Download - 11 Emerg Qx no traumáticas
Emergencias Quirúrgicas No Traumáticas.
Objetivos
• Reconocer que el vómito biliar en un lactante es una emergencia quirúrgica.
• Describir la tríada clásica de Invaginación.
• Discutir los rasgos clínicos y manejo de emergencia de importantes desórdenes quirúrgicos agudos en niños.
Caso 1: “Vómito”
• La mamá trae a un niño de 4 semanas de edad por vómitos después de cada comida.
• Usted nota que el bebé está durmiendo pero ha aumentado su frecuencia respiratoria con gruñidos, y su color de piel es pálido.
Evaluación Inicial
TEP:– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación anormal.
– Signos Vitales:– FC 180, FR 50, TA 78/P, T 38°C,
Peso 3.5 kg
Evaluación InicialA: Permeable, sin estridor
B: Taquipnea, gruñido, ruidos
respiratorios claros.
C: Pálido, piel caliente y seca,
taquicardia, pulso braquial fuerte.
D: Tono normal
E: Sin signos de trauma, ninguna
erupción.
Historia Enfocada
S: Vómito, color verde
A: Sin alergias,, alimentado por pecho.
M: Ninguno.
P: Nacido de término
L: Comió antes de llegar , pero vomitó.
E: Alimentación Normal hasta hoy cuando
el vómito empezó.
Examen Físico Detallado.
• Normal excepto: – Fontanela anterior ligeramente
hundida
– Distensión abdominal sin hepatoesplenomegalia.
– El bebé llora con la palpación abdominal.
Pregunta
¿Cuál es su impresión general de éste paciente?
Impresión General
• Choque compensado
– Gruñido puede ser causado por causas respiratorias o abdominales.
¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?
Prioridades de Manejo
• Monitor cardiorespiratorio.
• Acceso IV y líquidos de resucitación a 20 ml/kg (80 ml).
• Dextrostix y otros exámenes.
• Rx de tórax y abdominales.
• Valoración quirúrgica.
Diagnóstico Diferencial :
• Malrotación con vólvulo intestinal
• Membrana duodenal, estenosis, atresia.
• Enfermedad de Hirschsprung
• Íleo meconial
• Ano imperforado
• Invaginación
• Hernia inguinal encarcelada.
Estudios de Diagnóstico
• Radiología
– Malrotación con o sin vólvulo intestinal no puede ser excluida por una Rx simple de abdomen.
– Tránsito intestinal es el examen de diagnóstico de elección.
Estudios de Diagnóstico
• Laboratorio– Estudios de Laboratorio no son de mucha
ayuda pero pueden ser obtenidos para estudios básicos. • Aumento de leucocitos y/o evidencia
de acidosis puede presentarse pero no es específico.
Discusión del Caso: Malrotación con Vólvulo Intestinal
• Fundamentos:– Incidencia de malrotación es 1 en 500
nacimientos. – 50% de los pacientes con malrotación se
presentan antes del primer mes de vida. – 75% a 90% se presentan antes del 1 año
de vida – La mortalidad es de 4% a 8%.
Fisiopatología.
A B
Datos principales: Vólvulo intestinal
• Vómito biliar • Dolor abdominal • Rigidez abdominal • Distensión abdominal• Letargo• Taquipnea• Gruñidos
Radiología
Manejo
• Evaluación, resucitación, consulta quirúrgica, y preparación pre-operatoria. – ABCs (Vía Aérea, Respiración ,
Circulación)– Resucitación con líquidos– Descompresión Gástrica– Consulta quirúrgica temprana¡Recuerde, el tiempo es intestino!
Progreso del Caso /Resultado
• Se administra carga 20 ml/kg (80 ml) NS.
• Se coloca Sonda nasogástrica
• La Radiografías simple fueron normales, y el Tránsito intestinal mostró vólvulo
Progreso del Caso /Resultado
• IC quirúrgica, y fue llevado al quirófano. Un pequeño segmento necrótico de intestino fue removido.
