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PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION DE LA COAGULATION
CONDITIONS D'UN BON PRELEVEMENT EN HEMOSTASE
Dr. V. LE CAM-DUCHEZ
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But de l'hémostase
Limiter les pertes sanguines provoquées par une lésion vasculaire
3 étapes principales hémostase primaire =
obturation de la brèche vasculaire
coagulation = stabilisation de l’agrégat plaquettaire (= caillot sanguin)
fibrinolyse = dégradation du caillot sanguin
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Équilibre :Équilibre : absence d’hémorragies ou de thromboses
HémostaseHémostase
==Activation +Activation +Activation +Activation + Inhibition -Inhibition -Inhibition -Inhibition -
Limites de l'hémostase Pour ne pas entraîner de caillot lorsque il n'y a pas de lésion vasculaire
il existe des systèmes d'inhibition de la coagulation : l’antithrombine (AT) le système protéine C- protéines S (PC-PS)
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6Physiologie et Exploration de l'Hémostase
L'hémostase est le mécanisme mis en jeu pour arrêter un saignement lors d'une blessure vasculaire : elle se déroule en 3 grandes étapes : l'Hémostase Primaire la Coagulation la Fibrinolyse
Pour ne pas entraîner de caillot lorsque il n'y a pas de lésion vasculaire il existe des systèmes d'inhibition de la coagulation : l'Antithrombine III le système Protéine C-Protéine S
EQUILIBRE ENTRE LES DEUX
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7L'Hémostase Primaire :Physiologie (I)
Première étape pour arrêter une hémorragie au travers d'une plaie vasculaire
Met en jeu essentiellement 3 composants : la paroi vasculaire les plaquettes le facteur Willebrand
La paroi vasculaire : dans son intégrité : elle est antithrombotique dès qu'elle est lésée elle devient prothrombotique
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8
La Paroi Vasculaire :
AdventiceMédia
CelluleEndothéliale
Intima
Lumière vasculaire
Cellule endothéliale :phénotype antithrombotique
Sous endothélium :phénotype prothrombotique
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9
Les Plaquettes :
fragments cellulaires anucléés des mégacaryocytes contiennent différents types de granules dont les
plus importants sont : les granules les granules denses
forme discoïdes ont à leur surface des glycoprotéines "de
membrane" qui sont des récepteurs : les plus importantes sont : GP IbIX GP IIbIIIa
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Morphologie des plaquettes Coloration classique MMG :GR = 7 µ - Plaquettes = 1 à 3 µ
Microscopie électronique
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Le Facteur von Willebrand : Glycoprotéine de PM variable :
multimères faits d'un nombre variable de sous unités
Synthétisé par la cellule endothéliale et stocké dedans (corps de Weibel - Pallade) mais aussi dans les plaquettes (granules )
Plusieurs rôles : intervient dans l'adhésion des plaquettes au sous
endothélium sert de protéine porteuse au facteur VIII de la coagulation
Taux plasmatiques très variable.
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L'Hémostase Primaire : Physiologie (I)
Adhésion des plaquettes :
vWvW vWvW vWvW
vWvW facteur von Willebrand
GP IIbIIIaGP IbIX
FgFg Fibrinogène
Plaquettes activées
1) Mise à nu du sous endothélium2) Exposition du facteur Willebrand3) Fixation des plaquettes sur le facteur Willebrand grâce à la GPIbIX
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Activation et sécrétion des plaquettes :
1) changement de morphologie2) sécrétion de molécules
proagrégantes : thromboxane A2 et de protéines adhésives
3) flip-flop membranaire : exposition des PL qui lieront les facteurs de coagulation : la plaquette prend une surface pro-coagulante
4) activation du cycle des Prostaglandines bloqué par l’aspirine
L'Hémostase Primaire : Physiologie (II)
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Agrégation des plaquettes :
vWvW vWvW vWvW
FgFg
FgFg
FgFg
FgFg
FgFg
FgFg
FgFg
vWvW facteur von Willebrand
GP IIbIIIaGP IbIX
FgFg Fibrinogène
Plaquettes activées
1) Les plaquettes activées attirent d’autres plaquettes et les activent2) Les plaquettes s’accrochent les unes aux autres par le fibrinogène et grâce à la GPIIbIIIa
L'Hémostase Primaire : Physiologie (III)
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L'Hémostase Primaire : Exploration (I)technique du TS IVY Surgicut®
Désinfecter la peau à l’étherAttendre 1 minute avant de faire l’incision
2
Gonfler le brassard à tension à 40 – 50 mmHG
Déclencher le chronomètre en même temps que le dispositif d’incision
1
3
4 Récupérer le sang par capillarité sur le buvard
Ne jamais toucher les bords de la plaie avec le buvard
Normale < 7 min 30
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PFA 100 : Temps d’obturation : TS ex vivo Utilise des cartouches contenant une membrane
recouverte de collagène puis imprégnée soit d'épinéphrine, soit d'ADP
La membrane comporte une ouverture dont on va mesurer le temps d'obturation lors du passage de sang total :
Normale Epinéphrine = 85 – 165 sec Normale ADP = 71 – 118 sec
L'Hémostase Primaire : Exploration (II)
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L'Hémostase Primaire : Exploration (III)
Le TS seul test global in vivo PFA 100® = « temps de saignement in vitro »
dépiste essentiellement maladie de Willebrand et aspirine...
