Tecniche e Risultati dell’Ablazione Tecniche e Risultati dell’Ablazione Transcatetere nella Transcatetere nella Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale
Stefano Nardi MD, PhD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
(Direttore: Dr Gerardo Rasetti)(Direttore: Dr Gerardo Rasetti) UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE
Considerations• All AFib affected patients have an increased Morbidity
• The overall increased Mortality is between 1,6-2,6% (Manitoba and Framingham Studies)
• 5% year ischemic stroke (non-rheumatic AF) 2-7 times without AF
• 1/6 Cerebro-Vascular Accident (CVA) occurs in AFib • Framingham Study
- RHD 17 X rate of CVA (age-matched CTR)- Attributable risk 5 X > non-RHD- Risk of Stroke increased with age (1,5% at 50-59 yrs vs 23,5% at 80-89 yrs)
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
1. Terapia FARMACOLOGICA
STRATEGIE TERAPEUTICHE
3.ABLAZIONE transcatetere mediante RF– Modulazione del NAV– Ablazione del NAV + impianto di PM (ABLATE & PACE)– Ablazione Primaria (CURATIVA)
2.PACING Antitachicardico (ATP)
INTRODUZIONE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Quinidine 1 yr 3fold increase mortalityDrug Efficacy F.U. Drawbacks
50% SR
AuthorCoplen, ‘90
Dysopiramide 1 yr Many side effects, 11% drop out
As quinidine Karlson ‘88
Flecainide 1 yr Not indicated in CAD49% SR Van Gelder, ‘89
Propafenone 6 mo Not indicated in CAD60% SR Stroobandt, ‘97
Amiodarone 1 yr Side effects61% SR Gosselink, ‘92
Overall long term efficacy (meta-analysis)
Why therapeutic approach Why therapeutic approach AADs-based doesn’t work ? AADs-based doesn’t work ?
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
The original AFFIRM STUDY
One year later…
AFFIRM revisited…AFFIRM revisited…
AFFIRM revisited…AFFIRM revisited…
AFFIRM revisited…AFFIRM revisited…
• L’avvento dell’ AT ha consentito di ottenere una TERAPIA RISOLUTIVA della maggior parte delle aritmie
• Alternativa Affidabile ad AADs in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di SICUREZZA.
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• L’esperienza maturata con l’ablazione ha condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle aritmie
• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato
For procedures requiring left atrial approach (pts = 7,154)
Stroke 20 0.28 Transient ischemic attack 47 0.66 PV stenosis - No. with > 50% - acute 23 0.32 - chronic 94 1.31 - No. with closure - acute 2 0.03 - chronic 15 0.21 - Pts with symptoms - acute 3 0.04 - chronic 41 0.57 - Pts undergoing intervention - percutaneous 51 0.71 - surgical 2 0.03
Grand total
524
5.99
Major complicationsComplication Type No. of Pts % of Pts
But ….. back in the real world• Data comes from 3 centres
with a huge experience
Mickelson S, JICE ‘05
Cappato R, Circulation ‘05In US EP believe 29% of pts with
AF are candidates for RFCA
• Within these 3 centres there was a definite learning curve
• Lower volume centres have lower success rates and higher complication rate
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AFFIRM
STAFSTAF
PIAFPIAF
HOT CAFÉHOT CAFÉ
PAF-2PAF-2
RACERACERandomized TRIALS• Paroxysmal Atrial Fibirllation 2 (PAF2)
Eur Heart J ’02
• Pharmacological Intervention in AF (PIAF) Lancet ’00.
• Comparison of rate control and rhythm control in pts with AF (AFFIRM) NEJM ‘02.
• Randomized trial of rate-control versus rhythm CTR in PeAF: the Strategies of Treatment of AF (STAF) study. JACC ‘03.
• Effect of rate or rhythm control on QoL in PeAF: results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. JACC ‘ 04.
• How to treat C-AF (HOT-CAFÉ`) New DehliNew Dehli
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AVNRTAVRTAVRT
ATAT
AFlutterAFlutter PJRTPJRT
WPWWPW
Atrial FibrillationAtrial FibrillationVTVT
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RATE RATE vs vs RHYTHMRHYTHM control control
Ellenbogen KA, JACC ‘03
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FA
CURA controllo clinico
controllo FARipristino RS
controllo clinico
parossistica permanentepersistente
Opzioni TerapeuticheINTRODUZIONE
• Terapia PALLIATIVA
• Effetti collaterali– fino al 20% dei casi– Aumento della Mortalita`
25% dei casi interruzione del trattamento !