• El niño tuvo una buena evolución post-operatoria y regresó a su casa en 1 semana.
Caso Clínico 2: “Vómito”
• Un niño de 6 semanas presenta una historia de 4 días de vómito.
• No hay bilis ni sangre en el vómito. • Sus padres describen el vómito como
“proyectil.” • Está alerta y aparece hambriento, está
taquipnéico pero no tiene retracciones y su color es pálido.
Evaluación Inicial
TEP:– Apariencia normal, respiración normal,
circulación anormal.
Signos Vitales:– FC 165, FR 24, TA 78/P, T 37°C,
Peso 3 kg, O2 sat 99%
Examen Físico Detallado
• ABCDEs están normales excepto la taquicardia y la piel pálida.
• El lactante aparece deshidratado con la fontanela anterior hundida y pérdida de tejido celular subcutáneo.
• No hay evidencia de trauma, ninguna erupción.
Pregunta
¿Cuál es su impresión general de éste paciente?
Impresión General
• Choque compensado.
¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?
Prioridades de Manejo
• Colocar al lactante en el monitor cardiorespiratorio.
• Establecer acceso vascular• Empezar resucitación con líquidos a 20
ml/kg (60 ml) Solución salina normal.• Tomar muestra para estudios de laboratorio• Obtener ultrasonido de abdomen o SEGD
Diagnóstico Diferencial
• Estenosis pilórica• Reflujo
gastroesofágico. • Sobrealimentación• Intolerancia a la
leche de vaca• Malrotación con
vólvulo
• Enterocolitis necrótica.
• Enfermedad SNC
• Enfermedad Renal
• Infección • Enfermedad
Metabólica.
Estudios Diagnósticos
• Laboratorio
– Características de los hallazgos electrolíticos hay hipocloremia, hipokalemia, y alcalosis metabólica.
Discusión del Caso: Hipetrofia Congénita del Píloro
• Fundamentos
– EPH es la causa quirúrgica más común de los niños con vómito.
– Hipertrofia de la musculatura circular que rodea al píloro que provoca la obstrucción de la salida gástrica.
Discusión del Caso: Hipertrofia Congénita del Píloro
• Fundamentos: – Lactantes con HCP presentan vómitos en
proyectil no biliares de la segunda a las 4 semanas de vida.
• Los síntomas raramente ocurren antes de las 2 semanas o después de los 4 o 6 meses de edad.
Datos Principales HCP
• Masculino
• Vómito en proyectil, no biliar
• Hambriento
• Movimientos peristálticos visibles.
• Oliva pilórica palpable en la región epigástrica.
Movimientos Peristálticos.
Radiología• Hasta ahora, la
SEGD se considera “estándar de oro” para el diagnóstico.
• El signo radiológico más confiable para HCP es “cola de ratón” (raya sencilla de bario en el lumen de píloro alargado).
Ultrasonografía
• Longitud ≥ 1.6 cm, grosor de la pared ≥ 0.4 cm, y diámetro ≥ 1.4 cm son indicadores de estenosis pilórica.
Manejo
• ABCs• Sonda Nasogástrica u orogástrica para
descomprimir • Corregir la deshidratación y las
anormalidades metabólicas y electrolíticas con líquidos intravenosos.
• Asegurar una salida de orina adecuada.• Interconsulta a Cirugía Pediatra.
Progreso del Caso /Resultados
• Los electrolitos revelaron hipocloremia, hipokalemia, y alcalosis metabólica.
• Resucitación por líquidos y descompresión gástrica fueron iniciados.
• Un Cirujano Pediatra fue consultado• Al paciente se le realizó una piloromiotomía
2 días después de la admisión y fue dado de alta a los 3 días.
Caso 3: “Lactante Llorando y con Baja Ingesta de Alimentos”
• Un niño de 6 meses de edad se presenta en el consultorio con llanto, dolor abdominal y baja ingesta de alimentos.
• Ha vomitado 2 veces hoy; no hubo bilis ni sangre.
• Infante está despierto pero está inactivo en los brazos de su mamá, sin retracciones intercostales, su color es normal.