Exploration in vitro des plaquettes: Numération sur tube EDTA voire sur tube citrate Étude des fonctions plaquettaires : mesure de
l'agrégation des plaquettes temps et % d'agrégation en présence de différents activateurs des plaquettes
Dosage du facteur Willebrand dosage de la molécule (Ag) dosage de son activité cofacteur de la ristocétine dosage du facteur VIII coagulant
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L’Hémostase Primaire : Pathologies
Pathologies des plaquettes : Thrombopénie Thrombopathies
Maladie de Willebrand Quantitative Qualitative
Se traduisent en général par allongement du temps de saignement altération des fonctions plaquettaires ± diminution du chiffre des plaquettes ± altération des dosages de facteur Willebrand
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La Coagulation : Physiologie (I)
Décrite après l’hémostase primaire, elle débute en réalité en même temps.
Elle passe par deux voies : La mise à nu du sous endothélium déclenche la phase
contact qui met en route la voie «intrinsèque» D’autre part la lésion de l’endothélium démasque le facteur
tissulaire qui enclenche la voie «extrinsèque» Ces deux voies sont en fait concomitantes
Tous les facteurs de la coagulation sont activés par clivage enzymatique puis sont transformés en enzyme qui clive un autre facteur : Notion de CASCADE DE LA COAGULATION
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Les Facteurs de
la Coagulation :
XIIVII XI
IXVIII
XVII
fibriTCATP
Facteur tissulaire
Phase contacte
XIII
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La Coagulation : Physiologie (II)Voie Extrinsèque
Voie Intrinsèque
Phase contacte
XIIXIIa
XIXIa
IXIXa
VVa
XXa
VIIa
VII FacteurTissulaire
FibrineSoluble
Fibrinogène FibrineInsoluble
XIIIXIIIa
VIIIVIIIa
Ca++
PL
IIaII
Ca++
PL
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La Coagulation :Exploration (I) On dispose de deux tests globaux
temps de quick (TQ) ou taux de prothrombine (TP) temps de céphaline + activateur (TCA)
Dosage du fibrinogène
XIIXIIX
VIIIVII
II
VX
I
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La Coagulation :Exploration (II)
La suite du bilan va dépendre des résultats des tests globaux :Si le TP est diminué (sans traitement antivitamine K)
o Dosages des facteurs du complexe prothrombinique :• II, V, VII, X• fibrinogène
Si le TCA est allongé (sans traitement par héparine / calciparine)
o Dosages des facteurs spécifiques • VIII ± facteur Willebrand• IX, XI, XII
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La Coagulation : Pathologies Allongement du TQ :
carence en vitamine K ou AVK Insuffisance Hépatique CIVD Déficit en Fibrinogène, II,V,VII ou X
Allongement du TCA : Héparine ou calciparine CIVD Déficit en Fibrinogène Déficit en XI ou XII (& II,V ou X) Hémophilie A (déficit en F VIII) ou Hémophilie B (déficit en F
IX) Anticoagulant circulant
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Régulation de la coagulation : Inhibition
2 grands systèmes inhibiteurs de la coagulation :
Le système de l’Antithrombine : La thrombine sort du caillot Elle est captée directement par l’antithrombine L’antithrombine la rend inactive
Le Système protéine C – Protéine S : La thrombine circulante non captée par l’AT Se fixe sur la cellule endothéliale Elle active la PC en Pca La Pca avec un co facteur la PS va inactiver les
facteurs Va et VIIIa et régulé la coagulation
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La Coagulation :Amplification et Inhibition
Auto-AmplificationAuto-Inhibition
VIIIa VIIIVIIIi
PSPCa
IIa
Va V
II
Xa
Vi
IIa
HéparineHéparine
ATIIIATIII
TMIIa
