-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
1/44
LEADERSHIP in PATIENT SAFETY
Lead and support your staff
LANGKAH
Dr. ADIB A YAHYA, MARSPRESIDENT
ASIAN HOSPITAL FEDERATION
( AHF )
WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS
DI RUMAH SAKIT
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
2/44
Act as a LeaderAct as a Leader,, not a Managernot a Manager,,Stop ManagingStop Managing,, Start Leading !Start Leading !
( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
3/44
TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokusyang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkansistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &asesmen hal yang potensial bermasalah
, as an s a n a agar gnmudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengaturpelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andautk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakaninformasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukanperubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
4/44
PATIENT SAFETY PATIENT SAFETY SUATU TRANSFORMASI BUDAYA.SUATU TRANSFORMASI BUDAYA.
Perubahan Budaya yang Diharapkan :Perubahan Budaya yang Diharapkan :
Culture of SafetyCulture of SafetyBlameBlame--Free CultureFree Culture
KENAPA KEPEMIMPINAN DAN DUKUNGAN YANG
BAIK SANGAT PENTING ?
Reporting CultureReporting Culture
Learning CultureLearning Culture
Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensiDiperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensimulti level dan multi dimensional yang terfokus pada misi danmulti level dan multi dimensional yang terfokus pada misi danstrategi organisasi, leadership style,serta budaya organisasistrategi organisasi, leadership style,serta budaya organisasi
It is not about doing more It is not about doing more
it is about doing things differentlyit is about doing things differently
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
5/44
Untuk menciptakan perubahan diperlukanUntuk menciptakan perubahan diperlukan
Transformasional Leadership , Transformasional Leadership ,
bukan Managershipbukan Managership
Keberhasilan Transformasi :Keberhasilan Transformasi :
PeranPeran Leadership 70 %Leadership 70 % -- 90 %90 %
PeranPeran Managership 10 %Managership 10 % -- 30 %30 %
( Kotter )( Kotter )
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
6/44
WHAT IS LEADERSHIP ?WHAT IS LEADERSHIP ?
Leadership is theLeadership is the abilityability of a person toof a person to inspireinspire andand
influenceinfluence other people to achieve a commonother people to achieve a common
objective so that people areobjective so that people are willingwilling to doto do
their best to achieve the desired endtheir best to achieve the desired end--result.result.
LEADERSHIP IS THELEADERSHIP IS THEART OF MOBILIZINGART OF MOBILIZING
OTHERS TO WANT TO STRUGGLE FOROTHERS TO WANT TO STRUGGLE FORSHARED ASPIRATIONSSHARED ASPIRATIONS
(Jim Kouzes & Barry Posnet : The Leadership Challenge)(Jim Kouzes & Barry Posnet : The Leadership Challenge)
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
7/44
What can hospitalWhat can hospital
leaders do ?leaders do ?
