Galima kopijuoti ir platinti 1VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė
Hiperglikeminės būklėsDiagnostika ir gydymo principai
N. Šostkienė, S. VosyliusVU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika, VGPUL
Galima kopijuoti ir platinti
2VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Cukrinis diabetas
Multietiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu
stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų
ir baltymų apykaitos sutrikimu, atsirandančiu dėl insulino
sekrecijos, jo veikimo sutrikimo arba dėl šių abiejų
priežasčių.
Norkus A. Nauja cukrinio diabeto klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai.Lietuvos endokrinologija 1999; 7(3-4): 91-95
Galima kopijuoti ir platinti
3VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Cukrinio diabeto (CD) tipai
I tipas• Autoimuninis diabetas• Idiopatinis diabetas
II tipas• Dominuoja rezistentiškumas insulinui• Dominuoja insulino sekrecijos sutrikimai
Kiti specifiniai diabeto tipaiGestacinis diabetas
Norkus A. Nauja cukrinio diabeto klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai. Lietuvos endokrinologija 1999; 7(3-4): 91-95
Galima kopijuoti ir platinti
4VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Cukrinis diabetas (CD)
Sunkiausios ūmios metabolinės komplikacijos
• Diabetinė ketoacidozė (DKA)
• Neketoninė hiperosmozinė hiperglikeminė būklė (NKHHB)
� American Diabetes Association. Position Statement.
Diabetes Care 2002; 25, Suppl1: S100-108.
� Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.
Diabetes Care 2001; 24(1): 131-153.
Galima kopijuoti ir platinti
5VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S100-108
Cukrinis diabetas (CD)
NKHHB <1%DKA - 4-9%
Hospitalizacijos dėl CD
Galima kopijuoti ir platinti
6VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Hiperglikeminių būklių patogenezė
DKA
• Absoliutus arba reliatyvus insulino trūkumas.
NKHHB
• Reliatyvus insulino trūkumas, išlikusios insulino
sekrecijos pakanka slopinti ketogenezei, bet
nepakanka slopinti glikogenolizei ir
gliukoneogenezei.
Galima kopijuoti ir platinti
7VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
↑↑↑↑ Glikogenolizė↑↑↑↑ Gliukoneogenezė
↑↑↑↑ Proteolizė
↑↑↑↑ Lipolizė
↑↑↑↑ Ketogenezė
[Kepenys] ↑↑↑↑ GliukozėOsmozinediureze Dehidratacija
[Raumenys] Amino rugštys
[Riebalinis audinys]
[Kepenys]
η↑↑↑↑ Glicerolisη↑↑↑↑ Laisvosios riebiosios rugštys
η↑↑↑↑ 3 hidroksibutyratasη ↑↑↑↑ Acetoacetatas
Metabolineacidoze
Sonksen P, Sonksen J. Insulin: understanding its action in health and disease. Br J Anaesth 2000; 85: 69-79
Insulino trūkumo biocheminės pasekmės
ketogeninis
gliukogeninis
++
++
Galima kopijuoti ir platinti
8VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Hiperglikeminių būklių patogenezė
DKA
• Absoliutus arba reliatyvus insulino trūkumas.
NKHHB
• Reliatyvus insulino trūkumas, išlikusios insulino
sekrecijos pakanka slopinti ketogenezei, bet
nepakanka slopinti glikogenolizei ir
gliukoneogenezei.
Galima kopijuoti ir platinti
9VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Diabetinė ketoacidozė (DKA)
Hiper-Hiper-glikemijaglikemija AcidozAcidozėė
KetozKetozėė
DKADKA
Galima kopijuoti ir platinti
10VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Priežastys DKA
Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24(1):131-153.
40%
20%
20%20%
Infekcija
Neadekvatusinsulino dozavimas
Anksčiaunediagnozuotas CD
Kitos
Galima kopijuoti ir platinti
11VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Klinika DKA
• Sausa oda
• Poliurija
• Polidipsija
• Polifagija
• Svorio kritimas
• Vėmimas
• Bendras silpnumas
• Pilvo skausmas
(”ūmus pilvas”)
• Procesui progresuojant slopinama
sąmonė, išsivysto koma
• Kusmaulio kvėpavimas
• Acetono kvapas iš burnos
• Tachikardija, hipotenzija
• Normotermija arba hipotermija
Galima kopijuoti ir platinti
12VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Diagnostika DKA
• Hiperglikemija >250 mg/dl (> 13,9 mmol/l)
• Ketonemija ir ketonurija
• Bikarbonatas < 15 mEq/l (< 15 mmol/l)
• Metabolinė acidozė (kraujo pH < 7,25) dėl padidėjusio
anijonų skirtumo (>14-15 mEq/l)
Anijonų skirtumas: Na+ – (Cl - + HCO -3), norma – 12 mEql/l
Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24(1):131-153.
