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PRISE EN CHARGE ACTUELLE DU SYNDROME DE GUILLAIN BARRE
Jean-Claude RAPHAEL
Hôpital Raymond POINCARE 104 boulevard Raymond Poincaré92380 GARCHESTél : 01 47 10 77 76 - Fax : 01 47 10 77 83
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3
LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE
• Incidence 1.5/100 000
habitants/an
• Discrète prédominance masculine
(rapport H/F 1.5)
• Age moyen de survenue 40 ans
(tous les extrêmes
possibles)
Données épidémiologiques
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4
Les SGB associés au Campylobacter jejuni sont associés à des formes particulièrement sévères (AMAN : motrices et axonale)Mimétisme moléculaire entre les gangliosides de la myéline et le LPS de Campylobacter jejuni Risque de SGB après une infection au Campylobacter jejuni x 100
FORMES ETIOLOGIQUES
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5
LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE
•Grande hétérogénéïté de la maladie•Recours à la ventilation mécanique : 30 % des patients•Mortalité : 5 % (25 % il y a 40 ans)•Taux de séquelles motrices à un an : 30 %
(50 % il y a 20 ans)
•Taux de séquelles graves à un an : 10 %
(chiffre stable)
Données cliniques
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EVOLUTION DU SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE
J 0
Récupération
Déficitmoteur
Extension
Plateau
Temps
Evénementsprodromiques
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7
LE SYNDROME DE GUILLAIN BARRE
Les principes de la prise en charge
• 2 types de mesure : les mesures symptomatiques. Essentielles : elles ont à elles seules permis d ’améliorer le pronostic vital les mesures spécifiques associées aux précédentes
• Objectifs : diminuer la gravité et la durée de la phase aiguë diminuer la fréquence des séquelles
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MESURES SYMPTOMATIQUES
• Nécessité d’équipe pluridisciplinaire habituée à cette pathologie• Cahier des charges :
confirmer le diagnostic mettre en place la surveillance lutter contre l ’angoisse (politique de communication) importance des soins paramédicaux (douleurs, kinésithérapie, etc.)
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SURVEILLANCE DE LA FORCE MUSCULAIRE
• MRC Score : testing analytique
• Echelle de Hughes : utilisée dans les essais thérapeutiques
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TESTING VOLITIONNEL MRC-Sumscore
Mouvement testé• Antépulsion de l’épaule• Flexion de l’avant-bras sur le bras• Extension du poignet• Flexion de la cuisse sur le bassin• Extension de la jambe sur la cuisse• Flexion dorsale du pied
Score d’évaluation de la force musculaire : MRC Score
Score attribué à chaque groupe musculaire
0=absence de contraction visible
1=contraction visible sans mouvement du membre2=mouvement insuffisant pour vaincre la pesanteur3=mouvement permettant de vaincre la pesanteur4=mouvement contre la
pesanteur et contre-résistance5=force musculaire normale
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ECHELLE DE HANDICAP (Hughes)
1. Symptômes et signes mineurs : capable de courir
2. Capable de marcher plus de 5 m sans aide3. Capable de marcher plus de 5 m avec l’aide
d’une personne, d’une ou deux béquilles ou d’un déambulateur
4. Confiné au lit ou au fauteuil (incapable de marcher plus de 5 m avec aide)
5. Assistance ventilatoire nécessaire au moins pendant une partie de la journée
6. Décès
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SURVEILLANCE DE LA FONCTION RESPIRATOIRE
• Problème majeur car détermine le pronostic vital• Surveillance répétée de la capacité vitale (CV) au lit du patient
Danger si CV < 50 % de la théorique Ventilation mécanique si CV < 30 %
de la théorique Sevrage possible lorsque la CV
redevient supérieure à 30 % de la
théorique
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Five patients with Guillain-Barré Syndrome
Chevrolet JC.,
ARDD 1991
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FORMES GRAVES
• Prédiction précoce ?• Critère d’indication de la ventilation • Complications
Les questions
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INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DU SYNDROME DE GUILLAIN BARRE
Facteurs prédictifs
Temps
Déficitmoteur
Débutmoteur
Population à risque
Critères d’indication de la VM
Ventilation mécanique
Ventilés
Non ventilés
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FACTEURS PREDICTIFS DE VENTILATION MECANIQUE
Déficit étendu Vitesse d’extension rapide Diminution précoce de la CV Pas de corrélation avec les
valeurs de la protéinorachie
(Littérature)
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IDENTIFICATION PRECOCE DES MALADES A RISQUE D ’ATTEINTE RESPIRATOIRE
Sharshar T. Chevret S., Bourdain F., Raphaël J.C. for the French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-Barré syndrome. Early predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Crit Care Med, 2003, vol 31,
278-283.
