Download - 101783799 Referat Hematuria Fix
-
BAB I
PENDAHULUAN
Darah dalam kemih merupakan suatu petanda yang perlu segera di tindak lanjuti
dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuria merupaan suatu gejala yang penting pada
berbagai penyait ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal
diagnostic dan prognostic penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya
jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak
perlu sebaiknya dihindarkan.
Hematuria dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius sehingga
oleh karenanya sangat penting untu di pastikan adanya sel darah merah dalam saluran kemih
serta ditentukan tingat keparahannya dan persistensinya. Penanganan pasien dengan hematuria
yang disertai dengan proteinuria dan penurunan fungsi ginjal tida banya diperdebatan, tetapi
penanganan pasien dengan isolated hematuriamerupakan hal yang masih selalu menjadi
perdebatan.
Hematuria dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti misalnya: sebagai
bagian dari suatu episode hematuria makroskopi , sebagai gejala dari infesi saluran kemih atau
sebagai petanda lain dari suatu kebetulan yang ditemukan dalam pemeriksaan rutin.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan begitu penting dalam
menegakan diagnosis pada hematuria. Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab, atau gejala
saluran kemih seperti misalnya disuria, inkontinensia urin, dan sering kencing maka kemunginan
besar berasal dari saluran kemih. Kolik pada daerah pinggang sebelum timbulnya hematuria
kemungkinannya adalah batu ginjal atau batu ureter, yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat
pernah keluar pasir sewaktu kencing. Adanya nyeri tekan atau tenggorok 10-14 hari (atau infeksi
kulit 4-6 minggu) sebelum terjadinya hematuria kemungkinan besar adalah glomerulonefritis
pasca streptococcus. Bila ada riwayat ruam kulit terutama berbentuk kupu-kupu di daerah wajah
-
, mungkin suatu lupus eritematosus sistemik atau berbrntuk purpura maa kemungkinannya
adalah Henoch Schnlein.
Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya ada riwayat trauma
ginjal , gangguan faal hemostasis, atau hematuria dalam keluarga. Adanya riwayat ketulian
dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama keluarga laki-laki sangat mungkin satu sindrom
alport. Demikian juga adanya riwayat penyakit ginjal polikistik autosomal dominan dalam
keluarga.
Meskipun pemeriksaan fisik tidak terlalu penting dalam menegakan diagnosis
hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genital, atau adanya ruam kulit atau
yeri sendi dapat berguna dalam menegakkan diagnosis pada pasien dengan hematuria.
-
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan klinis
sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi
20,0% .1,2
Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2
keadaan, yaitu:
Hematuria makroskopik
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai
urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang
berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004)
Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena
dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat
menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi,
dan menimbulkan urosepsis. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Hematuria mikroskopik.
Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat
sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan
lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C Stoppler, 2010) .
Meskipun gross hematuria didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di dalam
urine, ada kontroversi mengenai definisi yang tepat dari hematuria mikroskopik.
American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis
yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada
lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2
sampai 3 minggu.3 Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk penyakit urologi harus
-
dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis tunggal menunjukkan 2 atau lebih
sel darah merah pada lapangan pandang besar .4
Gambar 1. Gross Hematuria dan Microscopic Hematuria
Evaluasi yang tepat dan waktu yang cepat sangat penting, karena setiap derajat hematuria dapat
menjadi tanda dari penyakit genitourinari yang serius.4, 5
II. ETIOLOGI
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia
atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria
pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran
prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.1,2,4
Namun, diferensial lengkap sangat luas ,
beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur
pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor
risiko keganasan.
Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan
40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary tract.3
genitourinari, 5,6
Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik mikrohematuria,sulit
-
di identifikasikan penyebabnya .1
Akibatnya, dokter harus mempertimbangkan hematuria yang
tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan
suatu keganasan .
Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:
Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis
Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor grawitz, tumor
pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak.
Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal
Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah:
Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic),
SLE,
Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung maupun
endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)
-
Cause of Hematuria
Urinary tract infection
Urinary calculi
Urinary tract malignancy
Urothelial cancer
Renal cancer
Prostate cancer
Benign prostatic hyperplasia
Radiation cystitis and/or nephritis
Endometriosis
Anatomic abnormalities
Arteriovenous malformation
Urothelial stricture disease
Ureteropelvic junction obstruction
Vesicoureteral reflux
Nutcracker syndrome
Medical or renal disease
-
Glomerulonephritis
Interstitial nephritis
Papillary necrosis
Alport syndrome
Renal artery stenosis
Metabolic disorders
Hypercalciuria
Hyperuricosuria
Coagulation abnormalities
Miscellaneous
Trauma
Exercise-induced hematuria
Benign familial hematuria
Loin painhematuria syndrome
Gambar 2. Penyebab Hematuria
III. DIAGNOSIS
Evaluasi Diagnosis . Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita
hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria adalah
urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat
yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan
yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain:
fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah
keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi
pada trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh adanya hemolisis. Mioglobinuria tanpa
hematuria terjadi pada sindrom rabdiomiolisis setelah cedera otot rangka dan disertai
peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma. Rabdomiolisis dapat terjadi
secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk, abnormalitas elektrolit berat (hipernatremia,
hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi intravaskulas terdisseminasi (DIC), toksin (obat, racun),
dan kejang berkepanjangan.
-
Urin tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat konsumsi
berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. Urin dapat berwarna coklat kehitaman atau
hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.
PENYEBAB POSITIF PALSU PADA TES HEMATURIA HEME POSITIF
Hemoglobin
Mioglobin HEME NEGATIF
Obat-Obatan
Chloroquine
Deferoxamine
Ibuprofen
Iron sorbitol
Metronidazole
Nitrofurantoin
Phenazopyridine
Phenolphthalein
Phenothiazines
Rifampin
Salisilat
Sulfasalazine Bahan Pewarna Buah atau Sayuran
Bahan Pewarna Makanan Sintetik
Metabolit
Asam homogentisat
Melanin
Methemoglobin
Porfirin
Tirosinosis
Urat Gambar 3. Penyebab Positif Palsu pada Tes Hematuria
Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel Sumber hematuria di dari saluran kemih
bagian atas berasal dari nefron (glomerulus, tubulus kontortus dan interstisium). Hematuria di
saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem pelvokaliks, ureter, kandung kemih dan uretra.
Hematuria yang berasal dari nefron seringkali tampak sebagai urin berwarna coklat, coklat cola,
-
atau merah keunguan, disertai proteinuria (>100 mg/dL dengan dipstick), terdapat cast SDM dan
akantosit atau kelaianan bentuk SDM lain pada pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang
berasal dari tubulus kontortus dapat dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus
renal. Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dihubungkan dengan hematuria
berat, hematuria terminal (hematuria terjadi pada saat aliran urin akan berakhir), bekuan darah,
morfologi urin SDM normal, dan proteinuria minimal pada dipstick (
-
Riwayat gross hematuria sebelumnya
Usia di atas 40 tahun
Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran kemih
Penyalahgunaan analgetik
Riwayat radiasi panggul.
INISIAL TOTAL TERMINAL
Terjadi pada Awal miksi Seluruh proses miksi Akhir misi
Tempat kelainan Uretra Buli-buli, ureter, atau ginjal Leher buli-buli
Gambar 5. Porsi hematuria pada saat miksi
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir bersamaan dengan
sindrom nefritik dan penyakit pembuluh darah ginjal, edema terkait dengan sindrom nefrotik,
massa perut atau panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma, dan adanya nyeri ketok
kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan dengan infeksi saluran kemih.
Pemeriksaan rektal pada pria dapat mengungkapkan nodularitas prostat atau pembesaran
sebagai penyebab potensial.
Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan manifestasi
dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia mungkin disebabkan karena banyak
darah yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah petunjuk adanya
kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik.
Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien dengan anemia.
Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan hipoalbuminemia dari
glomerulus atau penyakit ginjal.
Cachexia mungkin menunjukkan keganasan.
Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh pielonefritis atau dengan
perbesaran massa seperti tumor ginjal.
Nyeri suprapubik sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi, radiasi, atau obat
sitotoksik.
Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi, kandung kemih diisi dengan 200 mL
urin percussible. Dalam retensi urin akut, biasanya terlihat dalam kasus-kasus BPH atau
-
obstruksi oleh bekuan, kandung kemih bisa diraba dan dapat dirasakan hingga tingkat
umbilikus.
Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor,
obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena
retensi bekuan darah pada buli-buli.
Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai mengetahui adanya
pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat. Setelah prostatektomi enukleasi
maupun endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga pada colok dubur memberikan
kesan prostat masih membesar. Lobus medial prostat yang mungkin menonjol ke
kandung kemih umumnya tidak dapat dicapai dengan jari. Karsinoma prostat
menyebabkan asimetri dan perubahan konsistensi setempat. Diagnosis dipastikan melalui
biopsy jarum transrektal.
Pemeriksaan dengan menggunakan berbagai kateter yang dahulu dibuat dari karet dan
sekarang lateks, politen atau silicon. Ujung kateter dibuat dalam berbagai bentuk supaya
tidak dapat tercabut; yang biasa ialah bentuk Foley yang pada ujungnya berbentuk balon
yang dapat dikembangkan. Untuk ukurannya digunakan skala Charriere, berdasarkan
skala Prancis yang menyatakan ukuran lingkaran di luarnya dan bukan diameternya.
Diameter didapat dengan membagi ukuran Charriere dengan tiga. (Wim de Jong, dkk,
2004)
C. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum dan elektrolit
untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat pada metastase
prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis metastase tulang.
Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan bila terdapat
kemungkinan urolithiasis.
Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik dan
sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan oleh
faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pemeriksaan hapusan darah tepi dapat
menunjukkan proses mikroangiopati yang sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik,
trombosis vena ginjal, vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan terakhir, adanya autoantibodi
dapat ditunjukkan dengan reaksi Coombs positif, adanya antibodi antinuclear, leukopenia
-
dan penyakit multisistem. Trombositopenia dapat diakibatkan oleh berkurangnya
produksi trombosit (pada keganasan) atau peningkatan konsumsi trombosit (SLE, purpura
trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal). Walaupun
morfologi SDM urin dapat normal pada perdarahan saluran kemih bawah dan dismorfik
pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak secara pasti berhubungan dengan lokasi
hematuria.
Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme
pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin
berhubungan dengan batu asam urat.
Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan sel-sel urotelial.
IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria & sering
digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. Umumnya, menghasilkan gambaran
terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal
memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan
saluran kemih, tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi
saluran kemih.
USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat atau kista),
adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit kistik, hidronefrosis, atau urolitiasis
ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan untuk
mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. Ultrasonografi dari saluran kemih sangat
berguna pada pasien dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau
trauma. Jika hasil penelitian awal ini tetap normal, disarankan dilakukan pemeriksaan
kreatinin dan elektrolit serum.
Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk pemeriksaan
prostat dan buli-buli
Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai
vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan
informative. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd
atau punksi perkutan.
Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah obstruksi
dihilangkan
Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran jelas dan
kesempatan untuk mengadakan biopsy
-
Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara isi dan
tekanan di buli-buli
Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan penunjang di
atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. (Wim de Jong, dkk, 2004)
Imaging Modalities for Evaluation of the Urinary Tract
Modality Advantages and disadvantages
Intravenous urography
Considered by many to be best initial study for evaluation of urinary tract
Widely available and most cost-efficient in most centers
Limited sensitivity in detecting small renal masses
Cannot distinguish solid from cystic masses; therefore, further lesion characterization by ultrasonography, computed tomography or magnetic resonance imaging is necessary
Better than ultrasonography for detection of transitional cell carcinoma in kidney or ureter
Ultrasonography Excellent for detection and characterization of renal cysts
Limitations in detection of small solid lesions (< 3 cm)
Computed tomography
Preferred modality for detection and characterization of solid renal masses
Detection rate for renal masses comparable to that of magnetic resonance imaging, but more widely available and less expensive
Best modality for evaluation of urinary stones, renal and perirenal infections, and associated complications
Sensitivity of 94% to 98% for detection of renal stones, compared with 52% to 59% for intravenous urography and 19% for ultrasonography
Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4) (In press).