Galima kopijuoti ir platinti
13VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Diagnostika DKA
• Gliukozurija
• Dehidratacija
• Natrio kiekis kraujyje normalus ar sumažėjęs
• Kalio kiekis kraujyje pradžioje dažniausiai padidėjęs, rečiaunormalus ar sumažėjęs
• Kraujo plazmos osmozinis slėgis < 320 mOsm/kg
• Leukocitozė
• Trumpalaikis kasos fermentų padidėjimas
Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24(1):131-153.
Galima kopijuoti ir platinti
14VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Diferencinė diagnostika DKA• Hipoglikeminė koma
• Neketoninė hiperglikeminė hiperosmozinė koma
• Laktatacidozė
• Alkoholinė ketoacidozė
• Ureminė koma
• Hemoraginis insultas ir kiti ūmūs galvos smegenų kraujotakossutrikimai
• Kepenų koma
• Badavimo sukelta ketozė
• Apsinuodijimas narkotikais, salicilatais, metanoliu, etilenglikoliu
Galima kopijuoti ir platinti
15VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Indikacijos gydymui intensyviosios terapijos skyriuose
Endokrininiai sutrikimai
• Diabetinė ketoacidozė, komplikuota nestabilia hemodinamika,
sąmonės sutrikimu, kvėpavimo nepakankamumu, ar ryškia
acidoze.
• Hiperosmozinė būklė, komplikuota koma ir nestabilia
hemodinamika.
Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task force of the American College CCM, SCCM.Crit Care Med 1999; 27: 633-638.
Galima kopijuoti ir platinti
16VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Hiperglikeminių būklių terapijos tikslai
• Pagerinti kraujotaką (cirkuliuojantį kraujo tūrį ir audinių
perfuziją).
• Sumažinti gliukozės kiekį kraujyje ir kraujo osmozę iki
normalių reikšmių.
• Pašalinti ketonus iš serumo ir šlapimo.
• Koreguoti elektrolitų disbalansą.
• Nustatyti ir gydyti pridisponuojančius veiksnius.
Galima kopijuoti ir platinti
17VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Monitoringas Hiperglikeminės būklės
• Gliukozė kraujyje – tirti kas 1-2 valandas.
• Elektrolitai (Na+, K+, Cl-), fosfatai serume ir veninis pH – tirti kas
2-4 valandas, priklausomai nuo terapijos efektyvumo.
• Gyvybinių funkcijų rodikliai (sąmonė, kūno temperatūra, pulsas,
kvėpavimo dažnis, kraujo spaudimas), skysčių balansas (infuzijų
kiekis, diurezė).
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S100-108
Galima kopijuoti ir platinti
18VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Infuzineterapija
Insulinas Kalis
Bukles ivertinimas. Pradeti infuzine terapija
0,9 % NaCl 1000ml/h (15-20 ml/kg/h).
Ivertinti bikarbonato poreiki
Kitabchi AE, et al.Management of hyperglycemic crises
in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24:131-153.
Gydymo protokolas DKA
• Fosfatų kiekio korekcija
• Kitos simptominės priemonės
Galima kopijuoti ir platinti
19VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Ivertinti skysciu trukuma
Hipovoleminisšokas
Hipovolemija
0,9 % NaCl 1000 mlir/ar kiti tirpalai
volemijai koreguoti
Ivertinti koreguota Na+ serume
� Na+
serumeNormalus
Na+ serume Na+
serume
0,9 % NaCl (4-14 ml/kg/val),priklausomai nuo skysciu
trūkumo
0,45 % NaCl (4-14 ml/kg/val),priklausomai nuo skysciu
trukumo
Skirti 5 % gliukozes ir 0,45 % NaCl infuzija (150-250 ml/h),Adekvatus insulino dozavimas (0,05-0,1 V/kg/h), palaikyti gliukozę serume 8-11 mmol/l
Infuzine terapija
Adaptuota iš Kitabchi AE, et al.Management of hyperglycemic crises
in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24:131-153.
