..................................................... 32
citalopram hydrobromide tab 40 mg (base
equiv) ..................................................... 33
clarithromycin for susp 125 mg/5ml ......... 23
clarithromycin for susp 250 mg/5ml ......... 23
clarithromycin tab 250 mg ........................ 23
clarithromycin tab 500 mg ........................ 23
clarithromycin tab er 24hr 500 mg............ 23
clemastine fumarate tab 2.68 mg ............ 130
clindamycin hcl cap 150 mg ..................... 18
clindamycin hcl cap 300 mg ..................... 18
clindamycin hcl cap 75 mg ....................... 18
clindamycin phosphate gel 1% ................. 18
clindamycin phosphate in d5w iv soln 300
mg/50ml ................................................ 18
clindamycin phosphate in d5w iv soln 600
mg/50ml ................................................ 18
clindamycin phosphate in d5w iv soln 900
mg/50ml ................................................ 18
148
clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml .... 18
clindamycin phosphate lotion 1% ............. 18
clindamycin phosphate soln 1%................ 19
clindamycin phosphate swab 1% .............. 19
clindamycin phosphate vaginal cream 2% 19
clobazam sus2.5mg/ml .............................. 26
clobazam tab10mg .................................... 26
clobazam tab20mg .................................... 26
clomipramine hcl cap 25 mg ..................... 35
clomipramine hcl cap 50 mg ..................... 35
clomipramine hcl cap 75 mg ..................... 35
clonazepam orally disintegrating tab 0.125
mg .......................................................... 66
clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg .66
clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg66
clonazepam orally disintegrating tab 1 mg 66
clonazepam orally disintegrating tab 2 mg 66
clonazepam tab 0.5 mg ............................. 66
clonazepam tab 1 mg ................................ 66
clonazepam tab 2 mg ................................ 66
clonidine hcl tab 0.1 mg ............................ 80
clonidine hcl tab 0.2 mg ............................ 80
clonidine hcl tab 0.3 mg ............................ 80
clonidine hcl td patch weekly 0.1 mg/24hr 80
clonidine hcl td patch weekly 0.2 mg/24hr 80
clonidine hcl td patch weekly 0.3 mg/24hr 80
clopidogrel bisulfate tab 75 mg (base equiv)80
clorazepate dipotassium tab 15 mg ........... 66
clorazepate dipotassium tab 3.75 mg ........ 66
clorazepate dipotassium tab 7.5 mg .......... 66
clotrimazole cream 1% ............................. 37
clotrimazole soln 1%................................. 37
clotrimazole troche 10 mg ........................ 37
clotrimazole w/ betamethasone cream 1-
0.05%................................................... 100
clotrimazole w/ betamethasone lotion 1-
0.05%................................................... 100
CLOZAPINE TAB12.5/ODT ................. 56
CLOZAPINE TAB150/ODT .................. 57
CLOZAPINE TAB200/ODT .................. 57
clozapine orally disintegrating tab 100 mg 57
clozapine orally disintegrating tab 25 mg . 57
clozapine tab 100 mg ................................ 57
clozapine tab 200 mg ................................ 57
clozapine tab 25 mg .................................. 57
clozapine tab 50 mg .................................. 57
COARTEM TAB20-120MG ................ 49
colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg . 38
COLCRYS TAB0.6MG ........................ 38
colesevelam ............................................... 94
colestipol hcl granule packets 5 gm .......... 94
colestipol hcl tab 1 gm .............................. 95
colistimethate sod for inj 150 mg (colistin base
activity).................................................. 19
COMBIVENT AER20-100 .......... 135, 136
COMETRIQ KIT100MG....................... 44
COMETRIQ KIT140MG....................... 45
COMETRIQ KIT60MG......................... 45
COMPLERA TAB ................................. 60
COPIKTRA CAP15MG ........................... 45
COPIKTRA CAP25MG ........................... 45
CORLANOR TAB5MG ........................ 89
CORLANOR TAB7.5MG ..................... 89
cortisone acetate tab 25 mg ..................... 125
COSENTYX INJ300DOSE ................. 100
COSENTYX PENINJ300DOSE ............ 100
COTELLIC TAB20MG ......................... 45
COUMADIN TAB10MG ...................... 76
COUMADIN TAB1MG ........................ 76
COUMADIN TAB2.5MG ..................... 76
COUMADIN TAB2MG ........................ 76
COUMADIN TAB3MG ........................ 76
COUMADIN TAB4MG ........................ 76
COUMADIN TAB5MG ........................ 76
COUMADIN TAB6MG ........................ 76
COUMADIN TAB7.5MG ..................... 76
CREON CAP12000UNT .................. 107
CREON CAP24000UNT .................. 107
CREON CAP3000UNIT ................... 107
CREON CAP36000UNT .................. 107
CREON CAP6000UNIT ................... 107
CRIXIVAN CAP200MG ....................... 64
CRIXIVAN CAP400MG ....................... 64
cromolyn sodium ophth soln 4% ............ 128
cromolyn sodium oral conc 100 mg/5ml 104
cromolyn sodium soln nebu 20 mg/2ml133
cyclobenzaprine hcl tab 10 mg ............... 136
cyclobenzaprine hcl tab 5 mg ................. 136
cyclobenzaprine hcl tab 7.5 mg .............. 136
CYCLOPHOSPH CAP25MG .................. 41
CYCLOPHOSPH CAP50MG .................. 41
CYCLOSET TAB0.8MG ...................... 71
149
cyclosporine cap 100 mg ........................ 120
cyclosporine cap 25 mg .......................... 120
cyclosporine modified cap 100 mg ......... 120
cyclosporine modified cap 25 mg ........... 120
cyclosporine modified cap 50 mg ........... 120
cyclosporine modified oral soln 100 mg/ml120
cyproheptadine hcl syrup 2 mg/5ml ........ 130
cyproheptadine hcl tab 4 mg ................... 130
CYSTADANE POW ............................ 107
CYSTAGON CAP150MG................... 107
CYSTAGON CAP50MG..................... 107
CYSTARAN SOL0.44% ..................... 107
Cystic Fibrosis Agents ..................... 133
D10W/NACL INJ0.2% ......................... 102
D10W/NACL INJ0.45% ....................... 102
D2.5W/NACL INJ0.45% ....................... 102
D5W/NACL INJ0.225% ...................... 102
dalfampridintab10mg er ............................ 99
DALIRESP TAB250MCG .................. 134
DALIRESP TAB500MCG .................. 134
danazol cap 100 mg ................................ 113
danazol cap 200 mg ................................ 113
danazol cap 50 mg .................................. 113
dantrolene sodium cap 100 mg ................. 57
dantrolene sodium cap 25 mg ................... 57
dantrolene sodium cap 50 mg ................... 57
dapsone tab 100 mg .................................. 40
dapsone tab 25 mg .................................... 40
DAPTACEL INJ .................................. 124
daptomycin for iv soln 500 mg ................. 19
DARAPRIM TAB25MG ....................... 49
darifenacin hydrobromide tab er 24hr 15 mg
(base equiv) ......................................... 108
darifenacin hydrobromide tab er 24hr 7.5 mg
(base equiv) ......................................... 108
DAURISMO ............................................. 45
DELSTRIGO TAB ................................... 60
demeclocycline hcl tab 150 mg................. 25
demeclocycline hcl tab 300 mg................. 25
DEMSER CAP250MG ........................ 89
DENAVIR CRE1% .............................. 59
Dental and Oral Agents ...................... 99
DENTAL AND ORAL AGENTS .......... 99
DEPEN TITRA TAB250MG ................. 101
DEPO-PROVERAINJ400/ML ............... 116
Dermatological Agents ..................... 100
DERMATOLOGICAL AGENTS......... 100
DESCOVY TAB200/25........................ 63
desipramine hcl tab 10 mg ........................ 35
desipramine hcl tab 100 mg ...................... 35
desipramine hcl tab 150 mg ...................... 35
desipramine hcl tab 25 mg ........................ 35
desipramine hcl tab 50 mg ........................ 35
desipramine hcl tab 75 mg ........................ 35
desmopressin acetate nasal spray soln 0.01%
(refrigerated)........................................ 112
desmopressin acetate tab 0.1 mg ............. 112
desmopressin acetate tab 0.2 mg ............. 112
desogest-eth estrad & eth estrad tab 0.15-
0.02/0.01 mg(21/5) .............................. 114
desogest-ethin est tab 0.1-0.025/0.125-
0.025/0.15-0.025mg-mg ...................... 114
desogestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-30
mcg ...................................................... 114
desonide lotion 0.05% ............................. 110
desonide oint 0.05% ................................ 110
desoximetasone cream 0.05% ................. 110
desoximetasone cream 0.25% ................. 110
desoximetasone gel 0.05% ...................... 110
desoximetasone oint 0.25% .................... 110
DESVENLAFAX TAB100MG ER .......... 33
DESVENLAFAX TAB50MG ER ............ 33
desvenlafaxine succinate tab er 24hr 100 mg
(base equiv) ........................................... 33
desvenlafaxine succinate tab er 24hr 25 mg
(base equiv) ........................................... 33
desvenlafaxine succinate tab er 24hr 50 mg
(base equiv) ........................................... 33
dexamethasone conc 1 mg/ml ................. 125
dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml ........... 125
dexamethasone sodium phosphate ophth soln
0.1%..................................................... 129
dexamethasone tab 0.5 mg ...................... 125
dexamethasone tab 0.75 mg .................... 126
dexamethasone tab 1 mg ......................... 126
dexamethasone tab 1.5 mg ...................... 126
dexamethasone tab 2 mg ......................... 126
dexamethasone tab 4 mg ......................... 126
dexamethasone tab 6 mg ......................... 126
dexmethylphenidate hcl tab 10 mg ........... 97
dexmethylphenidate hcl tab 2.5 mg .......... 97
dexmethylphenidate hcl tab 5 mg ............. 97
150
dextroamphetamine sulfate tab 10 mg ...... 97
dextroamphetamine sulfate tab 5 mg ........ 97
dextrose 5% w/ sodium chloride 0.2% ... 102
dextrose 5% w/ sodium chloride 0.33% . 102
dextrose 5% w/ sodium chloride 0.45% . 102
dextrose 5% w/ sodium chloride 0.9% ... 102
dextrose inj 10% ..................................... 102
dextrose inj 5% ....................................... 102
Diabetes Supplies .............................. 101
DIABETES SUPPLIES ....................... 101
DIASTAT ACDLGEL12.5-20 ................. 26
DIASTAT ACDLGEL5-10MG ................ 26
DIASTAT PED GEL2.5M GEL ............... 26
diazepam conc 5 mg/ml ............................ 26
diazepam oral soln 1 mg/ml ...................... 26
diazepam tab 10 mg .................................. 27
diazepam tab 2 mg .................................... 27
diazepam tab 5 mg .................................... 27
diclofenac potassium tab 50 mg ................ 38
diclofenac sodium (actinic keratoses) gel 3% 100
diclofenac sodium gel 1% ....................... 100
diclofenac sodium ophth soln 0.1% ........ 129
diclofenac sodium soln 1.5% .................. 100
diclofenac sodium tab delayed release 25 mg..38
diclofenac sodium tab delayed release 50 mg..38
diclofenac sodium tab delayed release 75 mg..38
diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg ...... 38
diclofenac w/ misoprostol tab delayed release
50-0.2 mg .............................................. 39
diclofenac w/ misoprostol tab delayed release
75-0.2 mg .............................................. 39
dicloxacillin sodium cap 250 mg .............. 22
dicloxacillin sodium cap 500 mg .............. 22
dicyclomine hcl cap 10 mg ..................... 104
dicyclomine hcl oral soln 10 mg/5ml...... 104
dicyclomine hcl tab 20 mg ...................... 104
didanosine delayed release capsule 200 mg61
didanosine delayed release capsule 250 mg62
didanosine delayed release capsule 400 mg62
DIFICID TAB200MG .......................... 23
diflorasone diacetate cream 0.05% ......... 110
diflorasone diacetate oint 0.05% ............. 110
diflunisal tab 500 mg ................................ 39
DIGOXIN SOL50MCG/ML ................. 89
digoxin tab 125 mcg (0.125 mg) ............... 89
digoxin tab 250 mcg (0.25 mg) ................. 89
DIHYDROERGOTSPR4MG/ML ............ 40
DILANTIN CAP30MG ......................... 29
diltiazem hcl cap er 12hr 120 mg .............. 85
diltiazem hcl cap er 12hr 60 mg ................ 85
diltiazem hcl cap er 12hr 90 mg ................ 85
diltiazem hcl cap er 24hr 120 mg .............. 85
diltiazem hcl cap er 24hr 180 mg .............. 85
diltiazem hcl cap er 24hr 240 mg .............. 85
diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 120
mg .......................................................... 85
diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 180
mg .......................................................... 85
diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 240
mg .......................................................... 85
diltiazem hcl coated beads cap er 24hr 300
mg .......................................................... 85
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr
120 mg ................................................... 85
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr
180 mg ................................................... 85
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr
240 mg ................................................... 85
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr
300 mg ................................................... 85
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr
360 mg ................................................... 85
diltiazem hcl extended release beads cap er 24hr
420 mg ................................................... 85
diltiazem hcl tab 120 mg ........................... 86
diltiazem hcl tab 30 mg ............................. 86
diltiazem hcl tab 60 mg ............................. 86
diltiazem hcl tab 90 mg ............................. 86
DIP/TET PED INJ25-5LFU ................... 124
DIPENTUM CAP250MG .................... 125
disopyramide phosphate cap 100 mg ........ 83
disopyramide phosphate cap 150 mg ........ 83
disulfiram tab 250 mg ............................... 17
disulfiram tab 500 mg ............................... 17
Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors ............................................. 91
Diuretics, Loop ..................................... 91
Diuretics, Potassium-sparing ........... 92
Diuretics, Thiazide ............................... 92
divalproex sodium cap delayed release sprinkle
125 mg ................................................... 69
151
divalproex sodium tab delayed release 125
mg .......................................................... 69
divalproex sodium tab delayed release 250
mg .......................................................... 70
divalproex sodium tab delayed release 500
mg .......................................................... 70
divalproex sodium tab er 24 hr 250 mg .... 70
divalproex sodium tab er 24 hr 500 mg .... 70
dofetilide cap 125 mcg (0.125 mg) ........... 83
dofetilide cap 250 mcg (0.25 mg) ............. 83
dofetilide cap 500 mcg (0.5 mg) ............... 83
donepezil hydrochloride orally disintegrating
tab 10 mg ............................................... 30
donepezil hydrochloride orally disintegrating
tab 5 mg ................................................. 30
donepezil hydrochloride tab 10 mg........... 30
donepezil hydrochloride tab 5 mg............. 30
Dopamine Agonists ............................. 50
Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors ............... 51
dorzolamide hcl ophth soln 2%............... 129
dorzolamide hcl-timolol maleate ophth soln
22.3-6.8 mg/ml .................................... 129
DOVATO .................................................. 64
doxazosin mesylate tab 1 mg .................. 108
doxazosin mesylate tab 2 mg .................. 109
doxazosin mesylate tab 4 mg .................. 109
doxazosin mesylate tab 8 mg .................. 109
doxepin hcl cap 10 mg .............................. 65
doxepin hcl cap 100 mg ............................ 65
doxepin hcl cap 150 mg ............................ 65
doxepin hcl cap 25 mg .............................. 65
doxepin hcl cap 50 mg .............................. 65
doxepin hcl cap 75 mg .............................. 65
doxepin hcl conc 10 mg/ml ....................... 65
doxercalciferol cap 0.5 mcg .................... 127
doxercalciferol cap 1 mcg ....................... 127
doxercalciferol cap 2.5 mcg .................... 127
doxycycline hyclate cap 100 mg ............... 25
doxycycline hyclate cap 50 mg ................. 25
doxycycline hyclate for inj 100 mg .......... 25
doxycycline hyclate tab 100 mg ............... 25
doxycycline hyclate tab 20 mg ............... 100
doxycycline monohydrate cap 75 mg ....... 25
dronabinol cap 2.5 mg............................... 36
dronabinol cap 5 mg.................................. 36
drospirenone-ethinyl estradiol tab 3-0.03 mg114
DROXIA CAP200MG ......................... 43
DROXIA CAP300MG ......................... 43
DROXIA CAP400MG ......................... 43
DRUG NAME .......................................... 13
DUAVEE TAB0.45-20 .................... 117
DULERA AER100-5MCG ................ 135
DULERA AER200-5MCG ................ 135
duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg
(base eq) ................................................ 98
duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg
(base eq) ................................................ 98
duloxetine hcl enteric coated pellets cap 40 mg
(base eq) ................................................ 98
duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg
(base eq) ................................................ 98
DUREZOL EMU0.05% ...................... 129
dutasteride cap 0.5 mg ............................ 109
Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives .93
Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors ............................................. 93
Dyslipidemics, Other ........................... 94
econazole nitrate cream 1% ...................... 37
EDURANT TAB25MG ........................ 60
efavirenz cap 200 mg ................................ 60
efavirenz cap 50 mg .................................. 60
efavirenz tab 600 mg ................................. 60
Electrolyte/Mineral /Metal Modifiers101
Electrolyte/Mineral Replacement ... 102
Electrolytes/Minerals/Metals/Vitamins104
ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS.............................................. 101
ELIDEL CRE1% ............................... 100
ELIQUIS TAB2.5MG........................... 76
ELIQUIS TAB5MG.............................. 76
ELIQUIS ST PTAB5MG .......................... 76
ELMIRON CAP100MG ..................... 109
EMCYT CAP140MG ......................... 42
EMEND SUS125MG.......................... 36
Emetogenic Therapy Adjuncts ......... 36
EMSAM DIS12MG/24H .................... 32
EMSAM DIS6MG/24HR ................... 32
EMSAM DIS9MG/24HR ................... 32
EMTRIVA CAP200MG ....................... 62
EMTRIVA SOL10MG/ML .................. 62
152
enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 10-
25 mg ..................................................... 89
enalapril maleate & hydrochlorothiazide tab 5-
12.5 mg .................................................. 89
enalapril maleate tab 10 mg ...................... 82
enalapril maleate tab 2.5 mg ..................... 82
enalapril maleate tab 20 mg ...................... 82
enalapril maleate tab 5 mg ........................ 82
ENBREL INJ25/0.5ML ..................... 120
ENBREL INJ25MG ........................... 120
ENBREL INJ50MG/ML .................... 120
ENBREL SRCLKINJ50MG/ML ............ 120
ENGERIX-B INJ10/0.5ML .................. 124
ENGERIX-B INJ20MCG/ML .............. 124
enoxaparin sodium inj 100 mg/ml ............ 76
enoxaparin sodium inj 120 mg/0.8ml ....... 76
enoxaparin sodium inj 150 mg/ml ............ 76
enoxaparin sodium inj 30 mg/0.3ml ......... 76
enoxaparin sodium inj 40 mg/0.4ml ......... 76
enoxaparin sodium inj 60 mg/0.6ml ......... 76
enoxaparin sodium inj 80 mg/0.8ml ......... 76
entecavir tab 0.5 mg .................................. 58
entecavir tab 1 mg ..................................... 58
ENTRESTO TAB24-26MG .................. 89
ENTRESTO TAB49-51MG .................. 89
ENTRESTO TAB97-103MG ................ 89
ENVARSUS XR TAB0.75MG .............. 120
ENVARSUS XR TAB1MG ................... 120
ENVARSUS XR TAB4MG ................... 120
EPIDIOLEX SOL100MG/ML.................. 26
EPINEPHRINE INJ0.15MG................... 132
EPINEPHRINE INJ0.3MG..................... 133
EPIPEN 2-PAKINJ0.3MG ..................... 133
EPIPEN-JR INJ2-PAK ......................... 133
EPIVIR HBV SOL5MG/ML ................... 58
eplerenone tab 25 mg ................................ 92
eplerenone tab 50 mg ................................ 92
EPOGEN INJ10000/ML ...................... 78
EPOGEN INJ2000/ML ........................ 78
EPOGEN INJ20000/ML ...................... 78
EPOGEN INJ3000/ML ........................ 78
EPOGEN INJ4000/ML ........................ 78
eprosartan mesylate tab 600 mg ................ 81
EQUETRO CAP100MG ....................... 70
EQUETRO CAP200MG ....................... 70
EQUETRO CAP300MG ....................... 70
ERAXIS INJ100MG ............................ 37
ergoloid mesylates tab 1 mg ................ 29
Ergot Alkaloids ..................................... 39
ergotamine w/ caffeine suppos 2-100 mg . 40
ergotamine w/ caffeine tab 1-100 mg ....... 40
ERIVEDGE CAP150MG ...................... 45
ERLEADA TAB60MG ........................ 41
ERYTHROCIN INJ500MG..................... 23
erythromycin ethylsuccinate tab 400 mg .. 23
erythromycin gel 2% ................................. 23
erythromycin ophth oint 5 mg/gm ............ 23
erythromycin pads 2% .............................. 23
erythromycin soln 2% ............................... 24
erythromycin stearate tab 250 mg ............. 24
erythromycin tab 250 mg .......................... 24
erythromycin tab 500 mg .......................... 24
erythromycin tab delayed release 250 mg 24
erythromycin tab delayed release 333 mg 24
erythromycin tab delayed release 500 mg 24
ESBRIET CAP267MG ....................... 135
ESBRIET TAB267MG ....................... 135
ESBRIET TAB801MG ....................... 135
escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml (base
equiv) ..................................................... 67
escitalopram oxalate tab 10 mg (base equiv)67
escitalopram oxalate tab 20 mg (base equiv)67
escitalopram oxalate tab 5 mg (base equiv)67
esterified estrogens tab 0.3 mg................ 114
esterified estrogens tab 0.625 mg............ 114
esterified estrogens tab 1.25 mg.............. 114
estradiol & norethindrone acetate tab 0.5-0.1
mg ........................................................ 114
estradiol & norethindrone acetate tab 1-0.5
mg ........................................................ 114
estradiol tab 0.5 mg ................................. 114
estradiol tab 1 mg .................................... 114
estradiol tab 2 mg .................................... 114
estradiol td patch twice weekly 0.025
mg/24hr ............................................... 114
estradiol td patch twice weekly 0.0375
mg/24hr ............................................... 114
estradiol td patch twice weekly 0.05
mg/24hr ............................................... 114
estradiol td patch twice weekly 0.075
mg/24hr ............................................... 114
estradiol td patch twice weekly 0.1 mg/24hr114
153
estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm ......... 114
estradiol vaginal tab 10 mcg ................... 114
ESTRING MIS2MG ........................... 114
Estrogens ............................................. 113
estropipate tab 0.75 mg ........................... 114
eszopiclone tab 1 mg ............................... 136
eszopiclone tab 2 mg ............................... 136
eszopiclone tab 3 mg ............................... 136
ethambutol hcl tab 100 mg ........................ 41
ethambutol hcl tab 400 mg ........................ 41
ethosuximide cap 250 mg ......................... 26
ethosuximide soln 250 mg/5ml ................. 26
ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1
mg-35 mcg........................................... 114
ethynodiol diacetate & ethinyl estradiol tab 1
mg-50 mcg........................................... 114
etidronate disodium tab 200 mg .............. 127
etidronate disodium tab 400 mg .............. 127
etodolac cap 200 mg ................................. 39
etodolac cap 300 mg ................................. 39
EVOTAZ TAB300-150 ....................... 64
exemestane tab 25 mg .......................... 43
EXJADE TAB125MG ....................... 102
EXJADE TAB250MG ....................... 102
EXJADE TAB500MG ....................... 102
EXTAVIA INJ0.3MG........................... 99
ezetimibe tab 10 mg .................................. 95
ezetimibe-simvastatin tab 10-10 mg ......... 95
ezetimibe-simvastatin tab 10-20 mg ......... 95
ezetimibe-simvastatin tab 10-40 mg ......... 95
ezetimibe-simvastatin tab 10-80 mg ......... 95
famciclovir tab 125 mg ............................. 59
famciclovir tab 250 mg ............................. 59
famciclovir tab 500 mg ............................. 59
famotidine for susp 40 mg/5ml ............... 106
famotidine tab 20 mg .............................. 106
famotidine tab 40 mg .............................. 106
FANAPT PAK ..................................... 53
FANAPT TAB10MG........................... 53
FANAPT TAB12MG........................... 53
FANAPT TAB1MG............................. 53
FANAPT TAB2MG............................. 53
FANAPT TAB4MG............................. 53
FANAPT TAB6MG............................. 54
FANAPT TAB8MG............................. 54
FARESTON TAB60MG ....................... 42
FARXIGA TAB10MG ......................... 71
FARXIGA TAB5MG ........................... 71
FARYDAK CAP10MG ........................ 45
FARYDAK CAP15MG ........................ 45
FARYDAK CAP20MG ........................ 45
fat emulsion iv soln 20%......................... 102
FAZACLO TAB200 ODT .................... 57
felbamate susp 600 mg/5ml ...................... 28
felbamate tab 400 mg ................................ 28
felbamate tab 600 mg ................................ 28
felodipine tab er 24hr 10 mg ..................... 86
felodipine tab er 24hr 2.5 mg .................... 86
felodipine tab er 24hr 5 mg ....................... 86
fenofibrate micronized cap 134 mg ..... 93
fenofibrate micronized cap 200 mg ..... 93
fenofibrate micronized cap 67 mg ....... 93
fenofibrate tab 145 mg .......................... 93
fenofibrate tab 160 mg .......................... 93
fenofibrate tab 48 mg ............................. 93
fenofibrate tab 54 mg ............................. 93
fenoprofen calcium tab 600 mg ................ 39
fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg 15
fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg 15
fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg ..15
fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg ..15
fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg ..15
fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg ..15
fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr ............ 13
fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr .............. 13
fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr .............. 13
fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr .............. 13
fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr .............. 13
FERRIPROX TAB500MG ................... 102
FETZIMA CAP120MG ........................ 33
FETZIMA CAP20MG .......................... 33
FETZIMA CAP40MG .......................... 33
FETZIMA CAP80MG .......................... 33
FETZIMA CAPTITRATIO .................. 33
Fibromyalgia Agents ........................... 98
finasteride tab 5 mg ................................. 109
FIRAZYR INJ30MG/3ML ................ 120
FIRMAGON INJ120MG ..................... 118
FIRMAGON INJ80MG ....................... 118
FLAREX SUS0.1% OP ..................... 129
flavoxate hcl tab 100 mg ......................... 108
FLEBOGAMMA INJ5GM/50ML ......... 123
154
flecainide acetate tab 100 mg .................... 83
flecainide acetate tab 150 mg .................... 83
flecainide acetate tab 50 mg ...................... 83
FLECTOR DIS1.3% ........................... 100
fluconazole for susp 10 mg/ml .................. 37
fluconazole for susp 40 mg/ml .................. 37
fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml37
fluconazole tab 100 mg ............................. 37
fluconazole tab 150 mg ............................. 37
fluconazole tab 200 mg ............................. 37
fluconazole tab 50 mg ............................... 37
flucytosine cap 250 mg ............................. 37
flucytosine cap 500 mg ............................. 37
fludrocortisone acetate tab 0.1 mg .......... 110
flunisolide nasal soln 25 mcg/act (0.025%)131
fluocinolone acetonide (otic) oil 0.01% .. 130
fluocinolone acetonide cream 0.01% ...... 110
fluocinolone acetonide cream 0.025% .... 110
fluocinolone acetonide oil 0.01% (scalp oil)110
fluocinolone acetonide oint 0.025% ....... 110
fluocinolone acetonide soln 0.01% ......... 110
fluocinonide cream 0.1% ........................ 110
fluocinonide emulsified base cream 0.05%110
fluocinonide gel 0.05% ........................... 110
fluocinonide oint 0.05% .......................... 110
fluocinonide soln 0.05% ......................... 110
fluorouracil cream 5%............................. 100
fluorouracil soln 2% ................................ 100
fluorouracil soln 5% ................................ 100
fluoxetine hcl cap 10 mg ........................... 33
fluoxetine hcl cap 20 mg ........................... 33
fluoxetine hcl cap 40 mg ........................... 33
fluoxetine hcl cap delayed release 90 mg . 33
fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml ............ 33
fluoxetine hcl tab 10 mg ........................... 33
fluoxetine hcl tab 20 mg ........................... 33
fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml ....... 52
fluphenazine hcl elixir 2.5 mg/5ml ........... 52
fluphenazine hcl inj 2.5 mg/ml ................. 52
fluphenazine hcl oral conc 5 mg/ml .......... 52
fluphenazine hcl tab 1 mg ......................... 52
fluphenazine hcl tab 10 mg ....................... 52
fluphenazine hcl tab 2.5 mg ...................... 52
fluphenazine hcl tab 5 mg ......................... 52
flurbiprofen sodium ophth soln 0.03% ... 129
flurbiprofen tab 100 mg ............................ 39
flurbiprofen tab 50 mg .............................. 39
flutamide cap 125 mg................................ 41
FLUTICASONE INHSALMETER ........ 135
fluticasone propionate cream 0.05% ....... 111
fluticasone propionate lotion 0.05% ....... 111
fluticasone propionate nasal susp 50 mcg/act131
fluticasone propionate oint 0.005% ........ 111
fluvastatin sodium cap 20 mg ................... 93
fluvastatin sodium cap 40 mg ................... 94
fluvoxamine maleate tab 100 mg .............. 33
fluvoxamine maleate tab 25 mg ................ 33
fluvoxamine maleate tab 50 mg ................ 34
FML OIN0.1% OP .......................... 129
FML FORTE SUS0.25% OP ................ 129
fondaparinux sodium subcutaneous inj ..... 77
fondaparinux sodium subcutaneous inj 10
mg/0.8ml ............................................... 77
fondaparinux sodium subcutaneous inj 2.5
mg/0.5ml ............................................... 77
fondaparinux sodium subcutaneous inj 5
mg/0.4ml ............................................... 77
fondaparinux sodium subcutaneous inj 7.5
mg/0.6ml ............................................... 77
FORTEO SOL600/2.4 ....................... 127
fosamprenavir calcium tab 700 mg (base
equiv) ..................................................... 64
fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 10-
12.5 mg .................................................. 89
fosinopril sodium & hydrochlorothiazide tab 20-
12.5 mg .................................................. 89
fosinopril sodium tab 10 mg ..................... 82
fosinopril sodium tab 20 mg ..................... 82
fosinopril sodium tab 40 mg ..................... 82
FRAGMIN INJ10000/ML .................... 77
FRAGMIN INJ12500UNT ................... 77
FRAGMIN INJ15000UNT ................... 77
FRAGMIN INJ18000UNT ................... 77
FRAGMIN INJ2500/0.2 ....................... 77
FRAGMIN INJ5000/0.2 ....................... 77
furosemide inj 10 mg/ml ........................... 92
furosemide oral soln 10 mg/ml ................. 92
furosemide oral soln 8 mg/ml ................... 92
furosemide tab 20 mg................................ 92
furosemide tab 40 mg................................ 92
furosemide tab 80 mg................................ 92
FUZEON INJ90MG............................. 63
155
FYCOMPA SUS0.5MG/ML ................ 28
FYCOMPA TAB10MG ........................ 28
FYCOMPA TAB12MG ........................ 28
FYCOMPA TAB2MG .......................... 28
FYCOMPA TAB4MG .......................... 28
FYCOMPA TAB6MG .......................... 28
FYCOMPA TAB8MG .......................... 28
GABA Receptor Modulators ............ 136
gabapentin cap 100 mg ............................. 27
gabapentin cap 300 mg ............................. 27
gabapentin cap 400 mg ............................. 27
gabapentin oral soln 250 mg/5ml .............. 27
gabapentin tab 600 mg .............................. 27
gabapentin tab 800 mg .............................. 27
galantamine hydrobromide cap er 24hr 16 mg 30
galantamine hydrobromide cap er 24hr 24 mg 30
galantamine hydrobromide cap er 24hr 8 mg30
galantamine hydrobromide oral soln 4 mg/ml .30
galantamine hydrobromide tab 12 mg ...... 30
galantamine hydrobromide tab 4 mg ........ 30
galantamine hydrobromide tab 8 mg ........ 30
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents ......................... 26
GAMMAGARD INJ2.5GM/25 ............ 123
GAMMAGARD SDINJ10GM HU ........ 123
GAMMAGARD SDINJ5GM HU .......... 123
GAMMAKED INJ1GM/10ML ........... 123
GAMMAPLEX INJ5% ......................... 123
GAMUNEX-C INJ1GM/10ML ............ 123
GARDASIL 9 INJ.................................. 124
Gastrointestinal Agents ................... 104
GASTROINTESTINAL AGENTS ...... 104
Gastrointestinal Agents, Other....... 104
GATTEX KIT5MG ........................... 105
GAUZE PADS & DRESSINGS - PADS 2 X
2 ........................................................... 101
gemfibrozil tab 600 mg .......................... 93
Genetic or Enzyme Disorder Replacement, Modifiers, Treatment . 107
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT, MODIFIERS,
TREATMENT ....................................... 107
GENITOURINARY AGENTS ............. 108
Genitourinary Agents, Other ........... 109
GENOTROPIN INJ0.2MG .................... 112
GENOTROPIN INJ0.4MG .................... 112
GENOTROPIN INJ0.6MG .................... 112
GENOTROPIN INJ0.8MG .................... 112
GENOTROPIN INJ1.2MG .................... 112
GENOTROPIN INJ1.4MG .................... 112
GENOTROPIN INJ1.6MG .................... 112
GENOTROPIN INJ1.8MG .................... 112
GENOTROPIN INJ12MG ..................... 112
GENOTROPIN INJ1MG ....................... 112
GENOTROPIN INJ2MG ....................... 112
GENOTROPIN INJ5MG ....................... 112
gentamicin sulfate cream 0.1% ................. 18
gentamicin sulfate inj 40 mg/ml ............... 18
gentamicin sulfate oint 0.1% ..................... 18
gentamicin sulfate ophth oint 0.3% .......... 18
gentamicin sulfate ophth soln 0.3% .......... 18
GENVOYA TAB .................................. 59
GEODON INJ20MG ........................... 69
GILENYA CAP0.5MG......................... 99
GILOTRIF TAB20MG .......................... 45