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
8/44
PATIENT SAFETY BAGIPATIENT SAFETY BAGI
PIMPINAN RUMAH SAKITPIMPINAN RUMAH SAKIT
-- Patient Safety harus menjadiPatient Safety harus menjadi
Wa of Life Wa of Life
ValueValue
-- CHECK LIST TENTANGCHECK LIST TENTANGIMPLEMENTASI 7 LANGKAHIMPLEMENTASI 7 LANGKAH KPRSKPRS
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
9/44
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
10/44
11
DEKLARASI/PERNYATAANDEKLARASI/PERNYATAAN
Langkah awal gerakan Patient SafetyLangkah awal gerakan Patient Safety
dimulai dengan suatu Pernyataandimulai dengan suatu Pernyataan
1
atau semacamatau semacam
Deklarasi /Pencanangan tentang Deklarasi /Pencanangan tentang
tekad untuk memulai aktivitastekad untuk memulai aktivitas
Patient SafetyPatient Safety
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
11/44
Isi pernyataan mengandung elemenIsi pernyataan mengandung elemen ::
Nyatakan bahwa Patient SafetyNyatakan bahwa Patient Safety sangat pentingsangat penting
dan menjadi prioritasdan menjadi prioritasom menom men en ang anggung awa e se uen ang anggung awa e se u
dalam Patient Safetydalam Patient Safety
Aplikasikan pengetahuan dan keterampilanAplikasikan pengetahuan dan keterampilanyang mutakhiryang mutakhir
BerlakukanBerlakukan Blameless Reporting Blameless Reporting
PercepatPercepat proses perubahanproses perubahan
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
12/44
PencananganPencananganGerakan Keselamatan PasienGerakan Keselamatan Pasien
Rumah SakitRumah SakitOlehOleh
Menteri KesehatanMenteri Kesehatan
Seminar Nasional PersiSeminar Nasional Persi
21 Agustus 200521 Agustus 2005JCCJCC
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
13/44
RS. Persahabatan
Deklarasi KPRS
Juli - 2006
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
14/44
RS. Kariadi
Semarang, 12 13 Sept 2007
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
15/44
Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klin is
Malang, 12-14 November 2007
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
16/44
Workshop Keselamatan Pasien &
Manajemen Risiko Klinis
RS. St Vincentius A. Paulo
Surabaya, 29-31 Agustus 2007
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
17/44
Workshop Keselamatan Pasien
& Manajemen Risiko Kl inis
RS PELNI
Jakarta, 14 - 16 Februari 2008
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
18/44
DeklarasiDeklarasi pasientpasient safetysafety
MingguMinggu, 30, 30 MaretMaret 20082008
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
19/44
Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen
Risiko Klinis
RSAB-HK, 1 3 April 2008
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
20/44
PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY
LEADERSHIP WALK ROUNDSLEADERSHIP WALK ROUNDS
CONCEPT :CONCEPT :
2
-- A core group, which includes theA core group, which includes the
senior executivessenior executives , joint by, joint by
one or two nursesone or two nurses..-- ConductsConducts weeklyweekly visits to different areasvisits to different areas
of the hospitalsof the hospitals
-- FocusFocus solely on safety matterssolely on safety matters
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
21/44
PERTANYAAN PERTANYAAN AWALPERTANYAAN PERTANYAAN AWAL
DALAM VISITE PATIENT SAFETYDALAM VISITE PATIENT SAFETY
1. DALAM MINGGU INI APAKAH ANDA MAMPU MEMBERIKAN1. DALAM MINGGU INI APAKAH ANDA MAMPU MEMBERIKANPELAYANAN SEAMAN MUNGKIN? JIKA TIDAK,KENAPA ?PELAYANAN SEAMAN MUNGKIN? JIKA TIDAK,KENAPA ?
2. DALAM UNIT ANDA,BAGAIMANA PELAKSANAAN KOMUNIKASI2. DALAM UNIT ANDA,BAGAIMANA PELAKSANAAN KOMUNIKASI
ANTAR PEMBERI PELAYANAN,ANTAR PEMBERI PELAYANAN,
MENDUKUNG ATAU MENGHAMBAT PELAYANAN YANG AMAN ?MENDUKUNG ATAU MENGHAMBAT PELAYANAN YANG AMAN ?
3. BAGAIMANA KEMAMPUAN UNIT ANDA UNTUK BEKERJA SEBAGAI3. BAGAIMANA KEMAMPUAN UNIT ANDA UNTUK BEKERJA SEBAGAI
TIM ?TIM ?
4. APAKAH TELAH TERJADI NYARIS CIDERA YANG HAMPIR4. APAKAH TELAH TERJADI NYARIS CIDERA YANG HAMPIRMENCEDERAI PASIEN ?MENCEDERAI PASIEN ?
5. APAKAH ADA YANG BISA KITA LAKUKAN UNTUK MENCEGAH5. APAKAH ADA YANG BISA KITA LAKUKAN UNTUK MENCEGAH
TERJADINYA KTD DIMASA DATANG ?TERJADINYA KTD DIMASA DATANG ?