Evaluación Inicial
TEP:– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:– FC 130, FR 18, TA 75/P, T 37.9°C,
Peso 6 kg, O2 sat 98%
Evaluación Inicial y Examen Físico Detallado
• Evaluación Inicial: – ABCDEs: Normal excepto que está
letárgico.
• Examen físico detallado: – Normal excepto rigidez abdominal leve,
rebote positivo, y letárgico.
Pregunta
¿Cuál es la impresión general de éste paciente?
Impresión General
• Choque compensado ó disfunción SNC/ metabólica. – Letargo fuera de proporción con otros
hallazgos físicos.
¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?
Prioridades de Manejo
• Coloque al paciente en el monitor cardiorespiratorio.
• Obtener acceso vascular. • Comenzar la resucitación por líquidos con
20 m/kg (120 m) Sol salina Normal.• Enviar muestras para analizarlas,
incluyendo glucosa rápida. • Obtener radiografías de tórax y abdomen. • Transferir al hospital por ambulancia ALS.
Diagnóstico Diferencial
• Condiciones que causan obstrucción intestinal, dolor abdominal o sangre en evacuaciones. – Malrotación con vólvulo intestinal– Divertículo de Meckel – Hernia inguinal encarcelada – Maltrato infantil– Enteritis infecciosa
Estudios de Diagnóstico
• Los exámenes de laboratorio generalmente no son de mucha ayuda.
• Radiología– Rx simples pueden ser normales o
mostrar: • Masa de tejidos blandos. • Signos objetivos • Ausencia de gas cecal y excremento• Signos de meniscos• Obstrucción intestinal.
Discusión: Intususcepción
• Intususcepción es una invaginación de la porción proximal del intestino dentro de un segmento distal de intestino adyacente .
• Es la segunda causa más común de obstrucción intestinal en niños.
• Aproximadamente el 80% a 90% incluye invaginación de íleon dentro del colón. (ileo-cólica).
Datos básicos (1)
• La edad máxima de presencia está entre 5 y 9 meses, con la mayor parte de casos que ocurren de 3 meses a 2 años. – De 10% a 25% ocurren en niños
mayores de 2 años.
Datos básicos (2)
• En niños menores de 2 años, no hay datos patonogmónicos en más del 90% de pacientes.
– En niños más grandes, el divertículo de Meckel es el cuadro más común de presentación de las características de este cuadro.
Intususcepción (1)
• Tríada Clásica– Dolor abdominal de cólico intermitente
(85%-90%)• Clásicamente, los niños infantes
manifiestan dolor abdominal levantando las piernas forzosamente hacia el abdomen y llorando.
Intususcepción (2)
• Tríada Clásica – Vómito (65%-80%)
• Inicialmente puede ser no biliar, pero se vuelve biliar ó fecaloide.
– Evacuaciones mucosanguinolentas (“jalea de fresa")
– Letárgico
Otros Signos
• El examen abdominal puede revelar vaciamiento en el cuadrante derecho inferior (signo de baile)
• Una masa suave, en forma de salchicha es palpable en el cuadrante superior derecho extendiéndose a través del colón transverso. (50%).
Radiología:
Menisco ó Signo de
Luna Creciente
USG
Rx: Enema de Bario ó Aire
Manejo
• ABCs– Resucitación por líquidos.
• Interconsulta quirúrgica. • Efectuar el enema de bario ó de contraste.• Reducción quirúrgica en casos de:
– Signos de peritonitis– Choque– Demostración de otra patología (USG). – Reducción con Bario o enema de aire de
contraste fallido.
Progreso del Caso /Resultados
• Después de la resucitación con líquidos, al paciente se le aplica un enema de aire para reducción.
• La invaginación fue localizada y reducida. • El letargo rápidamente desaparece, y el
lactante toma líquidos orales.• El niño fue dado de alta el día siguiente.
Caso 4:“Dolor Abdominal”
• Un niño de 8 años se presenta con dolor abdominal, fiebre, náuseas, y vómito de 1 día de evolución.