GILOTRIF TAB30MG .......................... 45
GILOTRIF TAB40MG .......................... 45
glatiramer acetate soln prefilled syringe 20
mg/ml .................................................... 99
glatiramer acetate soln prefilled syringe 40
mg/ml .................................................... 99
GLEOSTINE CAP100MG ..................... 41
GLEOSTINE CAP10MG ....................... 41
GLEOSTINE CAP40MG ....................... 41
glimepiride tab 1 mg ................................. 71
glimepiride tab 2 mg ................................. 71
glimepiride tab 4 mg ................................. 71
glipizide tab 10 mg.................................... 72
glipizide tab 5 mg...................................... 72
glipizide tab er 24hr 10 mg ....................... 72
glipizide tab er 24hr 2.5 mg ...................... 72
glipizide tab er 24hr 5 mg ......................... 72
glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg ... 72
glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg ... 72
glipizide-metformin hcl tab 5-500 mg ...... 72
GLUCAGEN INJHYPOKIT ................. 74
GLUCAGON KIT1MG ......................... 74
Glucocorticoids .................................. 125
Glutamate Reducing Agents ............. 28
glyburide-metformin tab 1.25-250 mg ...... 72
glyburide-metformin tab 2.5-500 mg ........ 72
glyburide-metformin tab 5-500 mg ........... 72
Glycemic Agents .................................. 74
156
glycopyrrolate tab 1 mg .......................... 104
glycopyrrolate tab 2 mg .......................... 104
granisetron hcl tab 1 mg ............................ 36
griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml .. 37
griseofulvin microsize tab 500 mg ............ 37
griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg .... 37
griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg .... 37
guanfacine hcl tab 1 mg ............................ 80
guanfacine hcl tab 2 mg ............................ 80
guanfacine hcl tab er 24hr 1 mg (base equiv)97
guanfacine hcl tab er 24hr 2 mg (base equiv)97
guanfacine hcl tab er 24hr 3 mg (base equiv)97
guanfacine hcl tab er 24hr 4 mg (base equiv)97
GUANIDINE TAB125MG ..................... 40
halobetasol propionate cream 0.05% ...... 111
halobetasol propionate oint 0.05% .......... 111
HALOG CRE0.1% ........................... 111
HALOG OIN0.1% ............................ 111
haloperidol decanoate im soln 100 mg/ml 52
haloperidol decanoate im soln 50 mg/ml .. 52
haloperidol lactate inj 5 mg/ml ................. 52
haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml ....... 52
haloperidol tab 0.5 mg .............................. 52
haloperidol tab 1 mg ................................. 52
haloperidol tab 10 mg ............................... 52
haloperidol tab 2 mg ................................. 52
haloperidol tab 20 mg ............................... 52
haloperidol tab 5 mg ................................. 52
HARVONI TAB90-400MG ................. 59
HAVRIX INJ1440UNIT .................... 124
HAVRIX INJ720UNIT ...................... 124
Hemostasis Agents ............................. 79
heparin sodium (porcine) inj 1000 unit/ml 77
heparin sodium (porcine) inj 10000 unit/ml77
heparin sodium (porcine) inj 20000 unit/ml77
heparin sodium (porcine) inj 5000 unit/ml 77
HETLIOZ CAP20MG ........................ 137
HEXALEN CAP50MG ........................ 41
HIBERIX SOL10MCG ....................... 124
Histamine2 (H2) Receptor Antagonists ...................................... 105
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) ........................................... 109
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)................................ 109
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) .......................................... 112
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) .............................. 112
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS)113
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)............................................ 117
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) ................................. 117
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) ........................................... 118
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) ....................................... 118
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) .......................................... 118
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) ..................................... 118
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) ........................................ 119
HUMALOG INJ100/ML ...................... 74
HUMALOG JR INJ100/ML .................... 74
HUMALOG KWIKINJ100/ML ............... 74
HUMALOG KWIKINJ200/ML ............... 75
HUMALOG MIX INJ50/50 ..................... 75
HUMALOG MIX INJ50/50KWP............. 75
HUMALOG MIX INJ75/25KWP............. 75
HUMALOG MIX SUS75/25 .................... 75
HUMATROPE INJ12MG .................... 112
HUMATROPE INJ24MG .................... 112
HUMATROPE INJ5MG ...................... 112
HUMATROPE INJ6MG ...................... 112
HUMIRA INJ10/0.1ML .................... 120
HUMIRA INJ10MG/0.2 .................... 120
HUMIRA INJ20/0.2ML .................... 120
HUMIRA INJ40/0.4ML .................... 120
HUMIRA KIT20MG/0.4 ................... 120
HUMIRA KIT40MG/0.8 ................... 121
157
HUMIRA PEDIAINJCROHNS.............. 121
HUMIRA PEN INJ40/0.4ML ................ 121
HUMIRA PEN INJ40MG/0.8 ............... 121
HUMIRA PEN INJCROHNS ................ 121
HUMIRA PEN INJPSORIASI .............. 121
HUMIRA PEN KITCD/UC/HS ............. 121
HUMIRA PEN KITPS/UV .................... 121
HUMULIN INJ70/30 ............................ 75
HUMULIN INJ70/30KWP ................... 75
HUMULIN N INJU-100 ......................... 75
HUMULIN N INJU-100KWP ................ 75
HUMULIN R INJU-100 ......................... 75
HUMULIN R INJU-500 ......................... 75
hydralazine hcl tab 10 mg ......................... 95
hydralazine hcl tab 100 mg ....................... 95
hydralazine hcl tab 25 mg ......................... 96
hydralazine hcl tab 50 mg ......................... 96
hydrochlorothiazide cap 12.5 mg .............. 92
hydrochlorothiazide tab 12.5 mg .............. 92
hydrochlorothiazide tab 25 mg ................. 92
hydrochlorothiazide tab 50 mg ................. 92
hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325
mg/15ml ................................................ 15
hydrocodone-acetaminophen tab 10-300 mg15
hydrocodone-acetaminophen tab 10-325 mg15
hydrocodone-acetaminophen tab 5-300 mg15
hydrocodone-acetaminophen tab 5-325 mg15
hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-300 mg15
hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 mg15
hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg ... 15
hydrocortisone cream 1% ....................... 111
hydrocortisone cream 2.5% .................... 111
hydrocortisone enema 100 mg/60ml ....... 126
hydrocortisone lotion 2.5% ..................... 111
hydrocortisone oint 1% ........................... 111
hydrocortisone oint 2.5% ........................ 111
hydrocortisone rectal cream 1% .............. 126
hydrocortisone rectal cream 2.5% ........... 111
hydrocortisone tab 10 mg........................ 126
hydrocortisone tab 20 mg........................ 126
hydrocortisone tab 5 mg.......................... 126
hydrocortisone valerate cream 0.2% ....... 111
hydrocortisone valerate oint 0.2% .......... 111
hydrocortisone w/ acetic acid otic soln 1-2%130
hydromorphone hcl tab 2 mg .................... 15
hydromorphone hcl tab 4 mg .................... 15
hydromorphone hcl tab 8 mg .................... 15
hydroxychloroquine sulfate tab 200 mg ... 49
hydroxyurea cap 500 mg ........................... 43
hydroxyzine hcl tab 25 mg ........................ 65
hydroxyzine hcl tab 50 mg ........................ 65
HYSINGLA ER TAB100 MG.................. 13
HYSINGLA ER TAB120 MG.................. 13
HYSINGLA ER TAB20 MG.................... 13
HYSINGLA ER TAB30 MG.................... 13
HYSINGLA ER TAB40 MG.................... 13
HYSINGLA ER TAB60 MG.................... 13
HYSINGLA ER TAB80 MG.................... 13
ibandronate sodium tab 150 mg (base
equivalent) ........................................... 127
IBRANCE CAP100MG ........................ 45
IBRANCE CAP125MG ........................ 45
IBRANCE CAP75MG .......................... 45
ibuprofen susp 100 mg/5ml ...................... 39
ibuprofen tab 400 mg ................................ 39
ibuprofen tab 600 mg ................................ 39
ibuprofen tab 800 mg ................................ 39
ICLUSIG TAB15MG ........................... 45
ICLUSIG TAB45MG ........................... 45
IDHIFA TAB100MG........................... 45
IDHIFA TAB50MG............................. 45
ILARIS INJ150MG .......................... 124
ILARIS INJ180MG .......................... 124
ILEVRO DRO0.3% OP ..................... 129
imatinib mesylate tab 100 mg (base
equivalent) ............................................. 45
imatinib mesylate tab 400 mg (base
equivalent) ............................................. 45
IMBRUVICA CAP140MG .................... 45
IMBRUVICA CAP70MG ...................... 45
IMBRUVICA TAB140MG .................... 46
IMBRUVICA TAB280MG .................... 46
IMBRUVICA TAB420MG .................... 46
IMBRUVICA TAB560MG .................... 46
imipenem-cilastatin intravenous for soln 250
mg .......................................................... 21
imipenem-cilastatin intravenous for soln 500
mg .......................................................... 21
imipramine hcl tab 10 mg ......................... 35
imipramine hcl tab 25 mg ......................... 35
imipramine hcl tab 50 mg ......................... 35
imiquimod cream 5% .............................. 100
158
Immune Suppressants ...................... 120
Immunizing Agents, Passive .......... 123
Immunological Agents ...................... 123
IMMUNOLOGICAL AGENTS ............ 119
Immunomodulators ........................... 123
IMOVAX RABIEINJ2.5/ML ................. 124
INCRELEX INJ40MG/4ML ............... 112
INCRUSE ELPTINH62.5MCG .............. 132
indapamide tab 1.25 mg ............................ 92
indapamide tab 2.5 mg .............................. 92
INFANRIX INJ .................................... 124
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS ............................................ 125
INLYTA TAB1MG ............................. 46
INLYTA TAB5MG ............................. 46
INSULIN PEN NEEDLE ....................... 101
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML101
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML101
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML101
Insulins ................................................... 74
INTELENCE TAB100MG ..................... 61
INTELENCE TAB200MG ..................... 61
INTELENCE TAB25MG ....................... 61
INTRAROSA .......................................... 116
INTRON A INJ10MU ........................... 58
INTRON A INJ18MU ........................... 58
INTRON A INJ25MU ........................... 58
INTRON A INJ50MU ........................... 58
INVANZ INJ1GM ............................... 21
INVEGA SUST INJ117/0.75.................... 54
INVEGA SUST INJ156MG/ML .............. 54
INVEGA SUST INJ234/1.5...................... 54
INVEGA SUST INJ39/0.25...................... 54
INVEGA SUST INJ78/0.5ML.................. 54
INVEGA TRINZINJ273MG .................... 54
INVEGA TRINZINJ410MG .................... 54
INVEGA TRINZINJ546MG .................... 54
INVEGA TRINZINJ819MG .................... 54
INVIRASE CAP200MG ........................ 64
INVIRASE TAB500MG ....................... 64
IOPIDINE SOL1% OP ........................ 129
IPOL INJINACTIVE ....................... 124
ipratropium bromide inhal soln 0.02% ... 132
ipratropium bromide nasal soln 0.03% (21
mcg/spray) ........................................... 132
ipratropium bromide nasal soln 0.06% (42
mcg/spray) ........................................... 132
irbesartan tab 150 mg ................................ 81
irbesartan tab 300 mg ................................ 81
irbesartan tab 75 mg .................................. 81
irbesartan-hydrochlorothiazide tab 150-12.5
mg .......................................................... 89
irbesartan-hydrochlorothiazide tab 300-12.5
mg .......................................................... 89
IRESSA TAB250MG .......................... 46
Irritable Bowel Syndrome Agents .. 106
ISENTRESS CHW100MG ..................... 60
ISENTRESS CHW25MG ....................... 60
ISENTRESS POW100MG ..................... 60
ISENTRESS TAB400MG ...................... 60
ISENTRESS HDTAB600MG .................. 60
isoniazid syrup 50 mg/5ml ........................ 41
isoniazid tab 100 mg ................................. 41
isoniazid tab 300 mg ................................. 41
ISOPROPYL ALCOHOL 0.7 ML/ML
MEDICATED PAD ............................ 101
isosorbide dinitrate tab 10 mg ................... 96
isosorbide dinitrate tab 20 mg ................... 96
isosorbide dinitrate tab 30 mg ................... 96
isosorbide dinitrate tab 5 mg ..................... 96
isosorbide dinitrate tab er 40 mg ............... 96
isosorbide mononitrate tab 10 mg ............. 96
isosorbide mononitrate tab 20 mg ............. 96
isosorbide mononitrate tab er 24hr 120 mg96
isosorbide mononitrate tab er 24hr 30 mg 96
isosorbide mononitrate tab er 24hr 60 mg 96
isotretinoin cap 10 mg ............................. 100
isotretinoin cap 20 mg ............................. 100
isotretinoin cap 30 mg ..................... 100, 101
isotretinoin cap 40 mg ............................. 101
isradipine cap 2.5 mg ................................ 86
isradipine cap 5 mg ................................... 86
itraconazole cap 100 mg ........................... 37
ivermectin tab 3 mg ................................ 49
IXIARO INJ ....................................... 124
JAKAFI TAB10MG ............................ 46
JAKAFI TAB15MG ............................ 46
JAKAFI TAB20MG ............................ 46
JAKAFI TAB25MG ............................ 46
JAKAFI TAB5MG .............................. 46
JANUMET TAB50-1000...................... 72
159
JANUMET TAB50-500MG ................. 72
JANUMET XR TAB100-1000 ................ 72
JANUMET XR TAB50-1000 .................. 72
JANUMET XR TAB50-500MG.............. 72
JANUVIA TAB100MG ........................ 72
JANUVIA TAB25MG .......................... 72
JANUVIA TAB50MG .......................... 72
JARDIANCE TAB10MG ....................... 72
JARDIANCE TAB25MG ....................... 73
JULUCA TAB50-25MG ..................... 62
JUXTAPID CAP10MG ......................... 95
JUXTAPID CAP20MG ......................... 95
JUXTAPID CAP5MG ........................... 95
KALETRA TAB100-25MG ................. 64
KALETRA TAB200-50MG ................. 64
KALYDECO PAK50MG .................... 133
KALYDECO PAK75MG .................... 133
KALYDECO TAB150MG .................. 133
kcl 10 meq/l (0.075%) in dextrose 5% & nacl
0.45% inj ............................................. 102
kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl
0.2% inj ............................................... 102
kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl
0.33% inj ............................................. 102
kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl
0.45% inj ............................................. 103
kcl 20 meq/l (0.15%) in dextrose 5% & nacl
0.9% inj ............................................... 103
kcl 20 meq/l (0.15%) in nacl 0.45% inj .. 103
kcl 30 meq/l (0.224%) in dextrose 5% & nacl
0.45% inj ............................................. 103
kcl 40 meq/l (0.3%) in dextrose 5% & nacl
0.45% inj ............................................. 103
kcl 40 meq/l (0.3%) in dextrose 5% & nacl
0.9% inj ............................................... 103
ketoconazole cream 2% ............................ 37
ketoconazole shampoo 2% ........................ 37
ketoconazole tab 200 mg .......................... 37
ketorolac tromethamine ophth soln 0.4% 129
ketorolac tromethamine ophth soln 0.5% 129
KEVEYIS TAB50MG .......................... 91
KHEDEZLA TAB100MG ER ............... 34
KHEDEZLA TAB50MG ER ................. 34
KINERET INJ ..................................... 121
KINRIX INJ ....................................... 124
KISQALI TAB200DOSE ..................... 46
KISQALI TAB400DOSE ..................... 46
KISQALI TAB600DOSE ..................... 46
KISQALI 200 PAKFEMARA .................. 43
KISQALI 400 PAKFEMARA .................. 43
KISQALI 600 PAKFEMARA .................. 43
KORLYM TAB300MG ....................... 74
KUVAN TAB100MG ....................... 107
KYNAMRO INJ200MG/ML................ 95
labetalol hcl tab 100 mg ............................ 84
labetalol hcl tab 200 mg ............................ 84
labetalol hcl tab 300 mg ............................ 84
LACRISERT MIS5MG OP .................. 128
lactic acid (ammonium lactate) cream 12%101
lactic acid (ammonium lactate) lotion 12%101
lactulose (encephalopathy) solution 10 gm/15ml.............................................. 106
lactulose solution 10 gm/15ml ............ 106
lamivudine oral soln 10 mg/ml ................. 62
lamivudine tab 100 mg (hbv) .................... 58
lamivudine tab 150 mg.............................. 62
lamivudine tab 300 mg.............................. 62
lamivudine-zidovudine tab 150-300 mg ... 62
lamotrigine orally disintegrating tab 100 mg70
lamotrigine orally disintegrating tab 200 mg70
lamotrigine tab 100 mg ............................. 70
lamotrigine tab 150 mg ............................. 70
lamotrigine tab 200 mg ............................. 70
lamotrigine tab 25 mg ............................... 70
lamotrigine tab 25 mg (35) starter kit ....... 70
lamotrigine tab 25 mg (42) & 100 mg (7) starter
kit ........................................................... 70
