© Paracelsus Medizinische Privatuniversität / Name des Autors
Ultraschall-Screeningkonzept in der SchwangerschaftStufenanforderungen
Horst SteinerUniversitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Paracelsus Medizinische Privatuniversität SalzburgLeiter der Arbeitsgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe ÖGUM
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NT-Screening
MKP-II US
MKP-I US
OSCAR-Screening
Ersttrimenonscreening
Zweittrimenonscreening
Feindiagnostik
Organscreening
3D/4D-Schall
Babyfernsehen
Wellbeing-Schall
Doppler US
Genetic scan
Frühschall
Ultraschallangebote
Fehlbildungsschall
Herzschall
Cervixsonographie
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Schwangeren = Ultraschall -Betreuungin Praxis - Klinik
Geographischer Aspekt Ausbildungsfrage Infrastrukturelle Frage Sozialversicherungs Aspekt Forensischer Aspekt - Absicherung Psychologischer Aspekt Qualitätsfrage ? Marketing Aspekt
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Ultraschall in der Schwangerschaft
W. HolzgreveUltraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft –
Als Instrument so gut wie der AnwenderUltraschall in Med 2002; 23: 9-10
EBM belegt messbare Vorteile Vorteil der frühen Diagnostik bei letalen und infausten
Anomalien Basisscreening beinhaltet zwangsläufig auch
Fehlbildungsscreening Psychologische Aspekte Belastung – Entlastung Politische Versuche des „Einfrierens“ auf niedrigem Niveau
oder Abschaffen des US-Screenings Dagegen Wunsch der Schwangeren nach Screening Bestmögliche Qualität der Untersuchungen ( cave RADIUS-
Dilemma)
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Erfolgsfaktoren für ein Ultraschallscreening
Nicht die Anzahl, sondern die Qualität (Untersucher,Gerät) Zeitpunkt klare Zielsetzung richtigen Konsequenzen aus der Ultraschalluntersuchungen sind
entscheidend
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Frühere Diagnose von Mehrlings-SS (Zwillinge nicht diagnostiziert mit 26 SSW, odds ratio 0.08, 95% CI 0.04 to 0.16)
reduzierte Einleitungsfrequenz wegen Übertragung (odds ratio 0.61, 95% CIl 0.52 to 0.72).
Kein Effekt auf Perinatale Mortalität (odds ratio 0.86, 95% CI 0.67 to 1.12).
Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review): 9 RC Studien. In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.
Effekt des Frühen Ultraschall-Screenings
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In den bisherigen Studien kein nachgewiesener Effekt auf mütterliche, fetale oder neonatale Morbidität und Mortalität (Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. 7 prospektive randomisierte Studien mit
insgesamt 25,036 Schwangeren Hinweis auf mangelnde Daten
Diskrepanz in den Studien -Qualität des Screenings (Untersucher) teils nicht ausreichend (RADIUS-Studie)
Ultraschall-Screening nach 24 SSWEffekt grosso modo schwieriger nachzuweisen
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10
20
30
Österreich Deutschland
18 - 22
30 - 34
19 - 22
09 - 12
29 - 32
W O
C H
E N
„Mutterkindpass“ „Mutterpass“
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Schwangerschaftsdauer SSWSchwangerschaftsdauer SSW
18-2218-22 30-3430-34
11-1411-146-106-10 36-36-
MK
P-U
SM
KP
-US
Op
tim
iert
e
Op
tim
iert
e
US
US
Ind
izie
rtIn
diz
iert
e U
Se
US
18-2218-22 30-3430-34
Weiterführende UltraschalldiagnostikWeiterführende Ultraschalldiagnostik
Ultraschall-Screening in der Schwangerschaft
Cervixsonographie
Evtl. Dopplersonographie
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MKP-Ultraschall Anforderung Stufe 1 Österreich
Stufe 1 20 Wochen Basis-Screening (18-22)30 Wochen Basis-Screening (30-34)
Anforderungen
konkret : Anzahl, Vitalität, Plazenta, Fruchtwasser
Dokumentation : Biometrie und Auffälligkeiten mit Bild
nicht näher definiert : Auffälligkeiten/Hinweiszeichen – j/n/k erweiterte Diagnostik ** : Patientin
darüber informieren bei Indikation (Liste) zu überweisen
** ist mit Indikation Kassenleistung – ohne Indikation Privatleistung
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Wachstumskontrolle SGA Makrosomie
Fehlentwickungen - Anatomiekontrolle = Funktionskontrolle
Hirnventrikel 4 KB Harntrakt Magen Hydropisierung Fruchtwassermenge Fetale Bewegungen
Mehrlingsbetreuung
Aufgaben 30 Wochen Screening
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Chromosomenanomalien Gestationsalter bei Diagnose (n=119)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
SSW
N
T21 T18 T13 X0 Triploidie XXY andere
10-1786 (72%)
SSWN
18-2421(18%)
25-3412(10%)
Pränatalambulanz Salzburg
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MKP-Ultraschall Erweiterte Diagnostik - wer, wo, Kasse ?
