![Page 1: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/1.jpg)
0 1 2 3 4
25
50
75
100Glicogeno muscolare
glicogeno
FFA ematici
captazione di glucosio + FFA
Glucosio ematico
captazione glucosio captazione FFA
Contributo percentuale dei diversi substrati come fonte energetica durante esercizio fisico
ore
![Page 2: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/2.jpg)
Glucosio
Lattato Corpi chetonici
![Page 3: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/3.jpg)
NORMALE
8 12 16 20 24
180
100
ore
Gli
cem
ia (
mg
/dl)
![Page 4: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/4.jpg)
Principali ormoni coinvoltinell’omeostasi glicemica
Insulina
Glucagone Catecolamine
Cortisolo GH
iperglicemia ipoglicemia
![Page 5: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/5.jpg)
REGOLAZIONE INSULINICA DELL'UTILIZZO DI GLUCOSIO
- Tessuti insulinodipendenti (muscolo, grasso, fegato):tessuti di deposito, possono utilizzare glucosio solo in presenza di insulina
- Tessuti non insulinodipendenti (sistema nervoso, globuli rossi):tessuti vitali, utilizzano glucosio anche in assenza di insulina
![Page 6: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/6.jpg)
FEGATO Glucosio
SANGUE
SNC/GR
INTESTINO
MUSCOLO/TESS. ADIP.
Ormoni controinsulari
Insulina
_+ _+
REGOLAZIONE ENDOCRINA DELL’OMEOSTASI GLUCIDICA
![Page 7: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/7.jpg)
Principali risposte ormonali all’esercizio fisico
Si riduce: Insulina
Aumentano: Glucagone Catecolamine Cortisolo GH
iperglicemia
ipoglicemia
![Page 8: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/8.jpg)
FEGATO
Ormoni controinsulari
Insulina
_+
Glucosio
SANGUE
SNC/GR
TESSUTIINSULINODIP.
_+
REGOLAZIONE ENDOCRINA DELL’OMEOSTASI GLUCIDICA DURANTE ESERCIZIO FISICO
MUSCOLOCHE LAVORA
![Page 9: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/9.jpg)
FATTORI CHE AUMENTANO LA CAPTAZIONE MUSCOLARE DI
GLUCOSIO DURANTE ESERCIZIO
- Aumento del flusso sanguigno ai muscoli in attività
- Apertura dei capillari con aumento del letto vascolare
- Reclutamento di trasportatori del glucosio (GLUT-4)
![Page 10: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/10.jpg)
EFFETTI DELLA CONTRAZIONE SUL TRASPORTO DEL GLUCOSIO NEL
MUSCOLO
Aumentato rapporto
AMP/ATP
Attivazione Kinasi AMP-dipendente
Traslocazione GLUT4
![Page 11: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/11.jpg)
• ••••
•••••• •
•••
• • • • • • •
calcium
?
contraction
MAPK/JNKp38
Chronic adaptations?
Autocrine(no adenosine?)
Plasma membrane
paracrine• • • • • • •Glucose
?IRS-1
PI3-kinase
Rab4
GLUT4 Vesicles
Sarcoplasmatic reticulumTransverse
tubule
Insulin Exercise
Insulina e contrazione muscolare inducono la traslocazione alla superficie cellulare dei GLUT-4 con meccanismo diversi
![Page 12: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/12.jpg)
Tra
spor
to (
nmol
/g m
in)
glucosio (mmol/l)
riposo
citocalasina B
contrazioni (48/min)
riposo+insulina (10mU/ml)
0
100
200
300
400
0 10 20 30
(da Nesher et al, 1985)
contrazioni+insulina
Effetti di insulina e/o contrazione muscolare sulle curve dose-risposta fra concentrazione di glucosio e trasporto del
glucosio nel muscolo in vitro
![Page 13: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/13.jpg)
Catecolamine ()
ESERCIZIO FISICO(Intenso)
RIDUZIONE INSULINEMIA
Effetti metabolici
• aumento produzione epatica di glucosio• aumento lipolisi• aumento rilascio tessutale aminoacidi• conservato effetto su utilizzazione del glucosio nel
muscolo in attività
![Page 14: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/14.jpg)
Ruolo degli ormoni controinsulari nell’adattamento all’esercizio fisico
Effetti emodinamici• aumento gettata cardiaca• ridistribuzione del flusso sanguigno
Effetti metabolici• aumento glicogenolisi muscolare• aumento produzione epatica di glucosio• aumento lipolisi e chetogenesi• riduzione utilizzazione del glucosio
Effetti ventilatori• broncodilatazione• aumento frequenza respiratoria
![Page 15: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/15.jpg)
Produzione epatica
di glucosioGlicemia
Captazione muscolare di glucosio
Cervello
Regolazione ormonale del flusso di glucosio durante esercizio fisico
Esercizio
+Insulina
- +
GlucagoneCatecolamine
Adrenalina