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• Efficacia globale in acuto (prevenzione/riduzione del numero/durata degli episodi)
– 40 - 61%– Tende a ridursi nel Follow Up a lungo termine
Pooled (meta-analysis) data from PIAF, STAF, AFFIRM e RACE
Pooled (meta-analysis) data from PIAF, STAF, AFFIRM e RACE
• Arrhythmia-free survival after ECV in pts with PeAF
Lower Curve Outcome after a single shock when no prophylactic AADs was given
Upper curve Outcome with repeated ECV in conjunction with AADs prophylaxis
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
EFFICACY: in controlled studies, in symptoms and QoL
Limit: Palliative Rx Need of PM !
OBJECTIVE: HR control
Reduction of symptoms w/o eliminating AF Still have CVA risk and necessity of ACT. (Wood MA, Circulation ’00; Brignole M, EHJ ’02, Europace ‘01)
Pooled (meta-analysis) data from PAF2, PIAF, STAF, AFFIRM e RACE Ablate and Pace
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• The survival rate is similar to the CTR group with AADs therapy.
• In absence of CAD, the Mortality Rate in the A&P group is similar to the general population.
Ozcan C, NEJM ’01 and ‘04
• Controversial issue in the long-term FU (detrimental effects of RVA pacing)
• Continue to have loss of LA contraction
Pooled (meta-analysis) data from PAF2, PIAF, STAF, AFFIRM e RACE Ablate and Pace
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• Tecnicamente: EFFICACE nelle aritmie regolari• Presupposto: DEBOLE
(estrapolazione di osservazioni su studi animali)• Disegno clinico: NON SOLIDO
(studi non controllati, scarsa attenzione alla QoL)
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ATPCONSIDERAZIONI
• Fonte prevalente di STRESS ed importante fattore limitante l’impiego del sistema in automatico.
• According to an evidence-based approach, NO ATP STRATEGY has been validated.
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• The ABSENCE of CTR GROUPS assigned to conven- tional Tx accounts for the non validation of curative ATP in the treatment of AF
ATP
Science Advisory From the AHA Circulation ‘05
• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questi approcci, i risultati hanno consigliato di verificare la strategia utilizzata.
• Sviluppo di nuove Strategie terapeutiche INTERVENTISTICHE finalizzate all’estensione delle INDICAZIONI
CONSIDERAZIONIOPZIONI TERAPEUTICHE
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MICROCIRCUITI DA MICROCIRCUITI DA RIENTRORIENTRO
MoeArch Int Pharm
Ther ‘62
• Moe (‘62):Moe (‘62): ipotesi dei multipli circuiti di rientro • AlessieAlessie introduce il concetto di MASSA CRITICA necessario a perpetuare l’aritmia
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Terapia Ibrida della Terapia Ibrida della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Elevata efficacia (90% in RS)lungo “FOLLOW-UP” (2 ANNI)Tempi di Procedura Elevati (10-15 h)Elevata Incidenza di Complicanze (22%) (Stroke, Pericardial Effusion, Tamponade, PV stenosis )
SWARTZ ’94
• ELETTROFISIOLOGICI (Haissaguerre ’96; Nademanee ’98; Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)
• ELETTROANATOMICI (Ernst ’99; Pappone ’99)
Terapia Ibrida della Terapia Ibrida della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Procedure inizialmente confinate all’AD e successivamente estese anche all’AS .per aumentare le % di successo
Obiettivo di compartimentalizzare le camere per ridurre la “massa critica” atriale (Maze).
TARGET IN ADTARGET IN AD
•Popolazioni in ESAME: 8-45 pz •FOLLOW-UP: 6 E 21 MESI.