PC
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Inhibition de la coagulation :Exploration & Pathologies
Dosages des inhibiteurs de la Coagulations : Protéine C : Ag et Activité Protéine S : Ag (T/L) et Activité Antithrombine III : Ag et Activité
Recherche de Déficits en ces protéines : Quantitatif Qualitatif
Recherche d’anomalies génétiques: Sur le Facteur V : mutation LEIDEN Sur le Facteur II
Toutes ces anomalies entraînent des THROMBOSES
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La Fibrinolyse : Physiologie
Surface de Fibfine (Fn)
t-PA
FnPlasminogène
Plasmine
D-Dimères
Phénomène physiologique qui aboutit à la destruction enzymatique du caillot fibrinoplaquettaire
PAI
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La Fibrinolyse : Exploration
Test semi-global : Temps de lyse des Euglobulines ou Von Kaulla
Dosages des différents agents de la fibrinolyse : Plasminogène PAI
Dosages des produits de la fibrinolyse : PDF D-Dimères : forte valeur prédictive négative pour la
thrombose
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plaquettes
plaquettes activées
Facteur Willebrand
microvésicules
fibrinogène
GPIbVIX GPVI GPIIbIIIa
Résumé 1
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Résumé 2
Fni
Fni
Fni
FniFni
Fni
Fni
FniFni
Fni
XII
XI
IX + VIII
X + V
II
VII
XIII
FnsFns
Fns
Fns
Fns
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Résumé 3
Fni
Fni
Fni
FniFni
Fni
Fni
FniFni
Fni
Plg
Plg
Plg
PlnPln
Pln
D Dimères
D Dimères
D Dimères
D Dimères
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2Conditions d'un prélèvement correct en Hémostase (I)
Patient à jeun depuis 3 ou 4 heures et si possible allongé Si patient hospitalisé et perfusé :
ne pas prélever du coté de la perfusion +++ Si prélèvement en artériel : pas sur seringue héparinée +
++ Garrot peu serré et non prolongé (< 3- 4 minutes) Ponction veineuse franche Prélèvement :
d'abord un tube non hémostase (surtout si ponction difficile)
mais avant les tubes sur autre antico (éviter souillure)
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Éventuellement un tube de purge : c’est à dire réellement neutre
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3Conditions d'un prélèvement correct en Hémostase (II)
Tubes Contiennent du citrate disodique tamponné par acide
citrique Doivent être remplis totalement et au moins jusqu'au
trait de jauge Le rapport antico / sang = 1/9 sinon modification des
temps de coagulationo si polyglobulie (Hte ) :
diminuer la quantité d'anticoo si anémie (Hte ) :
augmenter la quantité d'antico Agitation par retournements successifs Etiquetage immédiatement après le prélèvement au lit
du patient ++
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4Conditions d'un prélèvement correct en Hémostase (III)
Les échantillons doivent être au laboratoire dans les 2 heures suivant le prélèvement : TCA 4 heures – TQ : 6 heures – Héparine : 1
heure noter de façon précise l'heure du prélèvement sur
la pochette ne pas oublier l'étiquette du patient sur la
pochette Notion d'URGENCE des analyses
Cocher la case URGENT ne suffit pas Il faut TELEPHONER au laboratoire
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5Conditions d'un prélèvement correct en Hémostase (IV)
A marquer IMPERATIVEMENT sur les pochettes : TRAITEMENT ET MODALITES Nom du médicament Posologie Heure de prise ou d'injection
+++ pour les HBPM Heure du prélèvement Examens demandés
Si tous ces renseignements ne sont pas sur la pochette certains calculs ne sont pas faits les résultats sont ininterprétables
Certains examens nécessitent un accord préalable avec le labo