![Page 1: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/1.jpg)
1
Gestion des risques et risque infectieux
Formation Cadres de santé
FELIN Mai 2010
![Page 2: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/2.jpg)
Risque infectieux et gestion globale des risques
Méthodologie d’identification des dangers et des risques
Analyse d’un événement indésirable Elaboration d’un plan d’actions Signalement Information du patient
Cas pratique
![Page 3: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/3.jpg)
« Un danger est ce que l’on ne peut pas prévoir »
Machiavel
![Page 4: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/4.jpg)
Définitions Le danger est défini comme une
nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, aux biens ou à l’environnement (Petit Robert).
Le risque est la concrétisation d’un événement (E) associé à la perception d’une situation dangereuse définie par le couple (p, g) A Desroches (1995)
- p est la probabilité ou la vraisemblance de l’occurrence d’un événement
- g est la gravité des conséquences ou des dommages consécutifs à la réalisation de l’événement (E)
![Page 5: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/5.jpg)
Scénario d’un accident
Danger ou élément
dangereux
Evénement causant
la situation dangereuse
Situationdangereuse
Evénement causant
l’accident
AccidentET
ET
![Page 6: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/6.jpg)
Scénario de la légionellose
Légionelle
Conception du circuit d’eau
Légionelle dans le circuit d’eau
Inhalation d’eaupar un patient
immunodéprimé
Sur-infection
ET
ET
légionelloseTempérature
de l’eau
Maintenance (entartrage des canalisations)
>10 3 UFC
![Page 7: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/7.jpg)
Scenario d’une séroconversion
ET
ET
Patient porteur d’un
virus Hépatite B
Malade agité
Matériel non adapté
Environnement restreint
Absence de gants
Prélèvement
Piqûre
Injection
de
sang
Séroconversion
![Page 8: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/8.jpg)
Identification des risques
Eviter d’être en situation dangereuse Identifier les dangers et les événements
initiateurs de risques (retour d’expérience, EI, AMDEC, APR)
Evaluer la criticité (fréquence X gravité), Hiérarchiser et prioriserprioriser Mise en place d ’actions de maîtrise de risque Suivi et contrôle de leur application
![Page 9: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/9.jpg)
Identification des événements redoutés Retour d ’expérience (fiches
d ’événements indésirables)
Les outils issus de l ’industrie
Rencontre avec les professionnels
![Page 10: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/10.jpg)
Fréquence
Définir une grille de fréquence Exemple de grille :
Fréquence de 1 1 fois par an
2 1 fois par mois
3 1 fois par semaine
4 1 fois par jour
![Page 11: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/11.jpg)
Gravité Exemple de grille de gravité pour le
patient :
Gravité de 1 Gène, stress
2 Augmentation de la
durée du séjour
3 Atteinte réversible
4 Atteinte irréversible
Décès
![Page 12: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/12.jpg)
Tableau de criticité
1 2 3 4
1
2
3
4
FG
![Page 13: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/13.jpg)
Définir un programme de prévention
Identifier les risques (nombre d’AES, gravité, secteurs, tâches à risques ..)
Déterminer les acteurs concernés : médecine du travail, unité d’hygiène, DSSI, pharmacie, professionnels…;
Prévoir les actions: Informer ou former les acteurs, organisation des soins, nouveau matériel, élimination des déchets…
Évaluer les actions de maîtrises
Coordonner la prise en charge immédiate en cas d’AES : Kit , chimioprophylaxie, suivi…
![Page 14: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/14.jpg)
Suivi et contrôle de l’application des actions de maîtrise
Audits
Surveillance
Evaluations
Indicateurs (suivi des AES….)
![Page 15: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/15.jpg)
Analyse d’un événement indésirable
L’analyse d’un événement n’est pas la recherche d’une sanction
L’analyse d’un EI est la recherche des causes pour la mise en place d’actions de prévention(« éviter que cela ne se reproduise »)
L’analyse favorise la transparence de tous les acteurs
![Page 16: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/16.jpg)
Erreurs humaines
L’erreur est inséparable de l’intelligence humaine (Reason, 1997)
Les erreurs de routine Les erreurs de connaissance
– Application, manque de connaissances Approche positive de l’erreur et non
punitive
![Page 17: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/17.jpg)
Analyse d’un événement indésirable
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
![Page 18: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/18.jpg)
Patient
Soignants
Équipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Contexte institutionnel
incident
Analyse appliquée aux évènements indésirables liés aux soins
D’après J. Reason
![Page 19: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/19.jpg)
Méthode ALARM(Association of Litigation And Risk Management)
Conditions latentes
Facteurs contributifs
Causes immédiates
Contexte institutionnel
Facteurs influençant la pratique clinique
Réalisation des soins
Barrières Défenses
incident
Ressources
Organisation
Culture qualité
Environnement de travail
Facteurs d’équipe
Facteurs individuels
Facteurs liés aux tâches
Facteurs liés au patient
Problème dispensation
soins
dérives
erreurs
D’après C Vincent et al., 2005
![Page 20: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/20.jpg)
Récupération– Détection
• …• Barrières ayant fonctionné
– Conséquences – Prise en charge des conséquences– Information du patient– Traçabilité dossier patient
• De l’événement• De l’information délivrée au patient et ou à ses proches
– Evitabilité Causes immédiates de l’incident
– …– Barrières n’ayant pas fonctionné
Trame d’analyse (1)
![Page 21: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/21.jpg)
Facteurs contributifs – Facteurs liés à l’environnement de travail– Facteurs d’équipe– Facteurs liés aux tâches– Facteurs individuels– Facteurs liés aux patients
Conditions latentes institutionnelles– Ressources – Organisation – Culture et politique qualité– …
Cadre d’analyse (2)
![Page 22: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/22.jpg)
Plan d’actions
Thèmes Actions Responsables Calendrier
Service ou pôle : Date :
![Page 23: 1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062621/551d9d90497959293b8c6731/html5/thumbnails/23.jpg)
Etudes de cas
Analyse d’un événement indésirable
– Recherche des causes
– Proposition d’un plan d’actions