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
22/44
66.. MENURUT PENDAPAT ANDA APA YANG BISA DILAKUKAN OLEH UNITMENURUT PENDAPAT ANDA APA YANG BISA DILAKUKAN OLEH UNITINI SEHARI HARI UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIENINI SEHARI HARI UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN? SEBAGAI CONTOH,DALAM PELAPORAN APAKAH? SEBAGAI CONTOH,DALAM PELAPORAN APAKAHMEMUNGKINKAN UNTUK MENDISKUSIKAN MASALAH MASALAHMEMUNGKINKAN UNTUK MENDISKUSIKAN MASALAH MASALAHKESELAMATAN,MISALNYA PASIEN DENGAN NAMA YANGKESELAMATAN,MISALNYA PASIEN DENGAN NAMA YANGSAMA,NYARIS CIDERA YANG TELAH TERJADI DSB.SAMA,NYARIS CIDERA YANG TELAH TERJADI DSB.
7. APABILA ANDA MELAKUKAN KESALAHAN APAKAH ANDA SELALU7. APABILA ANDA MELAKUKAN KESALAHAN APAKAH ANDA SELALU
PERTANYAAN AWAL.PERTANYAAN AWAL.
MELAPORKANNYA ?MELAPORKANNYA ?
8. APABILA ANDA MENCEGAH/MENEMUKAN KESALAHAN,8. APABILA ANDA MENCEGAH/MENEMUKAN KESALAHAN,
APAKAH ANDA SELALU MELAPORKANNYA ?APAKAH ANDA SELALU MELAPORKANNYA ?
9. APABILA ANDA MELAKUKAN ATAU MELAPORKAN KESALAHAN,9. APABILA ANDA MELAKUKAN ATAU MELAPORKAN KESALAHAN,
APAKAH ANDA KAWATIR AKAN AKIBAT TERHADAPAPAKAH ANDA KAWATIR AKAN AKIBAT TERHADAP
DIRI ANDA ?DIRI ANDA ?
10. APAKAH ANDA TAHU APA YANG TERJADI DENGAN INFORMASI YANG ANDA10. APAKAH ANDA TAHU APA YANG TERJADI DENGAN INFORMASI YANG ANDA
LAPORKAN ?LAPORKAN ?
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
23/44
PERTANYAAN AWAL.PERTANYAAN AWAL.
11. APAKAH ANDA TELAH MENGEMBANGKAN PRAKTEK PRAKTEK11. APAKAH ANDA TELAH MENGEMBANGKAN PRAKTEK PRAKTEKPRIBADI YANG KHUSUS UNTUK MENCEGAH TERJADINYAPRIBADI YANG KHUSUS UNTUK MENCEGAH TERJADINYAKESALAHAN ( MEMORY AIDS,DOUBLEKESALAHAN ( MEMORY AIDS,DOUBLE--CHECKING,CHECKING,
FORCING FUNCTION,DSB.) ?FORCING FUNCTION,DSB.) ?
12. APAKAH ANDA TELAH MEMBICARAKAN MASALAH MASALAH12. APAKAH ANDA TELAH MEMBICARAKAN MASALAH MASALAH
13. APAKAH PASIEN DAN KELUARGANYA MENYAMPAIKAN13. APAKAH PASIEN DAN KELUARGANYA MENYAMPAIKANKEKHAWATIRAN TENTANG KESELAMATAN ?KEKHAWATIRAN TENTANG KESELAMATAN ?