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Gaita F, Circulation; ’98, Garg A, J CV El ‘99Natale A, P Cl El, ’00; Calò L, It Heart J, ’01
Linea di Blocco VCS/VCI Linea di Blocco SETTO/ATLinea di Blocco tra VCI/AT
Pooled (meta-analysis) data from LINEAR APPROACH STRATEGIES
•Encircling attorno agli osti VP•Linea di Blocco posteriore (tra VPSL e VPSS)•Linea di Blocco PP AS/ AM
•Popolazioni: 10-19 pz•“FOLLOW-UP” 6 ed 11
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Pooled (meta-analysis) data from LINEAR APPROACH STRATEGIES
Le procedure limitate all’AD presentavano delle percentuali di successo in assenza di AA comprese tra il 6 ed il 25%, mentre queste aumentavano se erano estese anche in AS (Haissaguerre ’96; Pappone ’99), ma purtroppo non erano riproducibili (Ernst et al, Circulation ‘00)
HAISSAGUERRE ’96 40%PAPPONE ’99 58%
ERNST ‘00 0%
VERSAMENTO PERICARDICO (11%)DISFUNZIONE NSA (8%)INFARTO CEREBRALE (>8%)STENOSI VP ( ? )
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Pooled (meta-analysis) data from LINEAR APPROACH STRATEGIES
Bassa percentuale di successo, in assenza di AADs
Scarsa attenzione rivolta verso “end point” secondari come i valori di incidenza di STENOSI delle VP
Lunga durata della procedura
Elevata aggressività
Insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia in acuto che in cronico) continuità e transmuralità delle lesioni (metodi non standardizzati)
Terapia Ibrida della Terapia Ibrida della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Pooled (meta-analysis) data from LINEAR APPROACH STRATEGIES
• Lesioni lineari complete sono teoricamente Lesioni lineari complete sono teoricamente identiche alle incisioni chirurgicheidentiche alle incisioni chirurgiche
VPIL
Pacing dal CS
Mitrale
Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999
• Sono difficili da ottenere (con Sono difficili da ottenere (con aumentato rischio procedurale)aumentato rischio procedurale)
• La creazione di linee incomplete La creazione di linee incomplete è pro-aritmica è pro-aritmica
Terapia Ibrida della Terapia Ibrida della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Pooled (meta-analysis) LINEAR APPROACH
Haissaguerre, NEJM ‘96
Innesco FA a partenza da VPSS
RF
• L’FA può essere indotta da battiti ectopici a partenza da numerose aree (90-95% VP)
(Haissaguerre NEJM ’96; Haissaguerre, Circulation ’98; Chen, Circulation ’99)
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA
Triggers dell’FA
Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA
Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA
Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale
Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Autore FA Acuto Cronico Procedure Complicanze (FU 8/6 mesi)
Haissaguerre parossistica 72% 65% 2/3 ~5% (N En J Med ’98) (75% recidiva)
Chen parossisitica 92% 85% 2 <5% (Circulation ’98) (7% recidiva)
Ablazione “FOCALE”Definito il ruolo “TRIGGER” delle VP (Haissaguerre ’96)“FOCI” responsabili localizzati nel 90-95% nelle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97) Depolarizzazioni spontanee o “firing” dalle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
•Possibile presenza di “foci” multipli“foci” multipli
LIMITI
•Possibile sviluppo di nuovi “foci” nel temponuovi “foci” nel tempo •Pauci-inducibilita’Pauci-inducibilita’ dei foci durante lo SEE
•Quantita’ energia erogata nelle VP limitata dal rischio di rischio di stenosistenosi •Mappaggio “foci” particolarmente impegnativoparticolarmente impegnativo nell’FA peristente
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione “FOCALE”
Anatomia articolata e complessa.Decorso irregolare dei fasci miocardici. Fibre miocardiche estese dall’AS alle VP (HO, J CV El. 1999; HO, Heart 2001; SAITO, J CV El. 2000; Moubarak, P. Cl. El. 2000).
Disposizione Irregolare delle FIBRE (Circolare, Longitudinale, Obliqua, Spirale) Estensione maggiore nelle VPS
Regione ANTRALERegione ANTRALE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
VCI
Seno coronarico
Fasci miocardici endocardici
come possono avere un ruolo nel mantenimento dell’FA?
