Physical Assessment for Pharmacist : The Introduction
นพ.สรชย นามทรรศนย วว.เวชศาสตรครอบครว
รพ.สมเดจพระยพราชกฉนารายณ
Essential Tools for Pharmaceutical Care
23 กมภาพนธ 2558
โรงแรมนารายณ
ท ำไมเภสชกรควรจะ ตรวจรำงกำย
ไดรบการรกษา ตรวจพบโรค อาการปวย ผลของการรกษา
ตดตามการรกษา
-ดแลยา-
ไดรบการรกษา ตรวจพบโรค อาการปวย ผลของการรกษา
ตดตามการรกษา
-ดแลคน-
การตดตามการใชยา แผนการรกษา ยาและผลตภณฑ สภาพผปวยครอบครว
Polypharmacy Packaging Self-care
Route and Administration Size & Dosage form caregiver
ประเมน
คนหาปญหา
จากยา
ปรบแผนการรกษา
ออกแบบอปกรณยา และทดลองใช
ตดตาม ปรบแกไข ประเมนผล
DRS & Potential Drug Related Problem
Unnecessary Drug Therapy Dosage to low Dosage to high Averse Drug Reaction Non Compliance Ineffective drug Need additional drug therapy
Treatment plan
เปลยนชนดยา เปลยนรปแบบยา ลดจ านวนชนดยา ลดจ านวนครงการใชยา(การรวบยา)
Design & implement
Absorption checker Drug interaction checker
ท ำไมตองตรวจรำงกำย
• บทบาทของเภสชกรเปลยนจาก distributive roles เปน pharmaceutical care
• การตรวจรางกายมความจ าเปนเพอประเมน disease progression, drug efficacy, and drug safety
• เพอสอบทานความถกตองของขอมล Subjective และ ขอมลObjective
• เปนขอมลทจ าเปนตองท าใหตรงกนเพอการปรกษาระหวางวชาชพ
Clinical Skill
ประวต
Symptoms
ตรวจรางกาย
Signs
ความรเรองโรค ทละเอยดขน
การแปลผลตรวจ ทชดเจนขน
การตรวจรางกายและการซกประวตแยกจากกนไมได
การด าเนนโรค กบ การตรวจรางกาย
Symptom
• เหนอยงาย
• กนอาหารไมได
Early sings
• น าหนกเพม
• ขาบวมเลกนอย
Late signs
• บวมทงตว
• PND
• Orthopnea
Sign/Symptom and Clinical Significant
Clinical significant
abnormal
signs & Symptoms
อาการ กบ ความเรงดวน
Elective
“OPD”
Urgency
“ER”
Emergency
“EMS”
รอยช าสมวง
Bruise ?
Abnormal ?
Significant ?
ผป.สงอาย กนยา ASA
รอยช าสมวง
Bruise ?
Abnormal ?
Significant ?
ผป.กนยา warfarin
Senile Purpura
ecchymosis
14
เปำหมำย
• รจกวธกำรตรวจรำงกำยทส ำคญ
• เขำใจค ำศพททใชบรรยำยกำรตรวจรำงกำย
• น ำควำมรไปตดตำมประเมนปญหำในผปวยได
TEST
เปนอะไร ท ำอยำงไร
บหญงตงครรภอาย24ป no U/D มาดวยมผนตมคนบรเวรหนาอก มอาการคนและแสบเลกนอย สงสยแพสบ ซอ ta creamมาทาไมหาย ผนลามมากขน เปนมา 3 wk ใช
folliculitis มยครบ ตอนนผมให dicloxacillin ไปทานกอนแลวนด f/u ดอาการอกศกรน
ทำนจะท ำอยำงไร
1. ใหยาแกแพชนดกนเพม 2. เปลยนให steroid cream ทแรงขน 3. ใหทายาเดม และรอดผลหลงกน ATB 4. ให antibiotic ชนดทาเพม 5. ไมท าซกขอ
Steroid Acne
• Steroid acne ครบ ผนจะเปน erythematous papule หนาตาเหมอนๆกน มประวตทา steroid แลวผนแยลง มกไมคอยมอาการ หรอาจคนเลกนอย อนนกโรคหมอท าหรอเภสชท าอกอนนะครบ เพราะดวยความไมร วธรกษาก หยดsteroid ซะ แลวใช acne lotion หรอ acne cream รกษาคลายสวทตวครบ
กำรตรวจรำงกำย
• ด (inspection) คอการสงเกตอยางใกลชดดวยตาเปลา • คล า (Palpation) คอการสมผส หรอการกดในบรเวณทสนใจ
• เคาะ (Percussion) คอการเคาะหรอทบบรเวณผวหนงของรางกาย