Gydymo protokolas DKA
Kai gliukoze serume < 14 mmol/l
• Būklės įvertinimas.
• Pradėti infuzinę terapiją
0,9 % NaCl 1000ml/h
(15-20 ml/kg/h).
Galima kopijuoti ir platinti
20VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Insulinas
0,15 V/kg i vena
Infuzija 0,1 V/kg/h i vena
Tirti gliukozę kraujyje kas 1 h. Jei gliukoze kraujyjenesumažeja > 3 mmol/l per pirmaja valanda
Didinti 2 kartus insulino infuzijosgreitį, kol gliukozė kraujyjesumažės > 3,0 mmol/l/h
Į vena Į poodį / į raumenis
Gydymo protokolas DKA
0,4 V/kg; ½ dozes i vena ir ½i poodi / i raumenis
0,1 V/kg/h i poodi / i raumenis
Skirti į veną insulino boliusą (10V),kol gliukozė kraujyje sumažės
> 3,0 mmol/l/h
Skirti 5 % gliukozes ir 0,45 % NaCl infuzija (150-250 ml/h),Adekvatus insulino dozavimas (0,05-0,1 V/kg/h), palaikyti gliukozę serume 8-11 mmol/l
Kai gliukoze serume < 14 mmol/l
Adaptuota iš Kitabchi AE, et al.Management of hyperglycemic crises
in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24:131-153.
Galima kopijuoti ir platinti
21VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Insulino terapija DKA gydymas
DKA korekcijos kriterijai:
Gliukozės kiekis serume <200 mg/dl (<11 mmol/l),
Bikarbonatų kiekis serume ≥ 18mmol/l,
Veninio kraujo pH > 7,30.
• Išnykus DKA, tęsiant intraveninį insuliną ir skysčių infuzijas,
insulinas pradedamas leisti į poodį kas 4h.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S100-108
Galima kopijuoti ir platinti
22VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Kalis
Jei K+ < 3,3 mmol/l, neskirti insulino,o skirti K+ 40 mEq/h, (2/3 KCl ir 1/3 K3PO4)
kol padides K+ virš 3,3 mmol/l
Jei K+ ≥ 5,0 mmol/l, K+ neskirti,tirti K+ serume kas 2h
Jei K+ ≥ 3,3 mmol/l, bet < 5,0 mmol/l, skirtiK+ 20-30 mEq/1,0 l infuziju,
palaikant K+ 4-5 mmol/l.
Gydymo protokolas DKA
Adaptuota iš Kitabchi AE, et al.Management of hyperglycemic crises
in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24:131-153.
Galima kopijuoti ir platinti
23VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Metabolinės acidozės korekcija DKA gydymas
• Įprastinė metabolinės acidozės korekcija nerekomenduojama.
• Insulino terapija slopina lipolizę, ketogenezę, skatina
ketoanijonų metabolizmą.
• Bikarbonato skyrimas sukelia hipokalemiją, paradoksinę
likvoro acidozę, apsunkina oksihemoglobino disociaciją,
sukelia audinių hipoksiją ir laktatacidozę.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S100-108
Galima kopijuoti ir platinti
24VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Ivertinti bikarbonato poreiki
Gydymo protokolas DKA
pH < 6,9 pH 6,9-7,0 pH >7,0
Neskirti HCO3Skirti100 mmol NaHCO3
/ 400 ml H2O;200 ml/h greičiu
Skirti50 mmol NaHCO3
/ 200 ml H2O;200 ml/h greičiu
Kartoti HCO3 kas 2h, kol pH pasieks > 7,0; tirti K+
Adaptuota iš Kitabchi AE, et al.Management of hyperglycemic crises
in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24:131-153.
Galima kopijuoti ir platinti
25VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Fosfatų kiekio korekcija DKA gydymas
• Siekiant išvengti širdies ir skeleto raumenų silpnumo,
kvėpavimo slopinimo, indikuotina atsargi fosfatų
terapija.
• Kai fosfatų kraujyje < 1.0 mg/dl (< 0,32 mmol/l),
skiriama kalio fosfato 20-30 mEq/l (20-30 mmol/l).
