Download - 2 Ischemia
-
7/30/2019 2 Ischemia
1/61
HIPOXIA
ISCHEMIE Reducerea fluxului arterialarterioscleroz
trombi
INSUFICIEN CARDIO -RESPIRATORIE
PIERDEREA/DIMINUAREACAPACITII DE TRANSPORT A O DE
CTRE SNGE
anemie
Intoxicaia cu CO
f(gradul de hipoxie)
CELULA
adapteaz
leziunireversibile
leziuniireversibile
Arterioscleroz a.femural
Atrofia celulelor musculare scheletice alemembrului inferior
gangren
progresiv
sever
-
7/30/2019 2 Ischemia
2/61
ISCHEMIA
Reprezint scderea pn la suprimare a circulaieiarteriale ntr-un organ sau o regiune anatomic.
Cauze morfologice
1. Tulburri circulatorii embolia, tromboza
2. Boli degenerative i inflamatorii arteriale arterite, ateroscleroza,
arterioscleroza
3. Invazie neoplazic a peretelui arterial
4. Compresiuni externe ale peretelui arterialtumori, aparat gipsat
Cauze funcionale
1. Spasmul arterialangiopatia Raynaud, rinichiul de oc
2. Hipotensiunea arterial mai ales pe circulaia cerebral
-
7/30/2019 2 Ischemia
3/61
Caracteristici
1. Funcie de gradul de obstrucie total sau
parial2. Funcie de modul de instalare acut sau
progresiv
3. Funcie de durat temporar saupersistent
ISCHEMIA
-
7/30/2019 2 Ischemia
4/61
Consecinele ischemiei depind de:1. Modul de instalare
2. Tipul circulaiei
3. Durata tulburrilor circulatorii4. Gradul de sensibilitate al esuturilor la anoxie
Ischemia acut,
arterial,persistent
infarct/cangren
4-5 min SNC
15-20min
miocardul
Ischemia progresiv,
parial
leziuni degenerative
atrofie parenchimatoas
scleroz
Ex: atrofie i scleroz
renal - nefroangioscleroz
-
7/30/2019 2 Ischemia
5/61
LEZIUNI CELULARE I NECROZE
4 sisteme intracelulare sunt n particular vulnerabile
1. meninerea integritii membranelor celulare Homeostaziaionic/osmotic acelulei/organitelor
2. respiraia aerob fosforilarea oxidativ &producia de ATP
3. sinteza de enzime i proteine structurale
4. integritatea aparatului genetic
-
7/30/2019 2 Ischemia
6/61
MECANIME DE AGRESIUNECELULAR
1. O2I RADICALII LIBERI DERIVAI
2. ACUMULAREA DE Ca++ INTRACELULAR IPIERDERA HOMEOSTAZIEI Ca
3. DEPLEIA DE ATP
4. DEFECTE N PERMEABILITATEAMEMBRANELOR
-
7/30/2019 2 Ischemia
7/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
8/61
LEZIUNI HIPOXICE I ISCHEMICE
ISCHEMIE
LEZ
REVE
RSIBIL
E
MITOCONDRIE FOSFORILAREA OXIDATIV
ATP
POMPA Na+ GLICOLIZA
DETAAREARIBOZOMILOR
INFLUXULCa++ H2O
EFLUXUL K+
Tumefiere celularPierdere microviliVeziculeTumefierea RE
Figuri mielinice
GLICOGEN
pH
CLUMPINGCROMATINANUCLEAR
SINTEZAPROTEINE
LOR
DEPOZITELIPIDICE
-
7/30/2019 2 Ischemia
9/61
LEZIUNIMEMBRANE
Eliberare enzimeCPK, LDH
ELIBERAREA
INTRACELULARDEENZIMELIZOZOMALE
EOZINOFILIEMODIFICRINUCLEAREDIGESTIAPROTEINELOR
Pierderea de PL
Alterri citoscheletRadicali liberiProdui dedegradare lipide
IREV
ERSIBI
LE
Influxul Ca++
pH
Ca++ mitocondrii
-
7/30/2019 2 Ischemia
10/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
11/61
HIPOXIE MIOCARDICleziuni reversibile
Edem celular, vezicule,clumpingcromatinian, dezorganizare
incipient a cristelor mitocondriale, mitocondii hipertrofiatecompensator. MET x15000
-
7/30/2019 2 Ischemia
12/61
HIPOXIE MIOCARDICleziuni reversibile
Hipertrofie marcat a mitocondriilor; depozite de glicogen
MET x25000. Aspect observat n condiiii de ischemie cronic.
-
7/30/2019 2 Ischemia
13/61
HIPOXIE MIOCARDICleziuni reversibile
Figuri mielinice. Marcat edemintracelular i interstiial.
