1º ENCUENTRO EN SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
¡HACIA UN CAMBIO DE CULTURA!
Experiencia del Comité para la Seguridad de los Pacientes
Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas
Liliana Saligari
Todos los pacientes tienen derecho a una atención eficaz y segura en todo momento
La mejora de la seguridad del paciente requiere un cambio de cultura de las organizaciones ya que la seguridad no se crea en el vacío y está condicionada por el entorno.
Un cambio cultural facilitando el clima de seguridad es un elemento esencial de la mejoría de la calidad en la atención
Cambio en la cultura de las organizaciones
los valores las creencias
las conductas
tanto en el nivel organizativo como en el individual
Desde Hacia
Enfoque individual Enfoque grupal
Cultura autoritaria Cultura participativa
Miedo y defensa Confianza y apoyo
Secreto y silencio Transparencia y perdón
Vergüenza y acusación Orgullo y apoyo
Humillación Respeto mutuo
El Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas es una institución médico asistencial, que desarrolla tareas de prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud, así como actividades docentes y de investigación, Esta Institución, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, se encuentra ubicada en el área oeste del conurbano bonaerense, en la localidad de El Palomar, partido de Morón, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Sobre una extensión de 22 hectáreas tiene 56.000 m2 de superficie cubierta distribuidos en 7 pisos divididos en cuatro pabellones agrupados por sectores, AB y CD, unidos por un sector central en el primer piso y la Planta Baja.
Según los datos de 2008 posee una dotación de 478 camas, con un giro cama de 41.7, 157.180 pacientes día y 19.738 egresos.
Está dirigido por un Consejo deAdministración. Posee en el Area Asistencial , 7 Departamentos: Medicina, Materno infantil, Quirúrgico, Diagnóstico y Tratamiento, Enfermería, Servicio Social, Alimentación y 5 Coordinaciones: Docencia e Investigación, Emergencias, Cuidados Intensivos, Área Programática y Consultorios Externos.
En cuanto a los recursos humanos cuenta con una planta de 1200 profesionales (incluyendo enfermería profesional), 540 enfermeros (no profesionales) y 500 técnicos con 350 administrativos
Cómo comenzamos en el hospital? (I)
Vigilancia del error en Medicina:
Búsqueda de eventos adversos
en pacientes hospitalizados
en áreas de cuidados críticos
y priorización de problemas
Convocatoria Conapris/06
Objetivos primarios
1. Describir las complicaciones del cuidado médico en el área de internación de cuidados intensivos de niños y adultos en términos de su prevalencia, características y consecuencias.
2. Estimar la fracción prevenible.
Objetivos secundarios
1. Analizar la relación entre las características del paciente, su enfermedad y tratamiento y la frecuencia, grado de prevenibilidad y consecuencias de los eventos adversos.
2. Priorizar los problemas hallados a fines de determinar el impacto y mejorar la atención de los pacientes.
Evento Adverso
Injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud (y no de la enfermedad misma del paciente), que produce:
prolongación de la estadía durante la internación necesidad de reinternación secuela transitoria o definitiva o muerte
Prevenibilidad
Se consideraron prevenibles aquellos eventos adversos evitables salvo que
los medios necesarios sean considerados como no habituales.
ADULTOS TERAPIA INTENSIVA
(N=78)
TERAPIA INTERMEDIA
(N=85)
HC CON RASTREO + 45 22
PREVALENCIA DE EA50.0%
[95% IC:
38.45; 61.54]
22.4%
[95% IC: 14.02; 32.68]
PREVENIBILIDAD 87% 93%
PEDIATRIA TERAPIA INTENSIVA
(N=105)
TERAPIA INTERMEDIA
(N=42)
HC CON RASTREO + 69 7
PREVALENCIA DE EA35.2%
(95% IC: 26.16; 45.16)
7.1%
(95% IC: 1.49;19.48).
PREVENIBILIDAD94% 60%
FRECUENCIA
DE EA / DEMOGRAFÍA
PEDIATRÍA
Rastreo
Positivo
Rastreo
Negativo
P
EDAD 34.4 69.6 0.002
PIM 2 4,5 1,8 0,015
DÍAS DE INTERNACIÓN
9 3 0,0001
T. INTENSIVA ADULTOS
T.
INTENSIVAPEDIATRIA
SECUELA TRANSITORIA C/RIESGO DE MUERTE
42 % 12%
SECUELA TRANSITORIA S/RIESGO DE MUERTE
28 % 20%
RETRASO EN LA EXTERNACIÓN
10 % 60%
POSIBLE RELACIÓN CON
LA MUERTE
13 % 7%
Conclusiones Los resultados de este tipo de estudios
permiten informar con honestidad y transparencia cuál es la situación en nuestra institución.
Permiten desarrollar estrategias de intervención que disminuyan la ocurrencia del fenómeno.
Cómo comenzamos en el hospital? (II)
Creación del “Comité para la Seguridad de pacientes” por resolución interna, dic. /2006 (integrado por representantes de todos los sectores, multidisciplinario)
Misión
Nuestra misión es contribuir a la reducción de los errores y al mejoramiento de la seguridad en la atención médica de los pacientes, mediante la puesta en marcha de un Programa de Manejo y Gestión del Error en Medicina y Seguridad para el Paciente en el Hospital Posadas.
Visión
Nuestra visión es que la sociedad acepte el error en medicina, se aprenda de ellos y se logre una cultura abierta, no punitiva que aliente al personal de los equipos de salud a incrementar su preocupación por los errores y riesgos en los procesos de atención e incluya la voz de los usuarios.