lamotrigine tab 25 mg (84) & 100 mg (14)
starter kit ................................................ 70
lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg70
lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg70
lamotrigine tab er 24hr 100 mg ................. 70
lamotrigine tab er 24hr 200 mg ................. 70
lamotrigine tab er 24hr 25 mg ................... 70
lamotrigine tab er 24hr 250 mg ................. 70
lamotrigine tab er 24hr 300 mg ................. 70
lamotrigine tab er 24hr 50 mg ................... 70
lansoprazole cap delayed release 15 mg . 106
lansoprazole cap delayed release 30 mg . 106
lanthanum carbonate chew tab 1000 mg
(elemental) ........................................... 104
160
lanthanum carbonate chew tab 500 mg
(elemental) ........................................... 104
lanthanum carbonate chew tab 750 mg
(elemental) ........................................... 104
LANTUS INJ100/ML .......................... 75
LANTUS INJSOLOSTAR .................. 75
latanoprost ophth soln 0.005% ................ 130
LATUDA TAB120MG ........................ 54
LATUDA TAB20MG .......................... 54
LATUDA TAB40MG .......................... 54
LATUDA TAB60MG .......................... 54
LATUDA TAB80MG .......................... 54
Laxatives .............................................. 106
leflunomide tab 10 mg .................... 123, 124
leflunomide tab 20 mg .................... 123, 124
LENVIMA CAP10 MG ........................ 46
LENVIMA CAP12 MG ........................ 46
LENVIMA CAP14 MG ........................ 46
LENVIMA CAP18 MG ........................ 46
LENVIMA CAP20 MG ........................ 46
LENVIMA CAP24 MG ........................ 46
LENVIMA CAP4 MG .......................... 46
LENVIMA CAP8 MG .......................... 46
LETAIRIS TAB10MG ........................ 134
LETAIRIS TAB5MG .......................... 134
letrozole tab 2.5 mg ............................... 44
leucovorin calcium tab 10 mg ................... 43
leucovorin calcium tab 15 mg ................... 43
leucovorin calcium tab 25 mg ................... 43
leucovorin calcium tab 5 mg ..................... 43
LEUKERAN TAB2MG......................... 41
LEUKINE INJ250MCG ....................... 79
leuprolide acetate inj kit 5 mg/ml ........... 118
LEVEMIR INJ ...................................... 75
LEVEMIR INJFLEXTOUC ................. 75
levetiracetam oral soln 100 mg/ml ............ 26
levetiracetam tab 1000 mg ........................ 26
levetiracetam tab 250 mg .......................... 26
levetiracetam tab 500 mg .......................... 26
levetiracetam tab 750 mg .......................... 26
levetiracetam tab er 24hr 500 mg.............. 26
levetiracetam tab er 24hr 750 mg.............. 26
levobunolol hcl ophth soln 0.5% ............ 129
levocarnitine oral soln 1 gm/10ml (10%) 102
levocarnitine tab 330 mg ......................... 102
levocetirizine dihydrochloride soln 2.5
mg/5ml ................................................ 130
levocetirizine dihydrochloride soln 2.5 mg/5ml
(0.5 mg/ml) .......................................... 130
levocetirizine dihydrochloride tab 5 mg . 130
levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml24
levofloxacin ophth soln 0.5% ................... 24
levofloxacin oral soln 25 mg/ml ............... 24
levofloxacin tab 250 mg............................ 24
levofloxacin tab 500 mg............................ 24
levofloxacin tab 750 mg............................ 24
levonorgestrel & ethinyl estradiol (91-day) tab
0.15-0.03 mg ....................................... 114
levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.1 mg-20
mcg ...................................................... 115
levonorgestrel & ethinyl estradiol tab 0.15 mg-
30 mcg ................................................. 115
levonorgestrel-eth estra tab 0.05-30/0.075-
40/0.125-30mg-mcg ............................ 115
levorphanol tartrate tab 2 mg .................... 13
levothyroxine sodium tab 100 mcg ......... 117
levothyroxine sodium tab 112 mcg ......... 117
levothyroxine sodium tab 125 mcg ......... 117
levothyroxine sodium tab 137 mcg ......... 117
levothyroxine sodium tab 150 mcg ......... 117
levothyroxine sodium tab 175 mcg ......... 117
levothyroxine sodium tab 200 mcg ......... 117
levothyroxine sodium tab 25 mcg ........... 117
levothyroxine sodium tab 300 mcg ......... 117
levothyroxine sodium tab 50 mcg ........... 117
levothyroxine sodium tab 75 mcg ........... 117
levothyroxine sodium tab 88 mcg ........... 117
LEVOXYL TAB100MCG.................. 117
LEVOXYL TAB112MCG.................. 117
LEVOXYL TAB125MCG.................. 117
LEVOXYL TAB137MCG.................. 117
LEVOXYL TAB150MCG.................. 117
LEVOXYL TAB175MCG.................. 117
LEVOXYL TAB200MCG.................. 117
LEVOXYL TAB25MCG.................... 117
LEVOXYL TAB50MCG.................... 117
LEVOXYL TAB75MCG.................... 117
LEVOXYL TAB88MCG.................... 117
LEXIVA SUS50MG/ML ..................... 64
lidocaine hcl gel 2% .................................. 16
lidocaine hcl soln 4% ................................ 16
161
lidocaine hcl viscous soln 2% ................... 16
lidocaine oint 5% ...................................... 16
lidocaine patch 5% .................................... 16
lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5% ........ 17
lindane shampoo 1% ............................. 49
linezolid for susp 100 mg/5ml .................. 19
linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) 19
linezolid tab 600 mg.................................. 19
LINZESS CAP145MCG ..................... 106
LINZESS CAP290MCG ..................... 106
LINZESS CAP72MCG ....................... 106
liothyronine sodium tab 25 mcg ............. 118
liothyronine sodium tab 5 mcg ............... 118
liothyronine sodium tab 50 mcg ............. 118
lisinopril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5
mg .......................................................... 89
lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5
mg .......................................................... 89
lisinopril & hydrochlorothiazide tab 20-25
mg .......................................................... 89
lisinopril tab 10 mg ................................... 82
lisinopril tab 2.5 mg .................................. 82
lisinopril tab 20 mg ................................... 82
lisinopril tab 30 mg ................................... 82
lisinopril tab 40 mg ................................... 82
lisinopril tab 5 mg ..................................... 82
LITHIUM SOL8MEQ/5ML ................. 70
lithium carbonate cap 150 mg ................... 70
lithium carbonate cap 300 mg ................... 70
lithium carbonate cap 600 mg ................... 71
lithium carbonate tab 300 mg ................... 71
lithium carbonate tab er 300 mg ............... 71
lithium carbonate tab er 450 mg ............... 71
Local Anesthetics ................................ 16
LONSURF TAB15-6.14 ....................... 43
LONSURF TAB20-8.19 ....................... 43
loperamide hcl cap 2 mg ......................... 105
lopinavir-ritonavir soln 400-100 mg/5ml (80-20
mg/ml) ................................................... 63
lorazepam conc 2 mg/ml ........................... 66
lorazepam tab 0.5 mg ................................ 66
lorazepam tab 1 mg ................................... 66
lorazepam tab 2 mg ................................... 66
LORBRENA TAB100MG........................ 46
LORBRENA TAB25MG.......................... 46
losartan potassium & hydrochlorothiazide tab
100-12.5 mg .......................................... 89
losartan potassium & hydrochlorothiazide tab
100-25 mg ............................................. 89
losartan potassium & hydrochlorothiazide tab
50-12.5 mg ............................................ 90
losartan potassium tab 100 mg .................. 81
losartan potassium tab 25 mg .................... 81
losartan potassium tab 50 mg .................... 81
LOTEMAX GEL0.5% ........................ 129
LOTEMAX OIN0.5%......................... 129
LOTEMAX SUS0.5% ........................ 129
lovastatin tab 10 mg .................................. 94
lovastatin tab 20 mg .................................. 94
lovastatin tab 40 mg .................................. 94
loxapine succinate cap 10 mg ................... 52
loxapine succinate cap 25 mg ................... 52
loxapine succinate cap 5 mg ..................... 52
loxapine succinate cap 50 mg ................... 52
LUMIGAN SOL0.01% ....................... 130
LUPRON DEPOTINJ11.25MG ............. 118
LUPRON DEPOTINJ22.5MG ............... 118
LUPRON DEPOTINJ3.75MG ............... 118
LUPRON DEPOTINJ30MG .................. 118
LUPRON DEPOTINJ45MG .................. 118
LUPRON DEPOTINJ7.5MG ................. 119
LYNPARZA CAP50MG ....................... 46
LYNPARZA TAB100MG ..................... 47
LYNPARZA TAB150MG ..................... 47
LYRICA CAP100MG ......................... 98
LYRICA CAP150MG ......................... 98
LYRICA CAP200MG ......................... 98
LYRICA CAP225MG ......................... 98
LYRICA CAP25MG ........................... 98
LYRICA CAP300MG ......................... 98
LYRICA CAP50MG ........................... 98
LYRICA CAP75MG ........................... 98
LYRICA SOL20MG/ML..................... 98
LYSODREN TAB500MG ................. 118
Macrolides .............................................. 23
magnesium sulfate inj 50% ..................... 103
malathion lotion 0.5% ............................ 49
maprotiline hcl tab 25 mg ......................... 34
maprotiline hcl tab 50 mg ......................... 34
maprotiline hcl tab 75 mg ......................... 34
MARPLAN TAB10MG........................ 32
162
Mast Cell Stabilizers .......................... 133
MATULANE CAP50MG ...................... 41
MAXIDEX SUS0.1% OP ................... 129
meclizine hcl tab 12.5 mg ......................... 35
meclizine hcl tab 25 mg ............................ 35
medroxyprogesterone acetate im susp 150
mg/ml .................................................. 116
medroxyprogesterone acetate tab 10 mg. 116
medroxyprogesterone acetate tab 2.5 mg 116
medroxyprogesterone acetate tab 5 mg... 116
mefloquine hcl tab 250 mg ....................... 49
megestrol acetate susp 40 mg/ml ............ 116
megestrol acetate susp 625 mg/5ml ........ 116
megestrol acetate tab 20 mg .................... 116
megestrol acetate tab 40 mg .................... 116
MEKINIST TAB0.5MG ........................ 47
MEKINIST TAB2MG ........................... 47
MEKTOVI TAB15MG ............................. 47
meloxicam tab 15 mg ................................ 39
meloxicam tab 7.5 mg ............................... 39
memantine hcl cap er 24hr 14 mg ............. 30
memantine hcl cap er 24hr 21 mg ............. 31
memantine hcl cap er 24hr 28 mg ............. 31
memantine hcl cap er 24hr 7 mg ............... 31
memantine hcl oral solution 2 mg/ml ....... 31
memantine hcl tab 10 mg .......................... 31
memantine hcl tab 5 mg ............................ 31
memantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21)
titration pak ........................................... 31
MENACTRA INJ ................................ 124
MENVEO INJ .................................... 124
meprobamate tab 200 mg .......................... 65
meprobamate tab 400 mg .......................... 65
mercaptopurine tab 50 mg ...................... 121
meropenem iv for soln 1 gm ..................... 21
meropenem iv for soln 500 mg ................. 21
MESALAMINE TAB800MG DR ......... 125
mesalamine enema 4 gm ......................... 125
mesalamine sup1000mg .......................... 125
mesalamine tab delayed release 1.2 gm .. 125
MESNEX TAB400MG ...................... 49
MESTINON SYP60MG/5ML ............... 40
Metabolic Bone Disease Agents .... 126
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS ............................................ 126
metaproterenol sulfate syrup 10 mg/5ml 133
metaproterenol sulfate tab 10 mg ............ 133
metaproterenol sulfate tab 20 mg ............ 133
metaxalone tab 800 mg ........................... 136
metformin hcl tab 1000 mg ....................... 73
metformin hcl tab 500 mg ......................... 73
metformin hcl tab 850 mg ......................... 73
metformin hcl tab er 24hr 500 mg ............ 73
metformin hcl tab er 24hr 750 mg ............ 73
methadone hcl soln 10 mg/5ml ................. 13
methadone hcl soln 5 mg/5ml ................... 13
methadone hcl tab 10 mg .......................... 13
methadone hcl tab 5 mg ............................ 13
methazolamide tab 25 mg ......................... 91
methazolamide tab 50 mg ......................... 91
methenamine hippurate tab 1 gm .............. 19
methimazole tab 10 mg ....................... 119
methimazole tab 5 mg ......................... 119
methotrexate sodium inj 250 mg/10ml (25
mg/ml) ................................................. 121
methotrexate sodium inj pf 50 mg/2ml (25
mg/ml) ................................................. 121
methotrexate sodium tab 10 mg (base equiv)121
methotrexate sodium tab 15 mg (base equiv)121
methotrexate sodium tab 2.5 mg (base
equiv) ................................................... 121
methotrexate sodium tab 5 mg (base equiv)121
methotrexate sodium tab 7.5 mg (base
equiv) ................................................... 121
methoxsalen rapid cap 10 mg ................. 101
methscopolamine bromide tab 2.5 mg .... 104
methscopolamine bromide tab 5 mg ....... 104
methyclothiazide tab 5 mg ........................ 92
methyldopa & hydrochlorothiazide tab 250-15
mg .......................................................... 90
methyldopa & hydrochlorothiazide tab 250-25
mg .......................................................... 90
methyldopa tab 250 mg ............................. 80
methyldopa tab 500 mg ............................. 80
methylphenidate hcl cap er 30 mg (cd) ..... 97
methylphenidate hcl tab 10 mg ................. 97
methylphenidate hcl tab 20 mg ................. 97
methylphenidate hcl tab 5 mg ................... 97
methylphenidate hcl tab er 20 mg ............. 97
methylphenidate hcl tab er 24hr 18 mg..... 98
methylphenidate hcl tab er 24hr 27 mg..... 98
methylphenidate hcl tab er 24hr 36 mg..... 98
163
methylphenidate hcl tab er 24hr 54 mg..... 98
methylprednisolone tab 16 mg ................ 126
methylprednisolone tab 32 mg ................ 126
methylprednisolone tab 4 mg .................. 126
methylprednisolone tab 8 mg .................. 126
methylprednisolone tab therapy pack 4 mg
(21) ...................................................... 126
metipranolol ophth soln 0.3% ................. 129
metoclopramide hcl soln 5 mg/5ml (10
mg/10ml) (base equiv) ........................ 105
metoclopramide hcl tab 10 mg (base
equivalent) ........................................... 105
metoclopramide hcl tab 5 mg (base
equivalent) ........................................... 105
metolazone tab 10 mg ............................... 93
metolazone tab 2.5 mg .............................. 93
metolazone tab 5 mg ................................. 93
metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-25
mg .......................................................... 90
metoprolol & hydrochlorothiazide tab 100-50
mg .......................................................... 90
metoprolol & hydrochlorothiazide tab 50-25
mg .......................................................... 90
metoprolol succinate tab er 24hr 100 mg
(tartrate equiv) ....................................... 84
metoprolol succinate tab er 24hr 200 mg
(tartrate equiv) ....................................... 84
metoprolol succinate tab er 24hr 25 mg (tartrate
equiv) ..................................................... 84
metoprolol succinate tab er 24hr 50 mg (tartrate
equiv) ..................................................... 84
metoprolol tartrate tab 100 mg .................. 84
metoprolol tartrate tab 25 mg .................... 84
metoprolol tartrate tab 50 mg .................... 84
metronidazole cap 375 mg ........................ 19
metronidazole cream 0.75% ...................... 19
metronidazole gel 0.75% .......................... 19
metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500
mg/100ml .............................................. 19
metronidazole lotion 0.75% ...................... 19
metronidazole tab 250 mg ......................... 19
metronidazole tab 500 mg ......................... 19
metronidazole vaginal gel 0.75% .............. 19
mexiletine hcl cap 150 mg ........................ 83
mexiletine hcl cap 200 mg ........................ 83
mexiletine hcl cap 250 mg ........................ 83
miconazole nitrate vaginal suppos 200 mg 37
midodrine hcl tab 10 mg ........................... 80
midodrine hcl tab 2.5 mg .......................... 80
midodrine hcl tab 5 mg ............................. 80
miglustat cap 100 mg .............................. 107
MINIVELLE DIS0.025MG .................. 115
MINIVELLE DIS0.0375MG ................ 115
MINIVELLE DIS0.05MG .................... 115
MINIVELLE DIS0.075MG .................. 115
MINIVELLE DIS0.1MG ...................... 115
minocycline hcl cap 100 mg ..................... 25
minocycline hcl cap 50 mg ....................... 25
minocycline hcl cap 75 mg ....................... 25
minoxidil tab 10 mg .................................. 96
minoxidil tab 2.5 mg ................................. 96
mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg31
mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg31
mirtazapine orally disintegrating tab 45 mg31
mirtazapine tab 15 mg ............................... 31
mirtazapine tab 30 mg ............................... 32
mirtazapine tab 45 mg ............................... 32
mirtazapine tab 7.5 mg .............................. 32
misoprostol tab 100 mcg ......................... 106
misoprostol tab 200 mcg ......................... 106
M-M-R II INJ ....................................... 124
modafinil tab 100 mg .............................. 137