MET x5000
-
7/30/2019 2 Ischemia
14/61
HIPOXIE MIOCARDICleziuni reversibile
Marcat edem interstiial, celular i membranar cu constituirea de vacuolizri care
proemin n spaiul extracelular(blebs-uri); alterri mitocondriale i a DI.
-
7/30/2019 2 Ischemia
15/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
16/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
17/61
HIPOXIE MIOCARDICleziuni ireversibile
Lizozomi n cursul proceselor de autoliz(autofagozomi). Karioliz.
MET x8000
-
7/30/2019 2 Ischemia
18/61
Incrcare gras
a miocardului
de origine
hipoxic
-
7/30/2019 2 Ischemia
19/61
Incrcare gras a miocardului de origine
hipoxic
-
7/30/2019 2 Ischemia
20/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
21/61
Rolul endoteliuluin procesele de tromboz
Factori antitrombotici
I. Factori care leag i inhib trombina
1. Trombomodulinaprotein pe suprafaa cel. endoteliale care se combincu trombina i activeaz Pr.C
Pr.Cprotein plasmatic dependent de vit.K cu rol antitrombotic prininactivarea fact. V i VIII ai coagulrii.
2. Pr. Ssintetizat de endoteliu, cofactor al Pr.C
3. Molecule heparin-likeprezente pe suprafaa endotelial, careaccelereaz efectele antitrombinei III (care inactiveaz trombina i fact. IX, X,XI, XII)
II. Inhibiia agregrii plachetare
1. ADP-azetransform ADP-ul eliberat de trombocite nprodui inact
2. Prostaciclina (PGI2)puternic antiagregant plachetar i vasodilatator3. Oxidul nitricNOgenerat prin transformarea enzimatic a L-
argininei
III. Factori fibrinolitici
1. Activatorul tisular de plasminogen (tPAtissue plasminogen activator)
-
7/30/2019 2 Ischemia
22/61
Sistemulplasminogenplasmin
Determin fragmentarea i oprirea polimerizrii
fibrinei
Activatorii de plasminogenrealizeaz conversiaproteolitic a plasminogenului n plasmin
1. Urokinaz like (u-PA)plasm i esuturi
2. t - PAcelulele endoteliale
3. Produi bacterieni - streptokinaz
-
7/30/2019 2 Ischemia
23/61
Factori protrombotici I. Factori ai coagulrii
1. Tromboplastinafactor tisular care activeaz calea extrinsec acoagulrii.
IL-1, TNF, endotoxinestimuleaz producerea de
tromboplastin endotelial cu posibilitatea apariiei trombozelor(tromboflebite migratoriisemnul Trousseau).
II. Factori de agregare i adeziune plachetar
1. Factorul von Willebrandcofactor necesar aderareaplachetelor la colagenul subendotelial.
2. Factorul activator plachetarPAF III. Inhibitori ai fibrinolizei
1. Inhibitor al activatorului de plasminogent-PA inhibitor
Rolul endoteliuluin procesele de tromboz
-
7/30/2019 2 Ischemia
24/61
Activarea plachetar
Rolul trombocitelorn procesele de tromboz
1. Aderarea trombocitelor la structurile subendotelialeNecesit prezena factorului von Willebrand care formeaz o punte molecular ntre
receptorii glicoproteici Tr.(mai ales GpIb) i colagenul fibrilar.
Apar modificri de form datorate microfilamentelor de actomiozin i structurilormicrotubulare.
2. Secreia de factori proagregani
granulele alpha fibrinogen, fibronectin, factori de cretere plachetar, factorul 4plachetar(de legare a heparinei)
corpii deni ADP, Ca++, histamin, epinefrin, serotonin
Expunerea pe suprafaa Tr. a unui complex fosfolipidic Factorul 3 plachetar
-
7/30/2019 2 Ischemia
25/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
26/61
Rolul trombocitelorn procesele de tromboz
3. Agregarea plachetar Interaderena plachetar
ADP
Tromboxanul A2puternic vasoconstrictor
Rezult o mas plachetar compact metamorfoza vscoas. Interaciunea dintre receptorii glicoproteici de la nivelul
membranei plachetare i fibrinogenul plasmatic sau plachetar.
Tumefierea, alterarea i pierderea progresiv a organitelor.
Agregatul iniial se transform ntr-o mas vscoas, neomogen,granular care reprezint trombul primar.
Conglomeratele plachetare atrag leucocitele circulante care sealipesc la suprafaa lor. Apar striuri albe formate din leucocite iplacheteliniile Zahn.
