胃十二指肠溃疡的外科治疗 Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer
浙江大学邵逸夫医院 普外科王观宇
概述• 胃十二指肠溃疡( gastroduodenal ulcer )
是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损
• 溃疡病有急、慢二种类型• 急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合• 慢性溃疡病多持续较久,非经特殊治疗很难愈合,
有可能发生各种严重的并发症,临床上常见多属此型
• 多数溃疡病发生在十二指肠球部,少数发生在胃的幽门与小弯,比为 3 ~ 4∶1
消化性溃疡的治疗历史
• 20 世纪初期,紧张压力和饮食引起 治疗住院卧床休息、温和的食物
20 世纪中叶,胃酸的作用 制酸治疗 1977 年 H2 receptor antagonist cimetidine
80% to 95%, after 6 to 8 weeks of therapy
1980s proton pump inhibitors (PPIs)
停药一年后溃疡复发高 a chronic, incurable disorder characterized by frequent exacerbations and remissions.
消化性溃疡的治疗历史
• 1984 年 Marshall and Warren 发现 Helicobacter pylori 和胃炎、消化性溃疡的关系 革命性的进步
• 目前, HP 认为是消化性溃疡最重要的病因
• Curing the infection not only heals peptic ulcer but also prevents ulcer relapse.
• 近 20 年来,采用外科手术治疗消化性溃疡越来越少,主要针对溃疡引起的严重并发症:出血、穿孔和梗阻
外科治疗的适应症• Peptic ulcer disease refractory to
medical management
• Suspicion of malignancy
• Management of peptic ulcer disease complications
• Bleeding peptic ulcer 73%
• Perforated peptic ulcer 9%
• Gastric outlet obstruction 3%
Controversial indications
• Intolerance or noncompliance with a medical regimen
• High risk for ulcer complications, such as transplant recipients and those who are steroid-dependant or NSAID-dependent
• Giant gastric or duodenal ulcer (although most of these can be healed with medical therapy)
• Patient preference (very unusual)
发病机理
• 胃酸 迷走神经张力 胃泌素 壁细胞
• 粘膜屏障 粘膜上皮细胞前 上皮 上皮细胞后 NSAID 、激素、胆汁酸盐、酒精
• 幽门螺旋杆菌( helicobacter pylori , HP )
胃溃疡 70% ,十二指肠溃疡 90%
1979.4
1981
1984.4.5
2005
人是这种病菌的惟一自然宿主
J Robin Warron and Barry J. Marshall
壁细胞较正常人多
胃排空过快
迷走神经过度兴奋
十二指肠溃疡十二指肠溃疡
十二指肠液反流
壁细胞功能异常
胃潴留
胃溃疡胃溃疡
HP 感染
十二指肠溃疡的外科治疗
临床表现•中青年•有周期性发作,秋冬,冬春好发•疼痛有节律,进食后 3 ~ 4 小时发生,抗酸药进食后缓解
•饥饿痛,夜间痛
外科治疗
手术指征:1.非单纯性十二指肠溃疡,即并有各种严重合并症如,大出血,穿孔,瘢痕性幽门梗阻
2.内科正规治疗无效,即顽固性溃疡3.病程漫长,发作频繁,每次发作持续时间较长者,避免过久内科治疗增加出现并发症的危险
胃大部切除术
手术方式
高选择迷走神经切断术
三、胃溃疡的外科治疗
临床表现• 发病年龄比十二指肠溃疡高 15~ 20年,多见于40~ 60岁
• 基础胃酸分泌低 1.2mmol/L• 腹痛,节律性较十二指肠溃疡差• 进食后 0.5~ 1 小时开始痛,持续 1 ~ 2 小时• 进食不缓解• 年龄大者,溃疡症状不典型,疼痛由规律变为不规律持续痛,消瘦,乏力要警惕恶变可能,恶变机会 5%
外科治疗
手术指征:1.经内科系统治疗 3 个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者
2.穿孔,大出血,瘢痕性幽门梗阻3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过 2.5cm,高位溃疡,或复合溃疡
4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变
胃溃疡分型• I 型 胃角部
• II 型 常与十二指肠溃疡合并存在,紧靠幽 门部• III 型 胃窦部
• IV 型 高位,胃上部 1/3
保留溃疡术式:旷置式胃大部切除术和胃迷走神经切断加幽门成形术
手术方式
切除溃疡术式:溃疡切除, BI或BII式胃肠道重建
急性胃十二指肠溃疡穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcers)