14. CAMPUR TANGAN KHUSUS SEPERTI APA14. CAMPUR TANGAN KHUSUS SEPERTI APA
DARI KEPEMIMPINAN YANG AKAN MEMBUAT PEKERJAANDARI KEPEMIMPINAN YANG AKAN MEMBUAT PEKERJAANANDA LEBIH AMAN BAGI PASIENANDA LEBIH AMAN BAGI PASIEN
15. APA YANG DAPAT MEMBUAT VISITE EKSEKUTIF INI LEBIH15. APA YANG DAPAT MEMBUAT VISITE EKSEKUTIF INI LEBIH
EFEKTIF ?EFEKTIF ?
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
24/44
MANFAAT EXECUTIVE WALKROUND :
MENINGKATKAN KEPEDULIANAKAN MASALAH MASALAH
PATIENT SAFETY
MEMPERLIHATKAN BAHWA KESELAMATAN MENJADI
PRIORITAS UTAMA BAGI MANAJER SENIOR
MEMBANTU MEMBANGUN BUDAYA ADIL DAN TERBUKA DENGANMENDORONG STAF MEMBICARAKAN INSIDEN SECARA TERBUKA
SUATU CARA UNTUK MENGUMPULKAN INFORMASI DAN PENDAPATDARI STAF AGAR PELAYANAN PASIEN LEBIH AMAN
CARA UNTUK BERBAGI INFORMASI YANG DIPEROLEH
DARI BERBAGAI UNIT DI RS.
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
25/44
RONDE KESELAMATAN PASIEN
TANGGAL RONDE : ----------------------- NAMA UNIT :- -----------------------------------
DIREKSI/SENIOR MANAGER: -------------------------------
ANGGOTA : ------------------
------------------
------------------
------------------------------------
PETUGAS YANG DIINTERVIEW :(JABATAN/FUNGSI)
------------------------------------ -----------------------------------
------------------------------------ -----------------------------------
------------------------------------ -----------------------------------
------------------------------------ -----------------------------------
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
26/44
PERTANYAAN :PERTANYAAN :
Apakah anda dapat mengingat kejadian-kejadian dalam
beberapa hari belakangan ini yang menyebabkan perpanjanganperawatan pasien?
Jawab : _________
Apakah ada kejadian nyaris cidera yang hampir melukaipasien?
Jawab : _________
Menurut pendapat anda apakah ada tindakan kita yangmenyebabkan pasien cidera akhir-akhir ini?
Jawab : __________
Pengaruh lingkungan seperti apa yang bisa membahayakanpasien berikutnya?
Jawab : ___________
Apakah ada sesuatu yang bisa kita kerjakan untuk mencegah KTD berikutnya?
Jawab : ___________
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
27/44
Menurut pendapat anda apakah ada sistem atau kondisilingkungan yang selalu menyuli tkan/ atau menyederakan
anda?Jawab : ______
Tindakan nyata & spesifik seperti apa dari pimpinan yang dapatmembuat tugas/pekerjaan anda lebih aman untukpasien?
Jawab : _______
Apakah yang bisa membuat Ronde Keselamatan Pasien inimenjadi lebih efekti f?
Jawab : ________
Apakah anda mengetahui bahwa ki ta sedang membangunbudaya tidak menyalahkan dan mengembangkan budayapelaporan yang blame free ?