Zentrum Ordination
1. 1. Trimester Screening + ohne K-Vertrag2. Organscreening 13 + o KV Aufwand +3. Organscreening 22 + o KV Aufwand ++4. Echocardiographie + o KV Aufwand +++5. Gefäß-Doppler + o KV6. Verlaufskontrollen + o KV7. Amniocentese + meist o KV8. CVS + o KV aufwändig9. FBS + o KV non poss
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Einling ja/nein Lebenszeichen ja/nein Plazentalokalisation/-struktur normal/Ko Biometrie Kontrollbedürftige Befunde hinsichtlich:
FW-Menge: ja/nein körperliche Entwicklung: ja/nein Körperumriß ja/nein fetale Strukturen: ja/nein Herztätigkeit: ja/nein Vierkammerblick: ja/nein Bewegungen: ja/nein Zeitgerechte Entwicklung: ja/nein Weiterführende Diagnostik notwendig ? ja/nein
MP-Ultraschall Anforderung Stufe 1 Deutschland
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MKP-Ultraschall Indikationenliste für erweiterte Diagnostik
Auffälligkeit/kontrollbedürftige Befunde in Basis-Screeningoder Kontroll- und Folgeuntersuchung nach erweiterter Diagnostik- Verdacht / Vorliegen einer Anomalie / Missbildung / IUGR
Anamnestische Risiken- Schwangere >= 35- Chromosomenanomalie in früherer Schwangerschaft- Strukturelle Anomalie / kindl.Erkrankung in/aus früherer SS - Genetische Indikationen- Potentiell teratogene Noxen
Auffällige maternale Serumparameter (AFP, Infektionen etc)
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Aufteilung Basis-US und erweiterte Untersuchungen
„Basiskenntnisse“„Basisausstattung“
Vertiefte Kenntnisse und Fertigkeiten,Bessere (teurere) Geräteausstattung,Zeitaufwand, Berufsrisiko.
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Voraussetzung für erweiterte Untersuchung
Informationsgespräch vor der Untersuchung
Untersuchung ist nicht verpflichtend Bewusste Entscheidung der
Schwangeren Dokumentation Gespräch über Testergebnis Dokumentation
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OEGUM/DEGUM-Stufe 2 AnforderungenUS/Doppler Leitlinien
http://www.univie.ac.at/oegum/
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Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen
DEGUM Stufe III Empfehlung zur „weiterführenden“ sonographischenUntersuchung (=DEGUM-StufeII) im
Zeitraum 11-14Schwangerschaftswochen
Ultraschall in Med 2004; 25:299-301
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Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen
Gerätetechnische Voraussetzungen 5Mhz-Sonde Cine-loop Online-Zoom Präziser Kaliper Kaliperschritt 0.1mm
Gerätetechnische Einstellungen Messtechnik Beratung der Schwangeren vor der Untersuchung Durchführung der Untersuchung Bilddokumentation Beratung nach Durchführung der Ultraschalluntersuchung
Ultraschall in Med 2004; 25:299-301
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Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen
Sonographische Parameter
Biometrie:SSL, KU, AU,NT
SonoanatomieSchädel: KonturHirnstruktur: Mittelecho, Plexus chorioideus bds.,Cavum septi pellucidiGesicht: Profil, AufsichtHals: KonturWirbelsäule: Längs- und QuerschnitteThorax: KonturHerz: Lage, Form, Größe, 4KB, HerzfrequenzAbdomen: Bauchwand, Magen, Leber, HarnblaseExtremitäten: Arme und Beine, Hände und Füße vorhandenMehrlinge: Chorionizität, Amnionizität
Ultraschall in Med 2004; 25:299-301
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Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening)DEGUM-Stufe 2 Anforderungen
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Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening)DEGUM-Stufe 2 Anforderungen
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Bilddokumentation
–
Mindestens 16 Bilder / Normalbefund
Bei Auffälligkeiten sind diese Befunde gesondert zu dokumentieren !