胃十二指肠溃疡的严重并发症,常见的外科急腹症
病因和病理 十二指肠溃疡 90%球部前壁,十二指肠后壁溃疡穿入胰腺 胃溃疡 60%胃小弯 40%胃窦或其它部位
大量胃内容物流入腹腔 化学性腹膜炎 6-8小时细菌生长,细菌性腹膜炎
临床表现
• 穿孔多在夜间空腹或饱食后发生• 骤起上腹部刀割样巨痛,很快扩散至全腹部• 面色苍白,出冷汗,脉搏细速,血压下降伴恶心、呕吐
• 因消化液沿升结肠旁向下流,引起右下腹部疼痛 - 和阑尾炎鉴别
• 两阶段:初期是化学性刺激所致,之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重
体格检查
• 视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失• 触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直
• 叩诊肝浊音界缩小或消失,移动性浊音• 听诊肠音减弱消失辅助检查WBC、 AMY、 X 线:腹立位平片80%可见膈下游离气体
诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断
鉴别诊断1.急性胰腺炎 淀粉酶、 CT2.急性胆囊炎 Murphy征、 B 超3.急性阑尾炎 转移性右下腹痛4.胃癌穿孔
治疗1. 非手术治疗
2
空腹穿孔
1
临床表现轻,腹膜炎体征趋于局限
3
不属于顽固性溃疡
4
全身条件差,难以耐受麻醉与手术者
观察病情变化 观察病情变化 6-86-8 小时无好转小时无好转或加重,手术或加重,手术
针灸
抑酸剂
水、电解质平衡
胃肠减压
抗生素
2. 手术治疗( 1 )穿孔修补术:开腹方式和腹腔镜方式
1
一般条件差,伴有心肺肝肾重要脏器严重疾病
3
腹腔内炎症重以及胃十二指肠严重水肿
4
行根治手术风险较大者
2
穿孔时间超过 8-12小时
( 2 )根治性手术 胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术
1 3
此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易狭窄
4
疑有恶变
2
病史长,反复发作曾经有溃疡出血或穿孔病史
一般情况好,穿孔在 8-12小时以内,水肿轻
非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗
临床表现轻,腹膜炎局限;空腹穿孔;不属于顽固性溃疡;全身条件差,难以耐受麻醉与手术者
临床表现轻,腹膜炎局限;空腹穿孔;不属于顽固性溃疡;全身条件差,难以耐受麻醉与手术者
一般状态差,伴有重要脏器疾病;穿孔时间超过8-12 小时;腹腔内炎症重;胃十二指肠严重水肿
一般状态差,伴有重要脏器疾病;穿孔时间超过8-12 小时;腹腔内炎症重;胃十二指肠严重水肿
YesYes NoNo
NoNoYesYes
胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔
措施: 胃肠减压
水、电解质平衡 加强营养
抑酸剂 广普抗生素
措施: 胃肠减压
水、电解质平衡 加强营养
抑酸剂 广普抗生素
穿孔修补术: 开腹
腹腔镜
穿孔修补术: 开腹
腹腔镜
根治性手术: 胃大部切除术
迷走神经切断术
根治性手术: 胃大部切除术
迷走神经切断术
胃十二指肠溃疡大出血
占上消化道出血的 20%其中 5% ~ 10%要外科手术治疗
病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血十二指肠为球部后壁 胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动
脉分支
胃溃疡为胃小弯处 胃右或胃左动脉分支
临床表现有溃疡病史者出现呕血、便血体格检查休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下
降、呼吸急促腹部查体:轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等诊断呕血、便血胃镜检查 出血 24小时内阳性率 70%~ 80% ( Precise
preoperative localization of the bleeding source is essential )
动脉造影 (不推荐钡餐造影)
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡出血胃十二指肠溃疡出血
门静脉高压门静脉高压
胃癌破裂出血胃癌破裂出血
胆道出血胆道出血
贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂
应激性溃疡应激性溃疡
治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发1. 非手术治疗( 1 )补充血容量( 2 )给氧、镇静、抑酸治疗: H2受体抑制剂、 PPI、生长抑素、正肾冰盐水
( 3 )急诊纤维胃镜检查与治疗2. 手术治疗 ( 1 )胃大部切除术( 2 )溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术( 3 )单纯溃疡底部贯穿缝扎
手术指征
急诊手术治疗
溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉
短时间内出现休克
6 ~ 8 小时内输血 600~ 800ml不能维持血压脉搏
近期曾出血或内科治疗中