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S100-108
Galima kopijuoti ir platinti
26VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Gydymas DKA
Kitos simptominės priemonės
• Antibiotikų terapija
• Deguonies terapija
• Skrandžio zondavimas
Galima kopijuoti ir platinti
27VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Hiper-glikemija Hiperosmozė
Dehidratacija
NKHHB
NKHHB
Galima kopijuoti ir platinti
28VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Priežastys NKHHB
• Infekcija (pneumonija, šlapimo takų - 30-50% atvejų)
• Insulino injekcijos praleidimas ar nepakankama dozė• Stresinės būklės
TraumaPlaučių arterijos embolijaMiokardo infarktasŪmus pankreatitas
• Smegenų kraujotakos sutrikimas• Medikamentai, keičiantys angliavandenių apykaitą
(kortikosteroidai, simpatomimetikai, α- ir β-blokatoriai,didelės diuretikų dozės)
• Alkoholio perdozavimas
Galima kopijuoti ir platinti
29VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Klinika NKHHB
• Vystosi užmaskuotai per keletą parų.
• Poliurija, polidipsija, svorio kritimas.
• Dehidratacijos požymiai (odos turgoro sumažėjimas, gleivinių
sausumas, tachikardija, arterinė hipotenzija)
• Dažniau būna sąmonės slopinimas, koma.
• Lokalūs neurologiniai simptomai, traukuliai.
Galima kopijuoti ir platinti
30VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Diagnostika NKHHB
• Ryški hiperglikemija > 600 mg/dl (> 33,3 mmol/l)
• Kraujo plazmos hiperosmozė (350-400 mOsm/kg)
• Didelė dehidratacija
• Hiperchloremija, hipernatremija
• Azotemija
• Nėra ketonemijos ir acetonurijos
• Bikarbonatų kiekis ir kraujo pH - norma arba nežymiaisumažėjęs
• Hipokalemija
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S100-108
Galima kopijuoti ir platinti
31VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Diagnostiniai kriterijai DKA/HHB
Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crisesin patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24(1):131-153.
DKA HHB
Lengva Vidutinė Sunki
Gliukozė kraujyje (mmol/l) > 13,9 > 13,9 > 13,9 > 33,3
Arterinis pH 7,25 - 7,30 7,00 - <7,25 < 7,00 > 7,30
Bikarbonatas serume (mmol/l) 15 - 18 10 - <15 < 10 > 15
Ketonai šlapime Yra Yra Yra Mažai
Ketonai serume Yra Yra Yra Mažai
Efektyvi serumo osmozė Įvairi Įvairi Įvairi > 320
Sąmonės sutrikimai Budrus Budrus /
mieguistas
Stuporas /
koma
Stuporas /
koma
Skysčių trūkumas (litrai) 6,0 9,0
* mg/dl × 0,055 = mmol/l
*
Galima kopijuoti ir platinti
32VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
DKA / NKHHB
Retai būna DKA ar NKHHB, atitinkančios griežtus
diagnostinius kriterijus
• DKA gali būti su įvairaus laipsnio hiperosmoze
• NKHHB gali būti su nežymia ketoacidoze
Martinez FJ, Lash RW. Endocrinologic and metabolic complications in the intensive care unit. Clin Chest Med 1999; 20: 401.
Galima kopijuoti ir platinti
33VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Infuzine terapijaAdaptuota iš Kitabchi AE, et al.Management of hyperglycemic crisesin patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24:131-153. Įvertinti skysčių trūkumą
Hipovoleminis šokas Hipovolemija
0,9 % NaCl 1000ml ir/ar kiti tirpalaivolemijai koreguoti
Hemodinamikosmonitoringas
Įvertinti koreguotą Na+ serume
↑ Na+ serume
Normalus Na+ serume
↓ Na+
serume
0,9 % NaCl(4-14 ml/kg/h),priklausomai nuoskysčių trūkumo
0,45 % NaCl(4-14 ml/kg/h),priklausomai nuoskysčių trūkumo
Gliukoze serume < 16 mmol/l
Skirti 5 % gliukozės ir 0,45 % NaCl infuziją. Sumažinti insulino dozę iki0,05-0,1V/kg/h; palaikyti gliukozę kraujyje 14-16 mmol/l tol, kol
plazmos osmozė - ≤ 315 mOsm/kg ir pagerės sąmonė.
Gydymo protokolas NKHHB• Būklės įvertinimas.