+ -
+
-
![Page 16: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/16.jpg)
Effetti acuti dell’esercizio fisico sulla produzione e utilizzazione di glucosio
• Aumento utilizzazione muscolare di glucosio, malgrado la riduzione dei livelli di insulina (aumento sensibilità periferica all’insulina)
• Nell’esercizio protratto riduzione progressiva della glicemia
• Graduale sostituzione del glucosio con gli acidi grassi come substrato energetico muscolare
• Aumento produzione epatica di glucosio (glicogenolisi + neoglucogenesi), a bilanciare l’aumentato consumo e garantire l’apporto del substrato per muscolo e SNC
![Page 17: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/17.jpg)
DIABETE MELLITOTipo 1 :
carenza assoluta di insulina- esordio in genere in età giovane- peso in genere normale
Tipo 2 :carenza relativa + inefficacia dell’insulina (insulinoresistenza)
- esordio in genere in età adulta/senile- spesso associato a obesità
![Page 18: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/18.jpg)
Steve Redgrave5 volte oro olimpico nel canottaggio
(1984,1988,1992,1996,2000)
Diabete tipo 1
![Page 19: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/19.jpg)
Atleta Allenatore
Diabetologo Dietista
Il team per l’atleta affetto dadiabete tipo 1
![Page 20: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/20.jpg)
Mortalità a 7 anni in pazienti diabetici di tipo 1 (n=548) suddivisi in quintili di attività fisica
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5
p=0.001
Quintili di attività fisica
%
(Moy et al, 1993)
![Page 21: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/21.jpg)
FEGATO Glucosio
SANGUE
SNC/GR
MUSCOLO/TESS. ADIP.
Ormoni controinsulari
Insulina
_+ _+
REGOLAZIONE ENDOCRINA DELL’OMEOSTASI GLUCIDICA
Insulina esogena
![Page 22: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/22.jpg)
Fattori che influenzano la risposta glicemica all’esercizio nel diabete tipo 1
• terapia insulinica– tipo di insulina e dose– distanza di tempo dalla somministrazione– sito di iniezione (evitare arto esercitato)
• controllo metabolico del momento• alimentazione prima e durante l’esercizio• intensità e durata esercizio
• temperatura esterna
![Page 23: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/23.jpg)
Effetti dell’esercizio fisico su insulinemia e glicemia nel diabete tipo 1
.
.
0
3
6
9
12
0 40 80 120 160
glicemia (mmol/l)
minuti
esercizio esercizio
(Ronnemaa e Koivisto, 1988)
insulina/colazione
riposoesercizio
![Page 24: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/24.jpg)
Andamento dell’insulinemia durante esercizio nel diabete insulino-trattato
soggetto non diabetico
ipoinsulinemia
iperinsulinemia
normoinsulinemia(stabile)
durata esercizio
insu
linem
ia
![Page 25: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/25.jpg)
Inconvenienti di un eccesso di insulina durante esercizio fisico
• aumento captazione di glucosio indotto dalla attività muscolare, con rischio di ipoglicemia (che persiste anche dopo l’esercizio)
• inibizione mobilizzazione acidi grassi, con ridotta disponibilità di substrati energetici alternativi al glucosio
![Page 26: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/26.jpg)
GlucagoneCatecolamine
Adrenalina
Produzione epatica
di glucosio
Glicemia
Esercizio
Captazione muscolare di glucosio
Cervello
Regolazione ormonale del flusso di glucosio durante esercizio fisico in un soggetto diabetico tipo 1 con iperinsulinemia
+ +-
+
Insulina
+-
![Page 27: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/27.jpg)
Inconvenienti di una mancanza di insulina durante esercizio fisico
• ridotta captazione di glucosio nel muscolo che lavora, con scadimento della performance
• mancato bilanciamento effetto iperglicemiz- zante degli ormoni controinsulari, con aumento della glicemia
• eccessiva mobilizzazione di acidi grassi, con aumentata sintesi chetoacidi e rischio acidosi
![Page 28: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/28.jpg)
GlucagoneCatecolamine
Adrenalina
Produzione epatica
di glucosio
Glicemia
Insulina Esercizio
Captazione muscolare di glucosio
Cervello
Regolazione ormonale del flusso di glucosio durante esercizio fisico in un soggetto diabetico tipo 1 con ipoinsulinemia
+
Chetonemia
+-
+
- +