-
Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract
and their limitations
Imaging Modality Limitations
Intravenous Urography Poor sensitivity for and
ability to characterize renal
parenchymal masses, intravenous contrast
exposure
Retrograde Pyelography Poor sensitivity for and
ability to characterize renal
parenchymal masses, invasive
Ultrasonography Limited ability to detect
urolithiasis, small (
-
Gambar 5. Workup of hematuria in adults based on AUA best practice policy recommendations. (Data from Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001;63(6):1148; and Adapted from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4):607; with permission.)
-
IV. DIAGNOSIS BANDING
BPH (benign hyperplasia prostate)
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
Kencing tidak lampias,
aliran lemah,
intermittency, frekuensi
kencing meningkat,
urgensi, nokturia, riwayat
BPH ataupun kanker
prostat , riwaat retensi
urine sebelumnya
pembesaran prostat pada
kandung kemih digital
dubur, vesica urinary
bulding (+)
PSA
USG transrectal dari
prostat: ukuran prostat
meningkat, volume> 40 g,
meningkatkan ukuran
lobus median prostat
uroflowmetry dengan
ultrasonografi kandung
kemih: puncak laju aliran
rendah, volume residual
tinggi postvoid
Urinary tract infection
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
dysuria, meningatnya frekuensi berkemih, volume aurine sedikit saat berkemih, nocturia, nyeri suprapubic , pernah menderita isk sebelumnya dan mendapatkan pengobatan, riwayat pyelonephritis, riwayat gagal pengobatan
demam, nyerio tekan suprapubic, bladder distention pada retensio urine, cystocele pada pemeriksaan panggul
urinalysis: (+) leukocyte esterase, (+) nitrite, pyuria (>10 WBC per HPF), bacteriuria
urine culture and sensitivity: >10,000 colony forming unit/mL urine
Pyelonephritis, acute
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
Nyeri pinggang, demam, menggigil, mual, muntah, sakit perut, nyeri suprapubik, hx dari nefrolitiasis, ISK dan diabetes, imunosupresi
Nyeri ketok kostovertebral, nyeri suprapubik, demam, penurunan bising usus
urinalysis: positive leukocyte esterase, positive nitrite, pyuria (>10 WBC/HPF), bacteriuria
urine culture and sensitivity: >10,000 colony
renal ultrasound : pembesaran renal , hypo-echoic parenchyma with loss of corticomedullary differentiation
contrast CT abdomen: heterogeneous uptake of contrast (lobar nephronia), oedematous renal parenchyma, perinephric stranding,
-
forming unit/mL urine
intraparenchymal gas in emphysematous pyelonephritis
Alport Syndrome
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
Hematuria mikroskopis berulang, disertai dengan episode gross hematuria, gangguan pendengaran, riwayat keluarga dengan kanker dari hematuria, gangguan pendengaran, atau penyakit ginjal
Hipertensi, oedema, sensorineuronal hearing loss, anterior lenticonus, erosi kornea
urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuria
urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20
24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
skin biopsy: positive immunohistochemistry
renal biopsy: diffuse thickening and splitting of the basement membrane, focal glomerulosclerosis and tubular atrophy; negative immunohistochemistry
Kanker Buli
Anamnesis Pemeriksaan
fisik Pemeriksaan penunjang
hematuria tanpa rasa sakit, disuria, frekuensi, urgensi, usia> 50, hx iradiasi panggul, hx merokok, penurunan berat badan, paparan lingkungan / kimia karsinogen
massa panggul, nyeri tekan sudut kostovertebral dari obstruksi; sering tidak ada kelainan terdeteksi
urinalysis: RBCs urine cytology: atypical or malignant cells, signified
by increased clustering, increased cellularity, or altered nuclear morphology
CT abdomen/IVU : ureteral or renal collecting system mass or filling defect
cystoscopy: bladder tumour
Kanker Prostate
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
lanjut usia, riwayat keluarga dengan kanker, gejala obstruktif berkemih, penurunan berat badan
Pada rectal toucher ditemukan pembesaran prostat, dengan konsistensi keras dan permukaan yang berbenjol-benjol
PSA: meningkat, PSA> 0,75 mikrogram / L per tahun (0,75 ng / mL per tahun)
transrectal ultrasound-guided prostate biopsy : confirmed adenocarcinoma
-
Batu Ginjal
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan
lainnya nyeri pinggang, nyeri yang menjalar ke selangkangan, hematuria, mual, muntah, hx sebelumnya kalkuli, riwayat keluarga dengan kanker dari nefrolitiasis, hx gout, hx penyakit radang usus