722 patients dont les paramètres ont été recueillis à l ’admission ; comparaison des malades qui vont être ventilés (43 %) et de ceux qui ne le seront pas.
3 facteurs prédictifs de ventilation ultérieure
• début de la maladie < 7 jours
• impossibilité de soulever la tête du plan du lit
• CV < 60 % de la théorique
85 % des patients qui ont ces 3 paramètres seront ventilés
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EN PRATIQUE
Les formes étendues doivent être hospitalisées à proximité d’un service de réanimation
L’anomalie initiale du bilan hépatique serait également un facteur prédictif de mauvais pronostic (signification ?)
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CRITERES D’INDICATION DE VENTILATION MECANIQUE (Littérature)
• Critères majeurs Détresse respiratoire PaCO2 >6.4 kPa PaO2 <7.5 kPa (FiO2 = 0.21) VC < 15 ml/kg PiMax < 25 c-H2O – PeMax < 40
• Critères mineurs Toux faible Trouble de la déglutition Atélectasie
• Ventilation mécanique si 2 des critères majeurs au moins 2 des critères mineurs
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Nombreux facteurs associés (angoisse du patient, des médecins, environnement, etc…) Deux erreurs
• Intubation trop tardive et risques de complications• Intubation trop précoce et risques d’inutilité
Meilleurs critères :• Valeur absolue de CV (< 30 %) • Variation de CV (baisse d’environ 50 % par rapport au premières valeurs)• Questions
place de la ventilation non invasive ? intérêt des méthodes de désencombrement ?
Décision difficile
EN PRATIQUE
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LES COMPLICATIONS
• Pneumopathie 50 à 80 % des séries risques mortels
Ventilation précoce ? Trachéotomie précoce ?
• Troubles dysautonomiques nette diminution de fréquence et de
gravité
• Douleurs intérêt du gabapentin (15 mg/kg/jour) essai thérapeutique vs placebo
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Nécessité d’une radiographie thoracique normale CV > 15 ml/kg Sevrage très progressif et augmentation progressive de la durée de respiration libre
Moment précis de l’extubation difficile à définir
Peu de documentation
SEVRAGE
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Probablement réservée aux patients chez qui la durée de ventilation se prolonge (> 1 mois ?) Avantages :
• Meilleur confort • Sevrage plus facile ( de l’espace mort)
Inconvénients :• Pas toujours accepté par le patient• Risques d’accroître les complications (intubation prolongée et sténose trachéale)
Indication actuelle en nette diminution
(impact des mesures spécifiques)
TRACHEOTOMIE
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LES MESURES SPECIFIQUES
• Objectifs Limiter la phase aiguë de la maladie Diminuer les séquelles
• Modes d ’actions Mécanisme immunitaire
• Méthodes d ’évaluation Essai thérapeutique Revue Cochrane
• Thérapeutiques évaluées Corticothérapie Echanges plasmatiques (EP) Fortes doses d ’immunoglobulines par voie intraveineuse (IgIV) Association IgIV – corticoïdes Autres
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CORTICOTHERAPIE
Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Hughes RAC, van der Meché FGA. Cochrane Library - 2002 Issue 3
Objectifs - Effets anti-inflammatoires
première thérapeutique utilisée
Résultats
6 essais thérapeutiques (ACTH, corticothérapie per os ou bolus par voie intraveineuse) ont démontré son inefficacité dans le SGB
Plus d’indication : raison de cette inefficacité non connue
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ECHANGES PLASMATIQUES (1)
Raphaël J.C., Chevret S., Hughes R.A.C., Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barré syndrome. In : The Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2) : CD001798
Objectifs
Eliminer une substance « myélino-toxique »
Résultats
Premier traitement dont l’efficacité a été démontrée par rapport à un groupe contrôle
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Effets des EP(groupes traités vs groupes contrôles)