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Bilddokumentation FMF
–
http://www.fetalmedicine.com/f-books18-23.htmThe 18-23 Week Scan
The Diagnosis of Fetal AbnormalitiesStandard views for examination of the fetus
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Aufklärung
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Aufklärung
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INFORMATIONSBLATTUltraschall in der Schwangerschaft
ÖGGG, ÖGUM, ÖGfPPM Die meisten Kinder kommen gesund zur Welt. Allerdings besteht bei allen
Frauen in jedem Alter eine Wahrscheinlichkeit von bis zu 5 % ein körperlich oder geistig behindertes Kind zur Welt zu bringen.
Die Ultraschalluntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren, das nach heutigem Kenntnisstand keine Schäden bei Mutter und Kind verursacht.
Die Ultraschall-Untersuchung hat Grenzen: Auch bei guter Gerätequalität, größter Sorgfalt und Erfahrung des Untersuchers bleiben mitunter auch schwere Fehlbildungen unentdeckt. Das gilt besonders bei erschwerten Untersuchungsbedingungen bedingt durch die kindliche Position oder die mütterliche Bauchdecke.
Es gibt jedoch Arten der Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft mit unterschiedlicher Aussagekraft. Welche Untersuchungen Sie vornehmen lassen bleibt Ihre eigene Entscheidung. Die folgenden Informationen sollen Ihnen diese Entscheidung ermöglichen:
Etc…..
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Umfrage ÖGGG / ÖGUM 2005
104 Abteilungen 672 Niedergelassene
66 (63%) 58 (9%)
Rückmeldungen
M.Häusler
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1x 2x 3x 4x 5+
niem
and
ÖGUM 3ÖGUM 2
ÖGUM 10
10
20
30
40
50
60
16 KH ohne ÖGUM (1/4)
DEGUM/ÖGUM/SGUM Stufe 1 - 3M.Häusler
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1x 2x 3x 4x 5+
niem
and
FMF 11-14FMF 18-23
Doppler0
10
20
30
40
FMF – Zertifikate, Dopplerkurse
7 KH ohne FMF zertif. (1/10)
M.Häusler
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0%
20%
40%
60%
80%
100%
NT Angebot CombTest DetailUS Triple Test
Screening – Angebot an 66 Abteilungen
JA
Nein Nein Nein Nein
JA JA
JA
M.Häusler
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30+
50+
70+
80+
110+ 0
NackenTr.CombTestOrganScr.TripleTest
0
10
20
30
40
Screening - Kosten
E u r o
Gratis10%50%10%50%
Gra
tis
M.Häusler
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Doppler Doppler
screeningscreening
11-1411-14
SSWSSW
18-2218-22 28-3228-3211-1411-146-106-10
Doppler Doppler
screeningscreening
20-2420-24
US Indikationen für DopplerUS Indikationen für Doppler
36-36-
Anamnestische Doppler IndikationenAnamnestische Doppler Indikationen??
Maternale Doppler IndikationenMaternale Doppler Indikationen??