modafinil tab 200 mg .............................. 137
moexipril hcl tab 15 mg ............................ 82
moexipril hcl tab 7.5 mg ........................... 82
moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-12.5
mg .......................................................... 90
moexipril-hydrochlorothiazide tab 15-25 mg90
moexipril-hydrochlorothiazide tab 7.5-12.5
mg .......................................................... 90
Molecular Target Inhibitors ............... 44
MOLINDONE TABHCL 10MG .............. 52
MOLINDONE TABHCL 25MG .............. 52
MOLINDONE TABHCL 5MG ................ 52
mometasone furoate cream 0.1% ............ 111
mometasone furoate nasal susp 50 mcg/act131
mometasone furoate oint 0.1% ............... 111
mometasone furoate solution 0.1% (lotion)111
Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors ............................................. 51
Monoamine Oxidase Inhibitors ........ 32
164
montelukast sodium chew tab 4 mg (base
equiv) ................................................... 131
montelukast sodium chew tab 5 mg (base
equiv) ................................................... 131
montelukast sodium oral granules packet 4 mg
(base equiv) ......................................... 131
montelukast sodium tab 10 mg (base equiv)131
Mood Stabilizers ................................... 69
morphine sulfate beads cap er 24hr 120 mg13
morphine sulfate beads cap er 24hr 30 mg 14
morphine sulfate beads cap er 24hr 45 mg 14
morphine sulfate beads cap er 24hr 60 mg 14
morphine sulfate beads cap er 24hr 75 mg 14
morphine sulfate beads cap er 24hr 90 mg 14
morphine sulfate cap er 24hr 10 mg ......... 14
morphine sulfate cap er 24hr 100 mg ....... 14
morphine sulfate cap er 24hr 20 mg ......... 14
morphine sulfate cap er 24hr 30 mg ......... 14
morphine sulfate cap er 24hr 50 mg ......... 14
morphine sulfate cap er 24hr 60 mg ......... 14
morphine sulfate cap er 24hr 80 mg ......... 14
morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml............. 16
morphine sulfate inj pf 1 mg/ml................ 16
morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml ...... 16
morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20
mg/ml) ................................................... 16
morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml ...... 14
morphine sulfate tab 15 mg....................... 16
morphine sulfate tab 30 mg....................... 16
morphine sulfate tab er 100 mg ................ 14
morphine sulfate tab er 15 mg .................. 14
morphine sulfate tab er 200 mg ................ 14
morphine sulfate tab er 30 mg .................. 14
morphine sulfate tab er 60 mg .................. 14
MORPHINE SULINJ10MG/ML .............. 14
MORPHINE SULINJ2MG/ML ................ 14
MORPHINE SULINJ4MG/ML ................ 14
MORPHINE SULINJ8MG/ML ................ 14
MOXEZA SOL0.5%............................ 24
moxifloxacin hcl ophth soln 0.5% (base
equiv) ..................................................... 24
moxifloxacin hcl tab 400 mg (base equiv) 24
MOXIFLOXACININJ .............................. 24
Multiple Sclerosis Agents .................. 98
mupirocin calcium cream 2% ................... 19
mupirocin oint 2%..................................... 19
mycophenolate mofetil cap 250 mg ........ 121
mycophenolate mofetil for oral susp 200
mg/ml .................................................. 121
mycophenolate mofetil tab 500 mg......... 121
mycophenolate sodium tab dr 180 mg
(mycophenolic acid equiv) .................. 122
mycophenolate sodium tab dr 360 mg
(mycophenolic acid equiv) .................. 122
MYRBETRIQ TAB25MG.................... 108
MYRBETRIQ TAB50MG.................... 108
nabumetone tab 500 mg ............................ 39
nabumetone tab 750 mg ............................ 39
nadolol & bendroflumethiazide tab 40-5 mg90
nadolol & bendroflumethiazide tab 80-5 mg90
nadolol tab 20 mg...................................... 84
nadolol tab 40 mg...................................... 84
nadolol tab 80 mg...................................... 84
nafcillin sodium for inj 1 gm .................... 22
nafcillin sodium for iv soln 10 gm ............ 22
naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml .................................................. 17
naltrexone hcl tab 50 mg ........................... 17
naproxen sodium tab 275 mg .................... 39
naproxen sodium tab 550 mg .................... 39
naproxen susp 125 mg/5ml ....................... 39
naproxen tab 250 mg ................................. 39
naproxen tab 375 mg ................................. 39
naproxen tab 500 mg ................................. 39
naproxen tab ec 375 mg ............................ 39
naproxen tab ec 500 mg ............................ 39
naratriptan hcl tab 1 mg (base equiv) ........ 40
naratriptan hcl tab 2.5 mg (base equiv) ..... 40
NARCAN SPR ........................................ 17
NATACYN SUS5% OP ....................... 37
nateglinide tab 120 mg .............................. 73
nateglinide tab 60 mg ................................ 73
NATPARA INJ100MCG .................... 127
NATPARA INJ25MCG ...................... 127
NATPARA INJ50MCG ...................... 127
NATPARA INJ75MCG ...................... 127
NEBUPENT INH300MG ...................... 49
NEEDLES, INSULIN DISP., SAFETY . 101
nefazodone hcl tab 100 mg ....................... 34
nefazodone hcl tab 150 mg ....................... 34
nefazodone hcl tab 200 mg ....................... 34
nefazodone hcl tab 250 mg ....................... 34
165
nefazodone hcl tab 50 mg ......................... 34
neomycin sulfate tab 500 mg .................... 18
neomycin-bacitrac zn-polymyx 5(3.5)mg-
400unt-10000unt op oin ...................... 128
neomycin-polymy-gramicid op sol 1.75-10000-
0.025mg-unt-mg/ml............................. 128
neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth oint
0.1%..................................................... 128
neomycin-polymyxin-dexamethasone ophth
susp 0.1% ............................................ 128
neomycin-polymyxin-hc ophth susp ....... 128
neomycin-polymyxin-hc otic soln 1% .... 130
neomycin-polymyxin-hc otic susp 3.5 mg/ml-
10000 unit/ml-1% ................................ 130
NERLYNX TAB40MG ........................ 47
NEULASTA INJ6MG/0.6M.................. 79
NEUPOGEN INJ300/0.5 ....................... 79
NEUPOGEN INJ300MCG .................... 79
NEUPOGEN INJ480/0.8 ....................... 79
NEUPOGEN INJ480MCG .................... 79
NEUPRO DIS1MG/24HR ................... 50
NEUPRO DIS2MG/24HR ................... 50
NEUPRO DIS3MG/24HR ................... 50
NEUPRO DIS4MG/24HR ................... 50
NEUPRO DIS6MG/24HR ................... 50
NEUPRO DIS8MG/24HR ................... 50
NEVANAC SUS0.1% ........................ 129
nevirapine sus50mg/5ml ........................... 61
nevirapine tab 200 mg ............................... 61
nevirapine tab er 24hr 100 mg .................. 61
nevirapine tab er 24hr 400 mg .................. 61
NEXAVAR TAB200MG...................... 47
niacin tab er 1000 mg (antihyperlipidemic)95
niacin tab er 500 mg (antihyperlipidemic) 95
niacin tab er 750 mg (antihyperlipidemic) 95
NIACOR TAB500MG ......................... 95
nicardipine hcl cap 20 mg ......................... 86
nicardipine hcl cap 30 mg ......................... 86
NICOTROL NS SPR10MG/ML ............ 18
nifedipine tab er 24hr 30 mg ..................... 86
nifedipine tab er 24hr 60 mg ..................... 86
nifedipine tab er 24hr 90 mg ..................... 86
nifedipine tab er 24hr osmotic release 30 mg86
nifedipine tab er 24hr osmotic release 60 mg86
nifedipine tab er 24hr osmotic release 90 mg86
nilutamide tab 150 mg .............................. 41
nimodipine cap 30 mg ............................... 86
NINLARO CAP2.3MG ........................ 43
NINLARO CAP3MG ........................... 43
NINLARO CAP4MG ........................... 43
nisoldipine tab er 24hr 17 mg ................... 86
nisoldipine tab er 24hr 20 mg ................... 86
nisoldipine tab er 24hr 25.5 mg ................ 86
nisoldipine tab er 24hr 30 mg ................... 86
nisoldipine tab er 24hr 34 mg ................... 86
nisoldipine tab er 24hr 40 mg ................... 86
nisoldipine tab er 24hr 8.5 mg .................. 86
NITRO-DUR DIS0.3MG/HR ................. 96
NITRO-DUR DIS0.8MG/HR ................. 96
nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg19
nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg 19
nitrofurantoin susp 25 mg/5ml .................. 19
nitroglycerin oint 2% ................................ 96
nitroglycerin sl tab 0.3 mg ........................ 96
nitroglycerin sl tab 0.4 mg ........................ 96
nitroglycerin sl tab 0.6 mg ........................ 96
nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr ....... 96
nitroglycerin td patch 24hr 0.2 mg/hr ....... 96
nitroglycerin td patch 24hr 0.4 mg/hr ....... 96
nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/hr ....... 96
nitroglycerin tl soln 0.4 mg/spray (400
mcg/spray) ............................................. 96
NIVESTYM INJ300/0.5 ........................... 79
NIVESTYM INJ480/0.8 ........................... 79
nizatidine cap 150 mg ............................. 106
nizatidine cap 300 mg ............................. 106
nizatidine oral soln 15 mg/ml ................. 106
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist .......................................... 30
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs .38
NORDITROPIN INJ10/1.5ML............... 112
NORDITROPIN INJ15/1.5ML............... 112
NORDITROPIN INJ5/1.5ML................. 113
norelgestromin-ethinyl estradiol td ptwk 150-35
mcg/24hr.............................................. 115
norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.4 mg-35
mcg ...................................................... 115
norethindrone & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-35
mcg ...................................................... 115
norethindrone & ethinyl estradiol tab 1 mg-35
mcg ...................................................... 115
166
norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1 mg-
20 mcg ................................................. 115
norethindrone ace & ethinyl estradiol tab 1.5
mg-30 mcg........................................... 115
norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1
mg-20 mcg........................................... 115
norethindrone ace & ethinyl estradiol-fe tab 1.5
mg-30 mcg........................................... 115
norethindrone ace-ethinyl estradiol-fe tab 1 mg-
20 mcg (24) ......................................... 115
norethindrone acetate tab 5 mg ............... 117
norethindrone acetate-ethinyl estradiol tab 1
mg-5 mcg............................................. 115
norethindrone ac-ethinyl estrad-fe tab 1-20/1-
30/1-35 mg-mcg .................................. 115
norethindrone tab 0.35 mg ...................... 117
norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/0.75-
35/1-35 mg-mcg .................................. 116
norethindrone-eth estradiol tab 0.5-35/1-35/0.5-
35 mg-mcg........................................... 116
norgestimate & ethinyl estradiol tab 0.25 mg-35
mcg ...................................................... 116
norgestimate-eth estrad tab 0.18-35/0.215-
35/0.25-35 mg-mcg ............................. 116
norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.3 mg-30
mcg ...................................................... 116
norgestrel & ethinyl estradiol tab 0.5 mg-50
mcg ...................................................... 116
NORTHERA CAP100MG..................... 80
NORTHERA CAP200MG..................... 80
NORTHERA CAP300MG..................... 80
nortriptyline hcl cap 10 mg ....................... 35
nortriptyline hcl cap 25 mg ....................... 35
nortriptyline hcl cap 50 mg ....................... 35
nortriptyline hcl cap 75 mg ....................... 35
nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml............... 35
NORVIR CAP100MG ......................... 64
NORVIR POW100MG ........................ 64
NORVIR SOL80MG/ML .................... 64
NOVOLIN INJ70/30 ............................ 75
NOVOLIN N INJU-100 ......................... 75
NOVOLIN R INJU-100 .......................... 75
NOVOLOG INJ100/ML ....................... 75
NOVOLOG INJFLEXPEN .................. 75
NOVOLOG INJPENFILL .................... 76
NOVOLOG MIX INJ70/30 ...................... 76
NOVOLOG MIX INJFLEXPEN .............. 76
NOXAFIL SUS40MG/ML ................... 37
NOXAFIL TAB100MG........................ 37
NUEDEXTA CAP20-10MG ................. 98
NULOJIX INJ250MG ....................... 124
NUPLAZID CAP34MG ........................ 54
NUPLAZID TAB10MG ........................ 54
NUPLAZID TAB17MG ........................ 54
NUTROPIN AQ INJ10MG/2ML ........... 105
NUTROPIN AQ INJ20MG/2ML ........... 105
NUTROPIN AQ INJNUSPIN 5 ............. 105
NUVARING MIS ................................ 116
nystatin cream 100000 unit/gm ................. 37
nystatin oint 100000 unit/gm .................... 37
nystatin susp 100000 unit/ml .................... 37
nystatin tab 500000 unit ............................ 37
nystatin topical powder 100000 unit/gm... 38
nystatin-triamcinolone cream 100000-0.1
unit/gm-% .............................................. 38
nystatin-triamcinolone oint 100000-0.1 unit/gm-
%............................................................ 38
OCTAGAM INJ1GM ......................... 123
OCTAGAM INJ2GM/20ML .............. 123
octreotide acetate inj 100 mcg/ml (0.1
mg/ml) ................................................. 119
octreotide acetate inj 1000 mcg/ml (1
mg/ml) ................................................. 119
octreotide acetate inj 200 mcg/ml (0.2
mg/ml) ................................................. 119
octreotide acetate inj 50 mcg/ml (0.05
mg/ml) ................................................. 119
octreotide acetate inj 500 mcg/ml (0.5
mg/ml) ................................................. 119
ODEFSEY TAB.................................... 61
ODOMZO CAP200MG ....................... 47
OFEV CAP100MG .......................... 135
OFEV CAP150MG .......................... 135
ofloxacin ophth soln 0.3% ........................ 24
ofloxacin otic soln 0.3% ........................... 24
ofloxacin tab 300 mg ................................ 24
ofloxacin tab 400 mg ................................ 24
olanzapine for im inj 10 mg ...................... 54
olanzapine orally disintegrating tab 10 mg 54
olanzapine orally disintegrating tab 15 mg 54
olanzapine orally disintegrating tab 20 mg 54
olanzapine orally disintegrating tab 5 mg . 54
167
olanzapine tab 10 mg ................................ 55
olanzapine tab 15 mg ................................ 55
olanzapine tab 2.5 mg ............................... 55
olanzapine tab 20 mg ................................ 55
olanzapine tab 5 mg .................................. 55
olanzapine tab 7.5 mg ............................... 55
olanzapine-fluoxetine hcl cap 12-25 mg ... 32
olanzapine-fluoxetine hcl cap 12-50 mg ... 32
olanzapine-fluoxetine hcl cap 3-25 mg ..... 32
olanzapine-fluoxetine hcl cap 6-25 mg ..... 32
olanzapine-fluoxetine hcl cap 6-50 mg ..... 32
olmesartan medoxomil tab 20 mg ............. 81
olmesartan medoxomil tab 40 mg ............. 81
olmesartan medoxomil tab 5 mg ............... 81
olopatadine hcl nasal soln 0.6% .............. 130
olopatadine hcl ophth soln 0.1% (base
equivalent) ........................................... 128
olopatadine hcl ophth soln 0.2% (base
equivalent) ........................................... 128
omega-3-acid ethyl esters cap 1 gm .......... 95
omeprazole cap delayed release 10 mg ... 107
omeprazole cap delayed release 20 mg ... 107
omeprazole cap delayed release 40 mg ... 107
OMNITROPE INJ10/1.5ML ................ 113
OMNITROPE INJ5.8MG ..................... 113
OMNITROPE INJ5/1.5ML .................. 113
ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml .......... 36
ondansetron hcl tab 24 mg ........................ 36
ondansetron hcl tab 4 mg .......................... 36
ondansetron hcl tab 8 mg .......................... 36
ondansetron orally disintegrating tab 4 mg36
ondansetron orally disintegrating tab 8 mg36
ONFI SUS2.5MG/ML ....................... 27
ONFI TAB10MG ............................... 27
ONFI TAB20MG ............................... 27
ONGLYZA TAB2.5MG ....................... 73
ONGLYZA TAB5MG .......................... 73
Ophthalmic Agents ............................ 128
OPHTHALMIC AGENTS .................... 127
Ophthalmic Anti-allergy Agents ..... 128
Ophthalmic Antiglaucoma Agents 128
Ophthalmic Anti-inflammatories .... 129
Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs ...................... 130
Opioid Analgesics, Long-acting....... 13
Opioid Analgesics, Short-acting ...... 14
Opioid Dependence Treatments ...... 17
Opioid Reversal Agents ..................... 17
OPSUMIT TAB10MG........................ 134
ORACEA CAP40MG ........................ 101
ORENCIA INJ125MG/ML ................ 122
ORENCIA INJ50/0.4 .......................... 122
ORENCIA INJ87.5/0.7 ....................... 122
ORENCIA CLCKINJ125MG/ML .......... 122
ORENITRAM TAB0.125MG .............. 134
ORENITRAM TAB0.25MG ................ 134
ORENITRAM TAB1MG ..................... 134
ORENITRAM TAB2.5MG .................. 134
ORENITRAM TAB5MG ..................... 134
ORKAMBI TAB100-125 ................... 133
ORKAMBI TAB200-125 ................... 133
oseltamivir phosphate cap 30 mg (base equiv) 65
oseltamivir phosphate cap 45 mg (base equiv) 65
oseltamivir phosphate cap 75 mg (base equiv) 65
oseltamivir phosphate for susp 6 mg/ml (base
equiv) ..................................................... 65
OTEZLA TAB10/20/30 ............. 123, 124
OTEZLA TAB30MG................. 123, 124
Otic Agents .......................................... 130
OTIC AGENTS ..................................... 130
OTREXUP INJ10MG ......................... 122
OTREXUP INJ12.5/0.4 ...................... 122
