ОновленірекомендаціїERASвколоректальнійхірургії
ЗагоруйкоФедірНаціональнийінститутраку
Відділанестезіологіїтаінтенсивноїтерапії
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
CONFLICTOFINTEREST
None
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
• ~310млнвеликихоперативнихвтручаньвиконуєтьсящорічно
всвіті
• Урозвиненихкраїнахрівеньускладненьпісляоперативних
втручань(ClaviengradeI-V)сягає22%
СВІТОВАСТАТИСТИКАУСКЛАДНЕНЬ
Weiser/Lancet2015WHOGuidelinesforSafeSurgery2009
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ERAS-ENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERYПРИСКОРЕНЕВІДНОВЛЕННЯПІСЛЯОПЕРАЦІЙ
erassociety.org
Зменшеннятермінуперебуванняустаціонаріна30%
Зменшеннярівняускладненьна50%
Ljungqvist/JAMASurgery2017
ERAS-цезміназвичноїмоделіпериопераційноїдопомоги,наслідкомвпровадженняякоїєсуттєвепокращеннярезультатівлікуваннятаекономіякоштів
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ERAS-ENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERYПРИСКОРЕНЕВІДНОВЛЕННЯПІСЛЯОПЕРАЦІЙ
Fearon/ClinicalNutrition2005Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
• ERAS-цемультимодальний,мультидисциплінарнийдоказовийпідхіддохірургічногопацієнта
• Застосуванняпротоколузнижуєстресовувідповідьорганізмунаопераціютакатаболізм Ljungqvist/JAMASurgery2017
Gustafsson/WorldJSurg2018Feldman/TheSAGES/ERASSocietyManual…2015
ERAS-ENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERYПРИСКОРЕНЕВІДНОВЛЕННЯПІСЛЯОПЕРАЦІЙ
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
УспіхERAS:↓ Ускладнення↓ Перебування в стаціонарі↓ Вартість
ERASкоманда ERASпротокол
АудитВиконанняпротоколу
ERASCONCEPT
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
Мультимодальнийпідхід• Жоденелементсампособінепокращитьрезультатлікування• Важливийсинергічнийефектелементівпротоколу• Мультидисциплінарність-залученняхірургів,анестезіологів,медичнихсестер,адміністраторів
ERASGUIDELINES,ERASTEAM
Evidence-BasedGuidelines• Процедур-спецефічнірекомендації
Ljungqvist/JAMASurgery2017GotlibConnL/ImplementSci.2015
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
Мультимодальнийпідхід• Жоденелементсампособінепокращитьрезультатлікування• Важливийсинергічнийефектелементівпротоколу• Мультидисциплінарність-залученняхірургів,анестезіологів,медичнихсестер,адміністраторів
ERASGUIDELINES,ERASTEAM
Evidence-BasedGuidelines• Процедур-спецефічнірекомендації
КомандаERASLjungqvist/JAMASurgery2017GotlibConnL/ImplementSci.2015
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
• Данісвідчатьпротещо,необхідноблизько15років,першніжнаявнічіткідоказивплинутьназмінупрактики
• Найбільшскладнимзавданнямвпокращенніякостіхірургічноїдопомогиєневідкриття,авпровадженняіснуючихзнаньвпрактику
• Існуєнеобхідністьпідтримкимедичноїспільнотившвидкійтаякіснійімплементаціїновихпідходів(TheERASSociety)
ІМПЛЕМЕНТАЦІЯERAS
Ljungqvist/JAMASurgery2017Lassen/BMJ2005
Ubrach,Baxter/BMJ2005
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ІМПЛЕМЕНТАЦІЯERAS
Ljungqvist/JAMASurgery2017Pearsall/AnnSurg.2015
Головнібар’єриімплементації• Ментальнібар’єри• Небажаннязмінюватизвичнупрактику(інертність)• Дефіцитчасу• Дефіцитперсоналу• Дефіцитресурсів• Відсутністькомандногопідходу(поганакомунікація,колаборація)
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ІМПЛЕМЕНТАЦІЯERAS
Ljungqvist/JAMASurgery2017Pearsall/AnnSurg.2015
Імплементаціяпотребуєсистемногопідходу
Головнібар’єриімплементації• Ментальнібар’єри• Небажаннязмінюватизвичнупрактику(інертність)• Дефіцитчасу• Дефіцитперсоналу• Дефіцитресурсів• Відсутністькомандногопідходу(поганакомунікація,колаборація)
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
АУДИТ
Ljungqvist/JAMASurgery2017GotlibConnL/ImplementSci.2015