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• In 1907 the presence of muscular sleeves around the PVs was documented for the first time
• Now they are considered important triggers of AFib
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• La regione ANTRALE può essere funzionalmente considerata una “BANDA LARGA”
• Possibile natura artimogena riconducibile ad origine EMBRIONALE (stesso substrato del tessuto di conduzione)
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Regione ANTRALERegione ANTRALE
Hocini M, Card. Res ’02 Hocini M, Circulation ‘02
Haissaguerre, NEJM ‘96
La presenza di EGM frazionati, a lenta conduzione e con ripolarizza- zione cellulare eterogenea rappre- senta il substrato “IDEALE” per meccanismi da rientro(Hocini, Circulation `02; Arora, Circulation `03)In corso di FA, evidenza di una intensa attività elettrica periodica(dati Sperimentali) con potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA” in grado di creare dei micro-rientri stabili attorno alla giunzione (Mandapati, Circulation `00)
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Regione ANTRALERegione ANTRALE
Spragg DD, Circulation ’03
Regional Alterations of Protein Expression in AFib dogs
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Sueda Sueda Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997
Circuiti di Circuiti di microrientromicrorientro
HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998 Foci Foci
delle delle VPVP
L di ML di M
HwangHwangCirculation 2000Circulation 2000
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Bradiaritmie
Ipotensione
Vagal GANGLIAVagal GANGLIA
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• singole appl.RFsingole appl.RF • LassoLasso• SpiralSpiral• BasketBasket
• XrayXray
• CARTOCARTO• LocaLisaLocaLisa• NavXNavX• RPMRPM
• ICEICE
• ConvenzionaleConvenzionale
• 8 mm tip8 mm tip• Irrigated tipIrrigated tip• InvestigationalInvestigational(balloon, cryo)(balloon, cryo)
- Framework per l’ablazioneFramework per l’ablazione
- Guidare il mappaggioGuidare il mappaggio
- Localizzazione AnatomicaLocalizzazione Anatomica
- Tag sui siti di ablazione- Tag sui siti di ablazione
- Valutazione del Valutazione del contatto del contatto del catetere catetere
-Miglioramento Miglioramento dell’efficienza dell’efficienza dell’erogazione dell’erogazione di energia di energia
MAPPAGGIO MAPPAGGIO TRACKINGTRACKING ABLAZIONE ABLAZIONE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• 251 Patients• 54±12 min di RF applicata attorno alle VP
Pappone et al. Circulation 2000 e 2001Pappone et al. Circulation 2000 e 2001
Assenza di eventi TROMBO-EMBOLICI e di STENOSI VP durante la degenza
End Point: (75%)• PVP < 0.1 mV• Delay > 30 ms (LAT)
% di successo in assenza di AA: 148/179 FA parossisitica (83%)40/72 FA persistente (55%)
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
PRE-ABLAZIONE
POST-ABLAZIONE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
L’utilizzo del sistema 3-D per MAPPAGGIO ed ABLAZIONE della regione antrale ha mostrato nell’esperienza di alcuni Autori una notevole efficacia (Pappone, Circulation ‘00 e ‘01; Pappone, Nardi, Circulation ‘02; Oral, Circulation ‘03)
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
AutoriAutori Successo senza AASuccesso senza AA
PapponePappone 83% FAP/75%FAC83% FAP/75%FACJACC 2003JACC 2003
StabileStabile 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculation Circulation 20032003HociniHocini 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract
OralOral 88% FAP (+ line)*88% FAP (+ line)*Circulation 2003Circulation 2003
* 8-20% incidence of LA flutter* 8-20% incidence of LA flutter
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Scarsa CORRELAZIONE tra gli “END-POINT” e gli “OUTCOME” predittivi di successo
La proporzione tra VP isolate e non era simile tra i due gruppi (sintomatici e non)
RISULTATI maggiormente predetti da quanto più grande era l’area di superficie totale di AS compartimentalizzata
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Pappone et al. Circulation `00 e `01Pappone et al. Circulation `00 e `01
Ernst et al. JACC `03Ernst et al. JACC `03
Lesioni completeLesioni completeA – 5% A – 5% B – 21% B – 21% C – 28 % C – 28 % D - 61-66%D - 61-66%
RISULTATIRISULTATI• Quando le lesioni Quando le lesioni erano complete, 74% erano complete, 74% asintomatici senza AA asintomatici senza AA
• Se lesioni Se lesioni incomplete quasi tutti incomplete quasi tutti recidiva dell’aritmia recidiva dell’aritmia
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Bazaz & SchwartzmanBazaz & Schwartzman
VP settaliVP settali VP lateraliVP laterali
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Kato et al
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• Una ulteriore OPZIONE TERAPEUTICA è offerta dall’isolamento delle VP dall’adiacente tessuto atriale
• Modello di segregazione di aree ARITMOGENE rispetto a porzioni di tessuto atriale clinicamente suscettibile
Optima
Ablatore