Nyeri ketok costovertebral angle
urinalysis : haematuria, pyuria, crystalluria, cysteine crystals, acidic or alkaline pH
non-contrast CT abdomen: urolithiasis, hydronephrosis
BNO: radiodense stones
. Instrumentasi pada sal.kemih
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
Riwayat cystoscopy, ureteroscopy, prostat biopsi jarum
Adanya kateter uretra, kateter suprapubik, stent ureter dengan string dalam uretra
urinalysis: diagnosis is clinical, and tests are not routinely recommended
BNO: ureteral stent and drain visualisation
Trauma Ginjal
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
trauma tumpul pada pinggang, menembus panggul atau luka perut (tembakan atau tikaman), patah tulang rusuk yang lebih rendah
hypotension, takikardia, nyeri panggul, memar panggul, nyeri perut, perut kembung
CT abdomen: laserasi pada
parenkim ginjal, sistem
pengumpulan, dan
pembuluh ginjal;
hematoma perinephric,
perdarahan aktif, dan
ekstravasasi urin
BNO IVP: menegaskan
fungsi ginjal
kontralateral
Trauma buli
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
trauma tumpul panggul, menembus luka panggul atau perut (tembakan atau tikaman), fraktur panggul, ketidakmampuan berkemih
Nyeri tekan suprapubic, ekimosis pada lower abdominal
retrograde cystogram: extravasation of contrast revealing bladder injury
-
Trauma urethral
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
Trauma genitalia eksterna, straddle injury, bilateral pubic rami fracture and Malgaigne's fracture, perineal lacerations, tidak bisa berkemih, riwayat intervensi kolorektal atau ginekologi
Perdarahan OUE, hematom scrotum, floating prostat, eimosis pada batang penis, butterfly-ecchymosis pada perineum
retrograde urethrogram: contrast extravasation from the urethra
contrast CT abdomen: contrast extravasation from the urethra
cystoscopy: urethral disruption
. Sickle cell anemia
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
Keturunan Afrika-Amerika, riwayat keluarga dengan kanker penyakit sel sabit, migrasi, nyeri intermiten
hepatosplenomegaly, nyeri tean abdomen , testicular atrophy, oedema of extremities
peripheral blood smear: sickle cells
Hb electrophoresis (whole blood): haemoglobin S
.Coagulopathy
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
mudah memar, kecenderungan untuk berdarah, epistaksis berulang, riwayat keluarga dengan kanker dari diastesis perdarahan, hx sirosis
ecchymoses, perdarahan memanjang
PT, PTT, INR:
Normal atau FBC:
thrombocytopenia
LFTs: hypoalbuminaemia von Willebrand factor antigen
(whole blood): reduced in von Willebrand's disease
ristocetin cofactor activity (whole blood): reduced in von Willebrand's disease
factor VIII, IX activity (whole blood): reduced in haemophilia, VIII reduced in von Willebrand's disease
-
. Kista ginjal
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
sering tanpa gejala, panggul nyeri, diri terbatas hematuria, infeksi saluran urin, ginjal kolik
Nyeri tekan costovertebral angle, panggul teraba massa pada ginjal polikistik, Hipertensi
renal ultrasound : cystic lesions
serum creatinine: elevated CT abdomen: well-defined,
oval lesions
Arterial-venous malformation
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
gumpalan berbentuk ulat, nyeri pinggang,
Hipertensi, cardiomegaly, bruit (+) pada panggul dan abdomen
contrast CT abdomen: massa lesi, filling defect, nephrogram terlambat pengisian
renal angiography: pengisian simultan dari sistem arteri dan vena, nephrogram tertunda
. Renal vein thrombosis
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
Mendadak nyeri panggul, hx of nephrotic syndrome
Trauma panggul, oedema
Doppler ultrasonography:
membesar, edema ginjal, echogenic dengan sinyal vena absent
CT abdomen: kehilangan diferensiasi corticomedullary, trombus pada vena ginjal, pembesaran ginjal dengan kekeruhan parenkim
BNO IVP: tertunda ekskresi kontras dari ginjal, pembesaran ginjal karena kongesti
Tuberculosis, extrapulmonary
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
Nyeri saat berkemih, nokturia, hx dari pajanan TB, hx cystitis tidak responsif terhadap antibiotik, hx dari epididimitis, ISK berulang
orchalgia dengan reaktif hidrokel, rectal toucher prostat nodular
urinalysis: pyuria (>10 WBC/HPF) with no visualised bacteria
urine culture,: >10,000 colony forming unit/mL urine
