ASESMEN AWAL KEPERAWATAN(Diisi oleh perawat KKJ Tanggal .................................. .....jam ......................WIB
SumberInformasi Auto anamnesis Hetero anamnesis dari................................(Hubungan .............................)
ALASAN KUNJUNGAN
Tidak bisa tidur
Marah- marah
Mudah tersinggung
Merusak alat-alat rumah tangga
Mengancam lingkungan
Mengancam/mencoba bunuh diri
Malas berinteraksi
Tidak mau merawat diri
BAB/BAK sembarangan
Mengumpulkan barang “
Keluyuran
Bicara sendiri
Tertawa sendiri
Merasa malu / minder
Makan berlebih
Tidak mau makan
Merasa curiga
Merasa sbg orang hebat
Banyak kata/bicara
Bicara kacau/nglantur
Cemas / Ketakutan
Lain-lain, jelaskan ....................................................................................................................................
RIWAYAT BIOLOGIS/FISIK
Mobilitas fisik
Jalan tanpa bantuan Jalan dg bantuan Kursi roda Tempat tidur dorong
Pengkajian nyeri :
tidak ada Ada : Ringan Sedang Berat Jelaskan (PQRST) .............................................................................................
Pengkajian risiko jatuh
tidak ada Ada : Jelaskan ...............................................................................................................
Pengkajian melakukan kekerasan
tidak ada Ada : (Modiffied Overt Agression Scale/MOAS) Agresi verbal Agresi terhadap properti Agresi terhadap diri sendiri Agresi terhadap orang lain
Pengkajian resiko lari
Rendah Sedang Tinggi
Riwayat sakit fisik
Tidak Ya: Hipertensi Jantung Diabetes Asthma Lain-lain ..........................................................................
RIWAYATPSIKOLOGIS
Status psikologis
Tenang Cemas Takut Sedih Marah Lain-lain ...............................
Pengalaman tdk menyenangkan
Kekerasan fisik Kekerasan seksual Perceraian Kehilangan Konflik peran Penelantaran Lain- lain, jelaskan .................................................................................
Motivasi Tinggi Sedang Rendah Tidak ada motivasi RIWAYATSOSIAL
Tinggal dengan
Keluarga Panti/yayasan Sendiri Orang lain ...................................
Hubungan dengan keluarga
Baik Tidak baik
Hubungan dengan lingkungan
Baik Menarik diri Partisipasi sosial berkurang
Dukungan sosial
Dukungan keluarga/Kelompok (+) Dukungan keluarga/Kelompok (-)
RIWAYAT SPIRITUAL
Nilai dan keyakinan : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN TTV
TD : ........ / ........ mmhg Nadi : ........ x/mnt RR : ....... x/mnt Suhu : ....... º C
TB : .......... Cm BB : .......... Kg
Belum dapat diukur karena .......................................................................................................
PREFERENSIKELUARGA
Hal-hal khusus yang diminta keluarga : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko Perilaku Kekerasan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Gangguan Proses Pikir : Waham Isolasi Sosial Harga Diri Rendah kronik Risiko Bunuh Diri Defisit Perawatan Diri Kerusakan Komunikasi Verbal
Regiment terapeutik tidak efektif Ansietas Berduka Keputusasaan Koping Individu tidak efektif Koping Keluarga tidak efektif ..................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN(Sesuai Pedoman Standar Asuhan Keperawatan di RSJ RW)
Lawang, Tanggal ........................ ......Jam .............WIB Perawat yang melakukan pengkajian
(..........................................................)