![Page 29: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/29.jpg)
Principali fattori determinanti il tipo di risposta della glicemia all’esercizio in pazienti con diabete tipo 1
• Riduzione della glicemia- iperinsulinemia relativa- esercizio protratto (>30-60 min) o intenso- distanza dal pasto > 3h/mancanza di spuntini
• Glicemia stabile- esercizio di breve durata- insulinemia e alimentazione adeguate
• Aumento della glicemia - ipoinsulinemia - esercizio estenuante - eccesso di carboidrati prima/durante esercizio
![Page 30: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/30.jpg)
Massimo carico di lavoro permesso nei diabetici
• Fino alla stanchezzaSenza complicanze
• I parametri cardiovascolari e metabolici devono restare negli intervalli di normalità
Con complicanze
![Page 31: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/31.jpg)
Possibili alterazioni che possono ridurre la capacità di esercizio nei diabetici
• attività neuromuscolare • neuropatia autonomica
• attività cardiocircolatoria • cardiopatia diabetica
• attività respiratoria • capacità respiratoria
• metabolismo • iper-ipoinsulinemia
• risposta controregolatoria • alterazioni ormoni controregolatori
![Page 32: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/32.jpg)
Esercizio fisico e diabete tipo 1Principi fondamentali da seguire
• Avere una buona conoscenza della malattia e degli effetti dell’esercizio• Intensificare l’autocontrollo in occasione dell’esercizio per prevenire effetti metabolici sfavorevoli e per saggiare la risposta individuale allo sforzo e ai provvedimenti adottati• Assumere supplementi di carboidrati nel corso dell’esercizio in caso di sforzo protratto o sintomi di ipoglicemia• Sottoporsi a controlli medici regolari• Rendere nota la malattia ad un compagno/allenatore• Evitare sport particolari (roccia, immersione subacquea)
![Page 33: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/33.jpg)
Attività fisica nel diabete insulino-trattato
- automonitoraggio -
• controllare le urine prima (chetonuria)
• controllare la glicemia prima (eventualmente durante)
e dopo
Attenzione all’ipoglicemia durante e dopo l’esercizio
![Page 34: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/34.jpg)
Attività fisica e diabete tipo 1Norme pratiche generali
- controllare la glicemia e la chetonuria prima di iniziare l’esercizio fisico• con chetonuria: NO ESERCIZIO FISICO• con glicemia non elevata: INGERIRE CHO
- al primo segno di malessere assumere bevande zuccherate o caramelle
![Page 35: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/35.jpg)
Attività fisica e diabeteAdattamento della terapia
- Se si somministra la dose abituale di insulina, durante l’esercizio fisico sostenuto la glicemia
può diminuire di 2-4 mg/dl/min
- Sperimentare le reazioni individuali all’esercizio fisico e verificare la risposta ai vari aggiustamenti adottati
- Ridurre la dose di insulina (precedente ed eventualmente successiva all’esercizio fisico) con criteri vari a seconda dello schema di terapia e
della glicemia
- Evitare le miscele di insulina (rapida + lenta)
![Page 36: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/36.jpg)
Esercizio fisico programmato nel diabete insulino-trattato
1.Ridurre del 20-40% la dose di insulina pronta precedente
2. Iniziare l’attività fisica 1-2 ore dopo il pasto
3. Iniettare l’insulina in zone non interessate dall’attività fisica
4.Nelle ore successive assumere un supplemento di carboidrati, se necessario (misurare glicemia)
![Page 37: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/37.jpg)
Esercizio fisico non programmato nel diabete insulino-trattato
1. Controllare chetonuria e glicemia
2. Se vi è chetonuria non effettuare l’esercizio
4. Se la glicemia e >140 mg/dl, iniziare l’esercizio e assumere CHO dopo 20-30 minuti
5. Se l’esercizio fisico è intenso e protratto, ridurre del 30% la dose insulinica successiva e/o aumentare l’apporto di CHO
3. Se la glicemia è <140 mg/dl, ingerire 10-20 g di carboidrati (CHO) subito e quindi ogni 20-30 minuti
![Page 38: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/38.jpg)
Quantità di alimenti con un contenuto in carboidrati di circa 10 g
Alimento Peso in grammi
121215100130200
CrackerFette biscottatePaneMelaAranciaLatte