• Anteriormente estaba saludable, además varios miembros de la familia están enfermos.
• El niño está alerta, no tiene retracciones o taquipnea, el color es normal.
Evaluación Inicial
TEP:– Apariencia normal, respiración
normal, circulación normal.
Signos Vitales: – FC 100, FR 18, TA 100/70, Temp
38.8°C, Peso 25 kg, O2 sat 100%
Evaluación Inicial y Examen Físico Detallado.
• Evaluación Inicial: – ABCDEs: Normal
• Examen físico detallado: – Normal excepto por el examen
abdominal, quien muestra resistencia voluntaria en el cuadrante inferior derecho, y sin rebote.
Historia Enfocada:
O: Inicio gradual del dolor.1 día de evoluciónP: Provocado por movimiento o caminado. Q: Viene y vaR: Empezó a la mitad, ahora está en toda la región alta derecha del abdomen. S: 8/10T: El dolor empezó ayer pero después de 6 horas es más intenso y asociado con vómito.
Pregunta
¿Cuál es su impresión general de éste paciente?
Impresión General
• Estable
– Dolor abdominal
¿Cuáles son las prioridades de manejo inicial?
Prioridades de Manejo (1)
• Suspender la vía oral.
• Obtener acceso vascular.– Empezar resucitación por líquidos con 20
ml/kg (500 ml) Solución salina Normal.– Obtener sangre y orina para análisis de
laboratorio.
Prioridades de Manejo (2)
• Administrar analgésicos.
• Considerar Antibióticos.
• Obtener valoración quirúrgica.
Diagnóstico Diferencial
• Gastroenteritis
• Neumonía
• Faringitis
• UTI
• Desórdenes Ginecológicos
• Trauma
Estudios de Diagnóstico (1)
• Laboratorio– No hay un examen específico de
laboratorio que nos diagnostique apendicitis y descarte otras causas de patología pediátrica.
– Una cuenta leucocitaria normal no excluye el diagnóstico.
Estudios de Diagnóstico (2)
• Radiología
– Rx simple de abdomen
– Ultrasonografía
– TAC de abdomen y pelvis
– Enema de Bario
Fundamentos : Apendicitis
• La Apendicitis aguda es la condición más común por la cual los niños requieren cirugía abdominal de urgencia.
• 4% de las visitas al consultorio son de niños de 5 a 14 años de edad.
• Puede ocurrir a cualquier edad en la niñez, casi siempre entre los 10 y 17 años.
Datos Clínicos
• Presentación Clásica en <50% de los casos– Dolor periumbilical– Anorexia, náusea, y vómito– Dolor en el cuadrante inferior derecho. – Fiebre
• Irritación peritoneal – Resistencia a la percusión y rebote.
• Casi siempre hay retraso en el diagnóstico.
Rx Simple de Abdomen
• En el 10% de los casos se ve un fecalito
• Se puede ver evidencia de obstrucción intestinal.
Ultrasonografía
• La ultrasonografía es de particular utilidad en el niño con signos clínicos ambiguos, y en las mujeres.
• No hay exposición a la radiación, y deberá asegurarse que se realice por personal con experiencia.
• Mayormente no diagnóstica. Depende de la experiencia del personal.
TAC de Abdomen y Pelvis
• Alta sensibilidad y especificidad• Requiere contraste • Exposición a la radiación • Muchas instituciones prefieren efectuar
primero una ultrasonografía. • Realizar TAC si hay alta sospecha de
apendicitis y la USG no es diagnóstica.
Progreso del Caso /Resultados
• BHC: Discreta leucocitosis.
• USG: Apéndice de mayor tamaño.
• Lo llevaron al quirófano.
• Un apéndice inflamado pero no perforado fue resecado.
Lineamientos Básicos
• Considerar las causas de dolor abdominal por edades.
• Niños con emergencias quirúrgicas no traumáticas pueden presentarse con signos y síntomas no específicos.
• Vómitos biliares pueden indicar serias emergencias abdominales.
• Obtener pronto una valoración quirúrgica.