• ฟง (auscultation) คอการตรวจสอบความผดปกตโดยการฟงเสยง ใช stethoscope ชวย
Vital Signs
- วด Temperature
- นบ Pulse rate อยำงนอย 30 วนำท (ถำผดปกตตองนบเตมนำท) - นบ Respiratory rate อยำงนอย 30 วนำท (ถำผดปกตตองนบเตมนำท) - วด Blood pressure
(ถำผดปกตตองวดทงสองขำง)
Test : ผดตรงไหน
Test : ผดตรงไหน
Test : ผดตรงไหน
ยงใชกนไปได
Blood Pressure
26
• ผป.ควรไดนงพก 5-10 นาทกอน
• ดใหแนใจวาปรอทอยทขด 0
• แขนตองมทรองรบ และจดใหอยในระดบเดยวกบหวใจ
• ขนาดของ Cuff ตองมากกวา 80% ของตนแขน
• ตองจดไมให cuff ทบแขนเสอ
• ควรวดท งสองขางเสมอ หากผดปกต (first visit)
White Coat Hypertension (WCH)
• ภาวะทวดความดนทโรงพยาบาล ไดสงกวาการวดความดนทบาน พบไดบอยในผสงอาย
• ความดนทบานสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนมากกวา จงควรใชคาความดนทบานมากกวาความดนทโรงพยาบาล
• WCH ท าใหผสงอายไดยามากกวาทจ าเปน กอใหเกดความเสยงจาก hypotension ได
• ความดนผสงอายแปรปรวนไดมาก ระหวางวนอาจตางกนถงรอยละ 50 รวมทงอาจมภาวะ postpandrial hypotension ดวย
ทมา ซท แนวทางรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป โดย สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย
Orthostatic Hypotension
• Suddenly fall in blood pressure within 3 minutes of standing compare to sitting or supine position. – systolic BP of at least 20 mm Hg
– diastolic BP of at least 10 mm Hg
• Often associated increase in the heart rate
• “Head-Up Tilt-Table Test” is confirmation test
• ผสงอายทมภาวะนมอตราตายเพมขนรอยละ 64 เทยบกลมอายเดยวกน
Source : American Academy of Neurology
Head-Up Tilt-Table Test
ท ำไม postural hypotension จงส ำคญ
Postural hypotension
Vertigo, dizziness Falling Fracture
ควำมแปรปรวนของควำมดนระหวำงวน
120/80
160/100
90/60
การลดความดนโลหตในผสงอาย 80 ปขนไป ควรตงเปาไวทนอยกวา 150/80 กเพยงพอ
Hypertensive Urgency
• BP > 180/110
• no associated organ damage.
• may or may not experience one or more of these symptoms: – Severe headache
– Shortness of breath
– Nosebleeds
– Severe anxiety
Management
• immediate evaluation
• readjustment and/or additional dosing of oral medications
• not necessitate hospitalization for rapid BP reduction.
Source : American Heart Association Website
Hypertensive Emergency
• BP > 180 systolic OR 120 diastolic
• Have associated organ damage.
– chest pain
– shortness of breath
– severe back pain
– numbness/weakness
– change in vision
– difficulty speaking
• Management
– Hospitalization
– Rapid BP reduction
Source : American Heart Association Website
“General Appearance”
เปลอกตำสแดงปกต เปลอกตำสขำวซด
การซกประวตเพมเตม : เลอดออกจากทตางๆ เลอดก าเดา, เลอดออกตามไรฟน, อาเจยนเปนเลอด, ถายด า, ถายเปนเลอดสด, รดสดวงทวาร, ประจ าเดอนออกมาก/นาน, ปสสาะเปนสน าลางเนอ
ค าถามท 1 : เหลองหรอไม ?