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• Aplicazioni mirate sui TARGET• Mappaggio facilitato dall’impiego di Cateteri CIRCOLARI
• Potenziali presenti sia in RS/FA
• Eliminazione di tutte le comunicazioni AS/ VPs
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Presupposti IVPPresupposti IVP
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
LASSO
Ablatore
IIIIIIV1
PV 1-2
PV 10-1
CSP
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
AutoriAutori % successo % successo
HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73%73% FAPFAPChen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81%81% FAPFAPErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69%69% FAPFAPArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAPCappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 8888%% FAPFAPMarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAP FAP OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85% 85% FAP FAP
22%22% FACFAC
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Oral et al. Circulation 2003Oral et al. Circulation 2003
80 pts FAP
42±14 min di RFRedo: 0%“encircling + lesioni lineari 1 flutter AS
67%67%
88%88%
p=0.02p=0.02
20% flutter AS 20% flutter AS (meeting Boston (meeting Boston ed AF ed AF symposium symposium di Roma) di Roma)
18±9 min di RFRedo: 18%IVP
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Basso valore di INFERENZA statistica del lavoro
La mancanza di “CROSS OVER” tra i due gruppi non chiarisce il link esistente fra il target dell’encircling ed il risultato a distanza 20% tachicardia atriale da MACRORIENTRO (Meeting di Boston ed AFib Symposium di Roma)
Scarsa considerazione per “END POINT” secondari (stenosi VP)
“…???????!!!!!!!!!????????????…“
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Oral et al. Circulation `02
37 Paroxysmal,37 Paroxysmal,3 persistent AF3 persistent AF
3.1 PV isolated 3.1 PV isolated per patientper patient
Success rate Success rate Off drugs: 85%Off drugs: 85%(34/40 pts)(34/40 pts)
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Anatomical Ablation: Incomplete PVI ~ 60%Anatomical Ablation: Incomplete PVI ~ 60%
70 ms70 ms
IIIIIIIIIIIIV1V1
PV1-2PV1-2
PV10-1PV10-1
CSDCSD
CSPCSP
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
RPV
LPV
Optima
Ablatore
Pappone et al. Circulation 2004Pappone et al. Circulation 2004
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• 422 pts with symptomatic PaAF and PeAF referred to us between July ‘04 and September ‘06
• RFCA performed in 145/422 pts (34%).
MATERIALSTERNI REGISTRYTERNI REGISTRY
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• At least one MONTHLY episode of Persistent symptomatic AF
• At least ONE WEEKLY episode of PaAF or PeAF
• At least Two or More AADs unable to control symptoms
TERNI REGISTRYTERNI REGISTRYInclusion criteriaInclusion criteria
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• Age >75 yrs• Contraindications to Anti Coagulation Therapy• Congestive HEART FAILURE• NYHA functional class III or IV• LVEF ≤35% and/or LA diameter ≥55mm• Presence of CARDIAC THROMBUS• Life expectancy <1 yr• CCH surgery <3 mo or PROSTHETIC valves
TERNI REGISTRYTERNI REGISTRYExclusion criteriaExclusion criteria
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• PATIENTS: n. 145 • AGE 64±10 yrs • SEX, M/F, n 98/47 • DURATION of AF, 46±19 Mo. • No. of EPISODES of AFib 4±6/mo • LVEF ≈ 50,3±9.7 • LA diameter≈ 46±8mm• Coronary Artery Disease, n. 36
TERNI REGISTRYTERNI REGISTRYClinical CharacteristicClinical Characteristic
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
AFib PAROX. PERSIST. TOTALPatients 91 54 145 Age 62±13 67±8 64±10Sex (M/F) 61/26 37/21 98/47Duration 36±12N.episodes/mo 4±6LVEF (%) 55±6 51±9 53±9,7LA diameter 44±8 47±8 46±8CAD 15 21 36
TERNI REGISTRYTERNI REGISTRY
• DECAPOLARDECAPOLAR cath. in CS• OCTAPOLAROCTAPOLAR cath. at His • 2 LONG SHEATH2 LONG SHEATH in RA• Transeptal catheterization with BRKBRK needle• An irrigated tip cath into LA• A CIRCULAR CIRCULAR mapping Cath. into LA
TERNI REGISTRYTERNI REGISTRY
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
TERNI REGISTRYTERNI REGISTRY• VIRTUAL GEOMETRY of LA correlates closely with ANATOMIC models EGM recordings and FLUORO-scopic images. • Once completed, the 3D model can be manipulated in any projection during the procedure
• Procedura (min): 148±26 144±24 151± 29
• Fluoroscopia (min): 59±17 58±16 66±19
• Mappaggio (min): 15±8 13±9
18±4
• No. erogazioni di RF: 62±16 60±17 65±19
RISULTATIRISULTATI Globale Pz.in RS Pz. in FA
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
TERNI REGISTRYTERNI REGISTRY
VERIFICA del VERIFICA del BLOCCO della CONDUZIONE BLOCCO della CONDUZIONE
629 VP trattate (145 pts)
Blocco Blocco completocompleto
558 VP (89%)558 VP (89%)
Blocco Blocco incompletoincompleto
71 VP (11%)71 VP (11%)
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• NO major complication (including death, stroke or other thromboembolic events) observed.