Ultraschall-Screening und Doppler in der Schwangerschaft
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Indikationen fetomaternale Dopplersonographie und
GefäßauswahlIndikation Gefäß
Verdacht auf Wachstumsretardierung (IUWR)
NA, Ut, wenn pathologisch ACM, evtl. Venen
Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie/Präeklampsie/(Eklampsie)
NA, Ut, wenn pathologisch ACM, evtl. Venen
Zustand nach Präeklampsie/Eklampsie
Ut, evtl. weitere Gefäß
Zustand nach Mangelgeburt/intrauterinem Fruchttod
Ut, NA, evtl. weitere Gefäße
Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz
NA, evtl. ACM und Venen
Begründeter Verdacht auf Fehlbildung/fetale Erkrankung
je nach Verdacht :NA, fetale Arterien, Venen, bei Anämieverdacht quantitative Messungen,evtl. FD/PD
Mehrlingsschwangerschaften (mit diskordantem Wachstum)
NA, ACM, evtl. Venen
Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler/Herzerkrankungen
FD, Doppler präcardiale,intracardiale, postcardiale Gefäße
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Indikationen zur fetalen Echokardiographie
Belastete Anamnese: vorangegangenes Kind, Mutter, Angehörige
Mütterliche Indikationen: Erkrankungen (IDDM), Medikamente, Alter
Fetale Auffälligkeiten im Ultraschall: Extrakardiale Anomalien, NIHF, auffälliges Herz,
Arrhythmie Auffällige NT IUGR Zwillinge (monochoriale)
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Mittels fetaler Echokardiographie entdeckte Herzfehler in bezug auf die
Indikationen (High-risk Kollektiv)
Chaoui et al., Ultraschall in Med 1999Indikationen Anzahl Vitien %
Belastete Anamnese 652 18 2.8 CHD bei vorangegangenem Kind 455 11 2.4 CHD bei der Schwangeren 125 7 5.6 CHD in der Familie 72 0 0Diabetes mellitus 270 12 4.4Maternale Medikamenteneinnahme 75 3 4Maternales Alter, Erkrankungen, u.a. 73 3 4Extrakardiale Anomalie 398 48 12.1NIHF 92 20 21.7Auffälliger Vierkammerblick 264 74 28Arrhythmie 361 7 1.9Gemini 2x147 7 2.4Intrauterine Wachstumsretardierung 119 9 7.6Sonstige Indikationen 118 2 1.7Summe 2716 203 7.5
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Pränataler Ultraschall - HaftungsproblemKriterien der Gerichte (und des Gutachters)
Sorgfaltdokumentierte Information (Behandlungsvertrag)Dokumentation was gesehen + Qualität, Bild+Text
Erkennbarkeit oder Schweregradindividuell, prinzipiell gemessen an state-of-the-art
Erweiterte Diagnostik (Organscreening)OS angeboten / selbst durchgeführt mit/ohne Ind. ?Eigene Stufe-2 Kompetenz ?Inhaltlich und juridisch Stufe 2 zugeordnet (M.Häusler Speculum 2006)
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Pränataler Ultraschall - Schadensfall
Nachweis der Qualifikationkein Einlassungsverschulden
Hilft ein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ?nein (- ?)
Hilft kein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ?nein (- ?)
Was hilft dem Arzt ?alles abgeben ?Übung und Weiterbildung Sorgfalt und Info über erweiterte Diagnostik und eine Versicherung für
Vermögensschäden !!! (M.Häusler Speculum
2006)
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Forensik
Verunsicherung aktuelle Schuldspüche, OGH, Aufklärung
Unsicherheit Richter, medizinische GutachterVersicherungen Deckungssummen,Vermögensschaden, NachhaftungStandards, Leitlinien rechtlich oder gutachterlich verbindlichöffentlich Gesetze, Verordnungen, Richtlinienwissenschaftlich Leitlinien, Fachgesellschaften, ÖGGGGesundheitsökonomie was kann/soll wo finanziert werdenArzt forensiches Damoklesschwert
Qualitätsforderung – Umsetzbarkeit – Honorar
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Schwangerschaftsultraschall Trends
Bewußtseinsbildung Qualität im Schwangeren Ultraschall Praxis Klinik Zertifizierung Leitlinien Forensik
Föderales Umfeld Mutter-Kind-Paß Vorgaben # wissenschaftliche, forensische
und gelebte Realität Aufklärung über erweiterte Untersuchungen
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ULTRASCHALL 2009 14. – 17. Oktober 2009, Salzburg/AT