OTREXUP INJ15MG ......................... 122
OTREXUP INJ17.5/0.4 ...................... 122
OTREXUP INJ20MG ......................... 122
OTREXUP INJ22.5/0.4 ...................... 122
OTREXUP INJ25MG ......................... 122
oxandrolone tab 10 mg............................ 113
oxandrolone tab 2.5 mg........................... 113
oxaprozin tab 600 mg................................ 39
oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml)29
oxcarbazepine tab 150 mg ........................ 29
oxcarbazepine tab 300 mg ........................ 29
oxcarbazepine tab 600 mg ........................ 29
OXTELLAR XR TAB150MG ................. 29
OXTELLAR XR TAB300MG ................. 29
OXTELLAR XR TAB600MG ................. 29
oxybutynin chloride syrup 5 mg/5ml ...... 108
oxybutynin chloride tab 5 mg ................. 108
oxybutynin chloride tab er 24hr 10 mg ... 108
oxybutynin chloride tab er 24hr 15 mg ... 108
oxybutynin chloride tab er 24hr 5 mg ..... 108
168
oxycodone hcl cap 5 mg ........................... 16
oxycodone hcl conc 100 mg/5ml (20 mg/ml)16
oxycodone hcl tab 10 mg .......................... 16
oxycodone hcl tab 15 mg .......................... 16
oxycodone hcl tab 20 mg .......................... 16
oxycodone hcl tab 30 mg .......................... 16
oxycodone hcl tab 5 mg ............................ 16
oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg .16
oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg 16
oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg16
oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg 16
oxycodone-aspirin tab 4.8355-325 mg ..... 16
oxycodone-ibuprofen tab 5-400 mg .......... 16
OXYCONTIN TAB10MG CR ............... 14
OXYCONTIN TAB15MG CR ............... 14
OXYCONTIN TAB20MG CR ............... 14
OXYCONTIN TAB30MG CR ............... 14
OXYCONTIN TAB40MG CR ............... 14
OXYCONTIN TAB60MG CR ............... 14
OXYCONTIN TAB80MG CR ............... 14
paliperidone tab er 24hr 1.5 mg ................ 55
paliperidone tab er 24hr 3 mg ................... 55
paliperidone tab er 24hr 6 mg ................... 55
paliperidone tab er 24hr 9 mg ................... 55
PALYNZIQ INJ10/0.5ML ................... 107
PALYNZIQ INJ2.5/0.5 ........................ 107
PALYNZIQ INJ20MG/ML ................. 107
PANRETIN GEL0.1% ......................... 48
pantoprazole sodium ec tab 20 mg (base
equiv) ................................................... 107
pantoprazole sodium ec tab 40 mg (base
equiv) ................................................... 107
Parasympathomimetics ...................... 40
paromomycin sulfate cap 250 mg ............. 18
paroxetine hcl tab 10 mg ........................... 67
paroxetine hcl tab 20 mg ........................... 67
paroxetine hcl tab 30 mg ........................... 67
paroxetine hcl tab 40 mg ........................... 67
paroxetine hcl tab er 24hr 12.5 mg ........... 67
paroxetine hcl tab er 24hr 25 mg .............. 67
paroxetine hcl tab er 24hr 37.5 mg ........... 67
PAXIL SUS10MG/5ML ..................... 67
PAZEO DRO0.7% ............................ 128
PEDIARIX INJ0.5ML ......................... 124
Pediculicides/Scabicides ................... 49
PEDVAX HIB INJ ................................. 124
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln
236 gm ................................................. 105
peg 3350-kcl-na bicarb-nacl-na sulfate for soln
240 gm ................................................. 105
peg 3350-kcl-sod bicarb-nacl for soln 420
gm ........................................................ 105
PEGANONE TAB250MG..................... 29
PEGASYS INJ ...................................... 58
PEGASYS INJ180MCG/M .................. 58
PEGASYS INJPROCLICK .................. 58
PENICILL GK/INJDEX 2MU ................. 22
PENICILL GK/INJDEX 3MU ................. 23
penicillin g potassium for inj 20000000 unit23
penicillin g procaine intramuscular susp 600000
unit/ml ................................................... 23
penicillin g sodium for inj 5000000 unit... 23
penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml23
penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml23
penicillin v potassium tab 250 mg ............ 23
penicillin v potassium tab 500 mg ............ 23
PENTAM 300 INJ300MG ....................... 49
PENTASA CAP250MG CR ............... 125
PENTASA CAP500MG CR ............... 125
pentoxifylline tab er 400 mg ..................... 90
perindopril erbumine tab 2 mg .................. 82
perindopril erbumine tab 4 mg .................. 82
perindopril erbumine tab 8 mg .................. 82
permethrin cream 5% ............................ 49
perphenazine tab 16 mg ............................ 52
perphenazine tab 2 mg .............................. 52
perphenazine tab 4 mg .............................. 52
perphenazine tab 8 mg .............................. 52
perphenazine-amitriptyline tab 2-10 mg ... 32
perphenazine-amitriptyline tab 2-25 mg ... 32
perphenazine-amitriptyline tab 4-10 mg ... 32
perphenazine-amitriptyline tab 4-25 mg ... 32
perphenazine-amitriptyline tab 4-50 mg ... 32
PERSERIS INJ120MG ............................. 55
PERSERIS INJ90MG ............................... 55
phenelzine sulfate tab 15 mg..................... 32
PHENOBARB TAB100MG ................... 27
PHENOBARB TAB15MG ..................... 27
PHENOBARB TAB30MG ..................... 27
PHENOBARB TAB60MG ..................... 27
phenobarbital elixir 20 mg/5ml ................. 27
phenobarbital tab 16.2 mg......................... 27
169
phenobarbital tab 32.4 mg......................... 27
phenobarbital tab 64.8 mg......................... 27
phenobarbital tab 97.2 mg......................... 27
phenoxybenzamine hcl cap 10 mg ............ 80
phenytoin chew tab 50 mg ........................ 29
phenytoin sodium extended cap 100 mg ... 29
phenytoin sodium extended cap 200 mg ... 29
phenytoin sodium extended cap 300 mg ... 29
phenytoin susp 125 mg/5ml ...................... 29
PHOSLYRA SOL ................................ 104
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease .............................................. 133
PHOSPHOLINE SOL0.125%OP ........... 129
PIFELTRO TAB100MG .......................... 61
pilocarpine hcl tab 5 mg .......................... 100
pilocarpine hcl tab 7.5 mg ....................... 100
pimozide tab 1 mg ..................................... 52
pimozide tab 2 mg ..................................... 53
pindolol tab 10 mg .................................... 84
pindolol tab 5 mg ...................................... 84
pioglitazone hcl tab 15 mg (base equiv) ... 73
pioglitazone hcl tab 30 mg (base equiv) ... 73
pioglitazone hcl tab 45 mg (base equiv) ... 73
pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-2 mg . 73
pioglitazone hcl-glimepiride tab 30-4 mg . 73
pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-500
mg .......................................................... 73
pioglitazone hcl-metformin hcl tab 15-850
mg .......................................................... 73
piperacillin sod-tazobactam na for inj 3.375 gm
(3-0.375 gm) .......................................... 23
piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm
(4-0.5 gm) .............................................. 23
piperacillin sod-tazobactam sod for inj 40.5 gm
(36-4.5 gm) ............................................ 23
piroxicam cap 10 mg ................................. 39
piroxicam cap 20 mg ................................. 39
Platelet Modifying Agents .................. 79
PLEGRIDY INJ ..................................... 99
PLEGRIDY INJPEN ............................. 99
PLEGRIDY PENINJSTARTER ............... 99
podofilox soln 0.5% ................................ 101
polyethylene glycol 3350 oral powder106
polymyxin b-trimethoprim ophth soln 10000
unit/ml-0.1% ........................................ 128
POMALYST CAP1MG ......................... 42
POMALYST CAP2MG ......................... 42
POMALYST CAP3MG ......................... 42
POMALYST CAP4MG ......................... 42
POT CHL/D5W INJ40MEQ/L ............... 103
POT CHLORIDESOL20% ..................... 103
POT CHLORIDETAB20MEQ ER ......... 103
potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in d5w
lactated ringers .................................... 103
potassium chloride 20 meq/l (0.15%) in
dextrose 5% inj .................................... 103
potassium chloride cap er 10 meq ........... 103
potassium chloride cap er 8 meq ............. 103
potassium chloride inj 10 meq/100ml ..... 103
potassium chloride inj 2 meq/ml ............. 103
potassium chloride inj 20 meq/100ml ..... 103
potassium chloride inj 40 meq/100ml ..... 103
potassium chloride microencapsulated crys er
tab 10 meq ........................................... 103
potassium chloride microencapsulated crys er
tab 15 meq ........................................... 103
potassium chloride microencapsulated crys er
tab 20 meq ........................................... 103
potassium chloride oral soln 10% (20
meq/15ml) ........................................... 103
potassium chloride tab er 10 meq ........... 103
potassium chloride tab er 8 meq (600 mg)103
potassium citrate tab er 10 meq (1080 mg)103
potassium citrate tab er 15 meq (1620 mg)103
potassium citrate tab er 5 meq (540 mg) . 103
PRADAXA CAP110MG ...................... 77
PRADAXA CAP150MG ...................... 77
PRADAXA CAP75MG ........................ 77
PRALUENT INJ150MG/ML ................ 95
PRALUENT INJ75MG/ML .................. 95
pramipexole dihydrochloride tab 0.125 mg50
pramipexole dihydrochloride tab 0.25 mg 50
pramipexole dihydrochloride tab 0.5 mg .. 50
pramipexole dihydrochloride tab 0.75 mg 50
pramipexole dihydrochloride tab 1 mg ..... 50
pramipexole dihydrochloride tab 1.5 mg .. 50
prasugrel hcl tab 10 mg (base equiv) ........ 80
prasugrel hcl tab 5 mg (base equiv) .......... 80
pravastatin sodium tab 10 mg ................... 94
pravastatin sodium tab 20 mg ................... 94
pravastatin sodium tab 40 mg ................... 94
pravastatin sodium tab 80 mg ................... 94
170
praziquantel tab 600 mg ........................ 49
prazosin hcl cap 1 mg ............................... 80
prazosin hcl cap 2 mg ............................... 80
prazosin hcl cap 5 mg ............................... 80
PRED MILD SUS0.12% OP ................ 129
PRED-G SUSOP ................................ 128
PRED-G S.O.POINOP............................ 128
prednicarbate oint 0.1% .......................... 111
prednisolone acetate ophth susp 1% ....... 130
prednisolone sod phos orally disintegr tab 10
mg (base eq) ........................................ 111
prednisolone sod phos orally disintegr tab 15
mg (base eq) ........................................ 111
prednisolone sod phos orally disintegr tab 30
mg (base eq) ........................................ 111
prednisolone sod phosph oral soln 6.7
mg/5ml ................................................ 126
prednisolone sod phosph oral soln 6.7 mg/5ml
(5 mg/5ml base) ................................... 126
prednisolone sod phosphate oral soln 10 mg/5ml
(base equiv) ......................................... 126
prednisolone sod phosphate oral soln 20 mg/5ml
(base equiv) ......................................... 126
prednisolone sodium phosphate ophth soln
1%........................................................ 130
prednisolone syrup 15 mg/5ml (usp solution
equivalent) ........................................... 126
prednisone conc 5 mg/ml ........................ 111
prednisone oral soln 5 mg/5ml ................ 111
prednisone tab 1 mg ................................ 111
prednisone tab 10 mg .............................. 111
prednisone tab 2.5 mg ............................. 111
prednisone tab 20 mg .............................. 111
prednisone tab 5 mg ................................ 111
prednisone tab 50 mg .............................. 111
prednisone tab therapy pack 10 mg (21) . 111
prednisone tab therapy pack 10 mg (48) . 111
prednisone tab therapy pack 5 mg (21) ... 111
prednisone tab therapy pack 5 mg (48) ... 112
PREFEST TAB ................................... 116
PREMARIN TAB0.3MG .................... 116
PREMARIN TAB0.45MG .................. 116
PREMARIN TAB0.625MG ................ 116
PREMARIN TAB0.9MG .................... 116
PREMARIN TAB1.25MG .................. 116
PREMARIN VAGCRE0.625MG ........... 116
PREMPHASE TAB .............................. 116
PREMPRO TAB.625-2.5.................... 116
PREMPRO TAB0.3-1.5...................... 116
PREMPRO TAB0.45-1.5.................... 116
PREMPRO TAB0.625-5..................... 116
PREZCOBIX TAB800-150 .................... 64
PREZISTA SUS100MG/ML ................. 64
PREZISTA TAB150MG ....................... 64
PREZISTA TAB600MG ....................... 64
PREZISTA TAB75MG ......................... 64
PREZISTA TAB800MG ....................... 64
PRIFTIN TAB150MG .......................... 41
primaquine phosphate tab 26.3 mg (15 mg
base) ...................................................... 49
primidone tab 250 mg ............................... 27
primidone tab 50 mg ................................. 27
PRIVIGEN INJ20GRAMS .................. 123
PROAIR HFA AER ............................... 133
PROAIR RESPIAER .............................. 133
probenecid tab 500 mg .............................. 38
prochlorperazine maleate tab 10 mg (base
equivalent) ............................................. 53
prochlorperazine maleate tab 5 mg (base
equivalent) ............................................. 53
prochlorperazine suppos 25 mg ................ 36
PROCRIT INJ10000/ML ...................... 79
PROCRIT INJ2000/ML ........................ 79
PROCRIT INJ20000/ML ...................... 79
PROCRIT INJ3000/ML ........................ 79
PROCRIT INJ4000/ML ........................ 79
PROCRIT INJ40000/ML ...................... 79
progesterone micronized cap 100 mg ..... 117
progesterone micronized cap 200 mg ..... 117
Progestins ............................................ 116
PROGLYCEM SUS50MG/ML .............. 74
PROGRAF GRA0.2MG ......................... 122
PROGRAF GRA1MG ............................ 122
PROLASTIN-C INJ1000MG ................. 107
PROLIA SOL60MG/ML ................... 127
PROMACTA TAB12.5MG ................... 79
PROMACTA TAB25MG ...................... 79
PROMACTA TAB50MG ...................... 79
PROMACTA TAB75MG ...................... 79
promethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml...... 130
promethazine hcl tab 12.5 mg ................. 131
promethazine hcl tab 25 mg .................... 131
171
promethazine hcl tab 50 mg .................... 131
propafenone hcl tab 150 mg ...................... 83
propafenone hcl tab 225 mg ...................... 83
propafenone hcl tab 300 mg ...................... 83
proparacaine hcl ophth soln 0.5% ........... 128
Prophylactic........................................... 40
propranolol & hydrochlorothiazide tab 40-25
mg .......................................................... 90
propranolol & hydrochlorothiazide tab 80-25
mg .......................................................... 90
propranolol hcl cap er 24hr 120 mg .......... 84
propranolol hcl cap er 24hr 160 mg .......... 84
propranolol hcl cap er 24hr 60 mg ............ 84
propranolol hcl cap er 24hr 80 mg ............ 84
propranolol hcl oral soln 20 mg/5ml ......... 84
propranolol hcl oral soln 40 mg/5ml ......... 84
propranolol hcl tab 10 mg ......................... 84
propranolol hcl tab 20 mg ......................... 85
propranolol hcl tab 40 mg ......................... 85
propranolol hcl tab 60 mg ......................... 85
propranolol hcl tab 80 mg ......................... 85
propylthiouracil tab 50 mg ................... 119
PROQUAD INJ .................................. 124
Protectants........................................... 106
Proton Pump Inhibitors .................... 106
protriptyline hcl tab 10 mg ........................ 35
protriptyline hcl tab 5 mg .......................... 35
PROVENTIL AERHFA ....................... 133
PULMICORT INH180MCG ................ 131
PULMICORT INH90MCG .................. 131
Pulmonary Antihypertensives ........ 134
Pulmonary Fibrosis Agents............. 135
PULMOZYME SOL1MG/ML ..... 133, 136
PURIXAN SUS20MG/ML ................... 43
pyrazinamide tab 500 mg .......................... 41
pyridostigmine bromide tab 60 mg ........... 40
pyridostigmine bromide tab er 180 mg ..... 40
QTERN TAB10MG/5MG .................. 73
QUADRACEL INJ ............................... 124
quetiapine fumarate tab 100 mg ................ 55
quetiapine fumarate tab 200 mg ................ 55
quetiapine fumarate tab 25 mg .................. 55
quetiapine fumarate tab 300 mg ................ 55
quetiapine fumarate tab 400 mg ................ 55
quetiapine fumarate tab 50 mg .................. 55
quetiapine fumarate tab er 24hr 150 mg ... 55
quetiapine fumarate tab er 24hr 200 mg ... 55
quetiapine fumarate tab er 24hr 300 mg ... 56
quetiapine fumarate tab er 24hr 400 mg ... 56
quetiapine fumarate tab er 24hr 50 mg ..... 56
quinapril hcl tab 10 mg ............................. 82
quinapril hcl tab 20 mg ............................. 82
quinapril hcl tab 40 mg ............................. 82
quinapril hcl tab 5 mg ............................... 82
quinapril-hydrochlorothiazide tab 10-12.5 mg 90
quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-12.5 mg 90
quinapril-hydrochlorothiazide tab 20-25 mg90
quinidine gluconate tab er 324 mg ............ 83
quinidine sulfate tab 200 mg ..................... 83
quinidine sulfate tab 300 mg ..................... 83
quinine sulfate cap 324 mg ....................... 49
Quinolones............................................. 24
QVAR REDIHA AER80MCG ............... 131
QVAR REDIHALAER40MCG.............. 131
RABAVERT INJ ................................. 125
raloxifene hcl tab 60 mg ...................... 117
ramipril cap 1.25 mg ................................. 82
ramipril cap 10 mg .................................... 82
ramipril cap 2.5 mg ................................... 82