• MILD pericardial effusion observed in 4 pts.
• ANGIOGRAFIC analysis of all PVs performed post- procedure in all pts (no PV stenosis).
Clinical OUTCOME
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• TELEMETRY MONITORING for 24 to 36 hr. • Eparin Na+ iv for 24 to 36 h.• Oral anticoagulant therapy (ACT) started 24 h post-P. • ECHO evaluation pre-discharge.• Discharged with ACT (maintained for 1-3 Mo.)• Discharged with AADs (maintained for 2 Mo.) (20% with propafenone, 65% with flecainide and 15% Sotalol)
Post-ablation MANAGEMENT
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• Discharge with 1 AADs that, in the past seemed to be well tolerated although unable to prevent AF.
• AAD and ACT discontinued after 3 mo in the absence of AF recurrence, unless other risk factors were present.
• Other medications prescribed when indicated.
Follow-up MANAGEMENT
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• Serial ECHO and HOLTER monitoring performed at discharge and at 3, 6, 12 and 18, 24 mo
• Procedure was considered successful if NO RECURRENCES of AF lasting >30 s were present
during post-discharge FU.
• TEE performed at 6 mo after ablation to assess potential PV narrowing.
Follow-up MANAGEMENT
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• After a mean FU Overall FREEDOM FROM AF (both PaAF and PeAF) was 66% (72% and 58%), w/o AADs and 79% (84% and 70%) with previous ineffective AADs.
Clinical OUTCOME
• The Kaplan-Meier statistical analysis probability of freedom from arrhythmia was maximal at 9 months
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Among UNIVARIATE predictors, the variables of age, sex, duration and frequency of AF, LVEF, LA size and structural heart disease, this approach revealed that only an increased LA SIZE >52mm were an INDIPENDENT PREDICTOR of recurrent AF
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• A LA size reduction was detected in succesful ablated pts.
• During FU, all pts w/o AF recurrence showed preserved or improved LA contraction (PW Doppler)
• Probably, pts with an enlarged LA may require a different strategy to achieve AF suppression.
Reant P, Circulation ‘05
Reverse Remodelling
• 48 pts with isolated AF • AADs ineffective• RFCA with PVI +
CT isthmus• Echo evaluation• 1 yr Follow up
78% PaAF 54% C-AF PROSPECTIVE DOUBLE BLINDED
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Tra le cause di fallimento dell’ablazione, è possibile che il TARGET sia inadeguato (trigger al di fuori delle VP), oppure che sia adeguato (incidenza elevata di trigger nelle VP) ma che sia inadeguata la strategia adottata per l’abolizione del substrato