IV urography: moth-eaten calyces with ulceration , obliterasi calyceal, hidronefrosis, kalsifikasi,
-
.Benign familial haematuria (thin basement membrane nephropathy)
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
Berulang dan terus menerus hematuria mikroskopik atau gross hematuria,
oedema and hipertensi
urinalysis: dismorfik merah sel, sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria
urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20
24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
renal biopsy: ipisan membran basal glomerulus (150-225 nM)
.Postinfectious glomerulonephritis
Anamnesis Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
tiba-tiba timbul edema, kelemahan, malaise, hematuria gross, sakit kepala, 1 sampai 2 minggu postpharyngitis, 2 sampai 4 minggu setelah dermatitis streptokokus, yang paling umum dari usia 2 sampai 10 tahun
periorbital and peripheral oedema, hipertensi, rash kulit
urinalysis:d ismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria
urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20
24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
serum antistreptolysin O titer : elevated
Membranoproliferative glomerulonephritis
Anamnesis Pemeriksaan
fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya
tiba-tiba timbuledema dependen atau periorbital, kelelahan, hematuria gross, sakit kepala, oliguria
periorbital and peripheral oedema, Hipertensi, konjungtiva pucat, drusen retina
urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuria
urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20
24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
serum complement levels (C3, C4): low
renal biopsy: hypercellular glomeruli, mesangium diperluas, imunofluoresensi positif, deposito padat elektron
-
Rapidly progressive glomerulonephritis
Anamnesis Pemeriksa
an fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya
prodromal gejala malaise, demam, arthralgias, anoreksia, dan mialgia, sakit perut, nodul kulit yang menyakitkan atau ulserasi
Hipertensi, nodules kulit yang nyeri, conjunctivitis, uveitis, oliguria
urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuria
urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20
24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
renal bx: hypercellular, sklerotik glomeruli dengan inklusi bulan sabit
.IgA nephropathy
Anamnesis Pemeriksa
an fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya
rulang makroskopik hematuria terkait dengan infeksi saluran pernapasan
Pada umumnya asimtomatik,hipertensi
urinalysis: RBC casts, mild proteinuria
urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20
24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
renal bx: adanya IgA pada mesangium, proliferative crescents pada kasus berat
Systemic lupus erythematosus
Anamnesis Pemeriksaan
fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya
arthralgias, demam ringan, kelelahan, malaise, anoreksia, mual, penurunan berat badan, kejang, fotosensitifitas
kupu-kupu atau ruam diskoid, borok mulut atau vagina, vaskulitis retina, murmur sistolik
urinalysis: pyuria, RBCs, granular casts, proteinuria
urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20
24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
renal bx : glomerulitis ringan deposisi imunoglobulin dan pembentukan bulan sabit
proliferatiflupus serologies: elevated
serum complement (C3, C4): low
Renal cancer
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
Nyeri pinggang, hx merokok, riwayat keluarga dengan kanker karsinoma sel ginjal, penyakit ginjal polikistik, paparan kimia karsinogen
HTN, panggul massa, adenopati, varikokel kiri, edemas ekstremitas bawah
renal ultrasound: solid or cystic renal mass
CT abdomen with and without IV contrast: contrast enhancing renal mass
-
Grawitz tumor
Anamnesis Pemeriksaan
fisik Pemeriksaan penunjang
nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut, nyeri pada sisi ginjal yang terkena , penurunan berat badan , kelelahan , demam yang hilang-timbul, anemi , Varikokel akut , hipertensi
bisa diraba/dirasakan benjolan di perut
PIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik
Tumor Wilms
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan lainnya
tumor abdomen, Hematuri (makroskopis) Hipertensi anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksia nyeri perut yang bersifat kolik
Massa abdomen
IVP tampak distorsi sistem pielokalises dan berguna untuk mengetahui fungsi ginjal.
pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal.
kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal
Urethral cancer
Anamnesis Pemeriksaan
fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya
lebih umum pada wanita putih dan pada mereka> 50 usia, frekuensi, keraguan, gejala kencing obstruktif
Teraba massa, stricture
IVU: filling defect, mass voiding
cystourethrogram: filling defect, mass
urethroscopy: visible urethral mass
Penile cancer
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
penunjang Pemeriksaan lainnya
-
hx lesi penis, hx dari kondiloma
eritematosa patch, indurasi, massa teraba, limfadenopati inguinal
skin biopsy: squamous cell carcinoma
MRI/CT pelvis
Bladder stone
Anamnesis Pemeriksaan
fisik Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan
lainnya
suprapubik nyeri, hematuria, gejala saluran kandung kemih obstruktif, operasi sebelumnya
Nyeri tekan suprapubic
urinalysis: haematuria, leukocyte esterase, nitrites
non-contrast CT abdomen: bladder stone
BNO: radio-opaque bladder stone
Cytotoxic medications
Anamnesis Pemeriksaan
fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya
hx dari penggunaan analgesik atau penyalahgunaan, aminoglikosida, cyclophosphamide, cyclosporine, penisilin, sulfonamid, non-steroid anti-inflamasi, hematuria berulang, nyeri pinggang, disuria
hypotension, oedema, suprapubic pain
urinalysis: dismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria
FBC: peripheral blood eosinophilia
serum creatinine: elevated
cystoscopy: amyloid deposits, haemorrhagic inflammation
Anticoagulation
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
hx fibrilasi atrium, katup mekanik, stroke, memar, perdarahan gusi
panggul massa, nyeri tekan sudut kostovertebral, memar, perdarahan gusi
coagulation studies: elevated
.Exercise-induced haematuria
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
Setelah olahraga berat normal urinalysis: RBCs
-
Loin pain haematuria syndrome
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
perempuan muda, hematuria intermiten, panggul nyeri intermiten mulai dari yang ringan sampai parah, penggunaan kontrasepsi oral
low-grade fever
urinalysis: diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan
Medication
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
penggunaan obat seperti Pyridium, rifampin, fenitoin, levodopa, metildopa, dan kina
normal
urinalysis : diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan
Food-related
Anamnesis Pemeriksaan
fisik Pemeriksaan penunjang
Riwayat makan bit, blackberry, rhubarb
normal
urinalysis: : diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan
-
V. PENATALAKSANAAN
Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, coba
dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi
jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan
darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang
menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi
infeksi harus diberikan antibiotika. (Mellisa C Stoppler, 2010) . Setelah hematuria dapat
ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan
masalah primer penyebab hematuria. (Mellisa C Stoppler, 2010)
-
Bab III
KESIMPULAN
Hematuria merupaan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan
salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal diagnostic dan prognostic
penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal
penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya
dihindarkan.
Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang
mulai dari 2,5% menjadi 20,0% .1,2
Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine
dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai
urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya
yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de Jong,
dkk, 2004)
Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat
sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan
lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C Stoppler, 2010) .
Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang
signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada
lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2
sampai 3 minggu.3
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem
urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari
hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih,
pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.1,2,4
Namun, diferensial lengkap sangat
luas , beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan
-
umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya
faktor risiko keganasan.
Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan
40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary tract.3
genitourinari, 5,6
Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik mikrohematuria,sulit
diidentifikasikan penyebabnya .1
Akibatnya, dokter harus mempertimbangkan hematuria yang
tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan
suatu keganasan .
Diagnosis dan evaluasi pasien harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien
menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria
dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang
meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang
berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain:
fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah
keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi
pada trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Penatalaksanaan pada kasus hematuria berdasarkan algoritme dan etiologi.