![Page 39: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/39.jpg)
DIABETE MELLITO
Tipo 1 :carenza assoluta di insulina
- esordio in genere in età giovane- peso in genere normale
Tipo 2 :carenza relativa + inefficacia dell’insulina (insulinoresistenza)
- esordio in genere in età adulta/senile- spesso associato a obesità
![Page 40: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/40.jpg)
Effetti di una singola seduta di esercizio sulla omeostasi glucidica
• Aumento marcato dell’utilizzazione del glucosio• Aumentata sensibilità all’insulina per la
captazione del glucosio
Gli effetti possono persistere per diverse ore dopo la cessazione dell’esercizio
![Page 41: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/41.jpg)
Modificazioni della glicemia e dell’insulinemia durante esercizio fisico prolungato in pazienti con diabete tipo 2
5
10
15
20
25
-15 0 60 120 1803
4
5
6
7
8
-15 0 30 60 90 120 150 180
Glicemia (mmol/l)
minuti minuti
Insulinemia (mU/l)
controlli
diabetici
controlli
diabetici
(Devlin et al, 1987)
![Page 42: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/42.jpg)
Effetti metabolici positivi a lungo termine dell’esercizio fisico aerobico
• Aumento della sensibilità insulinicaaumento massa magra aumento capillarizzazione muscolareaumento trasportatori di glucosio nel muscoloaumento attività glicogeno-sintasi
• Modificazioni anti-aterogene del profilo lipidicoaumento colesterolo HDLriduzione colesterolo LDLriduzione trigliceridi
![Page 43: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/43.jpg)
Mitocondri e secrezione insulinica
ATP/ADP conseguente a ingresso e utilizzo glucosio determina la
chiusura dei canali del K+ ATP-sensibili.
depolarizzazione della membrana
Apertura canali del Ca2+ voltaggio-dipendenti
[Ca2+]
esocitosi granuli insulina
L’insulina viene stoccata come PROINSULINA in granuli secretori ed elaborata nella forma biologicamente attiva e secreta sotto lo stimolo del glucosio
L’ATP PRODOTTO DAI MITOCONDRI NELL’OSSIDAZIONE DEL GLUCOSIO MODULA LA SECREZIONE INSULINA
![Page 44: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/44.jpg)
PREVALENZA DI DISORDINI METABOLICINEL DIABETE TIPO 2
(Verona NIDDM Complications Study, n=1780)
Sovrappeso e obesità
Adiposità centrale
Ipertensionearteriosa
Dislipidemia0
20
40
60
80
%
![Page 45: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/45.jpg)
ATEROSCLEROSI E SINDROME METABOLICA
obesità diabete dislipidemia
ipertensione iperuricemia trombofilia
ATEROSCLEROSI
![Page 46: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/46.jpg)
RISCHIO E FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI IN MASCHI DIABETICI DI ETA’ >40 anni
(Framingham Study, 1979)
-
Pro
bab
ilità
di C
HD
in 8
ann
i (%
)
0
10
20
30
40
50
60
Fumo
P.A. sistolica
Colesterolo
135
185
2% nei non-diabeticisenza fattori di rischio
3%
-
195
185
8 %
-195
336
33 %
+195
336
46 %
32 %non
diabetici
![Page 47: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/47.jpg)
Perché consigliare l’attività fisica al soggetto diabetico?
• Migliora il controllo glicemico
• Migliora il profilo cardiovascolare
• Riduce l’incidenza delle complicanze croniche
• Migliora l’aspettativa di vita
• Migliora il senso di benessere psico-fisico
![Page 48: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/48.jpg)
Effetti del training sul metabolismo energetico
• Aumento dell’ossidazione dei lipidi
• Diminuzione relativa dell’utilizzazione del glucosio
• Minore produzione di acido lattico
![Page 49: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/49.jpg)
Effetti favorevoli dell’esercizio fisico sui fattori di rischio cardiovascolare nel diabete tipo 2
• Riduzione glicemia• Aumento sensibilità insulinica• Riduzione colesterolo LDL e trigliceridi• Aumento colesterolo HDL• Riduzione tessuto adiposo, specie viscerale• Riduzione fattori trombofilici• Controllo dell’ipertensione (lieve)
Riduzione mortalità cardiovascolare
![Page 50: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/50.jpg)
Peculiarità del diabete tipo 2 in relazione all’esercizio fisico
L’esercizio ha effetti benefici sui meccanismi patogenetici della malattia e sui fattori di rischio cardiovascolare associati al diabete: è uno strumento di cura.