• Pradėti infuzinę terapiją
0,9 % NaCl 1000ml/h
(15-20 ml/kg/h).
Galima kopijuoti ir platinti
34VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Kalis
Jei K+ < 3,3 mmol/l, neskirti insulino,o skirti K+ 40 mEq/h, (2/3 KCl ir 1/3 K3PO4)
kol padides K+ virš 3,3 mmol/l
Jei K+ ≥ 5,0 mmol/l, K+ neskirti,tirti K+ serume kas 2h
Jei K+ ≥ 3,3 mmol/l, bet < 5,0 mmol/l,skirti K+ 20-30 mEq/1,0 l infuziju,
palaikant K+ 4-5 mmol/l.
Gydymo protokolas NKHHB
Adaptuota iš Kitabchi AE, et al.Management of hyperglycemic crises
in patients with diabetes.Diabetes Care 2001;24:131-153.
Galima kopijuoti ir platinti
35VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Insulino terapija NKHHB
• Pradedama, kai koreguojama hipovolemija ir elektrolitų
koncentracija serume.
• Skirti 5 % gliukozės ir 0,45 % NaCl infuziją. Sumažinti
insulino dozę iki 0,05-0,1V/kg/h; palaikyti gliukozę kraujyje
14-16 mmol/l tol, kol plazmos osmozė - ≤ 315 mOsm/kg ir
pagerės sąmonė.
• Gliukozės kiekis kraujyje tiriamas kas valandą.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S100-108
Galima kopijuoti ir platinti
36VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Komplikacijos DKA / NKHHB
• Hipoglikemija (perdozavus insuliną)
• Hipokalemija (dėl insulino terapijos ir acidozės korekcijos)
• Hiperglikemija (nutraukus intraveninį insulino skyrimą)
• Hiperchloreminė acidozė (dėl chloridų perdozavimo skiriant 0,9%
NaCl)
• Smegenų edema (per greita plazmos hiperosmozės korekcija)
• ŪRDS (dėl sumažėjusio onkotinio slėgio didėja kapiliarų
pralaidumas, mažėja plaučių audinio slankumas)
Galima kopijuoti ir platinti
37VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Prognozė blogesnė, jei yra:• senyvas amžius• koma• arterinė
hipotenzija• sunkūs lėtiniai
susirgimai
Mirštamumas DKA/NKHHB
5ΒΒΒΒ
15ΒΒΒΒ
0
5
10
15
20
Mirštamumas (%)
DKA NKHHBAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S100-108
Galima kopijuoti ir platinti
38VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Apibendrinimai DKA
• Nenutraukti insulino skyrimo, nes DKA vėl gali pasikartoti (dažniausiaidėl ūmios infekcijos).
• Tęsti insulino infuziją (0.5-1 V/h), kol bus pradėtas skirti insulinas įpoodį.
• Insulino infuziją galima nutraukti praėjus 1-2 h po pirmos poodinėsinjekcijos.
• Sunkiai koreguojama hipotenzija gali būti dėl skysčių netekimo,kraujavimo, sepsio, miokardo infarkto, antinksčių nepakankamumo ir kt.
• Smegenų edema - reta komplikacija. Siekiant jos išvengti, glikemijąmažinti laipsniškai. Pirmą parą palaikyti gliukozės koncentraciją " 180mg/dl (" 10 mmol/l).
Manual of Intensive Care Medicine. 3 ed.Editors Irwin RS, Rippe JM. Lippincot Williams&Wilkins, 2000
Galima kopijuoti ir platinti
39VU Anesteziologijos-reanimatologijos klinika
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėN. Šostkienė, S. VosyliusLARD 2002.11.29
Apibendrinimai NKHHB
• Neforsuoti insulino terapijos, ji pradedama tik po hipovolemijos
ir elektrolitų koncentracijos serume korekcijos.
• Adekvati infuzinė terapija, pagerėjusi filtracija glomeruluose ir
padidėjusi gliukozės ekskrecija su šlapimu mažina
hiperglikemiją.
• Staigus gliukozės ir osmozės sumažėjimas (> 3 mOsm/kg per
valandą) kraujyje gali sukelti smegenų edemą.
Manual of Intensive Care Medicine. 3 ed.Editors Irwin RS, Rippe JM. Lippincot Williams&Wilkins, 2000