Objetivos generales Desarrollar un Programa de Manejo y Gestión del Error
Médico y Seguridad del Paciente en el ámbito del Hospital Nacional A. Posadas
Estimular una cultura de la seguridad del paciente y del error médico y aumentar la concientización de los profesionales en esta problemática
Diseñar e implementar un mecanismo efectivo de reporte de eventos adversos, errores médicos e incidentes
Diseñar conductas de prevención Promover un análisis situacional y propuestas de cambios y /
o mejoras
Objetivos específicos
Disminuir la incidencia de eventos adversos al paciente Prevenir la ocurrencia de errores médicos Minimizar el riesgo de daños y pérdidas originadas en la
atención médica Desarrollar normas y guías para disminuir la diversidad del
acto médico Incrementar y mejorar las habilidades comunicacionales de
los profesionales de la institución Coordinar e integrar las normas, funciones, programas,
comités y todos los aspectos relativos al manejo de riesgo médico legal y error
Actividades propuestas a desarrollar:
Sensibilización del personal en el tema SP (ateneos, recorridas, capacitación)
Promover el desarrollo de una cultura organizacional no punitiva y proclive al análisis de su propia actuación
Identificar problemas y prácticas posibles para mitigar los EA en cada sector
Incrementar el reporte de incidentes, errores en la atención médica y eventos adversos para su análisis
Mejorar la interrelación entre los distintos servicios, muchos de ellos involucrados de manera simultánea en la atención de los pacientes
Incorporación de los profesionales no médicos en el análisis de estas cuestiones
Cómo comenzamos en el hospital?(III)
Primera Jornada de Seguridad de pacientes
10 0ctubre de 2007
Jornada de seguridad de pacientes
TOTAL DE PARTICIPANTES (n =176)
48%
19%
17%
16%
MÉDICO ENFERMERO/A TÉCNICOS OTROS PROFESIONALES
La prevención del daño depende de evitar el error y evitarlos representa haber aprendido de los ya cometidos y desarrollar métodos que reduzcan las probabilidades de recurrir.
Aprender de los errores cometidos exige descubrirlos, reconocerlos en el sentido de aceptar la responsabilidad y comunicarlos como fuente de aprendizaje.
Actividades desarrolladas Análisis causa raíz de evento centinela
Alerta sobre medicamentos de riesgo.
En nuestra institución se han detectado problemas serios debido al uso incorrecto de algunos de estos medicamentos
Actividades desarrolladas Implementación de prácticas de seguridad
para reducir las infecciones prevalentes identificadas en UCIA
Estudio de intervención antes-después (2007-2008)
F Loiácono, L Aguilar, G Berenstein, C Apeztegugía, F Ríos, M Dixon
Trabajos en marcha
Análisis de la cultura de la seguridad de los pacientes en el ámbito asistencial. Estudio exploratorio en el Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas.
Cultura de la seguridad del paciente en el quirófano del Hospital Nacional A. Posadas
Trabajos en marcha• Implementación de un sistema de notificación y
aprendizaje de errores, cuasi errores, fallas latentes y eventos adversos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas.
• Implementación de una Estrategia para Disminuir la Incidencia de la Extubación No Planeada en una Unidad Pediátrica de Cuidados Críticos
Actividades extrainstitucionales
Actividades extrainstitucionalesJornada de Seguridad
del Paciente del Hospital Alemán
Jueves 14 de mayo de
2009Organizado por el
Comité de Seguridad del Paciente del
Hospital Alemán
1ª JornadaSeguridad del Paciente
en el Marco de la Gestión de Calidad
“Seguridad: una dimensión esencial en la calidad de la atención”
Miércoles 2 de Septiembre de 2009
Hospital J. P. Garrahan
Actividades extrainstitucionales
6º CONGRESO ARGENTINO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS EN PEDIATRÍA -
Actividades extrainstitucionales
Actividades extrainstitucionales
3ras. Jornadas Patagónicas de Terapia Intensiva
3ras. Jornadas Patagónicas de Terapia Intensiva Pediátrica
22 al 26 de abril de 2009
Comisión Nacional para la
Seguridad del Paciente
Conformación del equipo de trabajo para la adaptación e implementación local de la lista de verificación para una cirugía segura de la OMS.
Asignar personal y tiempo real para el desarrollo de esta tarea en la Instituciones
Promover y facilitar la formación académica del
recurso humano
Desarrollo de proyectos concretos de trabajo que permitan aglutinar sectores en pos de un objetivo.
Acciones recomendables para fortalecer el proyecto
Acciones recomendables para fortalecer el proyecto. Establecer estrategias de comunicación.
Mantener lazos con las otras Instituciones que trabajan en el mismo sentido.
Avanzar lentamente respetando los tiempos de los distintos grupos de trabajo.
Si realmente queremos brindar a nuestros pacientes una atención de calidad y segura, será necesario cambiar nuestra forma de pensar y actuar
No debemos sólo atender a los errores cuando ya han ocurrido sino trabajar principalmente en su prevención, aceptando que somos falibles y que cometeremos errores.
Primeros pasos para un cambio en la cultura
Reconocer la realidad
Rechazar la noción de que el statu quo es aceptable
Tomar medidas para corregir los problemas que contribuyen a la atención no segura
Organizaciones Inteligentes -La identificación de los problemas
-La definición de estrategias para evitarlos
-La habilidad para aprender de los errores
-La aceptación de la necesidad de cambio
-La provisión de los incentivos y medios necesarios para la reconfiguración cuando
así corresponda.
Hacer lo correcto (Beneficicencia)
Hacerlo correctamente (No Maleficiencia)
Respetando las decisiones del paciente y su familia (Autonomía)
Buscando la equidad en la asignación de recursos (Justicia)
“Puede resultar sorprendente
que lo primero que haya que
pedirle a un hospital es que
no cause ningún daño”
Florence Nightingale
www.hospitalposadas.gov.ar/general/comités/comite_seguridad.htm
Muchas Gracias