• Лікарівціломутахірурги,зокрема,схильнівіритивте,щорезультатилікуванняїхпацієнтівєкращиминіжєнасправді(ускладнення)
• Виконанняпротоколумінімумна70-80%єважливимдляпокращеннярезультатулікування
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
Ljungqvist/JAMASurgery2017GotlibConnL/ImplementSci.2015
АУДИТ
Постійнеоновленняпротоколів(розвитоклапароскопії)
• Лікарівціломутахірурги,зокрема,схильнівіритивте,щорезультатилікуванняїхпацієнтівєкращиминіжєнасправді(ускладнення)
• Виконанняпротоколумінімумна70-80%єважливимдляпокращеннярезультатулікування
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ERAS-COLORECTALSURGERY-2018
erassociety.org
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП(АМБУЛАТОРНИЙ)
Gustafsson/WorldJSurg2018
1.Передопераційнеінформуваннятаконсультуванняпацієнта
• Пацієнтповиненотриматидетальнуінформаціюпровесьпериопераційнийперіод
Психологічнапідтримка• Зниженнярівнятривоги• Підвищеннярівнязадоволення• ЗниженняLOS
2. -3Передопераційнаоптимізація• Оцінкаризику• Відмовавідпаління• Відмовавідвживанняалкоголю• Структурованіаеробніфізичнінавантаження
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП(АМБУЛАТОРНИЙ)
Gustafsson/WorldJSurg2018
4.Передопераційнанутрітивнапідтримка• Оцінканутрітивногостатусу(NRS,PG-SGA,MUST)• Корекціянутрітивноїнедостатностіпротягомнеменше7-10днів
5. Корекціяанемії• Скрінінгтакорекціяанеміїдооперативноговтручання(пероральніабоінтравенозніпрепаратизаліза)
• Рестриктивніпідходидогемотрансфузії
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018Apfel/Anesthesiology1999
6.Профілактиканудотитаблювання(PONV)≥2факторівризику⇒2-3антиеметика(ондасетрон,дексаметазон,
дроперидол)
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
7.Премедикація• Відмовавідрутинноговикористанняседативнихзасобів(Ефективнакомунікація-найкращапремедикація)
• Опіоїд-зберігаючапремедикація(парацетамол,НПЗП,габапентиноїди)
8. Антимікробнапрофілактика• В/ва/бпрофілактиказа60хвдорозрізушкіриоднократно
9.Підготовкакишківника• Механічнапідготовкакишківниканеповиннавикористовуватисьрутинно(тількихірургіяпрямоїкишки)
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
11.Передопераційнеголодуваннятавуглеводненавантаження
• Відмовавідтривалогоголодування(прийомїжіможливийза6годиндопочаткуанестезії)
• Прозорірідиниабовуглеводнийнапійза2годинидопочаткуанестезії
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ІНТРАОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
12.Стандартнийанестезіологічнийпротокол• Використанняанестетиківкороткоїдії• Інгаляційнаанестезія=ТІВА• BIS-моніторинг(↓ризиккогнітивнихдисфункціїупацієнтівпохилоговіку)• Нейром’язовиймоніторинг(TOF)
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ІНТРАОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
13.Інтраопераційнаінфузійнатерапія• 1–4ml/kg/hдлябільшостіпацієнтів(вмежахERASшляху)• Гіпотензіяунормоволемічногопацієнта-вазопресори• Низькийризик(пацієнт,втручання)-нульовийбаланс• Високийризик(пацієнт,втручання)-GDFT(розширениймоніторинггемодинаміки)
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ІНТРАОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
13.Інтраопераційнаінфузійнатерапія• 1–4ml/kg/hдлябільшостіпацієнтів(вмежахERASшляху)• Гіпотензіяунормоволемічногопацієнта-вазопресори• Низькийризик(пацієнт,втручання)-нульовийбаланс• Високийризик(пацієнт,втручання)-GDFT(розширениймоніторинггемодинаміки)
14.Запобіганнягіпотермії• Надійниймоніторингтемпературитіла• Зігріваннямаєбутирозпочатодопочаткуанестезії(prewarming)
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ІНТРАОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