ramipril cap 5 mg ...................................... 82
RANEXA TAB1000MG ..................... 90
RANEXA TAB500MG ....................... 90
ranitidine hcl cap 150 mg ........................ 106
ranitidine hcl cap 300 mg ........................ 106
ranitidine hcl syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml)106
ranitidine hcl tab 150 mg ........................ 106
ranitidine hcl tab 300 mg ........................ 106
RAPAMUNE SOL1MG/ML ............... 122
rasagiline mesylate tab 0.5 mg (base equiv) .................................................... 51
rasagiline mesylate tab 1 mg (base equiv) .................................................... 51
RASUVO INJ20MG .......................... 122
RAVICTI LIQ1.1GM/ML .................. 107
REBETOL SOL40MG/ML .................. 58
REBIF INJ22/0.5 ................................ 99
REBIF INJ44/0.5 ................................ 99
REBIF TITRTNINJPACK........................ 99
RECOMBIVA HBINJ10MCG/ML ........ 125
RECOMBIVA HBINJ5MCG/0.5 ........... 125
RECOMBIVA-HBINJ40MCG/ML ........ 125
RELENZA MISDISKHALE ................ 65
172
RELISTOR INJ12/0.6ML.................... 105
RELISTOR INJ8/0.4ML...................... 105
RELISTOR TAB150MG ..................... 105
RENAGEL TAB800MG .................... 104
REPATHA INJ140MG/ML .................. 95
REPATHA PUSHINJ420/3.5 ................... 95
REPATHA SUREINJ140MG/ML............ 95
RESCRIPTOR TAB100 MG ................... 61
RESCRIPTOR TAB200MG .................... 61
Respiratory Tract Agents, Other .... 135
Respiratory Tract/Pulmonary Agents136
RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS ............................................ 130
RESTASIS EMU0.05% ....................... 128
Retinoids ................................................ 48
REVLIMID CAP10MG ......................... 42
REVLIMID CAP15MG ......................... 42
REVLIMID CAP2.5MG ........................ 42
REVLIMID CAP20MG ......................... 42
REVLIMID CAP25MG ......................... 42
REVLIMID CAP5MG ........................... 42
REXULTI TAB0.25MG ....................... 56
REXULTI TAB0.5MG ......................... 56
REXULTI TAB1MG ............................ 56
REXULTI TAB2MG ............................ 56
REXULTI TAB3MG ............................ 56
REXULTI TAB4MG ............................ 56
REYATAZ POW50MG........................ 64
ribasphere cap 200 mg .......................... 58
ribasphere tab 200 mg .......................... 58
ribasphere tab 400 mg .......................... 58
ribasphere tab 600 mg .......................... 59
ribavirin cap 200 mg ................................. 58
ribavirin tab 200 mg .................................. 58
ribavirin tab 200 mg & ribavirin 400 mg tab
therapy pack .......................................... 58
ribavirin tab 400 mg & ribavirin 600 mg tab
therapy pack .......................................... 59
RIDAURA CAP3MG ................. 123, 124
rifabutin cap 150 mg ................................. 40
RIFAMATE CAP .................................. 40
rifampin cap 150 mg ................................. 41
rifampin cap 300 mg ................................. 41
rifampin for inj 600 mg ............................. 41
RIFATER TAB ..................................... 41
riluzole tab 50 mg ..................................... 98
rimantadine hydrochloride tab 100 mg ..... 65
risedronate sodium tab 150 mg ............... 127
risedronate sodium tab 30 mg ................. 127
risedronate sodium tab 35 mg ................. 127
risedronate sodium tab 5 mg ................... 127
RISPERDAL INJ12.5MG....................... 69
RISPERDAL INJ25MG.......................... 69
RISPERDAL INJ37.5MG....................... 69
RISPERDAL INJ50MG.......................... 69
risperidone orally disintegrating tab 0.25 mg69
risperidone orally disintegrating tab 0.5 mg69
risperidone orally disintegrating tab 1 mg 69
risperidone orally disintegrating tab 2 mg 56
risperidone orally disintegrating tab 3 mg 56
risperidone orally disintegrating tab 4 mg 56
risperidone soln 1 mg/ml .......................... 69
risperidone tab 0.25 mg............................. 69
risperidone tab 0.5 mg............................... 69
risperidone tab 1 mg.................................. 69
risperidone tab 2 mg.................................. 69
risperidone tab 3 mg.................................. 69
risperidone tab 4 mg.................................. 69
ritonavir tab 100 mg .................................. 65
rivastigmine tartrate cap 1.5 mg................ 30
rivastigmine tartrate cap 3 mg................... 30
rivastigmine tartrate cap 4.5 mg................ 30
rivastigmine tartrate cap 6 mg................... 30
rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr .. 30
rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr .... 30
rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr .... 30
ropinirole hydrochloride tab 0.25 mg ....... 50
ropinirole hydrochloride tab 0.5 mg ......... 50
ropinirole hydrochloride tab 1 mg ............ 50
ropinirole hydrochloride tab 2 mg ............ 51
ropinirole hydrochloride tab 3 mg ............ 51
ropinirole hydrochloride tab 4 mg ............ 51
ropinirole hydrochloride tab 5 mg ............ 51
ropinirole hydrochloride tab er 24hr 12 mg
(base equivalent) ................................... 51
ropinirole hydrochloride tab er 24hr 2 mg (base
equivalent) ............................................. 51
ropinirole hydrochloride tab er 24hr 4 mg (base
equivalent) ............................................. 51
ropinirole hydrochloride tab er 24hr 6 mg (base
equivalent) ............................................. 51
173
ropinirole hydrochloride tab er 24hr 8 mg (base
equivalent) ............................................. 51
rosuvastatin calcium tab 10 mg................. 94
rosuvastatin calcium tab 20 mg................. 94
rosuvastatin calcium tab 40 mg................. 94
rosuvastatin calcium tab 5 mg................... 94
ROTARIX SUS .................................. 125
ROTATEQ SOL ................................. 125
ROZEREM TAB8MG ........................ 137
RUBRACA TAB200MG ...................... 43
RUBRACA TAB250MG ...................... 43
RUBRACA TAB300MG ...................... 43
RYDAPT CAP25MG .......................... 47
SABRIL TAB500MG .......................... 27
SAIZEN INJ5MG .............................. 105
SAIZENPREP INJ8.8MG...................... 105
SANDIMMUNE SOL100MG/ML ........ 122
SANTYL OIN250/GM ...................... 101
SAPHRIS SUB10MG ........................... 56
SAPHRIS SUB2.5MG .......................... 56
SAPHRIS SUB5MG ............................. 56
scopolamine td patch 72hr 1 mg/3days ..... 36
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents ............................................... 117
selegiline hcl cap 5 mg .......................... 51
selegiline hcl tab 5 mg ........................... 51
selenium sulfide lotion 2.5%................... 101
SELZENTRY SOL20MG/ML................ 63
SELZENTRY TAB150MG .................... 63
SELZENTRY TAB25MG ...................... 63
SELZENTRY TAB300MG .................... 63
SELZENTRY TAB75MG ...................... 63
SENSIPAR TAB30MG ....................... 127
SENSIPAR TAB60MG ....................... 127
SENSIPAR TAB90MG ....................... 127
SEREVENT DISAER50MCG................ 133
SEROSTIM INJ4MG........................... 105
SEROSTIM INJ5MG........................... 105
SEROSTIM INJ6MG........................... 105
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists .............................................. 40
sertraline hcl oral concentrate for solution 20
mg/ml .................................................... 67
sertraline hcl tab 100 mg ........................... 67
sertraline hcl tab 25 mg ............................. 67
sertraline hcl tab 50 mg ............................. 67
sevelamer carbonate packet 0.8 gm ........ 104
sevelamer carbonate packet 2.4 gm ........ 104
sevelamer carbonate tab 800 mg ............. 104
SHINGRIX INJ50MCG....................... 125
SIGNIFOR INJ0.3MG/ML .................. 119
SIGNIFOR INJ0.6MG/ML .................. 119
SIGNIFOR INJ0.9MG/ML .................. 119
sildenafil citrate tab 20 mg ...................... 134
silver sulfadiazine cream 1% .................... 24
SIMPONI INJ100MG/ML .................. 122
SIMPONI INJ50/0.5ML ..................... 122
simvastatin tab 10 mg ............................... 94
simvastatin tab 20 mg ............................... 94
simvastatin tab 40 mg ............................... 94
simvastatin tab 5 mg ................................. 94
simvastatin tab 80 mg ............................... 94
sirolimus sol 1mg/mg .............................. 122
sirolimus tab 0.5 mg ................................ 122
sirolimus tab 1 mg ................................... 122
sirolimus tab 2 mg ................................... 122
SIRTURO TAB100MG ........................ 41
Skeletal Muscle Relaxants ............... 136
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS 136
SLEEP DISORDER AGENTS ........... 136
Sleep Disorders, Other ..................... 137
Smoking Cessation Agents ............... 17
Sodium Channel Agents .................... 28
sodium chloride inj 0.45% ...................... 104
sodium chloride inj 2.5 meq/ml (14.6%) 104
sodium chloride inj 3% ........................... 104
sodium chloride inj 5% ........................... 104
sodium chloride irrigation soln 0.9% ...... 104
sodium chloride iv soln 0.9%.................. 104
sodium polystyrene sulfonate oral susp .. 102
sodium polystyrene sulfonate oral susp 15
gm/60ml .............................................. 102
sodium polystyrene sulfonate powder .... 102
SOLTAMOX SOL10MG/5ML ............. 42
SOMATULINE INJ120/.5ML ............... 119
SOMATULINE INJ60/0.2ML ............... 119
SOMATULINE INJ90/0.3ML ............... 119
SOMAVERT INJ10MG ...................... 119
SOMAVERT INJ15MG ...................... 119
SOMAVERT INJ20MG ...................... 119
SOMAVERT INJ25MG ...................... 119
SOMAVERT INJ30MG ...................... 119
174
sotalol hcl (afib/afl) tab 120 mg ................ 83
sotalol hcl tab 120 mg ............................... 83
sotalol hcl tab 160 mg ............................... 83
sotalol hcl tab 240 mg ............................... 83
sotalol hcl tab 80 mg ................................. 83
SOVALDI TAB400MG........................ 59
SPIRIVA AER1.25MCG .................... 132
SPIRIVA CAPHANDIHLR ............... 132
SPIRIVA SPR2.5MCG ....................... 132
spironolactone & hydrochlorothiazide tab 93
spironolactone & hydrochlorothiazide tab 25-25
mg .......................................................... 93
spironolactone tab 100 mg ........................ 92
spironolactone tab 25 mg .......................... 92
spironolactone tab 50 mg .......................... 92
SPRITAM TAB1000MG ...................... 26
SPRITAM TAB250MG ........................ 26
SPRITAM TAB500MG ........................ 26
SPRITAM TAB750MG ........................ 26
SPRYCEL TAB100MG........................ 47
SPRYCEL TAB140MG........................ 47
SPRYCEL TAB20MG.......................... 47
SPRYCEL TAB50MG.......................... 47
SPRYCEL TAB70MG.......................... 47
SPRYCEL TAB80MG.......................... 47
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors) ..................................... 32, 67
stavudine cap 15 mg.................................. 62
stavudine cap 20 mg.................................. 62
stavudine cap 30 mg.................................. 62
stavudine cap 40 mg.................................. 62
STIMATE SOL1.5MG/ML ................ 113
STIOLTO AER2.5-2.5........................ 136
STIVARGA TAB40MG ........................ 47
streptomycin sulfate for inj 1 gm .............. 18
STRIBILD TAB..................................... 60
SUBOXONE MIS12-3MG .................... 17
SUBOXONE MIS2-0.5MG ................... 17
SUBOXONE MIS4-1MG ...................... 17
SUBOXONE MIS8-2MG ...................... 17
sucralfate tab 1 gm .................................. 106
sulfacetamide sodium lotion 10% (acne) .. 25
sulfacetamide sodium ophth oint 10% ...... 25
sulfacetamide sodium ophth soln 10% ..... 25
sulfacetamide sodium-prednisolone ophth oint
10-0.2% ............................................... 128
sulfacetamide sodium-prednisolone ophth soln
10-0.23(0.25)%.................................... 128
sulfadiazine tab 500 mg ............................ 25
sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40
mg/5ml .................................................. 25
sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80
mg .......................................................... 25
sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160
mg .......................................................... 25
SULFAMYLON CRE85MG/GM ........... 19
sulfasalazine tab 500 mg .................... 126
sulfasalazine tab delayed release 500 mg ....................................................... 126
Sulfonamides ................................ 24, 126
sulindac tab 150 mg .................................. 39
sulindac tab 200 mg .................................. 39
sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml ....... 40
sumatriptan succinate tab 100 mg ............. 40
sumatriptan succinate tab 25 mg ............... 40
sumatriptan succinate tab 50 mg ............... 40
SUPRAX CAP400MG......................... 21
SUTENT CAP12.5MG ........................ 47
SUTENT CAP25MG ........................... 47
SUTENT CAP37.5MG ........................ 47
SUTENT CAP50MG ........................... 47
SYLATRON KIT200MCG ................... 59
SYLATRON KIT300MCG ................... 59
SYLATRON KIT600MCG ................... 59
SYMBICORT AER160-4.5 .................. 136
SYMBICORT AER80-4.5 .................... 136
SYMFI TAB ....................................... 61
SYMFI LO TAB .................................... 61
SYMLINPEN 60INJ1000MCG ................ 73
SYMLNPEN 120INJ1000MCG ............... 73
SYMPAZAN MIS10MG .......................... 27
SYMPAZAN MIS20MG .......................... 27
SYMPAZAN MIS5MG ............................ 27
SYMPROIC TAB0.2MG ..................... 105
SYMTUZA TAB ................................... 60
SYNAREL SOL2MG/ML .................. 119
SYNDROS SOL5MG/ML .................... 36
SYNRIBO INJ3.5MG ........................... 43
SYNTHROID TAB100MCG ............... 118
SYNTHROID TAB112MCG ............... 118
175
SYNTHROID TAB125MCG ............... 118
SYNTHROID TAB137MCG ............... 118
SYNTHROID TAB150MCG ............... 118
SYNTHROID TAB175MCG ............... 118
SYNTHROID TAB200MCG ............... 118
SYNTHROID TAB25MCG ................. 118
SYNTHROID TAB300MCG ............... 118
SYNTHROID TAB50MCG ................. 118
SYNTHROID TAB75MCG ................. 118
SYNTHROID TAB88MCG ................. 118
TABLOID TAB40MG.......................... 43
tacrolimus cap 0.5 mg ............................. 122
tacrolimus cap 1 mg ................................ 122
tacrolimus cap 5 mg ................................ 122
tacrolimus oint 0.03% ............................. 101
tacrolimus oint 0.1% ............................... 101
TAFINLAR CAP50MG......................... 47
TAFINLAR CAP75MG......................... 47
TAGRISSO TAB40MG......................... 47
TAGRISSO TAB80MG......................... 47
TALZENNA CAP0.25MG ....................... 43
TALZENNA CAP1MG ............................ 43
tamoxifen citrate tab 10 mg (base equivalent) .42
tamoxifen citrate tab 20 mg (base equivalent) .42
tamsulosin hcl cap 0.4 mg ....................... 109
TARCEVA TAB100MG ...................... 47
TARCEVA TAB150MG ...................... 47
TARCEVA TAB25MG ........................ 47
TARGRETIN GEL1% .......................... 48
TASIGNA CAP150MG ........................ 47
TASIGNA CAP200MG ........................ 48
TASIGNA CAP50MG .......................... 48
tazarotene cream 0.1% ............................ 101
TAZORAC CRE0.05%....................... 101
TECFIDERA CAP120MG ..................... 99
TECFIDERA CAP240MG ..................... 99
TECFIDERA MISSTARTER ................. 99
TECHNIVIE TAB .................................. 59
TEFLARO INJ400MG ......................... 21
TEFLARO INJ600MG ......................... 21
TEKTURNA TAB150MG..................... 90
TEKTURNA TAB300MG..................... 90
TEKTURNA HCTTAB150-12.5 .............. 91
TEKTURNA HCTTAB150-25MG .......... 91
TEKTURNA HCTTAB300-12.5 .............. 91
TEKTURNA HCTTAB300-25MG .......... 91
telmisartan tab 20 mg ................................ 81
telmisartan tab 40 mg ................................ 81
telmisartan tab 80 mg ................................ 81
telmisartan-amlodipine tab 40-10 mg ....... 91
telmisartan-amlodipine tab 40-5 mg ......... 91
telmisartan-amlodipine tab 80-10 mg ....... 91
telmisartan-amlodipine tab 80-5 mg ......... 91
telmisartan-hydrochlorothiazide tab 40-12.5
mg .......................................................... 91
telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5
mg .......................................................... 91
telmisartan-hydrochlorothiazide tab 80-25 mg 91
temazepam cap 15 mg ............................. 136
temazepam cap 30 mg ............................. 136
TENIVAC INJ5-2LF .......................... 125
tenofovir disoproxil fumarate tab 300 mg 62
terazosin hcl cap 1 mg (base equivalent) 109
terazosin hcl cap 10 mg (base equivalent)109
terazosin hcl cap 2 mg (base equivalent) 109
terazosin hcl cap 5 mg (base equivalent) 109
terbinafine hcl tab 250 mg ........................ 38
terbutaline sulfate tab 2.5 mg .................. 133
terbutaline sulfate tab 5 mg ..................... 133
terconazole vaginal cream 0.4% ............... 38
terconazole vaginal cream 0.8% ............... 38
terconazole vaginal suppos 80 mg ............ 38
testosterone cypionate im inj in oil 100
mg/ml .................................................. 113
testosterone cypionate im inj in oil 200