并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔
60岁以上伴有血管硬化者
胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction)
幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕,合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻
病因和病理胃内容物滞留,排空障碍、吸收不良,呕吐,造成贫血,营养障碍,脱水,低钾低氯性碱中毒等
痉挛性痉挛性 水肿性水肿性 瘢痕性瘢痕性
临床表现
腹痛 反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间 呕吐物量大, 1000 ~ 2000ml 隔夜宿食,腐臭 不含胆汁 呕吐后自觉改善,经常诱吐
体格检查 胃形 蠕动波 振水音诊断 长期的溃疡病史 特征性呕吐和体征 盐水负荷试验 X 线钡餐检查:排空延迟 24小时后仍有钡剂残留
鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻
治疗手术前准备 禁食洗胃纠正贫血改善营养状态,纠正水电解质紊乱 4-5天的准备
瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式
胃大部切除术
迷走神经切断术加胃窦部切除
迷走神经切断加胃空肠吻合
胃大部切除术
迷走神经切断术加胃窦部切除
迷走神经切断加胃空肠吻合
手术原则与手术方式
胃大部切除胃大部切除 迷走神经切断迷走神经切断
手术目的• Reduce acid secretion to permit ulcer
healing and prevent ulcer recurrence
• Treat or prevent ulcer complications
• Minimize postoperative sequelae related to the operation
胃大部切除术 包括胃切除和胃肠重建两大部分
理论基础 1.切除了胃窦部,减少胃酸分泌 2.切除了大部胃体,壁细胞、主细胞数量减少
3.切除溃疡病好发部位 4.切除了溃疡本身
(一)胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求
胃的切除范围胃的切除范围
输入襻的长短输入襻的长短
溃疡灶的切除溃疡灶的切除
吻合口的大小吻合口的大小
吻合口和横结肠的关系吻合口和横结肠的关系
空肠输入襻与胃大小弯的关系空肠输入襻与胃大小弯的关系
(二)消化道重建方式
THEODOR BILLROTH
BillrothI
BillrothII
胃空肠 Roux-en-Y
吻合术
Y
胃迷走神经切断术理论基础1. 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激,消除了神经性
胃酸分泌2. 壁细胞对胃泌素敏感性降低,减少了体液性胃酸
分泌
按迷走神经切断部位不同
迷走神经干切除
迷走神经切断
选择性
迷走神经切断
超选择性
Vagotomy and pyloroplasty
Highly selective vagotomyHighly selective vagotomy
胃大部切除术后并发症
• 1. 术后出血:腹腔内、胃内• 2. 十二指肠残端破裂: 多在 24-48hrs ,右上腹突然剧痛,
腹膜刺激征• 3. 吻合口破裂或吻合口瘘:术后一周内• 4. 术后梗阻:输入袢梗阻 可形成闭袢性梗阻 吻合口梗阻 输出襻梗阻
• 5. 胃排空障碍 也称胃瘫 多见于 4-10 天
胃大部切除术后并发症• 6. 倾倒综合征和低血糖综合征 ( 1 )倾倒综合征 Dumping syndrome :胃大部切除术后,
大量高渗性食物过快进入十二指肠或空肠,刺激肠道分泌 5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽等,使大量细胞外液渗入肠内,循环血量骤减,引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。
( 2 )低血糖综合征 餐后 2-4 小时, 为心血管舒张的症状,为肠道症状不明显。
• 7. 碱性反流性胃炎( Alkaline reflux gastritis ): 多在术后数月至数年发生。碱性肠液、胆汁和胰液反流入残胃,胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障, H+ 逆向扩散引起的化学性炎症
胃大部切除术后并发症• 8. 吻合口溃疡 : 2/3 发生在术后 2 年内,多发生在空肠
侧。在于胃切除不够、输入袢空肠太长、胃窦部粘膜残留,迷走神经切除不完全或胰源性
• 9. 营养性并发症• 体重减轻 • 贫血 缺铁性 10%-20% 食物中缺铁,低酸、铁 吸收
• 障碍有关• 巨幼细胞贫血 维生素 B12 吸收不良• 腹泻和脂肪泻 蠕动过快、未能与消化液充分混合• 骨病 30% 骨软化和骨质疏松。
胃大部切除术后并发症
• 10. 残胃癌 良性病变行胃大部切除 5 年以后发生的癌。多发生在 20-25 年,可能和术后低酸、胆汁返流及肠道细菌逆流入残胃有关。
迷走神经切除术后并发症
• 吞咽困难:损伤食管、迷走神经 Harkins 支损伤
• 胃排空障碍
• 胃小弯缺血坏死:小弯侧前后 1-2cm 狭长区内的胃粘膜下的血管不形成血管丛
• 腹泻:迷走神经切除术后, 1/3 病人出现大便次数增多,可能和胆酸代谢有关
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