ค าถามท 2 : เปน Jaundice หรอไม
เหลอง แตไมใช Jaundice
เหลอง : Jaundice / Icteric sclera
Jaundice = ตวเหลอง + ตาเหลอง Carotenemia = ตวเหลอง + ตาไมเหลอง Anemia = ตวเหลองซด + ตาขาวซด Dirty sclera = เหลองเฉพาะตาสวนทสมผสอากาศ
Dirty Sclera
เขยว : Cyanosis
Clubbing of finger
Edema
Pitting edema
Generalize edema
Heart : CHF
Liver : Cirrhosis
Kidney : NS, CRF
Localize edema
Non-pitting edema
Lymphedema Myxedema
Deep vein thrombosis
Cellulitis
จะเหนไดวำระดบของกำรกดบมจะไมเกยวกบควำมสงต ำของระดบกำรบวมทขำแตประเมนโดยควำมลกทเกดจำกกำรกด
Pitting edema ม 4 ระดบคอ 1+ กดบมลงไป 2 มม. มองไมเหนชดเจน รอยบมหำยไปเรว 2+ กดบมลงไป 4 มม. สงเกตไดยำก หำยไปใน 15 วนำท 3+ กดบมลงไป 6 มม. สงเกตไดชด คงอยนำนหลำยนำท 4+ กดบมลงไป 8 มม. รอยบมลกชดเจน อยนำนประมำณ 2-5 นำท
Grading of Edema
จะเหนไดวำระดบของกำรกดบมจะไมเกยวกบควำมสงต ำของระดบกำรบวมทขำแตประเมนโดยควำมลกทเกดจำกกำรกด
Non-pitting edema Myxedema : hyperthyroid Lymphedema
Cirrhosis
มกมทองมำนน ำรวมกบขำและอณฑะบวม
Nephrotic syndrome
บวมทงตวโดยเฉพำะทหนำและขำ
Congestive Heart Failure
บวมทงตวรวมกบอำกำรเหนอยหอบมำก
Pedal edema = Amlodipine, Postural edema
“HEENT”
Eyes – Conjunctival injection
- unilateral redeye - hazy cornea. - mid sized pupil - nonreactive to light
Subconjunctival hemorrhage
Hyphema
Pingueculua (ตอลม) & Pterygium (ตอเนอ)
57
Pinguecula
Pterygium
Viral conjunctivitis Anterior uveitis
Mouth - Lips - Pharynx
- สงเกต lips, buccal mucosa, teeth, gums and tongue
- สงเกต uvula, tonsil, pharynx
Exudate on tonsils
TEST
หากพบภาวะน ทานจะท าอยางไร
ก) สงพบทนตะแพทย
ข) สงพบอายแพทย
ค) สงพบ ENT
ง) ไมรจะท าอะไร
หญงอาย 30 ป คล าไดกอนทเพดานปาก 1 สปดาห ไมปวด
มกลนเหมนเปนบางครง
Torus Palatinus
ผป.อาย 30 ป มอาการเจบคอปานกลาง ไมมไข ไอเลกนอย อาปากดพบตมทลน ไมเคยเหนตม
ดงกลาวมากอน
หากพบภาวะน ทานจะท าอยางไร
ก) สงพบทนตะแพทย
ข) สงพบอายแพทย
ค) สงพบ ENT
ง) ไมรจะท าอะไร
Normal taste bud
Oral hairy leukoplakia
= AIDS
Oral Candidiasis
Oral candidiasis
• โรคทท าใหภมตานทานต า : AIDS, ไตวาย, เบาหวาน
• โรคทไดรบยากดภมตานทาน : เปลยนไต
• โรคทไดรบ topical steroid : asthma, COPD
• โรคทไดรบ systemic steroid : SLE, nephrotic syndrome
Oral Lichen Planus
Geographic Tongue
Black hairy tongue, also known as lingua villosa nigra, is a painless, benign disorder caused by defective desquamation and reactive hypertrophy of the filiform papillae of the tongue. The hairy appearance is due to elongation of keratinized filiform papillae,
which may have different colors, varying from white to yellowish brown to black
Gum hypertrophy
Drug induce Leukemia
Gingivitis Pregnancy
ต ำแหนงของตอมน ำเหลอง
กำรไหลเวยนของตอมน ำเหลอง
Rt. Supraclavicular LN. = mediastinum, lungs, esophagus
Lt. Supraclavicular LN. = GI tract
Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking, P 163.