•
Non vi è ipoinsulinemia assoluta: difficilmente l’esercizio può precipitare uno scompenso metabolico.
•
• L’eventuale iperinsulinemia è in genere conseguenza dell’insulinoresistenza e si riduce con il miglioramento della sensibilità insulinica (non è così se farmaco-indotta)
![Page 51: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/51.jpg)
Ruolo preventivo sul rischio CV dell’esercizio fisico
• Aumentata sensibilità all’insulina (aumentata sintesi dei glucotrasportatori GLUT-4, aumentata glicogenosintesi, aumento della capillarizzazione muscolare )
• Riduzione del peso
• Riduzione del tessuto adiposo, soprattutto viscerale
• Controllo dell’ipertensione (lieve)
• Riduzione del fibrinogeno
• Migliore performance cardiorespiratoria
• Modificazioni anti-aterogene del profilo lipidico (riduzione colesterolo totale e LDL, aumento HDL, riduzionei trigliceridi)
![Page 52: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/52.jpg)
Attività fisica nella cura del diabete tipo 2 Norme generali
L’attività fisica intensa non è necessaria; anche le passeggiate comportano vantaggi metabolici
L’attività fisica va consigliata e valutata singolarmente
![Page 53: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/53.jpg)
Malgrado una robusta evidenza scientifica che l’attività fisica è molto benefica per le persone con diabete tipo
2 è difficile trasferire questi principi nella pratica
• Pazienti in genere anziani e sedentari (abitudini inveterate, bassa potenza aerobica, complicanze, comorbidità)• Scarsa cultura dell’esercizio in Italia (scarso valore percepito, nessuna formazione medica)• Problemi logistici (struttura urbana, scarsità di strutture e di personale formato)• Non incentivazione da parte del SSN (costo)
![Page 54: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/54.jpg)
Exercise and Type 2 DiabetesACSM & ADA Joint Position Statement
• Attività aerobica: almeno 3 ma meglio 5 giorni/settimana, per almeno 150 min/settimana (o 60-75 min se vigorosa)
• Se moderata, considerare intensificazione (>60% VO2 max)• Attività di forza: da associare all’attività aerobica, almeno 2 ma
meglio 3 giorni/settimana, per migliorare forza e az. insulinica• Moderata (50% 1-RM) o vigorosa (75-80% 1-RM)• Se autogestita può essere meno efficace per controllo
metabolico, adeguata per massa muscolare e forza • Lenta progressione fino a 1-4 serie di 8-10 ripetizioni di 5-10
esercizi, con uso di macchine di resistenza e pesi liberi, a carico dei principali muscoli di arti superiori, arti inferiori e tronco
Colberg et al, Diabetes Care, December 2010
![Page 55: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/55.jpg)
Rischi connessi con l’esercizio fisico nel diabete tipo 2
• Aggravamento complicanze croniche severe (retinopatia, piede diabetico)
• Evento cardiovascolare acuto• cardiopatia ischemica (silente!)• neuropatia autonomica
• Traumi muscolo-scheletrici
• Ipoglicemia (anche tardiva, interazione con insulina, sulfoniluree, glinidi)
![Page 56: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/56.jpg)
Attività fisica nella cura del diabete tipo 2Indagini preliminari
1.Retinopatia
2.Nefropatia
3.Coronaropatia (forme silenti!) e macroangiopatia
4.Neuropatia somatica
5.Neuropatia autonomica
Valutare la presenza e la gravità di:
![Page 57: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/57.jpg)
Esercizio fisico e diabete tipo 2Precauzioni da adottare
• Sottoporsi a visita medica preliminare
• Se non vi sono sufficienti elementi di giudizio relativi alle complicanze privilegiare attività di intensità moderata
• Effettuare autocontrollo glicemico in caso di terapia farmacologica con insulina o farmaci che stimolano il rilascio di insulina
![Page 58: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/58.jpg)
Il problema della neuropatia autonomica• Altera il compenso emodinamico allo sforzo• Si associa ad un aumentato rischio cardiovascolare e di
lesioni al piede• Interferisce con la possibilità di usare la frequenza
cardiaca come indice di intensità dello sforzo• Comporta una ridotta capacità di contrastare e percepire