mg/ml .................................................. 113
testosterone enanthate im inj in oil 200
mg/ml .................................................. 113
testosterone td gel 12.5 mg/act (1%)....... 113
testosterone td gel 25 mg/2.5gm (1%) .... 113
testosterone td gel 50 mg/5gm (1%) ....... 113
testosterone td soln 30 mg/act ................. 113
TET/DIP TOX INJ2-2 LF ....................... 125
tetrabenazine tab 12.5 mg ......................... 98
tetrabenazine tab 25 mg ............................ 98
tetracycline hcl cap 250 mg ...................... 25
tetracycline hcl cap 500 mg ...................... 25
Tetracyclines ......................................... 25
THALOMID CAP100MG ..................... 42
THALOMID CAP150MG ..................... 42
THALOMID CAP200MG ..................... 42
THALOMID CAP50MG ....................... 42
176
theophylline tab er 12hr 100 mg ............. 134
theophylline tab er 12hr 200 mg ............. 134
theophylline tab er 12hr 300 mg ............. 134
theophylline tab er 24hr 400 mg ............. 134
theophylline tab er 24hr 600 mg ............. 134
thioridazine hcl tab 10 mg......................... 53
thioridazine hcl tab 100 mg....................... 53
thioridazine hcl tab 25 mg......................... 53
thioridazine hcl tab 50 mg......................... 53
thiothixene cap 1 mg ................................. 53
thiothixene cap 10 mg ............................... 53
thiothixene cap 2 mg ................................. 53
thiothixene cap 5 mg ................................. 53
tiagabine hcl tab 12 mg ............................. 27
tiagabine hcl tab 16 mg ............................. 27
tiagabine hcl tab 2 mg ............................... 27
tiagabine hcl tab 4 mg ............................... 27
TIBSOVO TAB250MG ............................ 48
TIGECYCLINE INJ50MG ....................... 19
TIMOLOL GEL SOL0.25% OP ............. 129
TIMOLOL GEL SOL0.5% OP ............... 129
timolol maleate ophth soln 0.25% .......... 129
timolol maleate ophth soln 0.5% ............ 129
timolol maleate tab 10 mg......................... 40
timolol maleate tab 20 mg......................... 40
timolol maleate tab 5 mg........................... 40
TIVICAY TAB10MG ........................... 60
TIVICAY TAB25MG ........................... 60
TIVICAY TAB50MG ........................... 60
tizanidine hcl cap 2 mg (base equivalent) . 57
tizanidine hcl cap 4 mg (base equivalent) . 57
tizanidine hcl cap 6 mg (base equivalent) . 57
tizanidine hcl tab 2 mg (base equivalent) . 57
tizanidine hcl tab 4 mg (base equivalent) . 57
TOBI PODHALRCAP28MG ................. 133
TOBRADEX OIN0.3-0.1% ................... 18
tobramycin nebu soln 300 mg/5ml ......... 133
tobramycin ophth soln 0.3% ..................... 18
tobramycin sulfate inj 10 mg/ml (base
equivalent) ............................................. 18
tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml)
(base equiv) ........................................... 18
tobramycin-dexamethasone ophth susp 0.3-
0.1%..................................................... 128
TOLAK CRE4% ............................... 101
tolazamide tab 250 mg .............................. 74
tolazamide tab 500 mg .............................. 74
tolbutamide tab 500 mg ............................ 74
tolcapone tab 100 mg ............................ 50
tolterodine tartrate cap er 24hr 2 mg ....... 108
tolterodine tartrate cap er 24hr 4 mg ....... 108
tolterodine tartrate tab 1 mg .................... 108
tolterodine tartrate tab 2 mg .................... 108
topiramate sprinkle cap 15 mg .................. 28
topiramate sprinkle cap 25 mg .................. 28
topiramate tab 100 mg .............................. 40
topiramate tab 200 mg .............................. 40
topiramate tab 25 mg ................................ 40
topiramate tab 50 mg ................................ 40
toremifene tab 60 mg ................................ 42
torsemide tab 10 mg .................................. 92
torsemide tab 100 mg ................................ 92
torsemide tab 20 mg .................................. 92
torsemide tab 5 mg .................................... 92
TOUJEO SOLO INJ300IU/ML ................ 76
TOVIAZ TAB4MG ........................... 108
TOVIAZ TAB8MG ........................... 108
TPN ELECTROLINJ .............................. 104
tramadol hcl tab 50 mg ............................. 16
tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg 16
trandolapril tab 1 mg ................................. 82
trandolapril tab 2 mg ................................. 82
trandolapril tab 4 mg ................................. 83
tranexamic acid tab 650 mg ................. 79
tranylcypromine sulfate tab 10 mg ........... 32
TRAVASOL INJ10% .......................... 104
TRAVATAN Z DRO0.004% ................ 130
trazodone hcl tab 100 mg .......................... 34
trazodone hcl tab 150 mg .......................... 34
trazodone hcl tab 300 mg .......................... 34
trazodone hcl tab 50 mg ............................ 34
Treatment Adjuncts ............................. 49
Treatment-Resistant ............................ 56
TRECATOR TAB250MG ..................... 41
TRELEGY AERELLIPTA ................. 136
TRELSTAR MIXINJ11.25MG .............. 119
TRELSTAR MIXINJ22.5MG ................ 119
TRELSTAR MIXINJ3.75MG ................ 119
tretinoin cap 10 mg ................................ 49
tretinoin cream 0.025% ........................... 101
tretinoin cream 0.05% ............................. 101
tretinoin cream 0.1% ............................... 101
177
tretinoin gel 0.01% .................................. 101
tretinoin gel 0.025% ................................ 101
triamcinolone acetonide cream 0.025% .. 112
triamcinolone acetonide cream 0.1% ...... 112
triamcinolone acetonide cream 0.5% ...... 112
triamcinolone acetonide dental paste 0.1%100
triamcinolone acetonide lotion 0.025% .. 112
triamcinolone acetonide lotion 0.1% ...... 112
triamcinolone acetonide oint 0.025% ..... 112
triamcinolone acetonide oint 0.1% ......... 112
triamcinolone acetonide oint 0.5% ......... 112
triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25
mg .......................................................... 93
triamterene & hydrochlorothiazide tab 37.5-25
mg .......................................................... 93
triamterene & hydrochlorothiazide tab 75-50
mg .......................................................... 93
Tricyclics ................................................ 34
trientine hcl cap 250 mg .......................... 102
trifluoperazine hcl tab 1 mg (base equivalent) .53
trifluoperazine hcl tab 10 mg (base
equivalent) ............................................. 53
trifluoperazine hcl tab 2 mg (base equivalent) .53
trifluoperazine hcl tab 5 mg (base equivalent) .53
trifluridine ophth soln 1% ......................... 59
trihexyphenidyl hcl elixir 0.4 mg/ml ........ 50
trihexyphenidyl hcl tab 2 mg .................... 50
trihexyphenidyl hcl tab 5 mg .................... 50
trimethoprim tab 100 mg .......................... 19
trimipramine maleate cap 100 mg............. 35
trimipramine maleate cap 25 mg............... 35
trimipramine maleate cap 50 mg............... 35
TRINTELLIX TAB10MG ....................... 34
TRINTELLIX TAB20MG ....................... 34
TRINTELLIX TAB5MG ......................... 34
TRIUMEQ TAB ................................... 60
TROPHAMINE INJ10% ....................... 104
TRULICITY INJ0.75/0.5........................ 74
TRULICITY INJ1.5/0.5.......................... 74
TRUMENBA INJ ................................ 125
TRUVADA TAB100-150 ..................... 62
TRUVADA TAB133-200 ..................... 62
TRUVADA TAB167-250 ..................... 62
TRUVADA TAB200-300 ..................... 62
TUDORZA PRESAER400/ACT ............ 132
TWINRIX INJ .................................... 125
TYBOST TAB150MG......................... 63
TYKERB TAB250MG ........................ 48
TYPHIM VI INJ ................................... 125
unithroid tab 100 mcg ............................. 118
UPTRAVI TAB1000MCG ................. 134
UPTRAVI TAB1200MCG ................. 134
UPTRAVI TAB1400MCG ................. 134
UPTRAVI TAB1600MCG ................. 134
UPTRAVI TAB200/800 ..................... 135
UPTRAVI TAB200MCG ................... 135
UPTRAVI TAB400MCG ................... 135
UPTRAVI TAB600MCG ................... 135
UPTRAVI TAB800MCG ................... 135
ursodiol cap 300 mg ................................ 105
ursodiol tab 250 mg ................................ 105
ursodiol tab 500 mg ................................ 105
Vaccines ............................................... 124
valacyclovir hcl tab 1 gm .......................... 59
valacyclovir hcl tab 500 mg ...................... 59
VALCHLOR GEL0.016% ..................... 41
valganciclovir hcl for soln 50 mg/ml (base
equiv) ..................................................... 57
valganciclovir hcl tab 450 mg (base
equivalent) ............................................. 58
valproate sodium oral soln 250 mg/5ml (base
equiv) ..................................................... 71
valproic acid cap 250 mg .......................... 71
valsartan tab 160 mg ................................. 81
valsartan tab 320 mg ................................. 81
valsartan tab 40 mg ................................... 81
valsartan tab 80 mg ................................... 81
valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-12.5
mg .......................................................... 91
valsartan-hydrochlorothiazide tab 160-25 mg .91
valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-12.5
mg .......................................................... 91
valsartan-hydrochlorothiazide tab 320-25 mg .91
valsartan-hydrochlorothiazide tab 80-12.5 mg 91
vancomycin hcl cap 125 mg ..................... 19
vancomycin hcl cap 250 mg ..................... 19
vancomycin hcl for inj 10 gm ................... 19
vancomycin hcl for inj 1000 mg ............... 19
vancomycin hcl for inj 500 mg ................. 19
VAQTA INJ25/0.5ML ...................... 125
VAQTA INJ50UNT/ML .................. 125
VARIVAX INJ ................................... 125
178
Vasodilators, Direct-acting Arterial95, 96
Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous ................................. 96
VECTICAL OIN3MCG/GM ............... 101
VENCLEXTA TAB100MG ................... 48
VENCLEXTA TAB10MG ..................... 48
VENCLEXTA TAB50MG ..................... 48
VENCLEXTA TABSTART PK ............. 48
venlafaxine hcl cap er 24hr 150 mg (base
equivalent) ............................................. 67
venlafaxine hcl cap er 24hr 37.5 mg (base
equivalent) ............................................. 67
venlafaxine hcl cap er 24hr 75 mg (base
equivalent) ............................................. 67
venlafaxine hcl tab 100 mg ....................... 68
venlafaxine hcl tab 25 mg ......................... 68
venlafaxine hcl tab 37.5 mg ...................... 68
venlafaxine hcl tab 50 mg ......................... 68
venlafaxine hcl tab 75 mg ......................... 68
venlafaxine hcl tab er 24hr 150 mg (base
equivalent) ............................................. 68
venlafaxine hcl tab er 24hr 225 mg (base
equivalent) ............................................. 68
venlafaxine hcl tab er 24hr 37.5 mg (base
equivalent) ............................................. 68
venlafaxine hcl tab er 24hr 75 mg (base
equivalent) ............................................. 68
VENTOLIN HFAAER ........................... 133
verapamil hcl cap er 24hr 100 mg............. 86
verapamil hcl cap er 24hr 120 mg............. 86
verapamil hcl cap er 24hr 180 mg............. 86
verapamil hcl cap er 24hr 200 mg............. 86
verapamil hcl cap er 24hr 240 mg............. 86
verapamil hcl cap er 24hr 300 mg............. 86
verapamil hcl tab 120 mg .......................... 86
verapamil hcl tab 40 mg ............................ 86
verapamil hcl tab 80 mg ............................ 86
verapamil hcl tab er 180 mg...................... 87
verapamil hcl tab er 240 mg...................... 87
VERSACLOZ SUS50MG/ML ............... 57
VERZENIO TAB100MG ...................... 43
VERZENIO TAB150MG ...................... 43
VERZENIO TAB200MG ...................... 43
VERZENIO TAB50MG ........................ 43
VIBERZI TAB100MG ....................... 106
VIBERZI TAB75MG ......................... 106
VICTOZA INJ18MG/3ML ................... 74
VIDEX SOL4GM ............................... 62
VIDEX EC CAP125MG ........................ 62
VIEKIRA PAK TAB ................................ 59
VIEKIRA XR TAB.................................. 59
vigabatrin pow 500 mg ............................. 28
vigabatrin powd pack 500 mg ................... 27
vigabatrin tab 500 mg ............................... 27
VIIBRYD KITSTARTER .................... 34
VIIBRYD TAB10MG .......................... 34
VIIBRYD TAB20MG .......................... 34
VIIBRYD TAB40MG .......................... 34
VIMPAT SOL10MG/ML .................... 29
VIMPAT TAB100MG ......................... 29
VIMPAT TAB150MG ......................... 29
VIMPAT TAB200MG ......................... 29
VIMPAT TAB50MG ........................... 29
VIRACEPT TAB250MG....................... 65
VIRACEPT TAB625MG....................... 65
VIRAMUNE SUS50MG/5ML .............. 61
VIREAD POW40MG/GM................... 58
VIREAD TAB150MG ......................... 58
VIREAD TAB200MG ......................... 58
VIREAD TAB250MG ......................... 58
VITRAKVI CAP ...................................... 48
VITRAKVI SOL ....................................... 48
VIVITROL INJ380MG ......................... 17
VIZIMPRO TAB15MG ............................ 48
VIZIMPRO TAB30MG ............................ 48
VIZIMPRO TAB45MG ............................ 48
voriconazole for inj 200 mg ...................... 38
voriconazole for susp 40 mg/ml ................ 38
voriconazole tab 200 mg ........................... 38
voriconazole tab 50 mg ............................. 38
VOTRIENT TAB200MG ...................... 48
VRAYLAR CAP1.5-3MG .................... 56
VRAYLAR CAP1.5MG ....................... 56
VRAYLAR CAP3MG .......................... 56
VRAYLAR CAP4.5MG ....................... 56
VRAYLAR CAP6MG .......................... 56
warfarin sodium tab 1 mg ......................... 77
warfarin sodium tab 10 mg ....................... 77
warfarin sodium tab 2 mg ......................... 77
warfarin sodium tab 2.5 mg ...................... 77
warfarin sodium tab 3 mg ......................... 77
warfarin sodium tab 4 mg ......................... 77
179
warfarin sodium tab 5 mg ......................... 77
warfarin sodium tab 6 mg ......................... 77
warfarin sodium tab 7.5 mg ...................... 77
WELCHOL PAK3.75GM..................... 95
WELCHOL TAB625MG...................... 95
XALKORI CAP200MG ....................... 48
XALKORI CAP250MG ....................... 48
XARELTO TAB10MG ........................ 77
XARELTO TAB15MG ........................ 77
XARELTO TAB20MG ........................ 77
XARELTO STARTAB15/20MG ............. 78
XATMEP SOL2.5MG/ML ................ 122
XELJANZ TAB10MG........................ 122
XELJANZ TAB5MG.......................... 122
XELJANZ XR TAB11MG .................... 123
XERMELO TAB250MG .................... 106
XGEVA INJ ...................................... 127
XIGDUO XR TAB10-1000 .................... 74
XIGDUO XR TAB10-500MG ............... 74
XIGDUO XR TAB2.5-1000 ................... 74
XIGDUO XR TAB5-1000MG ............... 74
XIGDUO XR TAB5-500MG ................. 74
XOLAIR INJ150MG/ML .................. 136
XOLAIR INJ75MG/0.5ML ............... 136
XOLAIR SOL150MG ....................... 136
XOSPATA ................................................ 48
XTANDI CAP40MG ........................... 41
XYREM SOL500MG/ML ................ 137
YF-VAX INJ ...................................... 125
YONSA TAB125MG ......................... 41
zafirlukast tab 10 mg ............................... 131
zafirlukast tab 20 mg ............................... 131
zaleplon cap 10 mg ................................. 136
zaleplon cap 5 mg ................................... 136
ZARXIO INJ300/0.5............................ 79
ZARXIO INJ480/0.8............................ 79
ZEJULA CAP100MG .......................... 48
ZELBORAF TAB240MG ..................... 48
ZEMAIRA INJ1000MG ..................... 107
ZENPEP CAP40000 .......................... 107
ZERIT SOL1MG/ML ......................... 63
zidovudine cap 100 mg ............................. 63
zidovudine syrup 10 mg/ml ...................... 63
zidovudine tab 300 mg .............................. 63
zileuton tab er 12hr 600 mg .................... 132
ziprasidone hcl cap 20 mg......................... 69
ziprasidone hcl cap 40 mg......................... 69
ziprasidone hcl cap 60 mg......................... 69
ziprasidone hcl cap 80 mg......................... 69
ZIRGAN GEL0.15% ........................... 58
ZOLINZA CAP100MG ........................ 43
zolpidem tartrate tab 10 mg .................... 137
zolpidem tartrate tab 5 mg ...................... 137
ZOMACTON INJ5MG ........................ 105
zonisamide cap 100 mg ............................. 26
zonisamide cap 25 mg ............................... 26
zonisamide cap 50 mg ............................... 26
ZORBTIVE INJ8.8MG........................ 105
ZORTRESS TAB0.25MG ................... 123
ZORTRESS TAB0.5MG ..................... 123
ZORTRESS TAB0.75MG ................... 123
ZORTRESS TAB1MG ........................ 123
ZOSTAVAX INJ ................................. 125
ZOSYN SOL2-0.25GM ...................... 23
ZOSYN SOL3-0.375G ....................... 23
ZOVIRAX CRE5% .............................. 59
ZYDELIG TAB100MG ........................ 48
ZYDELIG TAB150MG ........................ 48
ZYFLO TAB600MG ........................ 132
ZYKADIA CAP150MG ....................... 48
ZYTIGA TAB250MG ......................... 42
ZYTIGA TAB500MG ......................... 42
180
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