Diminution des délais pour récupérer la marche avec aide
30 jours vs 44
Augmentation de % de patients améliorés à un mois
60 % vs 35 %
Augmentation de l’amplitude d’amélioration (grade médian)
1.1 vs 0.4
Diminution du nombre de patients ventilés
27 % vs 14 %
Diminution de la durée de ventilation mécanique
Variable selon les études
Augmentation du % de patients récupérant une force musculaire normale après un an
68 % vs 54 %
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Complications des EP
Pas de différence significative des complications infectieuses : 33 % vs 37 %
Mais les EP ont dû être arrêtés dans 10 à 14 % des séries
Augmentation du risque de rechute dans la série traitée (période 6 mois – 1 an) : 4 % vs 1.2 % (p = 0.04)
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IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES (IgIV) (1)
Hughes R.A.C, Raphaël J.C., Swan A.V., Van Doom P.A. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. In : The Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2) : CD002063
Objectifs
Effet «d’immuno-modulation» (analogie avec certaines maladies auto-immunes)
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Résultats
Posologie élevée (0.4 g/kg/j pendant 5 jours)
Effet bénéfique identique à celui des EP (mais pas de comparaison à une série témoin)
Utilisation a priori plus simple que celle des échanges plasmatiques
Il est inutile d’associer EP et IgIV
Contre-indications
Allergie connue
Insuffisance rénale
IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES (IgIV) (2)
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Comparison 02 IVIg versus PE, Outcome 05 Multiple complications
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Comparison 02 IVIg versus PE, Outcome 06 Number of patients with adverse events attributed to treatment
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EFFECT OF METHYLPREDNISOLONE WHEN ADDED TO STANDARD TREATMENT WITH INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN FOR GUILLAIN BARRE SYNDROME : RANDOMISED TRIAL (1)
Van Koningsveld R and Coll for the Duth GBS study group : Lancet 2004 ;363:192-96
• Objectifs Tester l’association IvIg et corticoïdes dans le syndrome de Guillain Barré
• Moyens Etude en double aveugle multicentrique IVIg (0.4 g/kg/jour pendant 5 jours) +/- Méthyl prodisolone (500 mg/j pendant 5 jours)
• Population Syndrome de Guillain Barré avec perte de la marche Vu dans les 15 premiers jours Age > 6 ans
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34
EFFECT OF METHYLPREDNISOLONE WHEN ADDED TO STANDARD TREATMENT WITH INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN FOR GUILLAIN BARRE SYNDROME : RANDOMISED TRIAL (2)
Van Koningsveld R and Coll for the Duth GBS study group : Lancet 2004 ;363:192-96
• Critères d’inclusion Période 1994-2000 Nombre de sujets inclus : 225 (112 corticoïdes)
• Résultats Pas de différence significative entre les deux bras Amélioration d’un grade à 1 mois (critère privilégié) Contrôle 56 % Groupe corticoïdes 68 % p = 0.06Autre critère de jugement identique Pas d’effet secondaire des corticoïdes
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Echanges plasmatiques
Techniques contraignantes
Nécessité d’équipes entraînées
Respect des contre-indications
IgIV
Perfusion Respect des contre-
indications Surtout utilisées dans les
formes graves (avec ventilation)
Coût direct plus élevé
CONDUITE PRATIQUE
En cas de rechute, reprendre le premier traitement utilisé
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CONCLUSIONS
Progrès importants depuis les deux dernières décennies
Questions non résolues
• Indications de la ventilation mécanique• Pas de diminution des séquelles graves (10 % environ)• Recherche d ’amélioration de l’efficacité
recherche de sous groupe « répondeur » meilleure compréhension physiopathologique détermination de la posologie « optimale » et des marqueurs biologiques