-
7/30/2019 2 Ischemia
27/61
Tromb recent. Liniile Zahn.
http://medlib.med.utah.edu/WebPath/ATHHTML/ATHIDX.htmlhttp://medlib.med.utah.edu/WebPath/ATHHTML/ATH030.htmlhttp://medlib.med.utah.edu/WebPath/ATHHTML/ATH032.html -
7/30/2019 2 Ischemia
28/61
Rolul proteinelor plasmatice n procesele detromboz
XaX Va
protrombina trombina
fibrinogen fibrin insolubil
Trombul secundar
-
7/30/2019 2 Ischemia
29/61
MORFOLOGIA TROMBOZEI
Localizare
Tr. venoas (flebotromboza)cea mai frecvent- 90% apar n vv. membrelor inferioare de obicei legate de un teren varicos
- vv. hemoroidale, mezenterice, v. port
- copiitromboza sinusurilor venoase intracraniene.
Tr. arteriala. coronare, cerebrale, renale, mezenterice, membrelor inf., aort
Tr. cardiaclocalizare - valvular vegetaii endocarditele infecioase
- mural IM, aritmii, anevrisme
MacroscopicTr. este aderent la peretele vascular/cardiac, uscat, mat, friabil, cusuprafaa rugoas.
Dg. diferenial cucheagul cruoric care apare prin implicarea numai a cascadei
coagulrii. Neaderent, umed, neted, elastic.Apare cnd sngele este extras din vasin vitro.
Acumulrile de snge extravascularehematoame.
In interiorul sistemului CV dup moarte.
-
7/30/2019 2 Ischemia
30/61
Dup caracterele morfologice sedeosebesc:Trombul albformat din plachete, leucocite, fibrin
Trombul rountodeauna recent; reea lax de fibrin cu eritrocite irare leucocite
Trombul mixtstratificat. Capculoare albicioas sau pestri zonade inserie puternic aderent la peretele vasului, corp zone albicioase
i roii succesive aderent la perete, coad culoare roie, liberTrombul hialinculoare alb-glbuie datorat alterrii tuturor
componentelor
Trombi venoi roii sau stratificai, posibil dimensiuni mari
Trombi arterialimai frecvent albi sau stratificai
Tromboze arteriolo-capilaretrombi hialini
Trombulrecentrou, alb, mixt
- vechimixt sauorganizat conjunctiv
Trombulobliterant /parietal
Trombulseptic / aseptic
-
7/30/2019 2 Ischemia
31/61
Evoluia trombilor
Dezintegrare, resorbie1. Mecanisme fibrinoliticeactivarea
plasminogenului
2. Enzimele leucocitareApar lacune n masa trombului cu posibilitatea
detarii de fragmente trombemboli
Organizarea
-
7/30/2019 2 Ischemia
32/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
33/61
Tromboz mural recent
-
7/30/2019 2 Ischemia
34/61
Tromboz venoas recent
-
7/30/2019 2 Ischemia
35/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
36/61
Tromboz venoas periferic parial organizat
-
7/30/2019 2 Ischemia
37/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
38/61
Ram de a. coronar cu procese de trombozorganizat printr-un esut de granulaie
-
7/30/2019 2 Ischemia
39/61
Artere intrarenale cu tromboze vechi cuprocese de recanalizare a vaselor
-
7/30/2019 2 Ischemia
40/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
41/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
42/61
Cea mai frecvent form de embolism estetrombembolismul
TROMBEMBOLISM PULMONAR
TROMBOEMBOLISM SISTEMIC
Embol :
Septic Aseptic
-
7/30/2019 2 Ischemia
43/61
EMBOLISMUL PULMONAR
Ocluzia unei artere pulmonare sau a unui ram de mrime
medie este cel mai frecvent de origine embolic .Ocluzia trombotic a arterelor pulmonare este neobijnuit.
Incidena EP(necropsii)
Serv. medical 0,3 % Serv chirurgie1%Fractura de old 58%
95% din embolii pulmonari i au originea n trombi ai venelor mari alemembrelor inferioare : poplitee, femurale, iliace
Dup mrimea lor pot ocluziona: Trunchiul principal a. pulm. Se pot fixa la nivelul bifurcaiei (embol n a) Arterele mici Circulaia sistemic prin defect interatrial /interventricular (embolismul paradoxal)
-
7/30/2019 2 Ischemia
44/61
Trombembol la nivelul bifurcaiei a. pulmonare
(embol n a)
http://medlib.med.utah.edu/WebPath/ATHHTML/ATHIDX.htmlhttp://medlib.med.utah.edu/WebPath/ATHHTML/ATH039.htmlhttp://medlib.med.utah.edu/WebPath/ATHHTML/ATH027.html -
7/30/2019 2 Ischemia
45/61
Trombembolism pulmonar
-
7/30/2019 2 Ischemia
46/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
47/61
Trombemboembolism pulmonar organizat
parial obstructiv
-
7/30/2019 2 Ischemia
48/61
Trombembolism pulmonar. Procese de organizare.