Jawab : ________
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
28/44
3
TETAPKAN PIMPINAN OPERASIONAL
UNTUK PATIENT SAFETY
3
BIASANYA DITUNJUK MANAJER RISIKO ATAU
MANAJER PATIEN SAFETY
CEO SECARA PRIBADI MELAKUKAN KAJI
ULANG TERHADAP PENGALAMAN SATU
PASIEN PERTAHUN
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
29/44
INVESTIGASIPELAPORAN
KETUA TIM
PS & RM
DIKLAT
CHAMPIONS /
PENGGERAK
Alternat if
Struktur Organisasi Unit / Tim
Keselamatan Pasien &
MANAJEMEN RISIKO
di Rumah Sakit
UNIT/BAGIAN
PELAYANAN
ANGGOTA
TETAP / AD HOCK
KOORDINATOR
MANAJEMEN
RISIKO
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
30/44
4
TUNJUK PARA PENGGERAK PATIENT SAFETYDITIAP UNIT PELAYANAN
UNTUK MENUNJUKKAN BAHWA KESELAMATAN
4
BUKANLAH TUGAS DARI SATU ORANG SAJA,TIAP
DEPARTEMEN,BAGIAN ATAU UNIT PERLU MENUNJUK
SEORANG PEMIMPIN ATAU PENGGERAK UNTUK
PATIENT SAFETY
HAL INI MEMPERLIHATKAN KOMITMEN ORGANISASI
UNTUK KESELAMATAN
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
31/44
CHAMPIONS need to:
raise awareness of patient safety and develop an ethos be trained in :
- integrated risk management (described in Step 3),
- patient safety issues,
- what is meant by a safety cultureescr e n ep ;
have the resources and authority to make decisions onpatient safety locally;
understand the risks within their unit and how theyrelate to the organisational risks that can affect patientsafety;
ensure integrated risk management, quality and patientsafety are incorporated with clinical governance
processes and are followed;
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
32/44
promote the organisations being open policy(described in Step 5);
provide training and support to staff on patient
safety and communication skills;
implementing changes to improve patient
safety;
Local patient safety champions should alsomeet to share patient safety information and
issues across the organisation.
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
33/44
5
LAKUKAN BRIFING TIM
BRIFING TIM ADALAH CARA SEDERHANA BAGI STAFUNTUK BERBAGI INFORMASI TENTANG ISU ISU
PATIENT SAFETY YANG POTENSIAL DAPAT TERJADI
5
DALAM KEGIATAN SEHARI HARI
SANGAT IDEAL UNTUK DEPARTEMEN YANG
BEKERJA SECARA TIM,SAAT PERGANTIANATAU
KEGIATAN TERTENTU (MISALNYA TINDAKANOPERASI,RAWAT JALAN,BANGSAL,AMBULANS)
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
34/44
BRIEFING TIM SEHARUSNYA :
DENGAN TOPIK YANG JELAS,YAITU: PATIENT SAFETY
TERBUKA DAN ADIL TIAP ORANG DIHARGAI DANMEMILIKI KESEMPATAN BICARA
SINGKAT PALING LAMA 15 MENIT SETIAP
MULAI KERJA,PERGANTIAN ATAU TINDAKAN OPERASI
DIFASILITASI DENGAN BAIK PERLU PELATIHANSEBAGAI FASILITATOR
DIIMBANGI DENGAN KEGIATAN DE-BRIEFINGPADA AKHIR KERJA,PERGANTIAN ATAU SESSI
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
35/44
BRIEFING KESELAMATAN PASIEN
UNIT :...........................
TANGGAL : .....................
BRIEFING AWAL (SIF/SESI/KEGIATAN) :
WAKTU MULAI : ..........................WAKTU SELESAI:..............................
Isu-isu keselamatan apakah yang harus diwaspadai oleh staf hari
ini?
Jumlah isu yang dikemukakan :
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
36/44
DE-BRIEFING : (AKHIR SIF/SESI/KEGIATAN)
WAKTU MULAI : ............................... WAKTU SELESAI : .........................
PERTANYAAN UNTUK DICATAT DAN DIEVALUASI :
Ada berapa orang yang mendapati isu keselamatan terkai t dengan pengobatan
pasien?
Ada berapa orang yang mengalami nyaris cidera terkai t dengan pengobatan?
Ada berapa orang pasien yang mengajukan pertanyaan atau memberikankomentar tentang pengobatan?
Isu-isu keselamatan apa saja yang terlihat dan seharusnya dit indaklanjut i segera?
Proses apa yang harus dirubah untuk meningkatkan keselamatan pasien?
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
37/44
6.6.
CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIFCIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF
STAF PERLU UNTUK BISA BERBAGI ISU
6
TENTANG PATIENT SAFETY DALAM
SUATU LINGKUNGAN
YANG TERBUKA DAN
PERLAKUAN YANG ADIL
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
38/44
JUST CULTURE , JUST CULTURE ,
SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGANSUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN
ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKANANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUTINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT
DIHUKUM) DENGAN PERLUNYADIHUKUM) DENGAN PERLUNYA
TINDAKAN DISIPLINTINDAKAN DISIPLIN
IDTIDT
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
39/44
HUMAN ERROR PERILAKU
BERISIKO
PERILAKU CEROBOH
SLIP, LAPSE
TINDAKAN :
TIDAK MENYADARI
ADANYA RISIKO
TINDAKAN :
SECARA
SADAR/SENGAJA
MENGABAIKAN RISIKO
TINDAKAN :
LAKUKAN PERUBAHAN :
- PROCESSES
- PROCEDURES
- TRAINING- DESIGN
-
YANG
BERPERILAKU
SAFETY
-TUMBUHKAN
KESADARAN AKANSAFETY
-TINDAKAN REMEDIAL
-TINDAKAN HUKUMAN
DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
40/44
SUASANA KERJA KONDUSIFSUASANA KERJA KONDUSIF
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
41/44
BLAMING CULTUREBLAMING CULTURE
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
42/44
LEADERSHIPLEADERSHIP
ORGANIZATIONALORGANIZATIONAL
CULTURECULTURE
HEALTHCAREHEALTHCARE
SAFETYSAFETY--ENABLINGENABLING
ELEMENTSELEMENTS
ORGANIZATIONALORGANIZATIONAL
SUSTAININGSUSTAINING
SYSTEMSSYSTEMS
--HAZARD RECOGNITION &HAZARD RECOGNITION &--ORGANIZATIONALORGANIZATIONAL
WORKING INTERFACEWORKING INTERFACE
--SKILLS, KNOWLEDGE &SKILLS, KNOWLEDGE &
TRAININGTRAINING
---- REGULATIONS ®ULATIONS &
ACCREDITATIONSACCREDITATIONS
--POLICIES & PROCEDURESPOLICIES & PROCEDURES
---- PATIENT SAFETYPATIENT SAFETYIMPROVEMENT MECHANISMIMPROVEMENT MECHANISM
STRUCTURESTRUCTURE
--SELECTION, DEVELOPMENTSELECTION, DEVELOPMENT
& RETENTION& RETENTION
---- ALIGNMENTALIGNMENT
--PERFORMANCEPERFORMANCE
MANAGEMENTMANAGEMENT
---- REWARD & RECOGNITIONREWARD & RECOGNITION
--EMPLOYEE ENGAGEMENTEMPLOYEE ENGAGEMENT
SYSTEMSSYSTEMS
--MANAGEMENT SYSTEMSMANAGEMENT SYSTEMS
SOURCE :BST ANALYSISSOURCE :BST ANALYSIS
TAKING THE LEAD IN PATIENT SAFETY;TAKING THE LEAD IN PATIENT SAFETY;
THOMAS R.KRAUSE,Ph.D. and JOHN H. HIDLEY,M.D.THOMAS R.KRAUSE,Ph.D. and JOHN H. HIDLEY,M.D.
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
43/44
KESIMPULANKESIMPULAN
Patient Safety adalah suatu sistem yangPatient Safety adalah suatu sistem yangmemerlukanmemerlukan transfomasi budayatransfomasi budaya
Pivoting Point untuk menuju ke Pivoting Point untuk menuju ke
budaya Patient Safetybudaya Patient Safety
DiperlukanDiperlukan KOMITMENT KOMITMENT dandan LEADERSHIP LEADERSHIP serta LANGKAH NYATAserta LANGKAH NYATA
dari para pimpinan RSdari para pimpinan RS
-
7/24/2019 05. Langkah 2 - Memimpin & Mendukung Staf (Dr.adib 2012)
44/44
TERIMAKASIH