l’ipoglicemia • Può provocare incoordinazione temporale fra effetto dei
farmaci ipoglicemizzanti e assorbimento dei nutrienti• Può comportare difficoltà nel controllo termico
Necessario non far superare livelli di attività fisica percepiti come sforzo moderato
![Page 59: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/59.jpg)
-60 0 70 130 1900
6
7
9
10
11
8
esercizio
Glibenclamide
*
SE
0-60 0 70 130 190
30
40
60
70
80
20
50
esercizio*
Glibenclamide
S+E
S+E
E
S
Glicemia (mmol/l) Insulina (pmol/l)
minuti minuti(Larsen et al, Diabetes Care 1999)
Interazione fra sulfoniluree ed esercizio sull’omeostasi glucidica nel diabete
Dopo glibenclamide (S)Dopo 60’ di cicloergometro (E)Esercizio + glibenclamide (S+E)
![Page 60: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/60.jpg)
-60 0 70 130 190
0.2
0.3
0.5
0.6
0.7
0.1
0.4
0.0
*Glibenclamide
minuti
esercizio
**
**
**
*
*
FF
A (
mm
ol/l)
S+E
E
S
(Larsen et al, Diabetes Care 1999)
Concentrazioni plasmatiche di FFA in 8 pazienti studiati in 3 occasioni: dopo glibenclamide (S), dopo esercizio fisico (E) e dopo sulfonilurea combinata con esercizio fisico (S+E)
![Page 61: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/61.jpg)
Rischio relativo di diabete tipo 2 in 5990 maschiin base all’attività fisica e al BMI
<500500-1999
≥2000
<24
24-25.9
≥26
0
0,5
1R
isch
io r
elat
ivo
Attività fisica(Kcal/settimana)
p=0.007
BMIp<0.0001
(Helmrich et al, NEJM 1991)
![Page 62: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/62.jpg)
Cambiamenti nel peso e nell’attività fisica in 3234 soggetti con IGT assegnati a un programma intensivo di modifica dello stile di vita*,
metformina o placebo
Diabetes Prevention Program, NEJM 2002
peso (kg)
anni
-8
-6
-4
-2
0
2
4
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0anni
Placebo
Metformina
0
2
4
6
8
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Placebo
Metformina
Stile di vita
Stile di vita
Attività fisica (MET/h/settimana)
* dieta ipocalorica ipolipidica (obiettivo: calo ponderale≥7%) + attività fisica moderata ≥150 min/settimana
![Page 63: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/63.jpg)
Effetto della modifica dello stile di vita o della terapia con metformina sulla comparsa di diabete tipo 2
in 3234 soggetti con IGT
anni
(%)
Placebo
0
10
20
30
40
0.50 3.5 4.01.0 1.5 2.0 2.5 3.0
Stile di vita
Diabetes Prevention Program, NEJM 2002
Metformina
p<0.001
![Page 64: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/64.jpg)
-34%
-18%
anni
Lancet, November 2009
Stop RCT Frequenza cumulativa di diabete a 10 anni nel Diabetes Prevention Program-58%
-31%
![Page 65: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/65.jpg)
Chi può beneficiare maggiormente dell’esercizio fisico nella prevenzione del diabete tipo 2?
• Soggetti con ridotta tolleranza glucidica
• Soggetti con pregressa alterata tolleranza glucidica, attualmente normali
• Gemelli omozigoti di diabetici tipo 2
• Fratelli, figli di diabetici tipo 2
• Soggetti obesi
• Madri di figli con macrosomia
• Soggetti di gruppi etnici con aumentata prevalenza di diabete tipo 2
![Page 66: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/66.jpg)
Cornelissen & Fagard, Hypertension 2005; 46: 667
mm
ol/
lm
mo
l/l -0.04
-0.078-0.11
-0.15
-0.31
0.032
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1Col tot Col HDL Col LDL TG Glucosio HOMA
Metanalisi degli studi randomizzati sugli effetti dell’attività fisica aerobica sui parametri metabolici
-0.4
-0.2
0
(Soggetti sedentari sani/ipertesi; esercizio unico intervento; durata >4sett.)
72 trial; 3936 soggetti
![Page 67: 0 1 2 3 4 25 50 75 100 Glicogeno muscolare glicogeno FFA ematici captazione di glucosio + FFA Glucosio ematico captazione glucosio captazione FFA Contributo](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062418/5542eb58497959361e8c2770/html5/thumbnails/67.jpg)
-2,4-1,7
-6,9
-1,6 -1,7
-4,9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Normotesi Preipertesi Ipertesim
mH
g
PAS PAD
Cornelissen & Fagard, Hypertension 2005; 46: 667
Metanalisi degli studi randomizzati sugli effetti dell’attività fisica aerobica sui valori pressori