-
7/30/2019 2 Ischemia
49/61
CONSECINELE CLINICE ALE TROMBOEMBOLISMULUIPULMONAR
6080 % din EP sunt clinic asimptomatice
activitii fibrinolitice circulaiei colaterale bronice n absena I.C.
5% - moarte subit prin:Cord pulmonar acutColaps cardiovascularoc cardiogen 60% din vascularizaia pulmonar este obstruat de unul sau
mai muli emboli EP masivmoarte instantanee fr simptome anterioare
-
7/30/2019 2 Ischemia
50/61
CONSECINELE CLINICE ALE TROMBOEMBOLISMULUIPULMONAR
1015 % - ocluzia unor ramuri mici ale a. pulm.secomport ca artere terminale infarct pulmonar
1015 % - ocluzia ram. de mrime medie a. pulm. :
1. hemoragie pulmonar (central) dac ap. c. vasc. normal2. evoluie spre infarct pulmonarpe fond de staz pulmonar
Raremboli multipli hipertensiune pulmonarCPC (prin scleroz vascular pulmonar)
-
7/30/2019 2 Ischemia
51/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
52/61
Tromboembolismobliterant artera
femural superficial
-
7/30/2019 2 Ischemia
53/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
54/61
-
7/30/2019 2 Ischemia
55/61
EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC
Apare n : Cursul travaliului Post partumInciden : 1 / 5000 denateri
dar mortalitate 86 %
Simptomatologie : DispneeCianozoc cardiogen CID cu hemoragii
Cauza : infuzia de lichid amniotic n circulaia matern prin ruperea membranelorplacentare i a venelor uterine /cervicaleFactori umorali : prostaglandina F2a -
n microcirculaia pulmonar apar : Scuame epiteliale fetale Lanugo + /- trombi de fibrin Vernix caseosa Bil/meconiu
EMBOLIA GAZOAS
-
7/30/2019 2 Ischemia
56/61
EMBOLIA GAZOAS
CAUZE : Travaliu /avortaer n sinusurile venoase
Pneumotorax cu ruperea unor vene/artere Traumatism toracic Iatrogene
Consecine : moarte subit
Cantitatea de aer critic = apox. 100 cc.
Form special de EG :boala de cheson / decompresieApare dup expunerea la modificri brusce ale presiunii atmosferice.Gazul inhalat sub presiuni nalte se dizolv n snge, lichidul interstiial i es. adipos.Dac indivizii revin la o presiune sczut prea repede, gazul iese din soluie sub form de bule.O2este rapid solubilizat dar He i N tind s persiste sub form de emboli gazoi.
B.D. acut -afecteaz:Vasele mici din jurul articulaiilor i din muchii scheletici dureriCirculaia pulmonar detres respiratorie acut Vasele cerebraleobnubilare, com, decesTratament : recomprimare urmat de decomprimare lent
B.D. cronic (boala de cheson):Necroza ischemic a sistemului scheletic capete femurale, tibie, humerus.Nu exist un tratament eficient.
-
7/30/2019 2 Ischemia
57/61
EMBOLIA GRAS
CAUZA : microglobule de grsime din esutul adipos sau din mduva osoas
Fracturi ale oaselor mari Traumatisme ArsuriIntervenii chirurgicale
Macroscopic : introduce esutul proaspt n soluie salin i apar bule de grsime.
Microscopic: emboli grsoi n vasele mici cu dim. 15 40 micr.rinichi, creier, plmni,Coloraiile de rutin - apar ca spaii goale din care sngele este dizlocatColoraii speciale pe seciuni la ghea : albastru de Nil, negru Sudan, Scharlach, OsO4
Consecine clinice :Majoritatea cazurilorinfraclinicPlmn - edem + exudat alveolar, cu formare de membrane hialine sindromul dedetres respiratorie al adultului; hemoragie pulmonarCreier - hemoragii peteiale, arii de necroz ischemic /hemoragic , demielinizriPielepeteii hemoragice (fa, torace, umeri).
-
7/30/2019 2 Ischemia
58/61
Embolie gras pulmonar
post protezare de old la 3 zile
-
7/30/2019 2 Ischemia
59/61
Embolie gras pulmonarpost protezare de old la 3 zile
Sudan
-
7/30/2019 2 Ischemia
60/61
Embolie pulmonar cu mduv osoashematogen
-
7/30/2019 2 Ischemia
61/61