IMPLICAZIONI
Approccio Probabilistico
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
1. Geometria delle VP VARIABILE, spesso avversa per la creazione di lesioni circonferenziali in corso di ablazione.
2. La creazione di una necrosi trans-murale può essere NON FACILE a livello degli osti VP.
3. RIMODELLAMENTO ELETTRICO.
POTENZIALI OSTACOLIPOTENZIALI OSTACOLI
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
CONSIDERAZIONI
• La Recidiva di CONDUZIONE è un evento possibile
• Il fenomeno non significa RECIDIVA clinica
IMPLICAZIONI
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
longest A-PV 60 ms 80 ms 115 ms
pre-ABL1 pre-ABL2 pre-ABL3post-ABL1 post-ABL2 post-ABL3
First procedure (day 1) Second procedure (day 93) Third procedure (day 234)
I
III
V1
ABL d
ABL p
Lasso 9 - 10
Lasso 8 - 9
Lasso 7 - 8
Lasso 6 - 7
Lasso 5 - 6
Lasso 4 - 5
Lasso 3 - 4
Lasso 2 - 3
Lasso 1 - 2
HIS
CS
shortest A-PV 50 ms 65 ms 105 ms100 ms
A PV
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
• Progressivo “delay” negli step successivi tra AS e VP
Cappato R, Circulation ‘04
181/777 181/777 Laboratori in tutto il mondo Laboratori in tutto il mondo8.7458.745 pz da 90 Laboratori pz da 90 Laboratori10.19910.199 ATC x FA (90% in ASn) ATC x FA (90% in ASn)PERIODOPERIODO:: 1995 – 2002 1995 – 2002
Cappato R et al; Circulation 2004
Worldwide AFib SurveyWorldwide AFib Survey
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Year RAC LAC PV-TR PV-Dis Other Total 1995 13 2 0 0 3 18
1996 38 4 1 0 5 48
1997 67 32 23 0 0 122
1998 109 57 158 49 22 395
1999 142 89 332 88 28 679
2000 135 110 383 569 42 1,239
2001 179 230 274 1,534 31 2,248
2002 169 556 355 4,360 10 5,450
Total 852 1,080 1,526 6,600 141 10,199
Cappato R, Circulation ‘04
World Wide Survey
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
No. of No. of No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success Procedures Centers Pts. No. Rate [Range] No. Rate [Range] No. Rate per Center (%) (%) (%) (%) (%) [Range] 1 - 30 35 547 163 29.8 [14.5-43.6] 165 30.1 [18.7-46.5] 328 59.9 31 - 60 15 639 214 33.5 [20.8-46.6] 217 34.0 [20.4-48.1] 431 67.5 61 - 90 12 923 341 36.9 [18.3-51.2] 311 33.7 [16.7-50.3] 652 70.6 91 - 120 7 728 258 35.4 [24.1-48.7] 221 30.4 [22.8-39.0] 594 81.6 121 - 150 4 556 187 33.6 [22.6-46.5] 160 28.8 [20.9-37.1] 347 62.4 151 - 180 4 671 297 44.3 [32.8-51.9] 199 29.7 [23.1-37.8] 496 74.0 181 - 230 3 607 320 52.7 [42.1-63.0] 138 22.7 [18.3-25.9] 458 75.4 231 - 300 3 830 519 62.5 [55.7-70.4] 236 28.4 [22.3-35.6] 755 91.0 > 300 7 3,244 2,069 63.8 [50.3-76.5] 514 15.8 [8.8-24.5] 2,583 87.9 Total 90 8,745 4,550 52.0 [14.5 -76.5] 2,094 23.9 [8.8 -50.3] 6,644 75.9
Cappato R, Circulation ‘04
World Wide Survey
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
• In a broad spectrum of EP laboratories using different techniques over a wide time frame (7 yrs)
- free of AADs 48.0%- under AADs 24.1%
SUCCESS RATES
CLINICAL SUCCESS - Free of AADs: 3,866 (47,0%) - With AADss: 7,408 (79,0%)
LATE RECURRENCE
Cappato R, Circulation ‘04
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Complication Type No. of Pts
% of Pts
For all- type procedures (pts = 8,745)
Peri- procedural death 4 0.05 Tamponade 107 1.22 Sepsis, abscesses or endocarditis 1 0.01 Pneumothorax 2 0.02
Hemothorax 14 0.16 Permanent diaphragmatic paralysis 10 0.11
Femoral pseudoaneurysm 47 0.53
Artero-venous fistulae 37 0.42
Valve damage 1 0.01
Aortic dissection 3 0.03
Major complications
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
World Wide Survey
Cappato R, Circulation ‘04
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
L’utilizzo del criterio clinico (decorso ASINTOMATICO) può portare a sottostimare la reale incidenza del problema nelle stenosi inizialmente di grado lieve o moderato (Saad, Circulation 2003)
La progressione della patologia infiammatoria può produrre effetti anche a distanza di molti mesi o anni dalla procedura (mancanza di un “follow up” a lungo termine) (Saad, Ann Int Med 2003; Ernst, J CV El 2003)
ConsiderazioniConsiderazioniMancanza di un sistema di monitoraggio dei “follow up” adeguato nella gran parte dei lavori
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
MortalityMorbidityQoL
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Randomized Trials Catheter ablation treatment in pts with AADs- refractory AFib: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study). Stabile Eur H J ‘06
RFCA vs AADs as first-line treatment of symptomatic AFib: a randomized trial. Wazni OM, JAMA ‘05
Stabile G, Eu H J ‘06
“ Ablation therapy combined with AADs therapy is superior tu AADs alone in preventing arrhythmia recurrences in pts with PaAF or PeAF in whom AADs therapy has already failed “
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per tutti ?