“Respiratory system”
Auscultation
• Breath sounds
• Voice sounds
• Adventitious (added) sounds
low pitch high pitch
ต ำแหนงส ำหรบฟงเสยงหำยใจ
Major Fissure (1)
Intercostal retraction
Intercostal retraction
Stridor
Normal Breath Sound
Bronchial BS
Bronchovesicular BS
Vesicular
Adventitious (Added) Sounds
Musical, High-pitch and Continuous sound on Inspiration or Expiration เกด small air passage DDx: asthma, COPD, CHF, foreign body impaction
Coarse, Low-pitched and continuous sound on Inspiration or Expiration (ถำไอเสยงอำจจะ Clear ขน) เกด large air passage DDx: Pneumania
Crepitation, Rale Non-musical, bubble sound, เสยงสนๆ มจงหวะหยด (เสยงเปรยะ เปรยะ) ไดยนเมอหำยใจเขำ low-high pitch discontinuous sound on inspiration DDx: Bronchiectasis
Stridor
high pitched sound resulting from turbulent gas flow in the upper airway DDx: Croup
“Cardiovascular system”
Functional Classification (NYHA)
• Class I : ออกก ำลงกำยหนกได
• Class II : ท ำกจวตรประจ ำวนได
• Class III : ท ำกจวตรได แตเหนอยเรว
• Class IV : ลกเดนไมไดเลย 87
88
Anatomy of CVS
89
Anatomy of Heart
90
ต าแหนงทสามารถจบชพจรได
Carotid artery
Brachial artery Radial artery
Abdominal aorta
Femoral artery Popiteal artery
Dorsalis pedis artery
CVS Symptoms Relate to Drug
Tachycardia
• HR> 100 • ใจสน เหนอยงาย นอนไมหลบ กระวนกระวาย
Bradycardia
• HR < 60 • หนามด วบ เหนอยงาย
Arrythmia
• ชพจรเตนไมสม าเสมอ • ใจสน วบ เปนลม
Heart Failure
• ชพจรเตนเบาลง • เหนอยงายเวลาออกแรง บวม 91
92
Common Arrythmia
Premature beat โดยทวไปชพจรสม ำเสมอ แตจะมจงหวะผดปกตเปนครงครำว มชวงชพจรขำดหำยไปนำน
Atrial fibrillation ชพจรเตนไมสม ำเสมอโดยตลอด จะมบำงจงหวะทฟงหวใจได แตจบชพจรไมได
Bradyarrythmia ชพจรเตนไมสม ำเสมอ และเตนนอยกวำ 60 ครง/นำท
Tachyarrythmia ชพจรเตนไมสม ำเสมอ และเตนมำกกวำ 100 ครง/นำท
93
ต าแหนงตรวจ heart sounds
Tachycardia
• (+) Sympathetic cardiac stimulation
• Sympathomimetics (pseudoephedrine)
• Anticholinergics
• ↓ Blood pressure reflex tachycardia
• โดยเฉพำะอยำงยงt ขณะเรมt ใชย ำ
• Drug-induced tachycardia
• Alpha-blockers Dihydropyridine calcium channel blockers
• Vasodilators (nitrates, minoxidil)
• Phosphodiesterase-5 inhibitor (sildenafil)
• Excessive thyroxine replacement therapy
94
Bradycardia
95
• Beta-blockers
• • Verapamil, diltiazem
• • Opioid (overdose)
• • Lithium (overdose)
• ระวง drug-drug interaction severe bradycardia
• BBs + CCBs โดยเฉพำะในหญงสงอำย + atrial fibrillation
• Verapamil/nifedipine + digoxin … ↓ digoxin clearance
• Digoxin
• Clonidine
Drug that may QT prolong