15.ХірургічнийдоступМінімальноінвазивнийдоступмаєчіткітазначніпереваги• ↓зниженнязагальногорівняускладнень• ↓раньовихускладнень• ↓крововтрата• ↓інфузії• ↓опіатів• ↓LOS• Кращавіддаленавиживаність
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
17.Назогастральнізонди• Незастосовуватирутинно• Якщовстановленоінтраопераційно-забратипередвиходомізанестезії
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
18.Післяопераційнааналгезія• Уникатипризначенняопіоїдів• Мультимодальнааналгезія(парацетамол,НПЗП)вкомбінаціїзTAP-блокомабоЕА
• В/вінфузіялідокаїну-знижуєпотребувнаркотиках• ЕА-золотийстандартпривідкритихоперативнихвтручаннях,протерекомендованоневикористовуватиприлапараскопії
• TAP-блокрекомендованозастосовуватиприлапароскопії(Recommendation
grade:Strong)
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
• AretrospectivecomparisonofconsecutivepatientsundergoingLRPfrom2016to2019
• Demographics,perioperative,follow-updata,narcoticusageandlengthofstay(LOS)wereassessed
• Intotal,97patientswereincluded• Therewerenosignificantdifferencesinage,BMI,ASA,operativetime,
bleedingvolumebetweencomparedgroups• Allsurgerieswereperformedbythesamesurgeonwithmorethan10years
experienceinLPRФ.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
TAP Epidural Control
n 34 31 32postoperativemorphine,mg
5.3 11.3 19.3
Intraoperativefentanyl,mcg
470 813 1144
Conclusion:TAPblockadeaspartofanERASmulti-modalpainplanisassociatedwithlowintra-andpostoperativenarcoticusagecomparedtotraditionalapproach.Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
19.Тромбопрофілактика• 30%ТГВмаютьбезсимптомнийперебігВеликіколоректальнівтручання:I. Механічнатромбопрофілактика(компресійніпанчохи,переміжнапневматичнакомпресія)
II.Фармакологічнатромбопрофілактикапротягом28дібп/о
20.П/оінфузійнатерапія• В/вінфузіюможнавідмінитипротягомперших24годбільшостіпацієнтів
• Олігоурія(≤0.5mL/kg/hr)єнормальноювідповіддюнаопераційнутравму.Самапособінеєпоказомдопризначеннядодатковоїінфузіїабодіуретиків
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
22.Попередженняп/опарезукишківникаI. ОбмеженнявикористаннянаркотичнихпрепаратівII.ЕАIII.ЛапароскопічнийдоступIV.ВідмовавідназогастральнихзондівV.Уникненнянадлишковоїінфузії
23.П/оконтрольглікеміїЗниженняінсулінорезистентністішляхом:• Вуглеводнийнапій,відмовавідтривалогоголодування• ЕА• Лапароскопічнийдоступ• Раннямобілізація
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙЕТАП
Gustafsson/WorldJSurg2018
24.П/охарчування• Більшістьпацієнтівможутьіповиннівідновлюватипероральнехарчуваннячерез4годинипіслявтручанняабовмежах1п/одоби
25.Раннямобілізація• Іммобілізаціяєшкідливою(тромботичніталегеневіускладнення,зниженнясилискелетнихм’язів,інсулінорезистентність)
• РМєоднимізключовихпунктівERAS• РМєбезпечнимзаходом• РМєпредикторомшвидкоговідновлення• ВиконаннявсіхпунктівERASполегшуєРМ• НеобхідніподальшідослідженнядлявиявленняоптимальноїстратегіїРМдлякожноїгрупипацієнтів
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ВІДДАЛЕНІПЕРЕВАГИERASLONG-TERMBENEFITSOFERAS
• 911пацієнтів• ВиконанняпротоколуERASбільшеніжна70%ассоційованезкращою5-річноювиживаністю
• 2пунктибулинезалежнимипредикторами:запобіганнянадлишковоїінфузіїтавідновленняентеральногохарчуваннявденьоперації
WorldJSurg2016
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ВИСНОВКИ
• ERASпредставляєзмінузвичноїмоделіпериопераційноїдопомоги(новімоделікомандноїроботи,аудит)
• ERASзначнопідвищуєшансипацієнтанашвидкетаякісневідновлення,зкращимибезпосереднімитавіддаленимирезультатами
• Маємодостатньоякіснихданихщобзмінюватизвичнупрактикувжесьогодні
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019
ДЯКУЮЗАУВАГУ[email protected]
Ф.П.Загоруйко.11-йБритано-УкраїнськийСимпозіум.Київ,2019