O forse è più ragionevole ipotizzare O forse è più ragionevole ipotizzare un approccio di tipo PERSONALIZZATO ?
• Nei soggetti con FA cronica o FA complicata (cardiopatia) è probabile che esista una maggiore complessità del disegno, con diversa combinazione dei meccanismi proposti (FOCALI e NON FOCALI) nella perpetuazione dell’FA.
• Nei soggetti senza cardiopatia e/o con FA Parox, le VP svolgono una funzione sia di TRIGGER che di PERPETUAMENTO
… … il PRESENTE …il PRESENTE …
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
87% success87% success
62% success62% success
La NON INDUCIBILITA’ post-IVP (67%) si associa ad una bassa ricorrenza di FA (87%) e potrebbe essere un utile ENDPOINT procedurale da perseguire per razionalizzare
le STRATEGIE
… … il PRESENTE …il PRESENTE …
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Nardi et al, in Press
Nei soggetti con FA PAROX una modifica del SUBSTRATO potrebbe essere riservata a quelli con FA ancora inducibile post-IVP oppure a quelli con FA ancora ricorrente nonostante IVP completo
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
… … il PRESENTE …il PRESENTE …
ATRF indicata come TX di PRIMA SCELTA
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Conclusioni
• Nella FA altamente SINTOMATICA e nella quale c’è uno SCARSO CTR con AADs.
• Nei pazienti che RIFIUTANO AADs.
• Se AMIODARONE unica opzione a lungo termine.
• Nei pazienti ad ALTO RISCHIO EMBOLICO, e con CONTROINDICAZIONI a TAO.
• Nei giovani con FA parossistica e SSS che non possono essere sottoposti a AADs senza PM
5.2 seconds 5.2 seconds pausepause
AFAF SRSR AFAF
• In patients with sinus node disease
• Sinus node remodeling
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
(Hocini,Circulation `03)
(Hocini,Circulation `03)
20 pz consecutivi con pause sinusali prolungate (3-10’’) ed FA sono stati sottoposti ad ablazione dell’FA
MEAN HEART RATE MAXIMUM HEART RATE HRV
p=0.001 p<0.0001 p<0.0001
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Nel FOLLOW UP di 26.0±17.6 mesi: 17 pz sono rimasti asintomatici, 2 sono migliorati con AA ed 1 solo pz ha richesto pacing (FA & pause)
120
170
220
270
320
370
420
470
520
570
Baseline 24.0±11.3months
CL600ms; p=0.016
CL400ms; p=0.019
ms
42% CSNRT > 500ms 0% CSNRT > 500ms
Hocini et al. Circulation `03
TRNSC
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
30
35
40
45
50
55
60
65
0 11±7
LV DimensionsLV Dimensions
MonthsMonths
LVEDDLVEDD
P=0.003P=0.003
P=0.001P=0.001
LVESDLVESD
mmmm
1520253035404550556065
0 11±7
LV FunctionLV Function
MonthsMonths
LVEFLVEFP=<0.001P=<0.001
LVFSLVFS
%%
P=<0.001P=<0.001
Hsu, Bordeaux 2004
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Il fatto:• Le nostre conoscenze sui meccanismi dell’FA sono in continua evoluzione• Non esiste un approccio metodologico universalmente accettato per quanto riguarda la strategia da seguire • Non c’è accordo uninanime sugli “end point” da seguire
… … il PRESENTE …il PRESENTE …
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Necessari ulteriori studi con “follow-up” a più lungo termine per capire il giusto
“LINK” esistente tra efficacia in ACUTO, mantenimento del risultato in cronico e
SINTOMATOLOGIA CLINICA
Perfezionare le conoscenze sui meccanismi della FA
Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione sempre più fattibile e minimizzare i rischi
Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Grazie per la Cortese Attenzione