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1 . Fractures diaphysaires- Fémur- Tibia
Dr Alexis NOGIER
Os long
• Epiphyse
• Métaphyse
• Diaphyse
Diaphyse
• TUBE– Corticale
– Médullaire
• Périoste• Muscles• Vaisseaux• Nerfs
Vascularisation
• Centromédullaire
• Périostée
Types de fractures
• Localisation• Type de trait
– Simple– Complexe
• Déplacement• Complication
– Ouverture cutanée– Lésion artérielle– Lésion nerveuse
Fracture diaphysaire
• Mécanisme
• Signes cliniques
• Examens complémentaires
Mécanisme de la fracture
• Terrain– Sujet fragile ?– Sportif ?
• Cinétique– Lésions associées, polytraumatisme– Complications
• Prise en charge– Délai
Signes cliniques
• Douleur– EVA, Morphine, bloc, IOT-VA
– Immobilisation+++
• Déformation• Complication• Lésions associées
Complications
• Ischémie aiguë– Artériographie urgente
• Ouverture cutanée– Parage et suture urgents
• Déficit nerveux– Exploration chirurgicale
• Syndrome de loge– Aponévrotomie urgente
Le syndrome de loge
• Douleur• Déficit nerveux• Pouls présent• Loges tendues
– Prise de pression
• Evolution dramatique !• Aponévrotomie en urgence
Lésions associées
• Lésions vitales– Choc hémodynamique– Détresse respiratoire– Atteinte encéphalique
• Lésions de proximité• Lésions éloignées
– Orthopédiques, RACHIS+++– Viscérales, vasculaires et thoraciques– Maxillo-faciales– Neurologiques
Imagerie
• Radiographies standards– Diaphyse– Articulation sous-jacente– Articulation sus-jacente
• Incidences– Face, profil (trois-quarts)
• TDM– Pour les fractures articulaires
Fractures de la diaphyse fémoraledu sujet jeune
= TRAUMA à HAUTE ENERGIE
Mécanisme
• Terrain– Jeune
• Circonstances de l’accident– AVP, Moto ++, scooter– Haute cinétique
Examen clinique
• Douleur
• IF totale
• PC brève, coma
• Déformation
• Prise en charge– SAMU– Attelle de fémur
Examen clinique
• Complications– Peau, artères, nerfs
• Lésions de proximité– Fracture du col du fémur ?– Entorse grave du genou
• Lésions associées– Polytrauma, choc hypovolémique,…
Bilan d’imagerie
• Bilan de trauma à haute cinétique– Body scan– Rachis entier
• Radiographies– Fémur– Bassin et hanche– Genou
Embolie graisseuse
• Fracture du fémur du jeune
• Mal immobilisée, retard à la fixation
• Embols de graisse dans les veines à partir du foyer de fracture
• Embolie pulmonaire
• Détresse respiratoire aiguë– Pronostic vital engagé !
Traitement
= Enclouage centro-médullaire (ECM)
URGENT
Anesthésie
• Prévoir geste hémorragique
• Bonnes voies veineuses
• Voie artérielle
• Température corporelle, couverture
• Risques d’embolie graisseuse per-op
Installation
• Attention au rachis• Prévoir un geste long
– Attention aux appuis
• Pas de position extrême– Risque de paralysie ou Sd de loge
• Table Orthopédique– Prévoir l’enclouage– Prévoir la scopie
Enclouage
• Réduction– Longueur– Rotations– Varus/valgus– Flessum/recurvatum
• Enclouage et verrouillage
En post-op immédiat
• Contrôle clinique– Stabilité du genou– Qualité de la réduction
• Contrôle radiologique
Suites opératoires
• Surveillance de la volémie et de l’anémie• Cicatrice• Rééducation
– Appui, béquillage– Mobilisation du genou et de la hanche
• Hospitalisation 10 jours
Suivi externe
• Consolidation 3 à 6 mois• Complications
– Cal vicieux rotatoire +++– Pseudarthrose– Ossification de hanche– Infection
Fracture diaphysaire fémorale sur PTH ou PTG
= sujet âgé
Mécanisme
• Chute de sa hauteur
• ATCD de PTH ou PTG
Bilan
• Bilan de fracture
• Recherche de descellement de la prothèse
Traitement
= Enclouage impossible
Traitement
• Plaque sur le fémur– Cerclages
• Changement de prothèse
• Prothèse à queue longue
Complications
• Pseudarthrose
• Infection
• Descellement de prothèse
• Glissement
Conclusion
• Haute énergie
• Hémorragie
• Embolie graisseuse
• Fracture/entorse associée
• Clou
• Cal vicieux
• 3 à 6 mois d’arrêt