• Antiarrhythmics Antibiotics
– Amiodarone
– Dofetilide
– Ibutilide
– Procainamide
– Quinidine
– Sotalol
– Chloroquine
– Clarithromycin
– Erythromycin
– Pentamidine
96
• Antipsychotics
• Antiemetics
– Ondansetron
– Prochlorperazine
• Gastric promotility
– Cisapride
– Amitriptyline (overdose)
– Chlorpromazine
– Haloperidol
• Antihistamines
– Astemizole
– Terfenadine
Heart Failure
• Fluid Retention
– NSAIDs
– COX-2 inhibitors
– Corticosteroids
– Thiazolidinediones
– Drugs cause sodium and fluid
retention
– Sodium-containing
preparations
• Drugs cause negative
inotropic effect – Calcium channel blocker
– ….. except amlodipine, felodipine
– Antiarrhythmics, particularly
class I and class III
– …. except amiodarone
• Drugs cause direct
myocardial toxicity – Anthracyclines
(e.g.,doxorubicin,epirubicin)
– CyclophosphamideInfliximab
– Interferon alpha-2
– Interleukin-2
– Itraconazole
– Capecitabine
– Clozapine
– Etanercept
– Fluorouracil
– Mitoxantrone
– Trastuzumab 97
อาการใดตอไปนกอาการทไมใชอาการของ congestive heart failure
• เหนอย ออนเพลย • น ำหนกตวเพมขน • เบออำหำร • ทองมำน • ขำบวม
• นอนไมหลบ • เดนแลวเหนอยมำกขน
• นอนรำบไมได • ไอเวลำนอน
• ใจสน
98
Right side
• เหนอย ออนเพลย • น ำหนกตวเพมขน • เบออำหำร • ทองมำน • ขำบวม
Left Side
• นอนไมหลบ • เดนแลวเหนอยมำกขน
• นอนรำบไมได • ไอเวลำนอน
• ใจสน 99
100
101
“Abdomen”
102
Abdominal Exam.
1 2 3
4 5 6
7 8 9
Rt.Hypochondriac Lt.Hypochondriac
Epigastric
Rt.Lumbar Lt.Lumbar
Lt.Iliac Rt.Iliac
Suprapubic
Umbilical
Refer Pain ของ ระบบทางเดนอาหาร
RUQ และ Epigastrium มกมำจำก ระบบน ำด และตบ
Epigastrium มกมำจำก กระเพำะอำหำร ล ำไสเลก และตบออน
Periumbilical pain มกมำจำก ล ำไสเลก ใสตง และล ำไสใหญสวนตน
Hypogastric pain มกมำจำก ล ำไสใหญ มดลก กระเพำะปสสำวะ
Suprapubic มกมำจำก rectum
Refer Pain ของ ระบบทางเดนปสสาวะ
Inspection
• Skin : scar, striae, dilated vein, rash&lesion
• Umbilicus : contour& location, hernia inflammation
• Contour of abdomen : flat, round, protuberant, scaphoid, local bulge
• Symmetric ? : mass
• Pulsation
4
3
Abdominal Scar
107
4
3
Abdominal Scar
108
1. ผาตดถงน าด 2. ผาตดกระเพาะทะล 3. ผาตดคลอด (bikini) 4. ผาตดคลอด (ทวไป) 5. ไสตง 6. ท าหมน 7. เจาะรสองกลอง 8. ไสเลอน 9. นวไต
Spider nevi Umbilical hernia
Carput meducae Gynecomastia
Sign of Cirrhosis
Palpation - Percussion
Light Palpation Deep Palpation
“ Neurological System ”
111
Tremor
• Resting tremor
• Contraction tremor
• Posture Tremor
• Intention tremor / cerebellar tremor
112
113
“ Other Sign ”
114
tetany
hypocalcemia